4 болевой синдром после операции

4 болевой синдром после операции thumbnail

Осложнения после операции на позвоночнике могут возникать из-за наличия у пациента тяжелых сопутствующих заболеваний, нарушений свертываемости крови, ошибок медперсонала при подготовке и выполнении хирургических вмешательств. Причиной могут быть выраженные патологические изменения позвоночного столба или индивидуальные особенности его строения, мешающие хирургу качественно выполнить необходимые манипуляции.

Операционные шрамы через 3 месяца после операции.

Операции чаще всего делают людям с остеохондрозом и его осложнениями (грыжами межпозвонковых дисков, стенозом позвоночного столба, деформацией или нестабильностью отдельных отделов позвоночника). Показаниями также могут быть тяжелые травмы, сколиоз, радикулит, спондилоартроз и т.д.

Общие осложнения

Возникают вне зависимости от вида хирургического вмешательства. Возникают после дискэктомии, ламинэктомии, спондилодеза, протезирования межпозвонковых дисков, хирургического лечения сколиоза и врожденных дефектов строения позвоночного столба. Такие осложнения развиваются после операций на шейном, поясничном, крестцовом отделах позвоночника.

Последствия анестезии(наркоза)

Возникают довольно редко. Могут быть вызваны вредным воздействием средств для наркоза, недостаточным опытом или ошибками анестезиолога, неадекватной оценкой состояния или некачественной предоперационной подготовкой пациента.

Возможные осложнения наркоза:

  • механическая асфиксия;
  • аспирационный синдром;
  • нарушения сердечного ритма;
  • острая сердечная недостаточность;
  • психозы, бред, галлюцинации;
  • рвота или регургитация;
  • динамическая кишечная непроходимость.

Чтобы избежать нежелательных последствий анестезии, перед операцией человеку необходимо пройти полноценное обследование. Обо всех выявленных заболеваниях нужно обязательно сообщить анестезиологу. При подготовке к наркозу врач должен учесть возможные риски, выбрать подходящие препараты, адекватно рассчитать их дозировку.

Любопытно! При выходе из наркоза у многих пациентов появляется тошнота и рвота. Они легко купируются 1-2 таблетками или уколом. 

После интубации практически всех больных беспокоит першение в горле. Неприятный симптом исчезает спустя несколько дней.

Тромбоэмболические осложнения

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА могут возникать при многих хирургических вмешательствах. Их появления можно избежать с помощью медикаментозной профилактики и ранней мобилизации пациента. Поэтому всем больным перед операцией обязательно назначают кроворазжижающие средства.

Тромбоз нижних конечностей.

При развитии тромбоэмболических осложнений пациентам надевают компрессионные чулки и повышают дозу антикоагулянтов. Лечение проводят под контролем состояния свертывающей системы крови.

Инфекционные осложнения

Развиваются примерно у 1% больных. Послеоперационные инфекции могут быть поверхностными или глубокими. В первом случае воспаляется только кожа в области разреза, во втором – воспаление распространяется на глубокие ткани, область вокруг спинного мозга, позвонки.

Признаки инфекционных осложнений:

  • покраснение и отек в области послеоперационной раны;
  • неприятный запах от дренажа;
  • гнойные выделения с раны;
  • усиливающаяся боль в спине;
  • повышение температуры и появление мелкой дрожи.

Гнойное воспаление операционной зоны.

Поверхностные инфекции хорошо поддаются лечению. Обычно врачам достаточно удалить инфицированные швы и назначить антибиотики. При глубоких инфекциях больным требуются повторные операции. Инфекционные осложнения после операции на позвоночнике с применением металлоконструкций могут привести к удалению имплантированных винтов или пластин.

Проблемы с легкими

Нарушение функций дыхательной системы возникает в случае интубации пациента. Причиной может быть воздействие медикаментозных препаратов, механическое повреждение дыхательных путей, аспирация желудочного содержимого или занесение инфекции с интубационной трубкой. Длительный постельный режим нередко приводит к развитию застойной пневмонии.

В послеоперационном периоде медперсонал следит за тем, чтобы пациент глубоко дышал и выполнял кашлевые движения. В профилактических целях больному разрешают как можно раньше садиться и вставать с постели. Если развития пневмонии избежать не удалось – ее лечат с помощью антибиотиков и постурального дренажа.

Кровотечения

Вероятность спонтанного кровотечения особенно высока при операциях с передним или боковым доступом. При их выполнении врачи вынуждены вскрывать брюшную полость или «пробираться» к позвоночнику через клетчаточные пространства шеи. Во время сложных манипуляций даже самый опытный специалист может повредить крупный сосуд или нерв.

Боковой доступ.

Чтобы облегчить доступ к операционному полю, врачи тщательно следят за правильностью укладки пациента. С целью уменьшения кровопотери они используют контролируемую гипотензию. Параллельно с этим медики внимательно следят за тем, чтобы у больного не возникли ишемические повреждения спинного мозга, сетчатки, нервных сплетений, нервов нижней конечности.

Интраоперационные кровотечения менее опасны тех, которые возникают в послеоперационном периоде. Первые останавливают еще в ходе хирургического вмешательства. При вторых пациентам требуется экстренная повторная операция.

Повреждения мозговой оболочки, спинного мозга, нервных корешков

Во время выполнения манипуляций хирург может повредить твердую оболочку, которая окружает спинной мозг. Подобное случается во время 1-3% операций. Если врач сразу же заметил и ликвидировал проблему – человеку можно не беспокоиться. В противном случае у больного могут возникнуть серьезные осложнения.

Читайте также:  Как выглядят дети с синдромом дауна при рождении

Последствия утечки спинномозговой жидкости:

  • сильные головные боли;
  • менингит;
  • энцефалит;
  • миелит.

Если нарушение целостности мозговой оболочки выявляют в послеоперационном периоде – человека оперируют еще раз. 

В редких случаях у пациентов может страдать спинной мозг или выходящие из него нервные корешки. Их повреждение обычно приводит к локальным парезами или параличам. К сожалению, подобные неврологические расстройства плохо поддаются лечению.

Переходный болевой синдром

Характеризуется болью в позвоночно-двигательных сегментах, расположенных рядом с прооперированной частью позвоночника. Неприятные ощущения возникают из-за чрезмерной нагрузки на данный отдел позвоночного столба. Патология чаще встречается среди пациентов, которым делали спондилодез. После операции по удалению грыжи позвоночника данное осложнение развивается крайне редко.

Фиксация поясничного отдела.

Облегчить боли в спине после операции вы можете с помощью лекарственных препаратов, физиопроцедур, специальных упражнений. Обратитесь к лечащему врачу чтобы тот подобрал вам оптимальную схему лечения.

Осложнения в шейном отделе

Операции на шейном отделе позвоночника могут осложняться повреждением нервов, сосудов, мышц или шейных органов. В послеоперационном периоде у некоторых пациентов могут смещаться установленные металлоконструкции.

Таблица 1. Осложнения при разных доступах к позвоночнику.

Передняя хирургическая экспозиция
Повреждения поворотных гортанных, верхних ларингеальных или гипоглоссальных нервов.Поворотный гортанный нерв может повреждаться вследствие сдавления эндотрахеальной трубкой или из-за его чрезмерного растяжения во время операции. Патология развивается у 0,07-0,15% больных и приводит к временному или стойкому параличу голосовых связок.Верхний ларингеальный нерв (С3-С4) страдает при переднем доступе к верхней части шейного отдела позвоночника. При его повреждении пациенты жалуются на проблемы со взятием высоких нот при пении.Гипоглоссальный нерв травмируется в 8,6% случаев при доступе к позвоночнику (С2-С4) через передний треугольник шеи. Его повреждение приводит к дисфагии и дизартрии.
Повреждение пищеводаУ 9,5% пациентов появляется дисфагия. В большинстве случаев она проходящая и вскоре исчезает без каких-либо последствий.Перфорация пищевода возникает всего в 0,2-1,15% случаев. Ее причиной могут быть интраоперационные повреждения, инфекционные осложнения, смещение установленных металлоконструкций и т.д. Перфорацию лечат хирургическим путем.
Повреждение трахеиМожет быть вызвано травмой во время интубации или прямой хирургической травмой. Повреждение трахеи очень опасно, поскольку может осложниться пролапсом пищевода, медиастенитом, сепсисом, пневмотораксом, стенозом трахеи или трахео-пищеводной фистулой. Патологию также лечат хирургически.
Повреждения сосудов шеиПри выполнении манипуляций на уровне С3-С7 хирург рискует задеть позвоночную артерию. Частота интраоперационных повреждений сосуда составляет 0,3-0,5%. Из-за неправильной хирургической диссекции или чрезмерной тракции у пациента могут пострадать сонные артерии. При повреждении сосудов хирург сразу же восстанавливает их целостность.
Задняя хирургическая экспозиция
Дисфункция спинномозгового корешка С5Обусловлена его анатомическими особенностями и возникает вследствие чрезмерных тракций в ходе хирургического вмешательства. Обычно проявляется в послеоперационном периоде и исчезает на протяжении 20 дней.В целях профилактики данного осложнения врачи могут выполнять фораминотомию – увеличение размера межпозвонкового отверстия на уровне С5.
Постламинэктомический кифозЧастота кифотических деформаций после многоуровневой ламинэктомии составляет 20%. Примечательно, что послеоперационный кифоз чаще встречается у молодых пациентов. Он развивается постепенно, приводя к мышечному перенапряжению и хронической боли в шее. Специфической профилактики и лечения патологии не существует.

Осложнения после операций по удалению грыжи поясничного отдела

В 15-20% случаев хирургические вмешательства на пояснице безуспешны и не улучшают самочувствие больного. Основная причина этого – слишком тяжелое состояние пациента. К неудачному исходу лечения приводит поздняя диагностика, низкая квалификация оперирующего хирурга, плохая материально-техническая оснащенность больницы или использование низкокачественных фиксирующих конструкций.

Во время хирургический манипуляций иногда случаются повреждения аорты, идущих к ногам крупных сосудов, спинного мозга, спинномозговых корешков, нервов пояснично-крестцового сплетения. Все это приводит к развитию опасных осложнений (внутреннее кровотечение, дисфункция тазовых органов, нарушение сексуальных функций и т.д.).

Британская ассоциация хирургов-вертебрологов (The British Association of Spine Surgeons, BASS) подсчитала частоту летальных исходов при операциях на поясничном отделе позвоночника. При лечении спинального стеноза смертность составляет 0,003%, спондилолистеза – 0, 0014%.

Замена межпозвонковых дисков и установка фиксирующих приспособлений при спондилодезе может приводить к массе осложнений. Наиболее частые из них – переломы или несращения позвонков, формирование ложных суставов, смещение винтов, пластин или стержней. Во всех этих случаях пациенту требуется повторное хирургическое вмешательство.

Источник

В этой белой, ослепительно сверкающей комнате он тоже не проронил ни слова. Даже когда ему объявили, что состояние сердца не позволяет усыплять его и операцию придется делать под местным наркозом, он только кивнул головой. Во время операции он не издал ни стона, ни крика. Василий Васильевич, сам делавший эту несложную ампутацию … несколько раз заставлял ассистента смотреть, не умер ли больной под ножом.

Читайте также:  Синдром мышечной дистонии нижних конечностей

Когда пилили кость, боль была страшная, но он привык переносить страдания и даже не очень понимал, что делают у его ног эти люди в белых халатах, с лицами, закрытыми марлевыми масками.

Б. Полевой, «Повесть о настоящем человеке».

Выбор оптимального способа обезболивания у пациентов, подвергающихся оперативным вмешательствам, уже многие десятилетия является одной из самых актуальных проблем медицины. Проблема эта уже изначально мультидисциплинарна и служит предметом дискуссии как для хирургов различной специализации, так и для анестезиологов-реаниматологов, травматологов-ортопедов, гинекологов, урологов, стоматологов. В настоящее время доступен и используется в повседневной клинической практике весьма обширный арсенал средств и методов фармакологического воздействия, позволяющий достаточно эффективно контролировать послеоперационную боль. Используемые в современной клинике методы обезболивания после оперативных вмешательств предполагают возможность применения анальгетиков и анестетиков с различным механизмом действия и путями введения как в моноварианте, так и в составе комбинированной мультимодальной анальгезии. Тем не менее, несмотря на значительное количество средств и методов применяемых в современной клинике для послеоперационного обезболивания, «золотой стандарт» анальгезии для оперированных пациентов пока еще не установлен. В этой связи по-прежнему актуальным является внедрение в клиническую практику анальгетических препаратов, обладающих универсальностью, эффективностью и безопасностью использования.

Боль является индивидуальным субъективным ощущением, включающим сенсорные, эмоциональные и поведенческие аспекты, вызванным имеющимся или вероятным повреждением тканей. Понимание физиологии боли важно для выбора адекватного метода ее купирования.

Официальное определение Международной Ассоциации по Изучению Боли (IASP) характеризует боль как: «неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с имеющимся или вероятным повреждением тканей, или же описываемое пациентом терминами, характеризующими состояния при подобных повреждениях» (IASP, 1979).

Существует значительная индивидуальная вариабельность восприятия боли, которая определяется полом и возрастом пациентов, генетическими, а также социо-культурными факторами. Большую роль в интенсивности послеоперационного болевого синдрома играют индивидуальные особенности пациента. Выделяют группы пациентов повышенного риска в отношении неадекватности послеоперационного обезболивания. К ним относят детей, пациентов пожилого и старческого возраста, пациентов, испытывающих трудности в общении, обусловленные тяжелым состоянием, психическими нарушениями, языковым барьером и т. д.

В основе отношения к боли лежит личный болевой опыт, неразрывно связанный с социальными, экономическими и культурными основами жизненного опыта. В частности, большую роль играет болевой опыт пациентов, переносивших разного рода оперативные вмешательства, сопровождавшиеся выраженной послеоперационной болью. У пациентов формируется болевой стереотип, своего рода условный рефлекс, пусковым моментом которого становится любое последующее оперативное вмешательство. Купирование послеоперационного болевого синдрома у таких пациентов представляет значительные трудности. По данным российских авторов, непреодолимый страх, боязнь боли и опасения ее неотвратимости испытывают более 85% пациентов, готовящихся к повторному оперативному вмешательству.

Известно, что эмоциональное состояние влияет на толерантность к боли. При увеличении степени выраженности отрицательных эмоций болевая чувствительность обостряется. Наиболее часто усиление болевого синдрома связано со страхом пациента. Страх перед болью обостряет все проявления боли – мышечное напряжение, увеличение ЧСС, АД, периферическую вазоконстрикцию и т. д.

К факторам, влияющим на интенсивность ПБС, также относятся:

– интенсивность ноцицептивной стимуляции при различном объеме травмирования тканевых структур;

– наличие предоперационной боли; интенсивность послеоперационной боли, а следовательно, и потребность в анальгетиках значительно выше у пациентов, страдавших от болей в предоперационном периоде;

– наличие воспалительного процесса в тканях до и после операции;

– злоупотребление алкоголем может приводить к истощению потенциальных возможностей антиноцицептивной системы, снижению уровня продукции эндорфинов, что способствует повышению интенсивности ПБС и потребности в опиоидных анальгетиках;

– ритмы болевой чувствительности; существуют отчетливые колебания порога болевой чувствительности в течение суток.

Очевидно, что на формирование и интенсивность болевого синдрома влияют вид хирургического вмешательства и связанную с ним степень травматичности операции. Принято выделять операции низкой, средней и высокой травматичности (табл. 1).

Таблица 1. Классификация хирургических вмешательств по степени травматичности.

Низкая травматичность

Средняя травматичность

Высокая травматичность

Артроскопические операции

Лапароскопическая холецистэктомия

Грыжесечение

Аппендэктомия

Операции на щитовидной железе

Экстракция зуба

Вскрытие абсцессов

Холецистэктомия, гистерэктомия из открытого доступа

Остеосинтез при переломах длинных трубчатых костей

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Челюстно-лицевые операции

Ампутации конечностей

Вскрытие флегмон

Резекции пищевода, желудка, печени, ободочной и прямой кишки

Торакотомии

Операции на органах средостения

Люмботомия, операции на почках

Операции на аорте

Эндопротезирование коленного сустава

Читайте также:  У ребенка синдром беспокойных ног

Принято различать острую и хроническую послеоперационную боль. При этом острая боль ощущается пациентом непосредственно после перенесенного хирургического вмешательства в период до 7 суток. Хроническая боль длится более 3-х месяцев после операции или травмы.

Послеоперационная боль может быть соматической (при повреждениях кожи, мышц, костей), висцеральной (при повреждениях органов грудной клетки или брюшной полости) или нейропатической, обусловленной повреждениями структур центральной или периферической нервной системы.

Идентификация типа боли имеет определенное значение для выбора адекватного метода лечения, однако чаще всего послеоперационная боль имеет смешанный характер.

Безусловно боль, причиняя страдание пациенту, является важнейшим фактором его послеоперационной психологической дезадаптации. Однако основное клиническое значение послеоперационной боли состоит в том, что ПБС является фактором, индуцирующим развитие хирургического стресс-ответа, представляющего собой совокупность эндокринных, метаболических и воспалительных процессов, развившихся в ответ на хирургическую травму и болевую афферентацию и тем самым ведущих к изменению нормальной деятельности всех жизненно важных функциональных систем.

Известно, что неадекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде вызывает расстройство дыхания, функций сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек, а также нейроэндокринные и метаболические нарушения, серьезно осложняющие и замедляющие выздоровление больных после операции.

До определенного времени стресс-ответ рассматривали как адаптивную функцию организма, направленная на поддержание послеоперационного гомеостаза. Позднее был показан патогенный характер развернутого стресс-ответа, в значительной степени влияющего на результаты хирургического лечения. Негативная роль ПБС реализуется симпатической нервной системой и эндокринными органами. Активация симпатической нервной системы вызывает повышение тонуса эфферентных симпатических нервов внутренних органов и выброс катехоламинов из мозгового слоя надпочечников. Установлено, что уровни адреналина, кортизола и других маркеров стресса в плазме крови существенно не изменяются во время операции, но значительно повышаются в раннем послеоперационном периоде, особенно впервые 24 ч. Гормональные реакции обусловлены усилением симпатического тонуса и рефлексами, опосредованными гипоталамусом. Сами по себе послеоперационные болевые ощущения представляют только видимую часть айсберга, являясь первопричиной развития патологического послеоперационного синдромо-комплекса (табл. 2). Боль оказывает влияние на функционирование всех без исключение органов и систем. Изменение функционирования системы кровообращения и дыхания, например, проявляется повышением давления, тахикардией, нарушением ритма сердца, учащением дыхания. К неизбежным клиническим проявлениям ПБС в раннем послеоперационном периоде относятся снижение двигательной активности, неспособность пациента откашливать мокроту и глубоко дышать, вынужденное положение, депрессивное состояние.

Таблица 2. Влияние послеоперационной боли на органы и системы (по Bader P. et all. Guidelines on pain management. 2010) .

Система

Эффект

Системные нарушения метаболизма

Дегидратация, нарушение солевого обмена, дисбаланс КЩС, усиление катаболизма

Сердечно-сосудистая

Тахикардия, гипертензия, аритмии, острая ишемия миокарда

Дыхательная

Снижение дыхательного объема и жизненной емкости легких, нарушения дренажа мокроты, ателектазы, пневмония, гипоксемия

Желудочно-кишечный тракт

Парез кишечника, транслокация бактериальной флоры кишечника, развитие острого эрозивно-язвенного процесса

Мочеполовая система

Спазм сфинктеров и задержка эвакуации мочи, ухудшение почечного кровотока

Опорно-двигательный аппарат

Вынужденное положение тела, гиподинамия,, атрофия мышц, трофические изменения покровных тканей

Свертывающая система крови

Гиперкоагуляция, тромбозы глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии

ЦНС, психический статус

Формирование хронического послеоперационного болевого синдрома, развитие депрессии

В настоящее время не вызывает сомнения, что выраженный ПБС является причиной ряда серьезных патофизиологических эффектов, влияющих на исход вмешательства, задерживающих послеоперационное восстановление, удлиняющих период реабилитации и увеличивающих стоимость лечения. Умеренная и интенсивная боль, независимо от локализации, может оказывая выраженное системное влияние, достоверно увеличивает риск развития осложнений и летальность в послеоперационном периоде. Последнее положение доказывает, что купирование боли в послеоперационном периоде является не просто гуманным требованием, но ключевым аспектом ведения пациентов после хирургического вмешательства.

Тем не менее, филогенетически боль и болевой синдром имеют изначально защитно-приспособительное значение: сигнальное (предупреждение о повреждении тканей), щадящее (обеспечение предупреждения глубокого повреждения тканей) и мобилизующее (обеспечение более полной иммобилизации и стимулирование иммунокомпетентных органов), что способствует в конечном итоге адекватному заживлению.

Очевидно, что адекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде должно носить патогенетический характер, быть направлено на те механизмы боли, которые лежат в основе его образования.

Статья добавлена 10 февраля 2016 г.

Источник