Беляков наследственные заболевания и синдромы в стоматологической практике

Изучение наследственных заболеваний в настоящее время является одним из наиболее интенсивно разрабатываемых научных и клинических направлений в детской психиатрии и генетике, что обусловлено медико-социальной значимостью данной проблемы для России и зарубежных стран [2, 3].

Одним из таких заболеваний является синдром Леша — Нихана (первичная Х-сцепленная гиперурикемия) — это наследственное заболевание, характеризующееся увеличением синтеза мочевой кислоты у детей, вызванное дефектом фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы, который катализирует реутилизацию гуанина и гипоксантина, в результате чего образуется большее количество ксантина и, следовательно, мочевой кислоты. Частота встречаемости данной патологии составляет 1:100 000 новорожденных [1, 12]. W. Catel и J. Schmidt (1959) впервые описали клинический случай чрезмерного повышения содержания мочевой кислоты в сыворотке крови у ребенка мужского пола, страдавшего спастическим церебральным параличом, хореоатетозом, умственной отсталостью, со своеобразным аутоагрессивным поведением. В последующем более подробные сообщения о данной патологии приведены в работах J. Riley (I960) и особенно М. Lesch и W. Nyhan (1964), в которых авторы установили ведущую роль нарушений обмена пуринов в патогенезе заболевания, получившего в последующем название синдрома Леша — Нихана [11]. Указанный дефект наследуется по рецессивному сцепленному с полом типу, носителем патологического гена являются клинически здоровые женщины, у отдельных из них в моче повышено содержание мочевой кислоты и диагностируется подагрический артрит. Заболевание проявляется у лиц мужского пола (соотношение полов — M1:Ж0) [5, 8]. Диагноз синдрома Леша — Нихана выставляют по трем основным клиническим признакам: 1) повышенная продукция мочевой кислоты, 2) неврологическая дисфункция, 3) когнитивные и поведенческие нарушения.

На первом году жизни у больных выявляют задержку психомоторного развития, в последующем присоединяются спастичность (состояние повышенного мышечного тонуса) и хореоатетоз (заболевание, характеризующиеся комбинацией быстрых, порывистых и медленных судорожных движений) [2, 4]. Характерный признак болезни — аутоагрессивные действия, которые обычно развиваются вскоре после прорезывания зубов у детей [6]. Больные самопроизвольно наносят себе травматические повреждения путем прикусывания губ, ногтей, пальцев, предплечий (вплоть до самоампутации), царапают нос и рот, пускают себе кровь. Болевая чувствительность сохранена, в этой связи пациенты нередко кричат от боли, которую себе причинили. Также они могут демонстрировать агрессию по отношению к другим людям и окружающим предметам [9, 15, 17]. На протяжении многих лет для предотвращения членовредительства использовали различные приспособления и устройства, в том числе стоматологические: изготовление накусочных блоков; сочетание внеротовых и внутриротовых защитных устройств, охватывающих подбородок и удерживающихся на месте резиновой тягой вокруг головы; применение различных типов щитов, защищающих язык и губы от травмирования зубами. При отсутствии эффективности вышеописанных ортопедических конструкций нередко применяют удаление всех витальных зубов [7, 10, 13, 14, 16].

Приводим описание собственного клинического наблюдения за ребенком с синдромом Леша — Нихана.

Больной А., мужского пола, 13 лет. Родители обратились к врачу-стоматологу в связи с наличием у ребенка дефекта мягких тканей нижней губы, щек и языка в результате их хронического травмирования зубами при судорожном сжатии челюстей и спастическом движении рук.

Из анамнеза. Ребенок от 6-й беременности, 3-х срочных родов, беременность протекала с выраженным токсикозом в первом и втором триместрах. Родоразрешение без стимуляции, на 39-й неделе. Масса тела при рождении 4800 г, рост 57 см, оценка по шкале Апгар — 8. Возраст матери при рождении мальчика — 38 лет, отца — 43 года. До 6 месяцев рос и развивался в соответствии с возрастом. Родители здоровы, наличие хронической соматической патологии отрицают, генетической и наследственной патологии в семье не наблюдалось. Мальчик не сидит, не ходит, в 11 месяцев появились экстрапирамидные гиперкинезы. В 12 месяцев выставлен DS: детский церебральный паралич. С 5 лет появились патологические привычки: кусал губы, язык, пальцы рук, выставлен DS: синдром Леша — Нихана. Гиперкинетически-гипотонический синдром. Ребенок с рождения проживает в домашних условиях, в течение 2 лет обучался на дому, с учебной программой не справлялся, в настоящее время обучение прекращено в связи с выраженной аутоагрессивностью мальчика.

Психический статус на момент обращения. Сознание ясное, мимика выразительная, возбужден, двигательно расторможен. На месте ориентирован, внимание активное, настроение лабильное, склонен к аффекту. Речь отсутствует, откликается на свое имя, узнает членов семьи. Не ходит, самостоятельно не сидит.

Себя не обслуживает, гигиеническими навыками не владеет. Судорог нет. Выявляются избыточные движения, напоминающие навязчивость, импульсивные агрессивные и аутоагрессивные действия. Бьет и кусает себя за руки, закусывает щеки, губы, прикусывает язык (руки связаны). Негативно реагирует на медицинский персонал.

Стоматологический статус на момент обращения. При внешнем осмотре кожа лица сухая, конфигурация лица не изменена, по средней линии лица наблюдается V-образный дефект красной каймы и слизистой оболочки нижней губы, постоянное слюнотечение. Открывание рта в полном объеме, не затруднено. При осмотре преддверия и собственно ротовой полости определяется дефект слизистой и мышц кончика и передней трети языка, покрытый рубцово-измененной гранулирующей тканью. На слизистой оболочке левой и правой щек наблюдаются множественные язвы неправильной формы. Слизистая оболочка альвеолярного отростка, переходной складки и твердого неба розового цвета, влажная. Прикус сменный, зубная формула — 17, 16, 15, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 25, 26, 27, 37, 36, 34, 73, 32, 31, 41, 42, 83, 45, 46, 47; КПУ+кп=1. Гигиена полости рта удовлетворительная (рис. 1 а, б).

Больному изготовлена верхнечелюстная зубоальвеолярная окклюзионная капа из бесцветной акриловой пластмассы с проволочной защитой для языка, формирующая дезокклюзию фронтальной и боковых групп зубов до первых постоянных моляров, препятствующая прокладыванию языка между зубными рядами при спастическом сжатии челюстей (рис. 2 а, б).

Адаптация к защитной капе проходила в течение 30 суток, после чего родители отметили снижение беспокойного поведения ребенка в связи с ношением ортопедического устройства (рис. 3 а, б). В дальнейшем родители отмечали, что наступило улучшение состояния здоровья органов и тканей челюстно-лицевой области, обусловленное проведенными ортопедическими мероприятиями, состояние капы удовлетворительное.

Через 90 суток ношения верхнечелюстной капы с проволочной «защиткой» для языка она была заменена на зубоальвеолярные окклюзионные капы на верхнюю и нижнюю челюсти. Капы формировали дезокклюзию в боковом и фронтальном отделах зубных рядов от 1 до 5 мм, увеличивающуюся в медиальном направлении, с наличием контакта при смыкании челюстей в положении центральной, правой и левой боковых окклюзий только первых постоянных моляров. Капы имели дополнительные валикообразные выступы по режущему краю и жевательной поверхности, нивелирующие возможный режущий и раздавливающий окклюзионный контакт, а также дополнительный вестибулярный валик на нижней капе, препятствующий подвороту нижней губы в зоне смыкания зубов. При последующих осмотрах через 3, 6 и 12 мес. отмечено отсутствие признаков травматизации нижней губы, щек и языка, а также наличие эпителизации и заживления вышеуказанных ранее травмированных анатомических образований. В связи с возрастным ростом челюстных костей и возникшим несоответствием кап верхнему и нижнему зубному ряду каждые 6 мес. изготавливались новые защитные приспособления. На начальном этапе ношения вновь изготовленных зубочелюстных кап проводили коррекцию аппаратов для устранения травмы слизистой оболочки полости рта в области их краев. Впоследствии, после припасовки, несмотря на наличие у пациента А. хореоатетоза, травм слизистой оболочки полости рта, обусловленных капами, не выявлено.

Гигиеническая обработка зубочелюстных кап осуществлялась родителями в домашних условиях в соответствии с традиционными приемами ухода за полными съемными зубными протезами и ортодонтическими аппаратами. В этих целях применяли ежедневную механическую очистку кап зубной пастой, а также 2 раза в неделю использовали шипучие таблетки для быстрой очистки зубных протезов или таблетки для интенсивной очистки ортодонтических аппаратов. С целью снижения возможной деминерализации твердых тканей зубов, обусловленной постоянным ношением зубоальвеолярных кап, пациенту А. дополнительно проводили реминерализирующую терапию кальций-фосфатным гелем. Методика заключалась в том, что после предварительной очистки зубольвеолярной капы с помощью зубной пасты на ее внутреннюю поверхность наносили реминерализирующий гель.

После чего капу помещали в полость рта, время экспозиции составляло 30 мин., курс терапии — 10 дней 4 раза в год, профилактические мероприятия проводили ежегодно в течение 3 лет. Отдаленные результаты наблюдений в сроки до 36 месяцев показали, что пациент постоянно пользуется зубочелюстными капами для верхней и нижней челюстей, состояние полости рта удовлетворительное. Ребенок позитивно реагирует на медицинский персонал (приветствует врача, охотно выполняет словесные инструкции и т. д.), сидит без удержания в стоматологическом кресле. При внешнем осмотре кожа лица сухая, конфигурация лица не изменена, дефект красной каймы нижней губы эпителизирован. Открывание рта в полном объеме, не затруднено. При осмотре полости рта: дефект кончика языка эпителизирован, признаков воспаления слизистой оболочки языка не выявлено. На слизистой оболочке левой и правой щек наблюдаются множественные рубцы без признаков травм и воспалительного процесса. Слизистая оболочка альвеолярного отростка, переходной складки, твердого неба розового цвета, влажная. Воспалительные изменения со стороны тканей пародонта верхней и нижней челюстей отсутствуют (рис. 4).

Прикус постоянный, зубная формула — 17, 16, 15, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 25, 26, 27, 37, 36, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 45, 46, 47; КПУ=1. Гигиена полости рта удовлетворительная. За 36 месяцев наблюдения пациента А. прироста интенсивности кариеса не наблюдалось, что свидетельствовало о систематичном уходе за полостью рта и зубоальвеолярными капами, а также об эффективности проведения рациональной реминерализирующей терапии кальций-фосфатным гелем. Таким образом, отдаленные результаты клинического использования зубоальвеолярных окклюзионных кап у больного с синдромом Леша — Нихана показали высокую эффективность снижения травматизации органов и мягких тканей полости рта. Вследствие чего был исключен болевой фактор, ребенок стал более спокойным, что дало возможность проводить индивидуальное обучение по программе специализированной коррекционной школы. Применение данного паллиативного лечебного мероприятия в тяжелых клинических ситуациях является методом выбора в случаях отсутствия положительного эффекта использования альтернативных методов лечения. Местное применение кальций-фосфатного геля позволило сохранить здоровье зубов пациента А. В данной связи препарат для реминерализации зубов может быть рекомендован для профилактики кариеса зубов у детей с тяжелыми генетическими заболеваниями. 

Литература

1. Беляков Ю. А. Наследственные болезни и синдромы в стоматологической практике — 2-е перераб. и доп. — М.: Медицина, 2008. — 240 с.
2. Джонс К. Л. Наследственные синдромы по Девиду Смиту. Атлас-справочник. — М.: Практика, 2011. — 1024 с.
3. Ледащева Т. А., Исаченко Л. Г., Панова Т. Ф. Синдром Леша-Нихана в клинической практике // Современные технологии профилактики наследственных болезней и детской инвалидности. —
   СПб., 2009. — С. 204—212.
4. Руденская Г. Е., Захарова Е. Ю., Бессонова Л. А., Захарова О. М., Бобылова М. Ю., Федоров Е. С. Синдром Леша-Найхана: Фенотипическое разнообразие и ДНК-диагностика // Медицинская генетика. — 2010. — № 9. — С. 41—48.
5. Усов И. Н., Астахова Л. Н., Усова Ю. И. Гиперурикемический синдром Леша-Нихана // Здравоохранение Белорусии. — 1975. — №2. — С. 74—75.
6. Anderson L., Ernst M., Davis S. Cognitive abilities of patients with Lesch-Nyhanditease // J. Autism DevDisord. —1992. — Vol. 22. — P. 189—203.
7. Chen L.R., Liu J.F. Successful treatment of self-inflicted oral mutilation using an acrylic splint retained by a head gear // Pediatr Dent. — 1996. — Vol. 18. — Р. 408—410.
8. De Gregorio L., Jinnah H.A., Harris J.C., Nyhan W.L., Schretlen D.J., Trombley L.M., O’Neill J.P. Lesch-Nyhan disease in a female with a clinically normal monozygotic twin // Mol. Genet. Metab. — 2005. — Vol. 85. — P. 70—77.
9. Frost F., Mukkamala S., Covington E. Self-inflicted finger injury in individuals with spinal cord injury: an analysis of 5 cases // J. Spinal. Cord. Med. — 2008. — Vol. 31. —P. 109—116.
10. Jeong T.S., Lee J.H., Kim S., Kim J.H., Ruwaida G.H.A Preventive Approach to Oral Self-mutilation in Lesch-Nyhan Syndrome: A сase report // Pediatric Dentistry — 2006. — Vol. 28. — N 4. — Р. 341—344.
11. Lesch M., Nyhan W.L. A familial disorder of uric acid metabolism and central nervous system function. // Am. J. Med. — 1964. — V. 36. — Р. 561— 570.
12. Lopez J. Is ZMP the toxic metabolite in Lesch-Nyhan disease? // Med. Hypotheses. — 2008. — Vol. 71. —P. 657—663.
13. Mass E., Gadoth N., Oro-dental self-mutilation in familial dysautonomia // J. Oral Pathol. Med. — 1
    994. — Vol. 23. — Р. 273—276.
14. Pigno M.A., Funk J.J. Prevention of tongue biting with a removable oral device: А clinical report // J. Prosthet Dent. — 2000. — Vol. 83. — Р 508—510.

Полный список литературы находится в редакции.