Антифосфолипидный синдром и волчаночный антикоагулянт
24 февраля 2019211,3 тыс.
Волчаночный антикоагулянт в анализе крови у здорового человека должен практически отсутствовать. Его появление даже в небольшом количестве должно вызвать беспокойство, поскольку этот факт свидетельствует о том, что нарушено время свертывания крови.
Напомним, что свертывание крови крайне важный аспект гемостаза. При любых нарушениях герметичности сосудистой системы (порезы, повреждения сосудов любого происхождения) в дело вступают тромбоциты, которые создают кровяной сгусток (или сгустки) в месте утечки крови. Тем самым закупоривая место повреждения и предотвращая кровопотерю.
При некоторых обстоятельствах происходит нарушение сложного процесса свертывания крови (образования сгустка), при котором ухудшается такой важный показатель, как время свертывания.
Что такое волчаночный антикоагулянт
Волчаночный антикоагулянт принадлежит к иммуноглобулинам человека преимущественно класса G.
По направленности своего действия ВА представляет собой комплекс антител, которые:
- Запускают реакции против анионных фосфолипидов и связанных с ними белков – обязательных структурных компонентов клеточных мембран тромбоцитов, одной из функций которых является активизация факторов свертывающей системы крови.
- Препятствуют образованию комплексов фосфолипиды – витамин К-зависимые факторы свертывания крови.
Так как нормальное функционирование гемостаза невозможно без фосфолипидов, при развитии реакций по типу антиген-антитело запускается процесс патологического тромбообразования и нарушения свертывания крови.
Важно. Несмотря на удлинение времени свертывания при активизации волчаночного антикоагулянта, весь процесс сопровождается усиленным тромбообразованием в артериях и венах различного калибра и уровня локализации, что является результатом развития патологических реакций.
Механизм действия ВА
При развитии ряда аутоиммунных процессов в организме, которые могут приводить к повышению уровней волчаночного антикоагулянта,
запускаются реакции против своих же клеток:
- Чаще всего патологическое состояние начинается с развития в организме человека инфекционного процесса, преимущественно вирусной или бактериальной этиологии.
- Нарушение адекватного иммунного ответа приводит к аутоиммунным реакциям против своего же организма, что заставляет появляться комплексы собственный антиген (в указанном случае фосфолипиды) – антитело.
- Повышается количество белковых компонентов (именно волчаночных антикоагулянтов), которые атакуют фосфолипиды и блокируют их нормальные функции.
- ВА начинает подавлять трансформацию протромбина в тромбин.
- Развивается удлинение времени свертывания крови.
- В ответ на такую реакцию развивается усиленный ответ тромбоцитов, который и приводит к распространенному тромбозу, но, к сожалению, на сегодня это лишь гипотеза, так как механизм образования тромбов при воздействии ВА до конца не изучен.
Справочно. Несмотря на сложности в патогенетических механизмах, определение волчаночного антикоагулянта несет огромную диагностическую ценность в выявлении аутоиммунных заболеваний.
Диагностическое значение
ВА в настоящее время является маркером следующих процессов:
- Диагностика антифосфолипидного синдрома.
- Развитие в организме системных аутоиммунных заболеваний.
- Патологическое образование тромбов в сосудах как артериального, так и венозного русла неясного генеза.
Внимание! Опасность того, что волчаночный антикоагулянт повышен в крови больных заключается в том, что предугадать локализацию образования тромбов не представляется возможным.
Во избежание развития опасных ситуаций необходимо проводить анализ крови на уровни ВА у определенных групп пациентов.
Показания к исследованию ВА
Основными показаниями к проведению анализа крови на волчаночный антикоагулянт и его активность являются:
- Подтверждение наличия и повышенных уровней ВА.
- Диагностика антифосфолипидного синдрома (проводится в комбинации с определением в крови больного антикардиолипиновых антител и антител к бета-2-гликопротеину).
- Выявление антикардиолипиновых антител.
- Пониженное содержание тромбоцитов.
- Диагностика системных аутоиммунных заболеваний, в первую очередь системной красной волчанки.
- Первичные и рецидивирующие ранние венозные и артериальные тромбозы.
- Тромбоэмболии различной локализации.
- Инфаркт миокарда.
- Ишемические инсульты, нарушения кровообращения головного мозга, особенно у лиц до 45 лет.
- Привычное невынашивание беременности, мертворождения, частые выкидыши, внутриутробная гибель плода.
- Планирование беременности.
- Комбинации тромбоза с тромбоцитопении.
- Сетчатое ливедо (ливедо ретикулярис, мраморная кожа).
- Ложноположительные реакции Вассермана (исследование на сифилис).
- Увеличение АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время).
- Начало лечения препаратами группы непрямых антикоагулянтов.
При наличии как минимум одного показания к исследованию крови на ВА необходимо незамедлительно проводить анализ у больного в соответствии с установленными нормами.
Методы проведения анализа
Волчаночный антикоагулянт является одним из показателей свертываемости крови, который по показаниям включается в
коагулограмму.
Для проведения исследования проводится забор венозной крови натощак. Для получения точных данных необходимо придерживаться следующих рекомендаций:
- Анализ крови на волчаночный антикоагулянт проводится натощак с отменой еды и питья за 12 часов до исследования. Допускается прием только негазированной воды.
- За две недели отменяются лекарственные средства кумаринового ряда.
- За два дня до исследования исключается прием препаратов на основе гепарина.
Для более точного проведения диагностики и постановки правильного диагноза заболевания рекомендовано провести дополнительное обследование на определение:
- Антифосфолипидных антител (АФС-АТ) IgM.
- АФС- АТ IgG.
- Антитела к кардиолипину, IgM, IgG.
- Антитела к бета-2-гликопротеину.
- Суммарные IgG.
При исследовании крови на ВА необходимо учитывать такие факторы, как:
- При гиперпротеинемии исследование крови на волчаночный антикоагулянт проводится каждые 2-4 недели.
- Определение ложноположительных данных анализа крови на RW требует повторного проведения исследования с целью исключения или подтверждения активности волчаночного антикоагулянта.
- Для диагностики антифосфолипипдного синдрома необходимо как минимум двукратное исследование.
В целом, при проведении тестов у больных с нарушением свертывания крови и патологическим образованием тромбов Международным обществом по тромбозу и гемостазу необходимо осуществлять диагностику по установленному алгоритму:
- Этап 1 – скрининговый анализ, который основывается на удлинении фосфолипидзависимых коагуляционных тестов.
- Этап 2 – коррекционная проба, целью которой является установление причины нарушения данных скринингового обследования.
- Этап 3 – подтверждающая, или завершающая проба на определение характера ингибитора.
Даже если по результатам исследования на первом этапе показатели отрицательные, это не говорит о том, что волчаночный антикоагулянт в крови отсутствует. Только отрицательный результат при двух анализах допускает отсутствие или показатели в диапазоне нормальных значений волчаночного антикоагулянта.
Только при использовании правильного алгоритма исследования возможно правильно оценить и расшифровать полученные данные.
Волчаночный антикоагулянт. Норма
Общепринятыми допустимыми нормами ВА в крови человека считаются показатели от 0,8 до 1,2 у.е.
Полученные результаты анализа на волчаночный антикоагулянт интерпретируются таким образом:
- Отрицательный – в крови ВА не определяется, либо присутствует в пределах допустимых норм.
- Положительный – в крови обнаруживается волчаночный антикоагулянт выше нормальных показателей.
В зависимости от степени повышения ВА у больных, тест может быть:
- Слабоположительный – показатели варьируют от 1,2 до 1,5 у.е. – активность оценивается как невысокая.
- Умеренный – от 1,5 до 2 у.е. – на этом этапе появляется риск развития тромбозов.
- Высокий – от 2 у.е. – высокий риск тромбообразования любой локализации.
Причины повышения ВА
Основными причинами появления или увеличения концентрации волчаночного антикоагулянта в крови являются:
- Антифосфолипидный синдром (необходимо комплексное обследование).
- Системная красная волчанка.
- Неспецифический язвенный колит.
- Множественная миелома.
- Ревматоидный артрит.
- Новообразования различной локализации.
- Осложнения в процессе лечения некоторыми группами лекарственных веществ.
Внимание! Необходимо учитывать, что только на основании наличия ВА в крови нельзя ставить диагноз, а тем более начинать какое-либо лечение, так как для каждого указанного заболевания необходимо применение дополнительных диагностических манипуляций.
Отдельную категорию лиц, у которой выявление волчаночного антикоагулянта даже при однократном проведении исследования требует строжайшего контроля, составляют беременные женщины.
Волчаночный антикоагулянт при беременности
Появление волчаночного антикоагулянта или его повышение выше нормы у беременных или у женщин, планирующих беременность,
приводит к:
- Трудности зачатия.
- Бесплодию.
- Частым выкидышам.
- Невынашиванию.
- Замиранию беременности (внутриутробная гибель плода).
- Мертворождению.
- Гибели беременной женщины.
Выявление волчаночного антикоагулянта во время беременности может приводить не только к патологии ее протекания, риску для плода. Также это является огромным риском для самой женщины, так как состояние, характеризующееся усиленным образованием тромбов, может вызывать инфаркт, инсульт, поражение нижних конечностей, тромоэмболии даже при своевременно начатом лечении.
При планировании беременности и уже ее наступлении женщины подвергаются скринингу в случае нахождения в зоне риска:
- Тромбозы в анамнезе.
- Акушерская патология в виде частых самопроизвольных абортов, невынашивания.
- Преэклампсия, эклампсия.
При исследовании крови на волчаночный антикоагулянт у беременных женщин проводится исследование, определяющее уровни и активность следующих показателей:
- Фибриноген.
- Антитромбин III.тромбоциты.
- Протеины С и S.
- D – димер.
- Протромбиновые мутации.
Определение тактики лечения беременной женщины требует тщательной диагностики по всем стандартам с проведением всех требуемых анализов, а также постоянного наблюдения и контроля состояния.
Лечение
Волчаночный антикоагулянт не является заболеванием. Это один из симптомов болезни, которую и необходимо лечить после проведения тщательной диагностики и дифференциального диагноза больных.
Источник
Волчаночный антикоагулянт
Антифосфолипидный синдром (АФС) является одним из наиболее часто встречающихся видов тромбофилии, для которого характерно наличие рецидивирующих венозных и артериальных тромбозов различной локализации, тромбоэмболий, нарушений мозгового кровообращения и ишемических инсультов, в том числе протекающих с синдромами мигрени, нарушениями памяти, парезами, нарушениями зрения, а также при упорном невынашивании беременности (внутриутробная гибель плода, выкидыши), наличии ливедо, умеренной тромбоцитопении, ложно положительной реакцией Вассермана и другими проявлениями. Наряду с “первичным антифосфолипидным синдромом” часты случаи его сочетания с системной красной волчанкой, узелковым периартериитом и др. заболеваниями аутоиммунной природы, а также с вирусными и лимфопролиферативными болезнями, меняющими иммунный статус организма. Эти формы обозначаются как “вторичный АФС” и в их симптоматику входят как признаки основного заболевания, так и АФС.
Стоимость исследования на текущую дату можно посмотреть в прайс-листе.
Согласно Международному соглашению по классификации антифосфолипидного синдрома, диагноз может считаться установленным, если у пациента отмечается совокупность одного из ниже перечисленных клинических признаков и одного из лабораторных критериев:
1. Клинические критерии
а) сосудистый тромбоз — по крайней мере один эпизод тромбоза (артериального или венозного в любой ткани или органе) при отсутствии признаков сосудистого воспаления.
б) Акушерская патология — по крайней мере одна внутриутробная гибель нормального плода на 10 и более неделе гестации без видимых причин или по крайней мере одни преждевременные роды до 34 недели гестации вследствие эклампсии или тяжелой преэклампсии или по крайней мере три последовательных самопроизвольных выкидыша без видимых причин до 10 недели гестации.
Без адекватной терапии у 80-95% женщин с АФС наблюдается выкидыш и /или гибель плода, в то же время АФС является причиной около 60% всех случаев привычного невынашивания беременности.
2. Лабораторные критерии
а) Волчаночный антикоагулянт — повторно подтвержденный через 12 недель после первого выявления
б) Антитела к фосфолипидам (Скрин) или к кардиолипину IgM/G в среднем или высоком титре, повторно подтвержденные через 12 недель после первого выявления
в) Антитела к β 2-гликопротеину-I IgM/G, повторно подтвержденные через 12 недель после первого выявления.
Для постановки диагноза не обязательно присутствие одновременно двух или более антител к фосфолипидам. При этом следует помнить, что из всех больных с антителами к фосфолипидам антитела к кардиолипину обнаруживают у 60 % больных, волчаночный антикоагулянт у 75 %. Одновременно те и другие типы антител выявляют в 50–75 % случаев.
Часто диагноз АФС ставится лишь на основании одного либо антикардиолипинового теста, либо скринингового теста (АТ к кардиолипину в котором являются основной фракцией) без определения волчаночного антикоагулянта. Между тем известно, что антикардиолипиновый тест обладает сравнительно низкой специфичностью и может считаться положительным лишь при очень высоких его показаниях. Таким образом, если одновременно не определяются в плазме антикоагулянты волчаночного типа, то 35-60% случаев АФС остается нераспознанными.
ВА обычно обнаруживают по удлинению у больных АЧТВ, при этом они не имеют выраженных проявлений кровоточивости, в то же время у 30 % из них может развиваться тромбоз, т.е. имеется парадоксальная реакция – удлинение АЧТВ и развитие тромбоза. При назначении определения ВА необходимо отменить больному прием гепарина за 2 дня и отменить кумариновые препараты за 2 недели до взятия крови, так как присутствие этих препаратов в крови может давать ложноположительные результаты.
При оценке полученных результатов волчаночного антикоагулянта (ВА) необходимо ориентироваться на следующие данные:
Уровень волчаночного антикоагулянта в плазме в норме – 0,8–1,2 усл. ед.
ВА 1,2–1,5 | малое количество ВА | его активность небольшая |
ВА 1,5–2,0 | умеренное количество ВА | вероятностьразвития тромбоза значительно возрастает |
ВА более 2,0 | большое количествоВА | вероятность возникновения тромбоза у больного очень велика |
Диагностика АФС согласно современным рекомендациям должна включать в себя помимо определения титра антифосфолипидных антител, принадлежащим к разным классам иммуноглобулинов, исследование антител к некоторым гликопротеинам, фиксированным на фосфолипидных мембранах, важнейшими из которых являются АТ к бета2-гликопротеину-I, и АТ к протромбину. Обнаружение антител к кардиолипину в сыворотке крови одновременно с антителами к b-2-глико-протеину 1 повышает специфичность диагностики АФС. Антитела к протромбинуявляются патогенными и напрямую ингибируют факторы коагуляции, что приводит к удлинению времени фосфолипидзависимых коагуляционных тестов. Повышенный уровень антител к протромбину особенно у пациентов с СКВ и АФС увеличивает риск развития тромбоза глубоких вен, тромбоэмболий легочной артерии и преждевременного прерывания беременности. Они также предсказывают высокий риск развития инфаркта миокарда у пациентов с ИБС.
При оценке результатов тестов на наличие АФС врач-клиницист должен понимать, что течение многих инфекций (как вирусных, так и бактериальных) сопровождается транзиторным повышением уровня антител к фосфолипидам. Хронические инфекционные заболевания (наиболее часто ВИЧ), также провоцируют увеличение уровня антител к фосфолипидам. Целый ряд препаратов, включая фенотиазин, гидралазин, фенитоин, прокаинамид, хинидин и др. могут вызвать повышение концентрации антител к фосфолипидам в крови.
Схема исследования на АФ-синдрома
ат к фосфолипидам (скрин) + а/т к β 2-гликопротеину-I + волчаночный антикоагулянт
Дополнительно: ат к протромбину IgM/IgG
Показания к назначению теста
- Случаи ранних и особенно рецидивирующих венозных и артериальных тромбозов различной локализации, тромбоэмболий, динамических нарушений мозгового кровообращения и ишемических инсультов;
- Упорное невынашивание беременности (внутриутробная гибель плода, выкидыши);
- Умеренная тромбоцитопения, сочетающаяся с тромбозами;
- Тромбоцитопения;
- Ложноположительная реакция Вассермана;
- Ливедо ретикулярис;
- Необъяснимое удлинение АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время).
Лабтест выполняет все тесты для диагностики АФ-синдрома.
Стоимость исследования на текущую дату можно посмотреть в прайс-листе.
24.10.2019г.
Источник
Термин «антифосфолипидный синдром» (АФС, английская аббревиатура – APS) используется для обозначения состояния, сопровождающегося накоплением антител против анионных фосфолипидов (ФЛ), белков, связанных с ФЛ,
или кофакторных белков в отсутствии фосфолипидов. Основное проявление АФС – тромбозы различной локализации. Часто эти антитела обозначают как волчаночные антикоагулянты из-за того, что они изначально определены у больных с системной красной волчанкой (СКВ, английская аббревиатура – SLE – systemic lupus erythe-matosus).
Развитие волчаночных антикоагулянтов происходит при системных заболеваниях соединительной ткани и ревматических заболеваниях (СКВ, ревматоидный артрит), при первичном АФС, при различных инфекциях, злокачественных новообразованиях, на фоне приема некоторых лекарственных препаратов (прокаина-мид, хлорпромазин, хинидин). Частота АФС у женщин и мужчин соотносится как 9:1, а при первичном АФС -2:1. Клинически АФС представляет собой васкулопатию, для которой характерны окклюзивные и тромботические поражения артерий и вен (рис. 140). При этом отсутствуют признаки воспалительных и дегенеративных изменений глубоких слоев стенки сосудов, в процесс вовлечен только поверхностный слой эндотелия. Почти у 80% пациентов с АФС выявляются изменения в сердце и сосудах. Примерно у 30% пациентов с антифосфолипидными антителами развиваются тромбозы, особенно часто -тромбозы глубоких вен бедра, эмболия легочной
Патология гемостаза
артерии, тромбозы коронарных или мозговых сосудов. АФС лежит в основе ряда церебровас-кулярных нарушений, синдрома Бадда-Киари, синдрома Рейно, тромботического неинфекционного эндокардита, асептического некроза головок бедренных костей. При АФС имеется очень высокий риск спонтанных абортов, мерт-ворождения или внутриутробной гибели плода. Тромбоцитопения развивается у 20-25% пациентов с АФС, редко бывает тяжелой и почти никогда не осложняется кровотечениями.
Анионные фосфолипиды являются ключевыми компонентами основных этапов коагуляцион-ного каскада и вовлечены в регуляцию антикоа-гулянтной системы протеина С. Ранее считалось, что волчаночные антикоагулянты прямо направлены против фосфолипидов. Согласно последним исследованиям плазменные белки β2-гликопроте-ин 1 (β2-GP1) и протромбин являются мощными кофакторами взаимодействия аутоантител с фос-
фолипидной поверхностью. Структура (3 -гликоп-ротеина 1 представлена на рис. 141. Это основной кофактор распознавания анионных фосфолипидов антителами. По-видимому, β2-GPl участвует в удалении анионных фосфолипидов после апоптоза клеток, тем самым предотвращает гиперкоагуляцию.
Антифосфолипидный синдром сопровождается присутствием в сыворотке аутоантител классов IgM, IgA и IgG. Это поликлональные антитела, которые связываются с кардиолипи-ном клеточных мембран тромбоцитов и эндо-телиальных клеток, поэтому получили название кардиолипиновых антител. Связывание антител на поверхности эндотелиальных клеток приводит к активации эндотелия. В результате происходит гиперэкспрессия клеточных молекул адгезии, увеличивается адгезия моноцитов к эндотелию, повышается прокоагулянтная активность эндотелия, индуцируется апоптоз эн-
Рис. 140 (А, Б, В). Антифосфолипидный синдром.Всгскулопатии с окк-люзивными и тромботичес-кими поражениями вен и артерий
Рис. 141. Структурная организация (А) и функциональное взаимодействие (Б) β2-гликопротеина 1 с фосфолипидной мембраной.β2-GPl – высокоглики-рованный одноцепочечный белок (250 кДа), состоящий из 5 доменов и 326 аминокислот
Патология гемостаза
дотелиоцитов. Патогенез развития тромбоза при АФС изучен недостаточно. Возможно, ан-тифосфолипидные антитела снижают анти-тромботический потенциал эндотелия за счет уменьшения экспрессии тромбомодулина (ТМ), снижения синтеза простациклина (ПГI2), тканевого активатора плазминогена и гепарина; повышают экспрессию тканевого фактора и ингибитора активатора плазминогена. У больных с АФС выявлено снижение активности АТIII, протеина С, свободного протеина S, активация тромбоцитов. Мишенью для антител к кардио-липину могут явиться белки, экспрессированные на мембранах эндотелиальных клеток, такие, как рецепторы протеина С, протеина S, тромбомо-дулин. При этом повышается резистентность к активированному протеину С (РАПС). Появление антител могут индуцировать лекарственные препараты (фенитоин, хинин, гидралазин, про-каинамид, фенотиазины, α-интерферон, кокаин), бактериальные и вирусные инфекции, опухоли, частые аборты, другие повреждающие факторы. Очень часто кардиолипиновые анти-
Источник