Аспирационный синдром у новорожденных это

Аспирационный синдром у новорожденных, последствия которого приводят к заболеваниям легких – это серьезное осложнение, возникающее во время родов. Кроме того, он бывает не только у детей, но может развиться и у взрослых на фоне потери сознания, комы, а также во время проведения анестезиологического пособия.

Что такое аспирационный синдром

Аспирационный синдром – это патологическое состояние, развивающееся при попадании в дыхательные пути инородных веществ или предметов. Нередко его причиной является рвота. Возникнуть она может при черепно-мозговых травмах, инсультах, во время операции.

Если заболевание развивается на фоне аспирации содержимого желудка (поднятие его в дыхательные пути), то оно характеризуется тяжелым течением, так как РН желудочного сока низкое. Это вызывает ларингоспазм (непроизвольное сокращение мышц гортани), бронхоспазм (сокращение мышц бронхов), а впоследствии развитие в легких пневмонитов (воспаление интерстициальной ткани), пневмоний.

Аспирационный синдром во время наркоза чаще всего бывает при экстренных оперативных вмешательствах, когда больного не успевают к нему подготовить (полный желудок), а также у больных с повышенным внутрибрюшным давлением (асцитом, острой кишечной непроходимостью). Он чаще возникает у людей с нарушение функции кардиального жома пищевода, такое состояние бывает и при беременности на поздних сроках.

Развитию аспирационного синдрома может способствовать определенное положение на операционном столе или применение анестетиков, повышающих уровень катехоламинов в крови, которые оказывают влияние на рвотный центр.

Синдром Мендельсона

Один из видов этого заболевания это аспирационный синдром Мендельсона. Он возникает у рожениц при общем обезболивании и характеризуется тяжелым, гиперэргическим течением. Предрасполагающие факторы:

полный желудок;
повышение внутрибрюшного давления;
замедление пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту;
положение на операционном столе со сниженным головным концом;

Все это способствует регургитации и аспирации желудочного содержимого.

Симптомы

Первым симптомом аспирационного синдрома является бронхоспазм, но он легко снимается холинолитиками. Затем через несколько часов появляется одышка, цианоз, боль в груди. Развитие пневмонита мешает полному расправлению легких, что приводит к гиповентиляции, гипоксии, ателектазам, не кардиогенному отеку легких. Отек возникает из-за повышения проницаемости капилляров альвеол. Возможно также изменение кислотно-щелочного состояния крови и ДВС.

Диагноз подтверждает обнаружение при санации остатков пищи и картина снежной бури при рентгенологическом исследовании.

Аспирационный синдром у новорожденных

Аспирация у новорожденных может возникнуть как в процессе родов (околоплодные воды, меконий), так и при кормлении, чаще у ослабленных, недоношенных детей. Симптомы появляются на следующий день: одышка, цианоз, хрипы в легких, затрудненный выдох. Нарушается вентиляция, вследствие разрушения сурфактанта, возможен разрыв альвеол и пневмоторакс, позже на фоне присоединения инфекции появляются признаки пневмонита и пневмонии.

Профилактика и лечение

При подозрении на аспирацию у новорожденных (частицы мекония во рту, носовых ходах), сразу проводят тщательную санацию верхних дыхательных путей. Необходимо также очистить желудок, чтобы предотвратить повторную аспирацию.

Если возник аспирационный синдром, лечение у детей включает: кислородотерапию, в некоторых случаях искусственную вентиляцию легких и антибиотикотерапию. Профилактикой аспирации молока является кормление в положении на правом боку.

Лечение у взрослых заключается в экстренной интубации и санации легочного ствола, для промывания легких используют стерильный физиологический раствор, который порциями вводят в интубационную трубку и отсасывают вакуумным отсосом. Во время санации используют перкуссионный (вибрационный) массаж груди.

Профилактика кислотно аспирационного синдрома должна проводиться у больных и беременных с высоким риском его развития. Для этого за 2 часа до операции назначают препараты, снижающие кислотность желудочного сока (агонисты Н2 рецепторов), повышающие тонус пищеводного сфинктера, ускоряющие продвижение пищевых масс из желудка в кишечник.

Желательно перед оперативным вмешательством сделать промывание желудка, его опорожнение, во время вмешательства у больного должен стоять назогастральный зонд, который создаст декомпрессию желудка.

Аспирационный синдром – опасное патологическое состояние, которое может привести к смерти пациента. Лечение его сложное и длительное, нередко остаются последствия (хронические заболевания легких). Необходимо проводить профилактику у лиц, входящих в группу риска и при экстренных операциях.

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Источник

Полагают, что аспирацию мекония почти всегда можно предотвратить, если проводить соответствующий контроль в антенатальном периоде, способствовать ускорению течения родов, сразу же очистить трахею у новорожденного. Доктора провели изучение клинико-патологоанатомических особенностей при синдроме аспирации мекония на основании анализа 14 родов с наличием мекония в водах, где синдром аспирации мекония явился причиной неонатальной смертности. В изучаемой группе все роженицы были первородящими. Интранатально погибли 6 (42,8 %) плодов, во всех этих случаях роды были закончены наложением полостных акушерских щипцов и вакуум-экстрактора. Остальные новорожденные при рождении имели оценку по шкале Апгар 5 баллов и ниже. Сразу после рождения у всех детей производили отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, применяли ИВЛ, в вену пуповины вводили растворы соды, глюкозы, зтимизола, назначали сеанс гипербарической оксигенации.

Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, 7 (50 %) детей погибли в первые сутки после родов от массивной аспирации мекония, остальные – на 2-4-е сутки от тяжелой аспирационной пневмонии. Диагноз аспирации мекония был подтвержден при аутопсии. Характерной патологоанатомической картиной было заполнение просвета бронхов большим количеством слизи, элементами околоплодных вод, мекония. Альвеолы во всех случаях были расширены, в просвете их определялось большое количество околоплодных вод, частиц мекония. В трех случаях имелся разрыв стенки альвеол, под плеврой обнаружены обширные кровоизлияния.

Когда меконий густой, в виде глыбок, следует попытаться очистить от него нос и ротоглотку еще до того, как грудная клетка выйдет из родового канала. Сразу же после рождения, если меконий густой или показатель по шкале Апгар ниже 6, нужно предпринять эндотрахеальную интубацию для отсасывания содержимого трахеи до начала искусственного дыхания. Если указанные мероприятия не проводят непосредственно после рождения, частота аспирационного синдрома и летальность возрастают. Такая процедура показана даже в случаях отсутствия мекония в ротоглотке (как показано, у 17 % новорожденных, имеющих меконий в трахее, последний в ротоглотке не обнаруживался). Отсасывание содержимого из трахеи при повторной интубации или через катетер следует повторять до полного очищения трахеи. Дополнительная процедура в родильном зале – удаление заглоченного мекония из желудка – предупреждает повторную аспирацию.

Новорожденного следует поместить в блок интенсивного наблюдения. Важен непрерывный мониторинг частоты пульса и дыхания. Чтобы подтвердить диагноз и исключить пневмоторакс, проводят рентгенологическое исследование; его повторяют, если клиническая картина ухудшается. Всякому новорожденному, которому необходима 30 % воздушно-кислородная смесь для сохранения розового цвета кожи, целесообразно катетеризировать какую-либо артерию, чтобы постоянно следить за составом газов крови. Рекомендуются антибиотики широкого спектра действия, поскольку причиной гипоксии плода и выделения мекония в воды может быть бактериальный сепсис. В ряде случаев пневмонию нельзя отличить от синдрома аспирации мекония, и даже если меконий стерилен, наличие его способствует росту бактерий. Доказательств положительного действия стероидов при данном синдроме нет. Для удаления из легких остатков мекония можно использовать физиотерапию и постуральный дренаж.

Приблизительно у 50 % новорожденных с аспирацией мекония развивается дыхательная недостаточность. Искусственная вентиляция показана при Ра ниже 80 мм рт. ст. на 100 % кислороде, Расе, свыше 60 мм рт. ст. или апноэ. Рекомендуемые параметры искусственной вентиляции: частота дыхании 30-60/мин; давление на вдохе 25-30 см вод. ст.; положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) 0-2 см вод. ст.; соотношение между вдохом и выдохом от 1: 2 до 1: 4.

При высоком риске гипоксической легочной вазоконстрикции и малой вероятности ретинопатии у зрелого новорожденного Ра следует поддерживать на верхнем пределе, т. е. 80-100 мм рт. ст. Для снижения Ра учащение дыхания предпочтительнее увеличения дыхательного объема путем создания высокого пикового давления.

Высокий уровень ПДКВ увеличивает риск снижения венозного возврата к сердцу и, следовательно, сердечного выброса, уменьшения растяжимости легких (что может привести к гиперкапнии) и образования «воздушных ловушек» (ведущего к разрыву альвеол). Однако, если Ра остается ниже 60 мм рт. ст., несмотря на искусственную вентиляцию легких чистым кислородом, можно попытаться улучшить окситенацию крови, повысив ПДКВ до 6 см вод. ст. Этот прием следует проводить под тщательным контролем из-за возможных осложнений. ПДКВ следует снизить, если появляются системная гипотензия, гиперкапния или утечка воздуха из легких. Оксигенация улучшается, если сочетать искусственную вентиляцию с мышечной релаксацией. Данный метод особенно рекомендован, если при рентгенологическом исследовании выявляют интерстициальную эмфизему легких, ребенок «не синхронен» с аппаратом и требуется повысить ПДКВ. Ухудшение в процессе такого лечения возможно вследствие развития пневмоторакса или закупорки эндотрахеальной трубки меконием. Наиболее вероятной причиной стойкой или нарастающей гипоксемии можно считать персистирующую легочную гипертензию.

В заключение следует отметить, что по литературным и нашим данным летальность при синдроме аспирации мекония составляет 24-28 %; в тех случаях, когда требовалась искусственная вентиляция легких, летальность достигала 36-53 %.

Если же сразу после рождения, до первого вдоха, очищалась носоглотка или отсасывалось содержимое трахеи не зарегистрировано ни одного летального исхода.

Окончательный прогноз зависит не столько от развившегося заболевания легких, сколько от перинатальной асфиксии. Каких-либо специфических хронических нарушений функций легких не описано.

Источник

Синдром аспирации мекония – состояние острой дыхательной недостаточности вследствие внутриутробного попадания в легкие ребенка мекониальных масс с закупоркой просвета бронхов. Характерен синюшный оттенок кожи с рождения, тяжелое шумное дыхание с западением уступчивых мест груди. Состояние расценивается как тяжелое. Синдром аспирации мекония диагностируется на основании внешних признаков дыхательной недостаточности, физикального осмотра и рентгенографической картины. Лечение комплексное, направлено на механическое очищение бронхиального дерева, усиленную оксигенацию и борьбу с инфекционными осложнениями.

Общие сведения

Синдром аспирации мекония – поражение легких новорожденного с высокой вероятностью летального исхода. Смертность достигает 10%, связана с массивной аспирацией мекониальных масс и развитием септического состояния. Частицы первородного кала определяются в амниотической жидкости у 5-20% рожениц, однако заболевание возникает не всегда. Синдром аспирации мекония встречается с частотой около 2-4%. Обычно развивается у доношенных и переношенных детей, у недоношенных встречается реже в связи с особенностями нервной системы, практически исключающими пассаж мекония в околоплодные воды. Является одной из важнейших проблем современной педиатрии в связи с многофакторностью развития и трудностями терапии. В частности, нередко необходимо длительное нахождение ребенка на ИВЛ, что может служить дополнительной причиной развития резистентных к лечению пневмоний.

Синдром аспирации мекония

Причины синдрома аспирации мекония

Хотя этиология состояния продолжает изучаться, большинство исследователей склоняются к гипоксической природе синдрома аспирации мекония. Недостаток кислорода, который возник внутриутробно или в процессе родов, рефлекторно повышает тонус парасимпатической нервной системы. Одновременно происходит централизация кровоснабжения, то есть перераспределение крови с преимущественной циркуляцией в жизненно важных органах (сердце, легкие, мозг) в ущерб всем остальным органам и системам, в том числе кишечнику. Эти два фактора в сумме приводят к гипоксии сосудов брыжейки и рефлекторному расслаблению гладкой мускулатуры кишечника. Как следствие, происходит пассаж первородного кала в околоплодные воды с дальнейшим попаданием в легкие.

Существует большое количество возможных причин гипоксии. Чаще всего дефицит поступления кислорода связан с патологией плаценты, поскольку именно плацентарный кровоток является источником кислорода во внутриутробном периоде развития. Как правило, речь идет о хронической фетоплацентарной недостаточности, обусловленной соматическими заболеваниями матери (в частности, сахарным диабетом и артериальной гипертензией), патологией сосудов плаценты и т. д. Второй вариант – это патологии пуповины или механическое сдавление дыхательных путей (обвитие), что также запускает описанные выше механизмы, приводящие к появлению мекония в околоплодных водах. Определенную роль играет большой вес плода и малое количество амниотической жидкости.

Симптомы и диагностика синдрома аспирации мекония

Синдром аспирации мекония может развиваться с первых минут жизни или спустя несколько часов и даже дней после периода мнимого благополучия. Во многом это зависит от того, как долго малыш испытывал гипоксию, находясь в утробе матери. При раннем появлении симптомов ребенок начинает испытывать трудности с дыханием сразу после рождения. Малыш тяжело и шумно дышит, заметно западение надключичных ямок, межреберных промежутков и других уступчивых мест грудной клетки. Внешне ребенок цианотичный, беспокойный, в тяжелых случаях нервная система, наоборот, угнетена, и пациент выглядит заторможенным. При отсроченном начале синдрома аспирации мекония наблюдаются те же симптомы, но время их возникновения приходится на более поздний период.

Первичная диагностика возможна еще в процессе планового обследования во время беременности. Кардиотокография плода отчетливо показывает затруднение дыхания малыша, в подобных случаях необходимо дальнейшее обследование и поиск причин гипоксии, в частности – анализ амниотической жидкости для выявления в ней частиц мекония. Возможно решение вопроса о досрочном родоразрешении. В процессе интранатальной диагностики синдрома аспирации мекония обращает на себя внимание зеленоватый цвет околоплодных вод, иногда частицы мекония удается визуализировать. Также часто наблюдается зеленоватый цвет ногтей, кожи и пуповины малыша, что, как правило, свидетельствует в пользу длительной внутриутробной гипоксии и тяжелого течения синдрома аспирации мекония.

Аускультативно педиатр прослушивает разнокалиберные хрипы, при перкуссии легких участки приглушения чередуются с участками с коробочным звуком. Данные физикального осмотра подтверждаются рентгенографически. На снимке определяются участки ателектаза (спадания альвеол) и эмфиземы (патологического расширения дистальных отделов легких). Такая картина является следствием механической закупорки частицами мекония просвета мелких бронхов, а также вторичного воспалительного процесса, обусловленного токсичностью мекониальных масс. В тяжелых случаях на рентгенограмме обнаруживается так называемая «снежная буря», когда почти вся поверхность альвеол спадается, и остается множество эмфизематозно расширенных участков, неспособных обеспечить циркуляцию воздуха.

Лечение синдрома аспирации мекония

Если синдром аспирации мекония диагностируется еще до родов, то уже в процессе родоразрешения, когда рождается головка, необходимо произвести отсасывание специальным катетером Де Ли. Одна только эта манипуляция, выполненная как можно раньше, позволяет частично освободить верхние дыхательные пути и значительно улучшить оксигенацию. После рождения пациентам с синдромом аспирации мекония проводится лаваж (введение физиологического раствора в трахею с последующим отсасыванием до чистого отделяемого). При наличии выраженной дыхательной недостаточности показано подключение новорожденного к системе ИВЛ.

Важно учитывать, что к моменту подключения ИВЛ легкие должны быть очищены, поскольку в противном случае возможно продвижение оставшихся частиц мекония в дистальные отделы с последующим усугублением дыхательной недостаточности. С целью более быстрого расправления участков ателектаза назначается сурфактант, иногда – оксид азота. Обязательно применение антибиотиков, поскольку частым осложнением синдрома аспирации мекония является аспирационная пневмония. В наиболее тяжелых случаях выполняется экстракорпоральная мембранная оксигенация. Все манипуляции проводятся в отделении реанимации.

Прогноз и профилактика синдрома аспирации мекония

Основным фактором, провоцирующим развитие синдрома аспирации мекония, является внутриутробная гипоксия, поэтому все профилактические мероприятия проводятся в период беременности. Необходима своевременная диагностика и лечение фетоплацентарной недостаточности и соматических заболеваний матери. Стоит избегать перенашивания, которое также повышает риск синдрома аспирации мекония. Прогноз заболевания неблагоприятный. Летальность составляет 10%, выжившие дети в дальнейшем часто имеют хронические легочные патологии. Возможно отставание в развитии вследствие длительной гипоксии.

Синдром аспирации мекония – лечение в Москве

Источник

автор: анестезиолог-реаниматолог Саплинов К.Н.

Аспирация – это попадание в дыхательные пути различных чужеродных веществ, предметов.

В результате чего развивается острая дыхательная недостаточность, которая обусловленная:

1. Механическим препятствием для прохождения воздуха в легкие, которые могут произойти в любом отделе дыхательного тракта.

Механическая закупорка может быть частичная, по типу обратного клапана. Механизм этого явления заключается в том, что при вдохе воздух может входить, обтекая препятствие, в отделы дыхательного тракта, расположенные ниже места закупорки, а при выдохе препятствие полностью закрывает просвет бронха и не дает возможности воздуху выйти из этих отделов дыхательного тракта. Постепенное накопление удержанного воздуха может привести к перерастяжению и разрыву легочной ткани такое осложнение называется пневмоторакс. Полная закупорка, когда воздух не может пройти через механическое препятствие в бронхи, может привести к быстрой смерти, в случае не оказания своевременной помощи.

2. Химическим ожогом дыхательных путей.

В дыхательные пути легких попадают агрессивные вещества (рвотные массы, молоко, меконий) в которых содержатся ферменты, кислоты, такие как: молочная кислота, соляная кислота желудочного содержимого рвотных масс. В результате чего возникает сильное воспаление легочных бронхов, бронхиол и кислород, содержащийся в воздухе, который вроде бы проходит в дыхательные бронхи не может попасть через дыхательные мембраны в кровь. Развивается тяжелое кислородное голодание организма.

Часто развитие аспирации у новорожденных сопровождается, как механическим, так и химическим компонентом. Аспирация у новорожденных может произойти:

1. Амниотической жидкостью (околоплодной жидкостью). Аспирация происходит внутриутробно (в матке) или во время родов. При ряде заболеваний матери (сахарный диабет, пороки сердца) нарушается маточно – плацентарное кровообращение, плоду недостает кислорода и он начинает преждевременно делать глубокие вдохи.

2. Кровью матери во время родов.

3. Меконием (первый кал новорожденных). Может произойти внутриутробно или во время родов.

4. Молоком при кормлении.

5. При пороках развития желудочнокишечного тракта (трахеопищеводный свищ).

В любом случае аспирация это тяжелое состояние, которое может закончиться летальным исходом и требует немедленной, часто реанимационной помощи.

Развивается дыхательная недостаточность первыми признаками, которой могут быть синюшность (цианоз) кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Важным симптомом служит поперхивание при сосании и глотании. Появляется резко выраженная одышка (частота дыхательных движений возрастает с 60 в мин до 100 и больше), с обилием хрипов в легких.

Диагностика дыхательной недостаточности у новорожденных несложна. Важную роль в диагностике играет подробный опрос матери и рентгенологическое исследование легких, на которых видно характерные патологические изменения.

В случае аспирации лечение начинают с устранения препятствия в трахее и бронхах. В трахею устанавливают специальную трубку, по которой происходит промывание и активное отсасывание при помощи электроотсоса легких. Затем проводят кислородотерапию, в легких случаях через маску. В тяжелых случаях проводится искусственная вентиляция легких. Также читайте неотложную помощь при отеке легких, чтобы сравнить тактику врача.

Как избежать аспирации легких у новорожденных?

1. Грамотное ведение акушерами — гинекологами беременности и родов. В случае необходимости во время провести Кесарево сечение.

2. Правильная техника кормления и уход за новорожденным. Во время кормления голова ребенка должна быть в возвышенном положении, во время кормления не сцеживать грудь, не кормить ребенка насильно, когда он кричит. После кормления некоторое время ребенок должен, находится в вертикальном положении. В кроватке лежать на боку.

Аспирационный синдром — довольно сложное острое состояние дыхательных путей, обусловленное попаданием в них посторонних объектов. Как способы попадания могут отличаться, так и сами объекты могут находиться в различных состояниях.

Какие причины аспирационного синдрома

Если говорить о степени поражения дыхательных путей, то аспирационный синдром может быть в тяжелой форме, средней степени тяжести и легкой. Это зависит и от агрегатного состояния повреждающего вещества.

Жидкие посторонние вещества проникают глубоко и могут повреждать бронхиолы и альвеолы. Если попавшее вещество вязкое, то под повреждающее действие попадут лишь в бронхиолы. Ну, а твердые повредят разного порядка бронхи.

Причины возникновения такого синдрома могут быть различными. Это может быть спровоцировано потерей сознания, утоплением, коматозным состоянием. Также высок процент возникновения аспирационного синдрома случайным образом. Большой процент вероятности приобретения такого синдрома во время выхода из наркоза. В этом случае происходят рефлекторные рвотные позывы, что при неправильном медицинском обслуживании может привести к аспирационному синдрому.

Кислотно аспирационный синдром

Хочется отметить, что рН аспирационного содержимого может быть различным. Поскольку в самих дыхательных путях рН щелочное, то наиболее опасен и трудноизлечим аспирационный синдром с инвазией кислого характера. Именно такой средой обладает желудочный сок.

Он не только повреждает ткани своей кислой средой, но и благодаря жидкому содержимому, доходит до альвеол. Кислотная среда быстро разрушает сурфактант и создает кислотный ожог.

У такого больного возникают приступы сухого кашля, начинается одышка и тахикардия. При неправильно и несвоевременно начатом лечении состояние больного резко ухудшается в связи со значительным уменьшением рабочего объема легкого. Результатом становится гипоксическая кома, признаками которой являются:

одышка,
потеря сознания,
цианоз кожных покровов.

Аспирационный синдром: лечение

В таких ситуациях может помочь лишь интенсивная терапия. Первым делом необходимо удалить всю инородную жидкость, воспользовавшись электроотсосом или бронхоскопом. Также следует провести промывание дыхательных путей раствором двух процентным натрия гидрокаробоната. Затем по определенной схеме вводят глюкокортикоиды и холинолитиков, а также бета-адреномиметики. Проводят оксигенотерапию и аэрозольные ингаляции содовым раствором.

Профилактика аспирационного синдрома при операциях

Для предотвращения такого серьезного состояния при плановых операциях проводят профилактику. Для этого утром перед операцией больному дают альмагель и антациды. По возможности, смотря по характеру операции, желудок опорожняется зондом и промывается содовым раствором.

Во время выхода больного из состояния наркоза в желудке должен находиться зонд для предотвращения его декомпрессии. Также больному дают препараты, подавляющие рвотный рефлекс. В таких случаях аспирационный синдром проще предотвратить, чем излечить и спасти пациента.

Аспирационный синдром у детей

Аспирация инородного тела встречается часто у детей младше 4-х лет. Именно в этой возрастной группе чаще наблюдаются летальные исходы. Маленькие дети, в основном, аспирируют кусочки пищи, мелкие игрушки или другие вещи.

Аспирационный синдром у новорожденных: симптомы

Признаки аспирации инородных тел у детей разнообразны. Это могут быть:

состояние, сопровождающееся хроническим острым кашлем;
участие в дыхании крыльев носа;
усиление затрудненного дыхания с помощью вспомогательной мускулатуры;
свистящие хрипы на выдохе и входе;
цианоз кожи и слизистых оболочек;
инспираторная одышка.

Аспирационный синдром у новорожденных: последствия

При поражении аспирационным синдромом новорожденных, его симптомы обычно развиваются сразу после рождения. Они появляются примерно через сутки. Это грубые хрипы, удлинение выдоха, цианоз, хриплое дыхание (посинение кожи).

В результате у ребенка развивается неравномерная вентиляция легочной ткани, усиленное дыхание, которые впоследствии, могут привести к разрыву альвеол легких с утечкой воздуха. Иногда развиваются пневмония и бронхолегочная дисплазия.

Этот синдром является самостоятельной нозологией. Преимущественно аспирация мекония наблюдается у переношенных или доношенных детей, подвергшихся длительной внутриутробной или острой интранатальной гипоксии. Это приводит к спазму сосудов брыжейки, усилению перистальтики кишечника, расслаблению анального сфинктера и выходу мекония в околоплодные воды. Это возможно даже при отсутствии асфиксии — при обвитии пуповины вокруг шеи, сдавлении ее, что стимулирует вагусную реакцию и выход мекония. В этой статье мы расскажем о том, что такое аспирация мекония у новорожденных — синдром, последствия.

Что собой представляет аспирация меконием?

Частота окрашивания околоплодных вод меконием колеблется от 8 до 20% от общего числа родов. У 50% из этих детей меконий обнаруживается в трахее и бронхах, но только у 1/3 новорожденных развивается синдром аспирации мекония.

Гипоксия и другие формы внутриутробного стресса плода вызывают усиление перистальтики кишечника, расслабление наружного анального сфинктера и отхождение мекония.

Первые дыхательные движения плода обнаруживаются уже на 11 неделе гестационного периода. Периоды дыхания редко длятся более 10 минут и чередуются с апноэ продолжительностью до 1-2 часов. Гипоксия приводит к появлению преждевременных глубоких «вздохов», во время которых мекониальные околоплодные воды попадают в дыхательные пути. Перемещение мекония в дыхательные пути малого калибра происходит быстро, в течение часа после рождения.

Патогенез дыхательных расстройств при синдроме аспирации, в первую очередь, связан с нарушением проходимости дыхательных путей и механическим препятствием заполнению легких воздухом. При этом в любом отделе респираторного тракта может возникнуть полная или частичная обструкция с развитием клапанного механизма. При полной обструкции дыхательных путей воздух не может проникнуть в нижележащие отделы, в результате чего возникает коллабирование участков легкого с образованием субсегментарных ателектазов. Клапанный механизм обструкции заключается в том, что при вдохе воздух, обтекая препятствие, попадает в дистальные отделы респираторного тракта, а при выдохе препятствие полностью перекрывает просвет бронха и не дает воздуху выйти, поскольку просвет мелких воздухоносных путей увеличивается при вдохе и уменьшается при выдохе.

Задержка и накопление воздуха ниже места обструкции приводит к перерастяжению альвеол, образованию «воздушных ловушек» и эмфиземы. В результате снижается растяжимость легких, ухудшаются вентиляционно-перфузионные отношения, увеличиваются внутрилегочное шунтирование и сопротивление дыхательных путей. На фоне усиленного дыхания и неравномерной вентиляции может произойти разрыв альвеол, ведущий к утечке воздуха из легких.

Кроме механической обструкции, присутствие мекония, содержащего желчные соли и активные протеолитические ферменты, является причиной химического воспаления бронхиального и альвеолярного эпителия. Это создает предпосылки для развития бактериальной флоры и прогрессирования трахеобронхита и пневмонии.

Неравномерная вентиляция, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений и присоединившийся пневмонит приводят к развитию гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза.

При возникновении гипоксии и ацидоза развивается выраженный спазм легочных сосудов, что приводит к развитию вторичной легочной гипертензии. Величина давления в легочной артерии может достигать уровня системного и даже превышать его. Фетальные коммуникации не закрываются, а напротив, усиливается шунтирование крови через артериальный проток и овальное окно. Шунт крови справа — налево может достигать 70 — 80%.

Легочная гипертензия, в свою очередь, оказывает отрицательное влияние на функцию правого, а затем и левого желудочков сердца. Острое увеличение постнагрузки правого желудочка сопровождается уменьшением фракции изгнания, что ведет к снижению преднагрузки левого желудочка и сердечного выброса.

По данным различных акушерских стационаров, присутствие мекония в околоплодных водах регистрируется в 2 — 10% случаев, однако синдром массивной мекониальной аспирации (MAC) встречается в 5 — 10 раз реже.

Чем опасна аспирация мекония у новорожденных?

Аспирированный меконий вызывает воспалительную реакцию в трахее, бронхах, легочной паренхиме за счет содержащихся в нем липидов, протеолитических ферментов и его повышенной осмолярности. Возникают также обструкция глубоких дыхательных путей, «воздушные ловушки», ателектазы из-за закупорки бронхов и инактивации сурфактанта, что приводит к спадению альвеол на выдохе. Помимо химического воспаления и ателектазов, в легких возникает отек, перифокальная эмфизема с развитием легочной гипертензии, пневмоторакс и другие виды «утечки воздуха».

Результаты последних исследований выявили высокое содержание в крови новорожденных с мекониальной аспирацией иммунореактивного эндотелина-1, который обладает выраженным сосудосуживающим эффектом, что способствует развитию легочной гипертензии и гиперреактивности легочных сосудов. Летальность при тяжелых формах мекониальной аспирации до недавнего времени составляла 50%. В настоящее время за счет совершенствования методов первичной реанимации и использования, в необходимых случаях, ВЧО ИВЛ летальность значительно снизилась.

Если меконий густой, в виде глыбок, следует очистить от него нос и ротоглотку новорожденного ещё до того, как грудная клетка выйдет из родового канала. Сразу же после рождения, как и при аспирации околоплодных вод, производят эндотрахеальную интубацию и отсасывают содержимое из трахеи до полного её очищения. Удаление заглоченного мекония из желудка предупреждает повторную аспирацию. Всем детям проводят оксигенотерапию, иногда вплоть до длительной искусственной вентиляции легких (в тяжёлых случаях). Мекониальная аспирация новорожденных лечится антибиотикотерапией.

Дети с синдромом аспирации мекония

Как правило, новорожденные рождаются с низкой оценкой по шкале Апгар. У переношенных детей часто имеется прокрашивание меконием ногтей, кожи, пуповины.

Существует два варианта клинического течения мекониальной аспирации:

С рождения у многих детей отмечаются признаки дыхательных расстройств, у части — приступы вторичной асфиксии, притупление легочного звука, повышение ригидности грудной клетки, обильные разнокалиберные влажные хрипы в легких.
У части детей после рождения имеется «светлый» промежуток, после которого (по мере продвижения мелких частиц мекония к мелким бронхам) возникает клиника тяжелой дыхательной недостаточности. В наиболее тяжелых случаях мекониальная аспирация осложняется синдромом персистирующей легочной гипертензии (ПЛГ), при ИВЛ частым нередким осложнением является синдром «утечки воздуха». Через 24-48 часов большинство детей развивают клинику аспирационной пневмонии.

Диагностика

Чтобы диагностировать синдром аспирации мекония у новорожденных, врачам нужно провести тщательный анализ клинико-анамнестических данных. После этого необходима рентгенограмма легких, выявляющая сочетание крупных участков затемнения, отходящих от корней легких, с участками эмфизематозных вздутий. Характерен симптом «снежной бури», кардиомегалия, реже — пневмоторакс. Диафрагма уплощена, переднезадний размер грудной клетки увеличен. Если в мекониальных водах обнаружены плотные фрагменты мекония, то вероятность мекониальнои аспирации и пневмонии гораздо выше, чем тогда, когда околоплодные воды просто окрашены меконием.

Лечение

Необходимо раннее отсасывание мекония из дыхательных путей сразу после рождения до начала вспомогательной вентиляции легких (Приложение 1 к Приказу МЗ РФ №372). Удалив содержимое желудка, интубируют трахею и проводят отсасывание мекония из нее, промывают трахею 1-2 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия и отсасывают. Затем начинают ИВЛ в течение 1-2 минут и снова повторяют процедуру промывания «до получения светлых вод» каждые 30 минут в первые 2 часа жизни. Интенсивность и длительность респираторной терапии, а также особенности поддерживающей терапии, зависят от тяжести клинической картины и имеют много общего с РДС. Из-за высокого риска пневмонии всем детям с синдромом аспирации мекония необходимо раннее назначение антибиотикотерапии.

Искусственная вентиляция легких

В первые двое суток ее обычно проводят в контролируемом режиме с частотой 50-70 вдохов в 1 минуту, максима?