Болевой синдром в онкологии лечение
Онкологи Юсуповской больницы уделяют большое внимание лечению пациентов, страдающим от боли, причиной которой являются злокачественные новообразования. В клинике онкологии работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Они для лечения пациентов и купирования болевого синдрома используют наиболее эффективные лекарственные препараты, обладающие минимальным спектром побочных эффектов.
Врачи применяют стандарты и протоколы ведущих стран мира, рекомендации Всемирной организации здравоохранения по лечению болевого синдрома в онкологии. Онкологи индивидуально подходят к подбору препаратов и их доз каждому пациенту. Для того чтобы выявить онкологическое заболевание и установить распространённость патологического процесса используют современные методы обследования. Юсуповская больница оснащена новейшим диагностическим оборудованием, позволяющим своевременно выявить злокачественное новообразование. Наиболее сложные диагностические процедуры и анализы пациенты имеют возможность пройти в клиниках-партнёрах. Пациентам, требующим постороннего ухода, оказывают помощь сиделки и медсестры.
Болевой синдром при онкологических заболеваниях
Болевой синдром у пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, может развиться на любой стадии патологического процесса. Боль бывает острой и хронической. Длительность острой боли – 3 месяца, а о хронической боли врачи говорят, когда она беспокоит пациента больше трёх месяцев. Острая боль – это сигнал тревоги. Она свидетельствует о наличии заболевания. Врачи Юсуповской больницы проводят комплекс диагностических процедур для определения причины болевого синдрома.
Хроническая боль является постоянным патологическим раздражителем. Она нарушает качество жизни пациента. Интенсивность онкологической боли не зависит напрямую от типа или распространённости опухолевого процесса. У некоторых пациентов небольшое новообразование вызывает сильную боль, в то время как многие больные с наличием множественных метастазов боли не ощущают.
В случае онкологического заболевания врачи говорят о болевом синдроме, в котором симптомы являются результатом суммы эпизодов острых болей, превратившихся в хронические. В начале онкологического заболевания боль беспокоит только 10-20% пациентов. Врачи Юсуповской больницы при обращении пациентов с жалобами на постоянную, не снимающуюся анальгетиками боль, проявляют повышенную онкологическую настороженность. Они используют все диагностические методы, позволяющие выяснить причину болевого синдрома.
Довольно часто боль является признаком рецидива опухоли. Болевой синдром сопутствует далеко зашедшим стадиям заболевания. Боль нередко является результатом противораковой терапии, и онкологи Юсуповской больницы купируют её для того, чтобы избежать перехода в хроническую стадию.
Методы обезболивания в онкологии
Врачи Юсуповской больницы используют эффективные обезболивающие препараты, которые не имеют побочного действия и не дают быстрого привыкания. При слабой боли назначают неопиоидные анальгетики, при усилении болевого синдрома – «лёгкие» опиоидные препараты. Если боль сильная, онкологи применяют наркотическое обезболивание и адъювантную терапию.
Врачи индивидуально подбирают обезболивающий препарат, который устраняет или заметно уменьшает боли за 2–3 дня. Они назначают анальгетики таким образом, чтобы пациент получал очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей дозы. Вначале пациент принимает максимально слабо действующую дозу, а затем минимальную сильнодействующую.
При подборе анальгетика и начальной дозы учитывают следующие факторы:
- возраст пациента;
- степень его истощения;
- интенсивность боли;
- ранее применявшиеся обезболивающие средства и их эффективность;
- состояние функции почек, печени, степень усвоения препарата.
Сначала онкологи для снятия болевого синдрома назначают парацетамол, ибупрофен, мелоксикам, диклофенак. Нестероидные противовоспалительные препараты действуют на периферические болевые рецепторы. Иногда пациенты в течение первых дней приёма лекарств чувствуют сонливость и общую усталость. Эти симптомы проходят самостоятельно или после корректировки дозы препарата. Если после приёма таблеток боль не уменьшается, переходят к инъекционному введению обезболивающих лекарств.
Когда нестероидные противовоспалительные препараты становятся неэффективными, к ним подключают слабые опиаты – трамадол и кодеин. Болеутоляющий эффект достигают за счёт воздействия на опиатные рецепторы и замещения эндорфинов. Трамадол назначают в форме таблеток или инъекций. Препарат принимают совместно с нестероидными противовоспалительными средствами, так как трамадол воздействует на центральную нервную систему, а нестероиды – на периферическую нервную систему.
Если пациент испытывает мучительные, непрекращающиеся боли, ему назначают сильные опиаты, ключевым из которых является морфин. Врач может сначала назначить более щадящие лекарственные средства, вызывающие меньшее привыкание. К ним относится бупренорфин, пиритрамид или фентанил. Принимать их начинают с минимальной дозы, которую постепенно увеличивают.
На каждом этапе лечения онкологических больных врачи назначают коанальгетики. Это группа лекарственных средств, обладающих, кроме основного действия, эффектами, за счет которых они могут уменьшать боли: кортикостероиды, трициклические антидепрессанты, антиэпилептические препараты.
Кортикостероиды включают почти во все химиотерапевтические протоколы. Их применяют для симптоматического лечения за счёт мощного противовоспалительного, противоотёчного и кальцийснижающего действия. Кортикостероидные препараты снижают внутричерепное давление и компрессию спинного мозга. Их назначают в комбинации с обезболивающими препаратами при поражении опухолью нервных сплетений и костных метастазах.
В лечении нейрогенных болей у онкологических больных часто используют трициклические антидепрессанты. Они усиливают действие опиоидов, оказывают прямое обезболивающее действие, улучшают настроение независимо от анальгезирующего эффекта. Препаратом выбора является амитриптилин. В комбинации с морфином он эффективен при онкологической боли.
При сильных, стреляющих неврогенных болях применяют антиэпилептические препараты. Пациенты хорошо переносят карбамазепин в сочетании с антидепрессантами. При появлении побочных эффектов (сонливости, сухости во рту, гипотензии, запоров) врачи корригируют дозу препарата.
Если приём таблеток и инъекции обезболивающих препаратов не снимают боль, онкологическим больным лекарство вводят в эпидуральное пространство. Врачи также используют нейролизис – процесс разрушения болевого нервного пути. Анальгетик вводят через желудочно-кишечный тракт под ультразвуковым эндоскопическим контролем. Такие методы местного обезболивания применяют при злокачественных новообразованиях поджелудочной железы. У 90% пациентов обезболивающий эффект сохраняется больше месяца, в то время как наркотические анальгетики классическим способом пришлось бы вводить постоянно.
Миофасциальный болевой синдром выражается в спазме мышц и появлении в напряженных мышцах болезненных уплотнений, которые называются триггерными точками. Они болезненны при нажатии. После инъекции обезболивающего препарата в триггерную зону проходит боль и улучшается подвижность участка тела.
Вегетативные блокады предполагают введение препарата в место проекции нерва, который связан с поражённым органом. Процедуру проводят раз в год, раз в полгода или каждую неделю. После неё отмечается минимальное количество негативных последствий.
Хронический болевой синдром в онкологии
Хронический болевой синдром – это самостоятельное заболевание. Он не исполняет защитной функции. Хроническая боль ведёт к дезадаптации, ненормальному восприятию болевых импульсов и сопровождается различными нарушениями функций центральной нервной системы. Клиническая картина зависит от расположения очага поражения, конституции и психики пациента, индивидуального порога болевой чувствительности.
Основная причина возникновения хронического болевого синдрома – длительно существующая постоянная боль, вызывающая дисбаланс в работе периферической и центральной нервной системы. Болевые раздражители постоянно стимулируют спинной и головной мозга. Боль продолжается даже после устранения её причины.
Боль, вызванная опухолевым процессом, имеет свою специфику. Раковые клетки быстро растут, сдавливают прилежащие здоровые ткани или периферические и центральные структуры нервной системы. В процессе роста и развития опухоль выделяет специфические вещества, которые возбуждают или повышают восприимчивость периферических рецепторов и нервных волокон к раздражителям. Опухолевые клетки вырабатывают протеолитические ферменты. Они постоянно возбуждают и дестабилизируют сенсорную симпатическую иннервацию. Это приводит к нейропатической боли.
Хроническую боль вызывают метастазы опухоли. Ноцицептивная висцеральная боль возникает при повреждении органов, иннервируемых симпатической нервной системой. Помощь онкологическим больным, страдающим хронической болью, в Юсуповской больнице оказывают специалисты отделения паллиативной помощи. Опытные медицинские сёстры знают особенности течения опухолевого процесса. Они помогают пациентам справиться с болью.
Выбор конкретного метода обезболивания при раке зависит от многих факторов. Запишитесь на приём к онкологу по телефону. Врачи Юсуповской больницы индивидуально подберут схему обезболивания.
Автор
Руководитель НПЦ болезни Паркинсона, врач-невролог, д.м.н, профессор
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- Абузарова Г.Р. Невропатический болевой синдром в онкологии: эпидемиология, классификация, особенности невропатической боли при злокачественных новообразованиях // Российский онкологический журнал. – 2010. – № 5. – С. 50-55.
- Алексеев В.В. Основные принципы лечения болевых синдромов // Русский медицинский журнал. – 2003. – Т. 11. – № 5. – С. 250-253.
- Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. А.М. Вейна. – 2001. – 368 с.
Наши специалисты
Врач-невролог, руководитель клиники хронической боли
Врач-невролог, к.м.н.
Врач-невролог, к.м.н.
Заведующий отделением восстановительной медицины, врач по лечебной физкультуре, невролог, рефлексотерапевт
Врач-невролог
Врач-невролог
Врач-невролог, ведущий специалист отделения неврологии
Врач-невролог
Цены на лечение болевого синдрома в онкологии
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно
Источник
История обезболивания уходит своими корнями в глубокую древность. С незапамятных времён учение об этом аспекте медицинской помощи не получало широкого распространения и медицина считалась отраслью, полной страданий. Как таковая анестезиология получила официальное признание как медицинская специальность в Англии только в 1947 г., когда в Королевском хирургическом колледже был основан факультет анестезиологии. Современное развитие медицины позволяет оказывать помощь широкому кругу пациентов в состояниях с различной степенью тяжести. И теперь анестезиология – это наука, занимающаяся проблемами, далеко выходящими за рамки простого обезболивания.
Благодаря углублению знаний о физиологии, патофизиологии процессов, происходящих в организме, расширились и возможности помощи при различных заболеваниях и критических состояниях.
В клинике применяются практически все виды анестезиолого-реанимационной помощи – от проведения анестезиологического пособия при плановых оперативных вмешательствах, до лечения труднокурабельных пациентов и пациентов, находящихся в критических состояниях. Конечно же, как и много веков назад важнейшей задачей медицины и анестезиологии в частности является полноценное обезболивание. В настоящее время подбор обезболивания осуществляется в соответствии с трёхступенчатой схемой, рекомендованной и утвержденной ВОЗ в 1986 году. Трехступенчатая схема обезболивания при раке, рекомендуемая ВОЗ:
Слабая боль — Ненаркотические анальгетики/коанальгетики:
Парацетамол, Аспирин, Анальгин
Умеренная боль — Слабый опиат:
Кодеин, Промедол
От слабой до умеренной боли:
Трамадол, Просидол
Сильная боль — Сильные опиаты:
Морфин, МСТ континус
Коанальгетики:
- кортикостероиды (Дексаметазон)
- антидепрессанты (Амитриптилин)
- противосудорожное средство (Карбамазепин)
- спазмолитическое средство (Дротаверин)
- НПВС (Ибупрофен)
Адьювантная терапия –
Контроль за побочными эффектами:
- слабительное (Гутталакс)
- противорвотное (Галоперидол)
Психотропные препараты:
- снотворные средства (Родедорм)
- транквилизаторы (Диазепам)
- антидепрессанты (Амитриптилин)
Боль – защитная функция организма, это предупреждение о грозящей опасности. В этом заключается ее положительная роль в жизни любого живого существа. Однако у онкологических больных данная функция боли теряет свое значение и проявляется в виде хронического болевого синдрома.
Несмотря на однозначный прогноз, больной нуждается в адекватном обезболивании с целью предотвращения действия боли на физическое, психическое и моральное состояние пациента и как можно более долгого сохранения его социальной активности.
Для решения этой проблемы необходимо придерживаться простых правил:
- прием анальгетиков строго по времени с соблюдением дозировки
- прием “от слабых к сильным”
- использование адъювантных средств
- профилактика и лечение побочных эффектов, а не отказ от обезболивания
Правило 1
Все анальгетики должны приниматься строго по схеме, а не по требованию больного. Боль намного легче предупредить, чем потом купировать.
Это правило имеет значение только при неукоснительном соблюдении дозировки.
Правило 2
Прием “от слабых к сильным” подразумевает трехступенчатую схему использования аналгетиков, рекомендованной ВОЗ в 1988 г
Лечение начинают с ненаркотических анальгетиков до момента, пока сохраняется эффект, с последующим переходом на более сильные препараты.
1 ступень – парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
НПВС применяют и в последующем на всех этапах обезболивания, а не заменяют более сильными препаратами
- Парацетамол по 500–1000 мг 4 раза в сутки.
- Ибупрофен по 400–600 мг 4 раза в сутки.
- Кетопрофен по 50–100 мг 3 раза в сутки.
- Кетанов – 10 – 20 мг 3 – 4 раза в сутки (считается одним из сильных в этой группе)
Побочное действие неопиоидных аналгетиков:
– парацетамол при передозировке обладает гепато- и нефротоксичностью
– НПВС могут вызвать желудочно-кишечные кровотечения
2 ступень – использование слабых опиоидов. Либо добавление кодеинсодержащих средств к препаратам первой группы, либо использование следующих препаратов:
- Трамадол по 50 – 100 мг 4 раза в сутки (считается самым сильным анальгетиком в группе)
- Стадол по 1 – 2 мг в/м или в/в 6 – 8 раз в сутки
- Золдиар по 1 – 2 таблетки 4 раза в сутки
- Солпадеин по 1 – 2 таблетки 4 раза в сутки (кодеинсодержащий)
Некоторые замечания по препаратам этой группы:
- – кодеинсодержащие средства – выбор для пациентов с одышкой
- – стадол имеет выраженный галюциногенный эффект, но имеет так же форму аэрозоля для интраназального введения (удобно)
- – залдиар – комплекс «трамадол+парацетамол»
- – солпадеин – комплекс «парацетамол+кодеин+кофеин»
- – трамадол имеет пороговый эффект в суточной дозе 400 мг. Дальнейшее увеличение дозировки не сказывается на обезболивающем эффекте. Если 400 мг трамадола не купируют болевой синдром, необходимо переходить на морфин.
Основные побочные эффекты – тошнота, рвота, запоры.
3 ступень – использование наркотических анальгетиков
- Промедол
- Омнопон
- Морфин – по 5 – 10 мг в/м или п/к 6 раз в сутки
- Бупренорфин
- Фентанил – используется в стационарном лечении
Некоторые замечания по препаратам этой группы:
- морфин – основной препарат этой группы. Не имеет порогового эффекта, следовательно, может использоваться бесконечно долго + можно увеличивать дозировку (вплоть до 300 мг в сутки – крайне осторожно). Основная опасность в увеличении дозы морфина – остановка дыхания (необходимо контролировать его частоту), хотя очень быстро возникает толерантность к этому осложнению. Наркотическая зависимость при использовании морфина (по данным ВОЗ) возникает у 1 пациента из 10000. Основные побочные эффекты: тошнота, рвота, запоры (легко купируются приемом слабительных средств)
- омнопон состоит из нескольких опиоидных компонентов, морфина около 50%
- промедол и бупренорфин не эффективны при хроническом болевом синдроме, т.к. дают достаточный обезболивающий эффект только при первых введениях
- Фентанил – в 100 раз сильнее морфина, но имеет очень кратковременный эффект (до 20 минут). Существует накожный пластырь с фентанилом – «Дюрогезик». Эффект длится до 72 часов.
- МСТ континус – морфин в таблетированной форме. Принимается по 30 – 60 мг 2 раза в сутки. Выпускается в большом количестве дозировок.
Однако, существуют состояния, при которых наркотические анальгетики не оказывают обезболивающего эффекта. Это опухоли мозга (или метастазы в головной мозг), вовлечение в опухолевый процесс нервных сплетений или корешков спинного мозга. Лучшее средство при таких состояниях – дексаметазон (или аналоги).
Правило 3
Использование адъювантных средств
Адьювантные – вспомогательные средства, которые имеют свои положительный свойства, или уменьшают побочные эффекты основного лечения, или потенцируют действие основных препаратов.
- – кортикостероиды (дексаметазон) – при неврологических болях, болях в костях, болях при метастазах в печень, при потере аппетита
- – при тошноте и рвоте – церукал, галоперидол, аминазин
- – при мышечных спазмах – диазепам
- – при депрессии – амитриптилин
- – при запорах – слабительные средства
- – при судорогах – финлепсин, карбамазепин
- – при нейропатических болях, при саркомах костей и метастазах в кости – нейралгин. При использовании Нейралгина необходимо применять высокую дозировку (от 900 мг в сутки). В противном случае результат от лечения будет минимальным.
Таким образом
Трехступенчатая схема лечения хронического болевого синдрома по ВОЗ (позволяет достигнуть удовлетворительного обезболивания у 90% пациентов) представляется так:
- – слабая боль – ненаркотический анальгетик (НПВС) + адъювантные средства.
- – средняя боль – слабый опиоид типа кодеина (или трамадол) + ненаркотический анальгетик (НПВС) + адъювантные средства.
- – сильная боль – сильный опиоид группы морфина + ненаркотический анальгетик (НПВС) + адъювантные средства.
– Из схемы видно, что ненаркотические анальгетики должны применяться на всех этапах лечения.
– На 2 ступени доза тромадола может увеличиваться до 400 мг в сутки, при отсутствии эффекта от лечения, дальнейшее увеличении дозы считается нецелесообразным. Необходимо переходить к 3 ступени терапии.
– Основным препаратом 3 ступени терапии является морфин.
– Целесообразным является переход на не инъекционные методы лечения (МСТ континус, Дюрогезик и др.)
Боль – многофакторное понятие, интенсивность её оценивается по общепринятой во всем мире визуально аналоговой шкале (ВАШ), где окраска, соответствующая интенсивности боли сочетается с цифрами (количеством баллов):
Интенсивность боли в 4-5 баллов по ВАШ как правило либо не требует обезболивания вовсе, либо нужно применение нестероидных противовоспалительных средств. К сожалению, болевой синдром является трудной клинической задачей, и устранить его удается не всегда. При неэффективности проводимой терапии возможна смена препарата и перевод пациента на парентеральный путь введения анальгетиков. В ряде случаев, при локализации болевого процесса в области нижней половины тела, при отсутствии противопоказаний в схеме комплексного обезболивания применяются центральные сегментарные блокады, в частности продленная эпидуральная анестезия. Это позволяет уменьшить или вовсе обойтись без применения наркотических аналгетиков, что существенно улучшает качество жизни и помогает ликвидировать побочные эффекты от применения наркотических аналгетиков (такие как тошнота, запоры, кожный зуд, депрессия сознания и пр.).
Анестезиологическое пособие во время оперативных вмешательств.
При проведении плановых и экстренных оперативных вмешательств в клинике проводится анестезиологическое пособие в соответствие с мировыми требованиями, включающими обязательный мониторинг в объёме, являющимся Гарвардским стандартом интраоперационного мониторинга.
Гарвардский стандарт мониторинга
1) Постоянная ЭКГ
2) АД и пульс каждые 5 мин.
3) Вентиляция минимум 1 из параметров:
- пальпация или наблюдение за дыхательным мешком;
- аускультация дыхательных шумов;
- капнометрия или капнография;
- мониторинг газов крови;
- мониторинг выдыхаемого потока газов.
4) Кровообращение минимум 1 из параметров:
- пальпация пульса;
- аускультация сердечных тонов;
- кривая артериального давления;
- пульсоплетизмография;
- пульсоксиметрия.
5) Дыхание аудиосигнал тревоги для контроля дисконнекции дыхательного контура.
6) Кислород аудиосигнал тревоги для контроля нижнего предела концентрации на вдохе.
Работа с пациентами, находящимися в тяжелом состоянии.
Крайне важным сегментом работы отделения анестезиологии-реанимации является курация тяжёлых больных, больных в терминальном состоянии, с выраженными расстройствами в функционировании практически всех органов и систем – полиорганной недостаточностью. Отделение способно проводить интенсивную терапию в самом широком смысле этого слова, от малоинвазивного форсированного диуреза под контролем гемодинамики, до полноценных методов экстракорпоральной гемокоррекции – гемодиализ, гемодиафильтрации, плазмаферез, МАРС-терапия. Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) описан для острых процессов (политравмы, острой кровопотери и проч.), в механизме его возникновения ключевую роль играет цитокиновый каскад (поток биологически активных веществ из активированных иммунокомпетентных клеток крови).
Однако если речь идёт об онкологических заболеваниях, то развитие СПОН мы видим на терминальных стадиях патологического процесса, когда имеет место полиорганная дисфункция, сопровождающаяся прежде всего прогрессирующими нутритивными расстройствами, белковой недостаточностью, а в случае опухолевого распада еще и нарастающей опухолевой интоксикацией.
Трудность ведения таких больных заключается в одновременном наличии нескольких клинических проблем, влияющих на прогноз для жизни и прогноз для лечения. Кроме того, в ходе противоопухолевого лечения (лучевой терапии, химиотерапии или их комбинации) также возникают нутритивные расстройства вследствие гастро-энтеропатии, развития выраженной диспепсии (тошноты, рвоты, тотального отсутствия аппетита). Помимо нутритивных возникают также расстройства кроветворения, гемостаза и в ходе сопроводительной терапии необходимо наблюдение пациента в условиях отделения анестезиологии- реанимации, поскольку на этом этапе состояние пациента приобретает статус критического.
Для получения информации о записи на прием к специалистам просим обращаться по телефонам:
8 499 324-93-39; 8 499 324-44-97, +7 906 749-98-00
или по электронной почте Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript. / Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.
Источник