Болевой синдром у новорожденного последствия
Болевой синдром у новорожденных и детей раннего возраста. Критерии диагностики, возможности лечения НГМУ, кафедра педиатрии и неонатологии Андрюшина Ирина Владимировна
БОЛЬ это неприятный чувствительный и эмоциональный опыт, возникший вследствие настоящего или бывшего повреждения тканей, или связанный с уже бывшими неприятными ощущениями (Международная ассоциация исследования боли, 1979)
Исторические сведения Гиппократ: новорожденные более чувствительны к боли чем взрослые и более старшие дети; Гален (130 -200 н. э. ): центром всех ощущений является мозг, который имеет связь с мягкими нервами (чувствительная функция), жесткими нервами (моторная функция) и специальными нервами (болевые ощущения). Плач новорожденного обусловлен болью; 16 -20 столетие: развитие взрослой и детской анестезиологии и общего обезболивания; Чарльз Дарвин (1872): охарактеризовал реакцию новорожденного на боль как одну из основных и первых эмоций младенца, направленных на самосохранение и выживание; Ещё в 70 -80 -х гг. 20 века применяли минимальную анестезию при операциях у новорожденных, не обезболивали проводимые манипуляции 21 век: более углубленные физиологические и клинические исследования боли, развитие хирургии и ИТ новорожденных, новый взгляд на боль, новые направления и перспективы лечения боли.
Революционеры Работы Anand и соавт. показали, что у недоношенных новорожденных после хирургического вмешательства с минимальной анестезией возникали более сильные ответные реакции ( катехоламинов, глюкагона, кс), у них наблюдалось больше послеоперационных осложнений, выше оказывалась смертность по сравнению с группой новорожденных, получивших полную анестезию. (Pain and its effects in the human neonate and fetus. 1987, NEJM. Landmark seminar paper) Mc. Crath и Unruh доказали, что незрелость новорожденных касается не их способности переживать боль, а исключительно неспособности сигнализировать о ней взрослым (Mc. Grath P. J. , Johnson G. , Goodman J. T. A Behavioral Scale for Rating Postoperative Pain in Children // Advances in Pain Researchand Therapy. — New York, NY: Raven Press, 1985. — Vol. 9. )
Этапы формирования болевой чувствительности у плода и новорожденных Срок Характеристика гестации, недели 6 Формируются межнейрональные связи между клет ками дорсальных рогов мозгового ствола 8 14 Начинается синтез большинства нейропептидов и дру гих веществ, являющихся нейротрансмиттерами боли 18 Отмечаются изменения мозгового кровотока в ответ на инвазивные манипуляции. В ответ на боль плод отвечает увеличением концентрации норадреналина, кортизола 24 Окончательно сформированы все болевые рецепторы и развиты все синаптические связи в коре головного мозга 28 30 Завершение формирования ноцицептивной системы
Особенности боли у новорожденного Неспособность локализовать боль – любое местное повреждение (боль) носит генерализованный характер её распространения Период ощущения боли у новорожденного ребенка составляет 30 -90 мин. , в то время как у взрослого – 510 мин. ; любое дотрагивание до ребенка в этот период может «симулировать» бывшее болевое раздражение Незрелая нервная система не способна к продолжительному сопротивлению к стрессу; если новорожденный не проявляет реакции на стресс, это еще не означает, что ему не больно У недоношенных детей все болевые реакции выражены сильнее, но «видны» гораздо меньше, нежели у доношенных новорожденных Болевой порог в верхних конечностях выше, чем в нижних (забор крови из пятки!!!)
Последствия боли и стресса у новорожденных (Mathew P. , Mathew J. , 2003) Ближайшие эффекты Отсроченные эффекты Отдаленные последствия Возбуждение Повышение катаболизма Память о боли Страх Изменение иммунного статуса Задержка выздоровления Задержка развития Нарушения сна и бодрствования Повышение потребления кислорода Нарушение эмоциональных связей Нарушения вентиляционно Повышение смертности? перфузионных отношений Уменьшение потребления нутриентов Внутрижелудочковые кровоизлияния, ПВЛ? Измененный ответ на последующую боль
Частота «интенсивных вмешательств» в неонатологии Здоровый доношенный младенец: забор крови на анализы, включая неонатальный скрининг, в/м викасол, вакцинация На долю недоношенного ребенка, который нуждается в лечении в отделении ИТ, 30% суточного времени приходится на манипуляции и процедуры (!) (K. M. Horns, 1998): это выражается 132 контактами с ребенком за 24 часа; частота манипуляций – 5. 5 раз/час. ; средняя продолжительность манипуляции 14 -20 мин. /час; на долю сестринских манипуляций приходится около 80% всех вмешательств Новорожденный, родившийся до 28 нед. гестационного возраста, во время госпитализации подвергается более 700 различным процедурам и манипуляциям! (F. L. Porter et al. , 1999)
Закон и профессиональная этика Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан Раздел VI. ПРАВА ГРАЖДАН ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИКО СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на: … 5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами; … «…Оценка и лечение болевого синдрома – важные составные педиатрической практики, и отказ обеспечить адекватную анальгезию представляет собой неэтичное и непрофессиональное поведение» (Этика управления болью у новорожденных и старших детей. Walco GA, Cassidy RC, Schechter NL, NEJM, 1994: 331(8): 541 43)
Способы оценки боли (шкалы) 0 -2 года Шкала Показатели PIPP Гестационный возраст, поведение, ЧСС, Sp. O 2, выраже ние лица NIPS Выражение лица, движения конечностей, крик, дыхание DAN Выражение лица, плач, движения конечностей DSVNI Выражение лица, движения конечностей, цвет кожи, ЧСС, АД, Sp. O 2 CRIES Крик, потребность в О 2, ЧСС, АД, выражение лица, сон
Болевые реакции новорожденного Закрытые глаза Проект «Мать и дитя» Нахмуренные брови Заострена назолабиальная складка, приподнятый язык Заостренные углы губ Широко открытый рот Дрожащий подбородок
Шкала DAN – оценка острой боли у новорожденных (Douleur Aigue du Nouuveau-ne, 1997) Выражение лица • Спокойное (0) • Хнычет, закрывает и открывает глаза(1) • Сильное зажмуривание глаз, насупливание бровей, носогубная складка: умеренная, эпизодически(2), умеренная(3), выраженная, постоянная(4) Движение конечностей • Спокойные, довольно плавные(0) • Педалирование, вытягивание и напряжение ног, растопыривание пальцев, хаотичные движение рук: умеренные, эпизодические(2), умеренные (3), выраженные, постоянные(4) Плач • Не кричит(0) • Периодические стоны; для интубированного ребенка –беспокойные взгляды(1) • Периодический плач; для интубированного ребенкажестикуляции, характерные для периодического плача(2) • Длительный плач; для интубированного ребенкажестикуляции, характерные для длительного плача(3)
Методы профилактики боли Создать чувство «удобства и безопасности» ребенку Ограничение количества пункций, уколов и т. п. Использование центральных катетеров Обеспечение адекватной премедикации перед инвазивными процедурами Применение соответствующего оборудования (маленькие иглы, автоматические ланцеты и т. п. ) Бережное удаление пластыря, отказ от его использования Болезненные процедуры должен осуществлять наиболее подготовленный персонал Обучение медицинских сестер, создание сестринских протоколов «обеспечения комфорта пациента» Поощрять родителей находиться рядом с ребенком, ухаживать за ним
Лечение боли у новорожденных Анальгезия – состояние, при котором восприятие ноцицептивных стимулов не интерпретируется как боль Методы купирования боли: Нефармакологические Фармакологические
Лечение боли у новорожденных детей Немедикаментозные средства: Могут использоваться как дополнительные средства или в отдельности для обезболивания при «малых процедурах» : ◦ катетеризации периферических сосудов ◦ забора крови их пятки или пальца ◦ вакцинации ◦ в/м введение витамина К и др. Пероральный концентрированный раствор сахарозы Сосание груди, пустышки Покачивание, поглаживание ребенка
Немедикаментозные средства: Пероральный концентрированный (25%) раствор сахарозы: ◦ сладкий раствор снижает боль, возможно, активируя эндогенные опиоиды (этот эффект снимается введением антагонистов опиоидов) Использование эффекта сосания: Одновременное использование обоих средств улучшает обезболивающий эффект (R. Carbajal et al. , 1999) ◦ cосание является мощным доминирующим сенсорным «раздражителем» для новорожденного ребенка, «притупляющим» восприятие боли; ◦ cосание пальца (пустышки)увеличивает возможность ребенка самостоятельно регулировать восприятие боли, отдавая “предпочтение” процессу сосания, как более приятному роду занятия (сосание, не связанное с приемом пищи, улучшает процессы ауторегуляции)
Препарат Разовая доза Микро струйно Длитель ность е введение дей ствия, ч Способ введе ния Наркотические анальгетики Морфин 0, 05 0, 2 мг/кг 10 15 мкг/ каждые 4 6 кг/час ча сов Фентанил 1 4 мкг/кг 1 5 мкг/ кг/час каж дые 4 6 часов Промедол 0, 05 0, 25 мг/кг 10 50 мкг/ в те чение 10 кг/час ми нут; каждые 4 6 часов Наркозные средства 2 4 Внутри венно Кетамин 0, 5 Внутри венно 0, 5 мг/кг каж дые 15 30 ми нут 500 1000 мкг/ кг/час
Наркотические анальгетики ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ СТОРОНЫ Имеют хороший обезболивающий эффект во всех возрастных группах Имеют седативный эффект Не оказывают существенного влияния на гемодинамику Имеют умеренное сосудорасширящее воздействие на легочные сосуды Накоплен гораздо больший клинический опыт по сравнению с любыми другими обезболивающими препаратами ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ СТОРОНЫ Могут угнетать дыхание и вызывать апное; Большие дозы морфина могут вызвать артериальную гипотонию и угнетение миокарда; Слишком быстрое введение фентанила или чрезмерная его доза может вызвать ригидность грудной клетки; Морфин может вызвать спазм дыхательных путей при БЛД; Угнетает перистальтику кишечника; Продолжительное применение может явиться причиной привыкания и вызвать синром абстиненции
Ненаркотические анальгетики Парацетомол (разрешен с 1 мес. ) ◦ 10 -15 мг/кг каждые 4 -6 часов PO ◦ 20 -25 мг/кг каждые 4 -6 часов PR Перфалган (разрешен с 1 года) болевой синдром умеренной интенсивности, особенно после хирургического вмешательства; препарат показан для быстрого снятия боли, в т. ч. когда пероральный путь введения затруднен. лихорадочный синдром на фоне инфекционных заболеваний.
Медикаментозное лечение боли Седативные средства – они не обезболивают, а только угнетают сознание! Бензодиазепины ◦ Диазепам 0, 02 -0, 3 мг/кг в/в, в/м ◦ Лоразепам 0, 05 -0, 1 мг/кг в/в, медленно каждые 6 -8 часов ◦ Мидазолам 0, 05 -0, 2 мг/кг в/в медленно каждые 4 -8 часов, в/в инфузия 0, 2 -6 мкг/кг/мин Пропофол 3 мг/кг в/в; в/в инфузия 50 -200 Барбитураты мкг/кг/мин ◦ Фенобарбитал 5 -10 мг/кг, поддерживающая доза 2, 5 мг/кг каждые 12 часов
Местные анестетики Препарат ЭМЛА (EMLA — Еи tectic Mixture of local anesthetics) Лидокаин, 1 % раствор Инстиллагель Особенности применения Применяется за 30 60 минут до выполнения болезненной манипуляции (люмбальная пункция, постановка венозного катетера). Однократное применение не вызывает метгемоглобинемии (побочный эффект прилокаина) Вводится подкожно перед выполнением люмбальной пункции. Буферизация раствора лидокаина позволяет уменьшить время начала действия без влия на эффективность и продолжительность анестезии Гель на основе 2, 5 % лидокаина с противомикробным эффектом Используется при выполнении всех эндоско пических манипуляций, интубации трахеи. Адекватная анестезия возникает через 5 10 минут!
Протокол взятие крови из пятки Материал: 30% раствор глюкозы, автоматический ланцет Способ выполнения. 30% глюкоза за 2 мин + ненутритивное сосание (соска); согреть конечность перед уколом (снижение вазоконстрикции); 30% глюкоза непосредственно перед уколом (табл. расчет дозы); укол пятки латерально (снижен риск инфицирования и повреждения нервных окончаний) 30% глюкоза после укола; после взятия крови – неадгезивный компресс. А. С. Ваняркина, Н. Н. Мартынович, Н. И. Михеева, С. В. Молева, О. Г. Иванова, О. С. Федорова, А. Д. Апостолова Иркутский государственный медицинский университет Городской перинатальный центр, г. Иркутск
Доза 30% раствора глюкозы per os для новорожденных детей 3000 2 Масса тела, г Продолжительность действия: 5 10 минут. Частота использования: доношенные новорожденные – 6 8 раз в сутки, недоношенные новорожденные – 4 раза в сутки.
Анальгезия при санации ТБД в острую фазу заболевания — болюс фентанила 1 2 мкг/кг в течение 15 минут перед каждой манипуляцией; при снижении кратности санаций нефармакологические методы анальгезии. Анальгезия при офтальмоскопии охранительный режим 30% глюкоза за 2 мин + (не)нутритивное сосание локальная анестезия (1% тетракаин, капли в глазки) болюс фентанила (1 3 мкг/кг, если ребенок на ИВЛ).
Обезболивание при вакцинации Современные руководства по вакцинации детей в качестве обезболивающих препаратов рекомендуют использовать местные анестетики (МА) 5% лидокаин прилокаин крем и 4% тетракаин гель Они превосходят оральные анальгетики (ОА) в снижении инъекционной боли и сопоставимы с ними в уменьшении постинъекционных болевых ощущений Доказательств эффективности ОА для уменьшения как инъекционной, так и постинъекционной боли, нет. Anna Taddio et al. Routine Immunization Practices: Use of Topical Anesthetics and Oral Analgesics. Pediatrics, September 2007; 120; e 637 e 643. Статья-источник. Medline абстракт.
Обезболивание при вакцинации При использовании комбинированных вакцин против таких инфекций как корь, краснуха, эпидемический паротит, или внутримышечных комбинированных вакцин против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита и инфекции, вызванной Haemophilius influenzae типа b , а так же при вакцинации против гепатита B, применение крема ЭМЛА® не влияло на средний титр антител, скорость появления или исчезновения в сыворотке крови специфических антител или количество пациентов, достигших защитного или положительного титра антител после иммунизации. Инструкция по применениею «ЭМЛА» Эффективная анальгезия
Заключение Способность новорожденных чувствовать боль очевидна Квалифицированная оценка тяжести болевого синдрома – залог успешного лечения Анальгезия — необходимое условие для терапии основного заболевания и предотвращения отдаленных негативных последствий боли для пациентов, препятствие для накопления “болевого опыта”
Спасибо за внимание!
Источник
Вплоть до начала 90-х годов ХХ века считалось, что новорожденные не чувствуют боли, и потому множество болезненных процедур проводили без анестезии. Отголоски этого заблуждения до сих пор есть как в традициях обрезания младенцев, так и, к сожалению, в медицине. Даже специалисты считали, что младенцы из-за незрелости нервной системы боль не ощущают, а если ощущают, то не запоминают, и последствий не будет. А анальгетики связывались с повышенным риском осложнений.
Все изменилось, когда в 90-х опубликовали масштабное исследование К. Ананда из США. С тех пор проблемы контроля боли и обезболивания привлекли внимание ученых и медиков. И, разумеется, волнуют родителей.
Новорожденный и боль: когда ребенок способен ее ощутить?
Ребенок способен воспринимать боль еще на стадии эмбриона: система восприятия формируется на 9 неделе вынашивания и заканчивает формирование к 23-ей. Таким образом даже при преждевременном появлении на свет анатомическое и функциональное состояние ноцицептивной системы позволяет воспринимать боль всем детям, включая глубоко недоношенных.
Более того, младенческий возраст характеризуется такими свойствами неонатальной системы, как низкий болевой порог, повышенная длительность реакций, широта рецепторных областей и незрелость нисходящего контроля. А это означает, что младенцы намного сильнее, обширнее и дольше чувствуют болевое воздействие.
Новорожденный ребенок сильнее чувствует боль, и это доказанный факт. А вот влияет ли это ощущение на него по окончании боли? Помнят ли дети боль?
Сознательное запоминание и воспроизведение воспоминаний о боли в раннем возрасте, конечно, недоступно. В том смысле, как помнят события взрослые, ребенок боль не воспринимает. Но это не означает, что она на него не действует даже в отдаленном будущем.
Исследования доказывают, что многократное ощущение боли младенцем вызывает как ближайшие, так и отдаленные негативные эффекты.
Причина – в чрезмерном отклике центральной нервной системы, который меняет и вызывает повреждения нормального развития синапсов, что способствует структурным и функциональным изменениям в тканях и работе головного мозга.
В исследовании изучали длительные последствия у малышей, долго пребывавших в отделениях интенсивной терапии. Среди нейроповеденческих изменений были отмечены нарушения нервно-психического развития, социальных аспектов, задержку формирования функции и длительности внимания, нарушения способностей к обучению.
Сильная или многократная боль у грудных детей способна вызвать внутрижелудочковые кровоизлияния, ишемию тканей головного мозга, перивентрикулярную лейкомаляцию. Она увеличивает вероятность септических инфекций, нарушений свертываемости крови, метаболического ацидоза. В итоге среди этой группы детей было выявлено повышенное количество летальных исходов в неонатальном периоде, не связанных с первичными последствиями патологии.
Как понять, что младенцу больно?
Понять, как часто возникает боль и какого она характера, непросто. Диагностируют болевой синдром у младенцев только косвенно, по таким показателям, как частотность патологий, сопровождающихся болевым синдромом, количество болезненных процедур, анализ состава препаратов и методов обезболивания, а также по мнению родных ребенка и медперсонала, который вовлечен в лечение.
Боль возникает при соматических и хирургических патологиях, при различных манипуляциях (уколах, пункции, катетеризации, респираторной терапии, включая искусственную вентиляцию легких), при оперативном вмешательстве и восстановительном периоде.
Однако болевые ощущения у детей могут появляться также при некомфортной позе, продолжительном статичном положении, замене повязок, пластыря, в процессе промывания катетера.
Если боль долгая и/или повторяющаяся, активируется механизм роста восприимчивости к повторному раздражению, и выраженный дискомфорт могут вызывать даже обычные уходовые процедуры – переодевание, взвешивание, кормление, измерение температуры тела и т. д.
Исследования в клиниках Европы и США выявили, что новорожденный в отделении интенсивной терапии ежедневно переносит от 6 до 16 агрессивных процедур и до 372 болезненных манипуляций. А некоторые дети – более 750. При этом частота применения обезболивающих крайне низка: 0,8-32%. Без анестезии проводились и до сих пор проводятся не только процедуры, но и операции – от обрезания крайней плоти и иссечения абсцесса до пластики брюшной стенки.
Устройства, которые помогли бы определить наличие боли, отсутствуют даже для взрослых: в более старшем возрасте можно анализировать жалобы пациентов. На данный момент разработано около 40 методик выявления боли у новорожденных, но «золотой стандарт» диагностики не выработан.
Еще Чарльз Дарвин в 1872 году дал точное описание признаков боли и дискомфорта у младенцев: «…пронзительно и долго кричат, их веки плотно сжаты, так что вокруг глаз и на лбу образуются морщинки. Рот широко открывается, губы вытягиваются особым образом, так что рот становится квадратным».
Однако проблема в том, что больной ребенок не всегда способен хоть как-то реагировать. В ближайших перспективах диагностики – технология биспектрального индекса, отслеживание динамики внутричерепного давления, церебрального кровотока, кожной проводимости и так далее.
Сегодня же специалисты настаивают: нельзя ждать, когда появятся методики для определения «больно или нет», надо действовать на опережение: контролировать и предупреждать дискомфорт, то есть использовать неинвазивные методики измерения, катетеры продолжительного использования, механические скарификаторы и иные устройства пониженной травматизации, вместо укола в пятку выбирать пункцию вены и т. п. От медицинского персонала требуется обосновывать назначенные болезненные манипуляции и привлекать к их проведению высококвалифицированных специалистов.
Сопутствующие методы предотвращения боли
Фармакологические методы анальгезии, подбор препарата, выбор дозы и времени воздействия даже локальных аппликаторов с обезболивающим – вопрос врача. Но медицинский персонал и сами родители могут использовать и иные способы профилактики боли.
К ним относят пеленание, ношение ребенка на себе (метод «кенгуру»), контакт с матерью как комплексное обонятельное и мультичувствительное воздействие. Такие способы способствуют активизации воротного механизма, контролирующего боль, а также стимулируют высвобождение эндорфина, обладающего свойством анальгетика.
Еще один наиболее изученный, эффективный и доступный метод нелекарственного обезболивания – раствор сахарозы/глюкозы за 2 минуты до манипуляции перорально (каплями в рот через шприц без иглы или с соски). Нанесение на соску-пустышку предпочтительно из-за доминирующего положительного раздражителя акта сосания. А сладкий вкус помогает высвобождению опиоидов. Этот же метод работает и с детьми намного старше.
В комбинации лекарственных и немедикаментозных способов эффект обезболивания усиливается. Специалисты также советуют объединять и проводить болезненные манипуляции до положительного события, например, до кормления, перед контактом с матерью.
О том, что новорожденным больно, и эта боль может сильно повлиять на настоящее и будущее здоровье ребенка, надо знать и родителям, и медицинскому персоналу, и добиваться наиболее гуманных способов терапии малыша. Он не обязан терпеть только потому, что не может рассказать о боли.
Право ребенка любого возраста на получение эффективного и безопасного обезболивания и лечения закреплено Федеральным законом РФ 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Пройдите тестCклонен ли ваш ребенок к аллергическим заболеваниямСклонен ли ваш ребенок к аллергическим заболеваниям и что является аллергеном? Пройдите тест и узнайте чего стоит ребенку избегать и какие меры предпринять.
Использованы фотоматериалы Shutterstock
Источник