Бильрот 2 синдром приводящей петли

Синдром приводящей петли (СПП) — серьезное заболевание. Развивается после резекции желудка по способу Бильрот-II. Этот синдром имеет ряд синонимов: синдром желчной рвоты, синдром желчной регургитации, дуоденобилиарный синдром. Он развивается в результате одностороннего выключения отдела кишечника (ДПК и сегмента тощей кишки до соединения с желудком) и нарушения его моторно-эвакуаторной функции. При СПП происходит забрасывание пищи в приводящее колено анастомоза, что вызывает резкое расширение приводящей петли, вплоть до дуоденального стаза.

Синдром развивается главным образом в результате образования после операции слепого отдела кишечника, состоящего из ДПК и сегмента тощей кишки до соединения с желудком. Этот отдел петли кишечника выполняет важную функцию, обеспечивая участие в пищеварении желчи, панкреатических и кишечных ферментов. Частота СПП достигает в среднем 13% (М.М. Кузин, 1987).

Синдром приводящей петли (схема) (по М.И. Кузину):

а — стеноз приводящей петли; б — стеноз отводящей петли

Патогенез синдрома сложен. В основе его лежит нарушение эвакуации содержимого из приводящей петли и его рефлюкс в желудок. Причиной его могут быть как механические причины — ее перегиб, стриктуры, образование спаек, нарушения моторной функции из-за изменения нормальных анатомических взаимоотношений, так и нарушения моторной функции приводящей петли вследствие денервации ДПК и изменения нормальных анатомических взаимоотношений, приводящие к застою желчи и ПС.

Многочисленными исследованиями доказано, что при СПП имеется рефлюкс-гастрит и явления атрофического еюнита. Последнее свидетельствует о том, что в патогенезе этого заболевания имеет значение восполнительный компонент. Застой содержимого в ДПК, дискинезия приводящей петли создают условия для развития кишечного дисбактериоза, холецистита, ЦП, панкреатита. Еюногастральный рефлюкс вызывает развитие щелочного гастрита и щелочного эзофагита. Потеря дуоденального содержимого в результате рвоты, нарушения синхронности между поступлением в отводящую петлю пищи и пищевых соков из ДПК, сочетание СПП с ДС и панкреатической недостаточностью.

Клиника и диагностика. Клинически СПП проявляется ощущением тяжести, распирающей болью в эпигастральной области и правом подреберье, усиливающейся вскоре после приема пищи, особенно жирных блюд. Интенсивность боли (распирающего и схваткообразного характера) обусловлена дискинезией приводящей петли. Боли постепенно нарастают, и вскоре к ним присоединяется обильная рвота желчью (иногда с примесью пищи), после чего наступает облегчение, исчезают боли. Частоту желчной рвоты и ее количество определяют тяжестью синдрома. При тяжелом СПП боль в эпигастральной области интенсивная, распирающая, коликообразная, жгучая. Она после еды усиливается.

Рвота желчью возникает ежедневно (иногда 2-3 раза в день, после каждого приема пиши). Количество желчи при этом достигает 500 мл (до 1-3 л/сут.), что обусловливает быстрое истощение больного. Диагноз СПП основывается прежде всего на характерной клинической картине. Из объективных данных иногда важно отличать заметную асимметрию живота за счет выбухания в правом подреберье, изчезающую после обильной рвоты, легкую желтушность склер. Больные отмечают заметное уменьшение массы тела. Данные ЛИ могут указывать на нарушение функции печени и на отдельные проявления так называемого синдрома слепой петли (например, В12 дефицитная анемия).

Боль жгучего характера в эпигастральной области, за грудиной, связана с рефлюксом желчи в пищевод, обусловлена повреждением защитного барьера СО и увеличением обратной диффузии Н-ионов в СО. Опоясывающий характер боли — признак сопутствующего панкреатита. Рвота с примесью желчи происходит при внезапном опорожнении приводящей петли в культю желудка. Определяемое при пальпации в эпигастральной области эластическое образование (растянутая содержимым приводящая петля) исчезает после рвоты.

При РИ выявляется рубцовая деформация, «ниша» в области приводящей петли и анастомоза, массивный рефлюкс контрастного вещества из культи желудка в приводящую петлю, длительная задержка его в атонической приводящей петле или признаки гипермоторной дискинезии приводящей и особенно отводящей петли. Натощак в культе желудка определяется жидкость в результате интрагастрального опорожнения приводящей петли или признаки гипермоторной дискинезии приводящей и особенно отводящей петли либо перегиба ее в области устья, у ГЭА может отсутствовать заполнение контрастной массой приводящей петли.

Операции при синдроме приводящей петли (по А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко):

а — подшивание приводящей петли к париетальной брюшине и капсуле поджелудочной железы; б — подшивание приводящей петли к малой кривизне: в — резекция большого сальника; г — резекция избыточной приводящей петли: д — энтеро-энтероанастомоз; е — операция Bergeret; ж — резекция по Ру; з — операция Таймера—Ру; и — операция Hoag—Steinberg; к — дуоденоеюноанастомоз; л — резекция по Бильрот-I; м — вторичная гастроеюнопластика; н — сужение гастроеюноанастомоза; о — дегастроэнтеростомия и пилоропластика после ваготомии и гастроэнтеростомии

При ЭИ выявляется картина гастрита, дуоденита и атрофического еюнита, а нередко и РЭ. ЛИ показывают нарушение функций гепатобилиарной системы и ПЖ, обусловленное рефлюксом дуоденального содержимого в желчные и панкреатические протоки из-за повышенного гидростатического давления в ДПК, развитием дисбактериоза в ДПК и еюнальном отделе кишки, а также в желчных ходах и протоках ПЖ, общими метаболическими нарушениями, которые влекут за собой функциональные и структурные поражения паренхимы печени и ПЖ (В.Х. Василенко и др., 1981). В зависимости от выраженности симптома, величины дефицита массы тела, трудоспособности, эффективности комплексного консервативного лечения различают три степени тяжести СПП — легкая, средняя и тяжелая.

При легкой степени наблюдается отрыжка или срыгивание желчью (50-100 мл); средней степени — рвота по 300-400 мл 3-4 раза в неделю, тяжелой степени — рвота ежедневно, иногда после каждого приема пищи, обильная (до нескольких литров).

Помимо хронического может наблюдаться острый СПП. Острый синдром возникает в результате полной непроходимости приводящей петли ГЭА вследствие ее перегиба или инвагинации. Повышение давления в приводящей петле приводит к расстройству кровообращения в ее стенках, к развитию гангрены и перитониту. Вследствие застоя содержимого в приводящей петле, повышения давления в желчных протоках и в протоке ПЖ развивается ОП. Острый СПП проявляется острой болью в животе. Может наблюдаться рвота без примеси желчи, симптомы перитонита и др.

Лечение СПП, по мнению большинства авторов, должно быть оперативное, особенно при его тяжелой степени, неэффективности консервативной терапии, не устраняющей основную причину его развития. Средней степени явления СПП иногда несколько уменьшаются после назначения диеты, повторных промываний желудка, противовоспалительной и антибактериальной терапии.

Выраженный СПП с частой и обильной желчной рвотой является показанием к хирургическому лечению. Существует множество способов операции при СПП. Цель операции — устранить анатомические условия, способствующие застою содержимого приводящей петли вследствие механических причин.

Наиболее обоснованной операцией является реконструкция ГЭА У-образным ГЭА по Ру. Применяется также гастроеюнодуоденоанастомоз (особенно при сочетании СПП с ДС), реконструкция ГЕА в ГДА. При остром СПП показана экстренная операция. Для устранения гипертензии в приводящей петле применяют еюнодуоденостомию, реконструкцию терминолатерального гастроеюнального в У-образный анастомоз.

При сочетании СПП с другими пострезекционными нарушениями метод операции избирают с учетом этих особенностей. Профилактика СПП заключается в тщательном соблюдении деталей техники при первом оперативном вмешательстве, а также выборе адекватной операции, когда принимаются в расчет дооперационные нарушения двигательной функции ДПК (Ю.М. Панцырев, В.И. Сидеренко, 1966).

Григорян Р.А.

Опубликовал Константин Моканов

Источник

В гастроэнтерологии существует понятие «болезни оперированного желудка», которое объединяет патологические состояния, развивающиеся в результате хирургического вмешательства – резекции. К этой категории относится синдром приводящей петли – явление, возникающее после удаления части желудка по методу Бильрот 2. Содержимое просвета двенадцатиперстной кишки – слизь, желчь, пищеварительные соки, частицы перевариваемой пищи – поступают не в отводящую, а в приводящую петлю тощего кишечника, что связано с нарушением моторно-эвакуаторной функции. Проявляется патология болью и ощущением «распирания» в животе с правой стороны после приёма пищи, а также приступами рвоты, содержащей желчь.

Причины возникновения синдрома

Резекция желудка по способу Бильрот 2 представляет собой операцию, в ходе которой хирург соединяет оставшуюся после резекции часть желудка с начальной частью тощей кишки методом не конец в конец, а бок в бок. Соустье, таким образом, получается достаточно широким. Преимущества данного способа в сравнении с методом Бильрот 1 состоят в том, что он:

исключает натяжение швов;
снижает риск возникновения пептических язв соустья при язве двенадцатиперстной кишки;
при некоторых патологиях только данный метод обеспечивает проходимость пищеварительной системы.

Недостатком способа является частое (по разным данным, до 10–30% случаев) развитие синдрома приводящей петли после резекции желудка разной степени тяжести. Именно с выраженностью симптомов связано расхождение статистических данных.

Синдром приводящей петли

Суть явления состоит в том, что содержимое приводящей петли забрасывается обратно в желудок, вызывая соответствующие реакции организма.

Описываемое состояние иначе называют синдромом желчной рвоты, желчной регургитации, дуоденобилиарным синдромом. Иногда можно услышать название синдром приводящей кишки, но оно не вполне корректно.

Основными причинами развития синдрома приводящей петли после гастрэктомии и резекции по Бильрот 2 считаются:

перегиб приводящей петли;
патологическое сужение петли;
спаечный процесс;
нарушение анатомических отношений структур желудочно-кишечного тракта;
разобщение двенадцатиперстной кишки с нервной системой вследствие нарушения целостности ветвей нервов и сплетений, осуществляющих иннервацию органа.

Обратный ток содержимого кишки, таким образом, бывает вызван механическими и функциональными факторами.

Боли в животе при синдроме

Характерные симптомы патологии

Тяжесть состояния пациента зависит от степени выраженности синдрома. Патология может протекать в острой или хронической форме, при этом острая характеризуется систематически возникающими неприятными ощущениями.

Лёгкая форма (первая степень) выражается в ощущении тяжести и боли в области эпигастрия по центру и справа, отрыжке, содержащей желчь. При этом неприятные симптомы беспокоят пациента после приёма пищи, но синдром никак не проявляет себя в остальное время.
Средняя (вторая) степень тяжести патологии характеризуется интенсивными болевыми ощущениями, которые распространяются на спину и правую лопатку. Периодически возникает рвота, приносящая облегчение, её массы содержат желчь и непереваренную пищу. Пациент теряет в весе вследствие нарушения процессов пищеварения и всасывания.
Тяжёлая форма патологии проявляется в ежедневных приступах рвоты со значительным объёмом рвотных масс – около пятисот миллилитров. У пациента наступает обезвоживание, гиповитаминоз. Стул становится нерегулярным. Наблюдается потеря веса, раздражительность или апатия.

Хроническая форма синдрома характеризуется болью и тяжестью в животе, отрыжкой с желчью, периодической рвотой. Все эти признаки проявляются после приёма пищи. К ним присоединяются также патологии желчных путей, что клинически проявляется приступообразными болями, изжогой, желтизной оболочки глаз, увеличением в размерах желчного пузыря и печени.

Оперативное лечение синдрома

Необходимость лечения

Диагностика синдрома не представляет больших трудностей, поскольку общеизвестен факт о подобных осложнениях резекции желудка. Жалоб пациента и его осмотра достаточно для того, чтобы полагать, что речь идёт именно об этом заболевании. Рентгенография с использованием контрастного вещества показывает его задержку в приводящей петле, а также атонию и расширение этого участка тракта.

При постановке диагноза синдром приводящей петли лечение предполагает консервативные или хирургические методы – в зависимости от степени тяжести патологии.

Консервативная терапия показывает эффективность при лёгкой степени тяжести синдрома. Такое лечение предполагает промывание желудка, щадящую диету, назначение противовоспалительных, спазмолитических и витаминных препаратов.

В случае, когда медикаментозные методы неэффективны и патология достигает значительной степени тяжести, прибегают к оперативному вмешательству.

Хирургические манипуляции могут быть выполнены по одному из трёх основных направлений:

Устранение перегиба приводящей петли.
Осуществление дренажа.
Реконструкция соустья.

Способ терапии, консервативной или оперативной, выбирает только врач, лечиться самостоятельно не рекомендуется: самолечение опасно негативными последствиями.

Почему и как часто развивается синдром приводящей петли у прооперированных больных?

Осложнение развивается достаточно часто, а именно — у каждого десятого пациента. Два из трёх таких больных ощущают лишь дискомфорт и специального лечения не требуют. Оставшаяся треть достаточно тяжело переносит данное осложнение и нуждается в восстановлении работоспособности пищеварительной системы при помощи дополнительной хирургической манипуляции.

Причина проблемы в том, что в 12перстную кишку за одни сутки в норме изливается более 3л различных активных веществ из печени и поджелудочной железы, а также из собственных многочисленных желез. Если не обеспечен грамотный дренаж (отток) всей этой ферментативной смеси, то симптомы осложнения нарастают достаточно быстро.

Сложность состоит в том, что хирург должен правильно учесть взаимодействие культи желудка, 12перстной кишки, отводящей и приводящей петли плюс индивидуальные особенности сократимости. Всё это осложняется небрежностью в питании со стороны пациента, что и приводит к развитию синдрома приводящей петли.

После удаления желудка по Бильрот 2 нельзя игнорировать рекомендации врача относительно диеты, в противном случае – можно отправиться на повторную операцию, где будет удалена ещё часть желудка или кишечника.

Все причины развития синдрома делятся на механические и функциональные.

Синдром приводящей петли

К механическим причинам относятся слишком длинная или короткая приводящая петля, обратный заброс пищи в приводящую петлю, выпадение узлов слизистой оболочки в желудок, перекрут петли вокруг продольной оси, а также рубцы, спайки, опухоли.

К функциональным – спазмы самих петель или сфинктеров 12перстной кишки, нарушение иннервации кишечника, различные виды нарушений моторики 12перстной кишки (не связанные с операцией).

Описание и степени выраженности

Обострение состояния наступает, как правило, после того, как больной (нарушая предписание хирурга) употребляет в пищу один из провоцирующих секрецию продуктов (молочное, жирное).

Появляется горечь во рту, тошнота, быстро нарастающее чувство тяжести в эпигастрии (подложечная область), отрыжка. Начинается рвота, иногда с желчью, после чего наступает облегчение.

При тяжких формах синдрома рвота приступообразная, постоянная. Пища практически не переваривается, кал содержит много жира (стеаторея) и непереваренных частиц. Пациент быстро теряет массу тела и слабеет.

Фотогалерея: симптомы синдрома приводящей петли

Выделяют следующие 4 степени тяжести синдрома приводящей петли:

Относительно лёгкие расстройства пищеварения, сопровождающиеся срыгиванием. Рвоты с желчью может и не быть в этом случае, боль в животе слабая, общее состояние оценивается как удовлетворительное, сохранена работоспособность. Обострения бывают, как правило, при употреблении провоцирующих продуктов;
Среднетяжёлое течение. Рвота отмечается периодически, до 3х раз в неделю. Объём рвотных масс до 300 мл. Перед рвотой пациент испытывает чувство наполнения в правом подреберье и боль вверху живота (состояние возникает после еды). Рвота приносит облегчение. Работоспособность падает, как и масса тела. Необходимость в оперативном вмешательстве в этом случае определяется хирургом;
Тяжёлая степень выраженности синдрома приводящей петли сопровождается ежедневной обильной рвотой (до полулитра за один раз). После каждого приёма пищи появляются распирающие боли. Пациенты сами вызывают рвоту, т.к. не хотят терпеть это состояние. Наблюдается быстрое истощение. Операция необходима;
Четвёртая степень, кроме вышеописанных симптомов, сопровождается тяжкими метаболическими нарушениями – отёками, анемией, дистрофией целого ряда органов.

На тяжесть состояния пациента влияют также прочие изменения и заболевания в органах пищеварительной системы, а также последствия других оперативных вмешательств.

Лечение

Капельница с глюкозой

При лёгкой степени заболевания синдром приводящей петли лечится консервативно

Синдром приводящей петли 1 (2й – исходя из клинической ситуации) степени лечится консервативно. Цель – нормализовать обмен, компенсируя потери жидкости, элементов крови, солей и микроэлементов. Пациенту производится переливание кровезаменителей, внутривенно назначается глюкоза с витаминами, спазмолитики. Разумеется, весь процесс лечения сопровождается диетой, поскольку наиболее тяжкие симптомы развиваются на фоне погрешностей в питании. Если симптомы продолжают нарастать – показано оперативное лечение.

В зависимости от конкретной клинической ситуации, выделяют следующие варианты операций:

Дуодено-еюнальный анастамоз. Устанавливается прямое сообщение между 12перстной и тонкой кишкой, что позволяет сбрасывать избыток жидкости сразу в тонкий кишечник. Симптоматику синдрома приводящей петли эта манипуляция убирает, однако ухудшается качество переваривания пищи;
Реконструктивная гастро-еюно-дуоденопластика. Масштабная восстанавливающая операция, применяется при выраженных постоперационных осложнениях;
Повторная операция по удалению части желудка (из Бильтрот 2 в Бильрот 1);
Реконструкция с формированием У-образного анастамоза.

В сущности, конкретный тип операции определяет исключительно врач. Все манипуляции такого рода облегчают жизнь пациента, однако требуют неукоснительного соблюдения предписаний врача относительно диеты и образа жизни.

отзывы проходят ручную проверку, скрытая реклама не пройдет.