Болевые синдромы в мануальной терапии
Миофасциальным синдромом называют неврологическое заболевание, при котором наблюдается непроизвольное сокращение мышц, что сопровождается сильной болью. Это, безусловно, отрицательно сказывается на качестве жизни пациента.
В мышцах формируются локальные уплотнения, называемые триггерными точками. Эти участки сильно напряжены, а поскольку через них проходят двигательные нервы, вызывающие сокращение мышцы, любое надавливание на них или движение может вызывать приступ мощной боли.
Таким образом, миофасциальный синдром представляет собой неопасное, но чрезвычайно неприятное состояние, сильно ухудшающее самочувствие и физическую активность больного. Поэтому с ним можно и нужно бороться.
Особенности
Миофасциальный синдром может поражать самые разные группы мышц, расположенные по всему телу. Изначально развивающиеся в ответ на действие раздражающих триггерные точки факторов возникают хотя и внезапные, но умеренной выраженности боли.
Многие не придают им значения, хотя испытывают довольно мучительный дискомфорт, и не обращаются за медицинской помощью, считая подобное нормальным явлением. Но со временем интенсивность и частота возникновения болей нарастает, что уже заставляет больного серьезно задуматься о причинах их появления. Уменьшение боли наблюдается при занятии вынужденного положения тела. Больные боятся совершить лишнее движение и самопроизвольно ограничивают собственную двигательную активность.
При миофасциальном синдроме выделяют 9 основных пар триггерных точек, расположенных симметрично по обеим сторонам тела:
- затылочные – расположены в месте прикрепления затылочной мышцы в области перехода задней части шеи в голову;
- нижнешейные – находятся на передней части шеи на уровне 5–7 шейных позвонков над ключицами;
- трапециевидные – локализуются между плечами и шеей в средней трети трапециевидной мышцы (проходит по спине);
- надостные – расположены над верхней границей лопаток, несколько ниже трапециевидных точек и больше смещены в сторону позвоночника;
- второго ребра – находятся в месте второго реберно-хрящевого соединения примерно на 10 см ниже нижнешейных;
- латеральные надмыщелковые – расположены немного ниже локтевых сгибов;
- ягодичные – локализованы посередине верхней части ягодиц;
- большого вертела – находятся по заднебоковой поверхности бедер немного ниже нижнего края ягодиц;
- коленные – расположены на внутренней боковой поверхности колен.
Изначально у человека может присутствовать реакция только на воздействие на одну или две группы триггерных точек, но со временем все новые группы мышц вовлекаются в патологический процесс, что существенно усугубляет состояние больного и отрицательно сказывается на прогнозах.
Но исключительно возникновением болей не ограничиваются проявления миофасциального синдрома. Для него типично появление на фоне гипертонуса определенных групп мышц соответствующих изменений в суставах и внутренних органах невоспалительного характера.
Миофасциальный синдром официально признан заболеванием, при котором поражаются окружающие суставы мягкие ткани. Он может протекать в 3-х формах:
- острой – боль выраженная, локальная или отдающая в близлежащие области;
- подострой – боли появляются только при движении;
- хронической – постоянно присутствует дискомфорт в триггерных точках, а приступы острой боли развиваются в ответ на действие раздражителей.
Избавиться от заболевания можно консервативным путем. Легче всего это сделать, если обратиться к врачу на самых ранних этапах его развития. Болевой синдром не способен пройти самостоятельно! Если же проблему игнорировать, то ситуация будет усугубляться, разовьются осложнения и потребуется помощь хирурга.
Причины развития
Патология может становиться следствием врожденных или приобретенных нарушений. Чаще всего она возникает в результате длительного статического напряжения мышц, неравнозначного распределения нагрузки на мышцы, их нахождения в нефизиологическом положении или ущемления нервов окружающими структурами.
Подобное наблюдается при:
- наличии весомой разницы в длине ног;
- деформациях позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз);
- тяжелых и длительных воспалительных процессах во внутренних органах и суставах, провоцирующих рефлекторное напряжение мышц, например, при артритах и артрозах;
- остеохондрозе разных отделов позвоночника;
- растяжениях мышц, ушибах, неправильном лечении переломов;
- общем или местном переохлаждении;
- дефиците витаминов групп В;
- передозировке антагонистов кальция, β-адреноблокаторов, сердечных гликозидов и ряда других препаратов;
- ряде заболеваний, включая ИБС, амилоидоз, нейромышечные патологии, аутоиммунные нарушения, гемохроматоз, ожирение.
В качестве предпосылок для развития миофасциального синдрома могут выступать:
- частые стрессы, вызывающие мышечное напряжение;
- сидячий образ жизни;
- длительное выполнение однообразной работы;
- ношение слишком тесной одежды;
- естественные процессы старения организма.
Механизм развития миофасциального синдрома и триггерных точек
Весь процесс формирования триггерных точек можно описать следующим образом:
- нарушение работы центральной и периферической нервной системы;
- поступление аномальных импульсов к мышцам;
- хаотичные ответы, посылаемые мышцами к мозгу;
- самопроизвольное сокращение мышц;
- рефлекторные мышечные спазмы;
- возникновение миофасциальной боли.
Таким образом, процесс возникновения триггерных точек сопровождается повышенным тонусом мышц, снижением их сократительной способности, болевым синдромом, возникновением вегетативных расстройств.
Клиническая картина, сопровождающая миофасциальный синдром, достаточно разнообразна. Прежде всего, она зависит от расположения триггерной точки. Но главным признаком возникновения заболевания являются боли, выраженность которых может варьироваться в довольно широких пределах: от легкого дискомфорта до мучительной, жгучей боли.
Изначально она сосредоточена непосредственно в триггерной точке, т. е. месте уплотнения мышечных волокон. Впоследствии она распространяется по мышечному волокну, захватывает соседнюю мышцу, а в определенных случаях и кость. С течением временем количество уплотнений в мышцах увеличивается, а возникающие только при физических нагрузках боли начинают появляться и в состоянии абсолютного покоя.
Триггерные точки располагаются симметрично на противоположных частях тела.
При отсутствии своевременной терапии продолжительный спазм мышц может приводить к кислородному голоданию тканей и потере сократительной способности. Это становится причиной возникновения необратимых ишемических процессов, что заканчивается утратой работоспособности.
Выделяют активные и латентные триггерные точки. Первые отвечают острой болью на любое надавливание на имеющееся уплотнение, которые заставляют человека буквально подпрыгивать от неожиданности. Это явление назвали симптомом «прыжка». При этом отмечается:
- повышенная потливость;
- бледность кожи;
- повышение густоты волосяного покрова.
При активных триггерных точках перенапряженная мышца ограничена в движениях. Она не способна нормально растягиваться и сокращаться. Если «пусковая» точка расположена на конечности, попытки ее разогнуть или согнуть, больной испытывает резкий приступ боли и судорожные мышечные сокращения. По ходу всего нерва развивается дискомфорт или даже боль, снижается чувствительность кожи или присутствует чувство жжения.
Латентные триггерные точки болезненны исключительно при пальпации. При этом боль строго локализована в месте расположения уплотнения и не отдает в другие участки тела, а симптом «прыжка» отсутствует. Но в результате воздействия внешних факторов латентные триггерные точки могут превращаться в активные.
Формы миофасциального синдрома
При миофасциальном синдроме боли могут присутствовать практически в любом участке тела. Поскольку в патологический процесс вовлекаются нервы, боли носят не только локальный характер, но и могут отдавать в другие участки тела, а также могут наблюдаться нарушения в работе соответствующих пораженному нерву органах. В зависимости от расположения области поражения выделяют разные формы заболевания:
- поясничный миофасциальный синдром – проявляется возникновением болей в нижней части спины, отдающей в пах и промежность;
- шейный миофасциальный синдром – из-за спазмирования затылочной мышцы наблюдается сдавление крупных кровеносных сосудов, питающих мозг, что сопровождается головокружениями, предобморочными состояниями, а также нарушениями зрения, шумом в ушах, заложенностью носа, повышением объема секретируемой слюны;
- грудной миофасциальный синдром – проявляется болями, по характеру очень схожими с характерными для инфаркта миокарда;
- тазовый миофасциальный синдром – сопровождается неприятными ощущениями в области нижней части живота и промежности, в особенности при половых контактах, также наблюдается затруднение дефекации и увеличение количества отводимой мочи;
- лицевой миофасциальный синдром – проявляется болями в мышцах лица, возникающих во время приема пищи или разговоре, что сопровождается характерными щелчками; они могут иррадиировать в уши, горло или зубы, при этом больной не способен широко открыть рот или выдвинуть вперед нижнюю челюсть. Также могут наблюдаться нервные тики.
Диагностика
Для определения причин возникновения подобных нарушений следует обращаться к неврологу. Врач может точно определить наличие миофасциального синдрома только на основании имеющейся клинической картины и результатов осмотра.
Для окончательного подтверждения диагноза пациентам могут назначаться:
- рентген;
- МРТ;
- электронейромиография;
- УЗИ.
Для определения причин, послуживших толчком для развития миофасциального синдрома, больным рекомендуется пройти комплексное обследование с оценкой состояния внутренних органов, а также получить консультации узких специалистов.
Лечение миофасциального синдрома
Лечение заболевания требует комплексного подхода. Для каждого пациента комплекс необходимых мер определяется индивидуально с учетом характера имеющихся изменений в организме, приведших к развитию патологии. Они направлены на устранение болевых ощущений, мышечных спазмов и причин возникновения заболевания.
Пациенты должны понимать, что лечение миофасциального синдрома – длительный и порой сложный процесс.
Лечение заболевание подразумевает комплекс мер, в том числе:
- медикаментозную терапию;
- физиотерапию;
- мануальную терапию.
Но для устранения причин его развития требуется отдельное лечение. Иногда для этого требуется хирургическое вмешательство.
Медикаментозная терапия
При миофасциальном синдроме назначается комплекс различных лекарственных средств, которые вместе позволяют купировать болевой синдром. Только анальгетиками боли при миофасциальном синдроме не поддаются устранению.
Пациентам назначаются препараты следующих групп:
- НПВС;
- миорелаксанты;
- седативные средства;
- транквилизаторы;
- антидепрессанты;
- витамины группы В.
Для устранения сильных, продолжительных приступов боли могут использоваться новокаиновые блокады. Процедура заключается во введении непосредственно в триггерную точку раствора анестетика. Также могут посредством блокад вводиться растворы кортикостероидов, обладающих выраженными противовоспалительными свойствами. Это приводит к быстрому улучшению состояния.
Физиотерапия
Физиотерапевтические процедуры ускоряют течение обменных процессов, способствуют скорейшему устранению воспаления и уменьшают выраженность болей. Поэтому пациентам назначаются курсы:
- магнитотерапии;
- ультразвуковой терапии;
- УВЧ;
- электромиостимуляции.
Мануальная терапия
Грамотное воздействие на мышцы, суставы и позвоночник позволяет активизировать кровообращение, повысить качество обменных процессов, снять мышечные спазмы и уменьшить боли. Но именно воздействию на причины развития миофасциального синдрома отводится особая роль в мануальной терапии, поскольку без их устранения любые усилия будут безрезультатными или приведут только к временному улучшению состояния.
Так, пациентам с деформациями позвоночника и остеохондрозом очень помогают сеансы мануальной терапии, на которых благодаря применению ряда приемов удается освободить защемленный нерв. Особенно хорошо проявил себя в этом вопросе метод Гриценко.
Эта же методика позволяет устранить хронические воспалительные процессы в организме за счет нормализации положения тел позвонков, устранения компрессии спинного мозга и нервных корешков. Это обусловлено тем, что все органы и системы так или иначе связаны с позвоночником, поэтому устранение нарушений в нем приводит к восстановлению их нормальной функциональности.
Таким образом, миофасциальный синдром хорошо поддается лечению, особенно если не игнорировать проблему в самом начале ее появления. В большинстве случаев пациенты полностью выздоравливают, избавляются от болей, депрессии и возвращаются к привычной жизни.
Источник
Возникающий при блокировании мышечный спазм связан именно с суставом.
Исследование мануальными терапевтами больных, которых должны были оперировать (совсем по другим поводам) под общим наркозом с применением искусственной вентиляции легких, позволило у десяти из них установить блокирование в области шейного отдела позвоночника.
Во время наркоза с полным отключением всех мышц блокирование не изменялось и даже проявлялось еще больше, так как больные находились в состоянии полного расслабления.
Мануальная терапия имеет дело в первую очередь с блокированием – нарушением нормальной подвижности – позвоночника и суставов конечностей и головы. При функциональном блоке, то есть обратимом, поддающемся лечению ограничений подвижности сустава, его работа нарушается из-за рефлекторного ответа центральной нервной системы на боль и из-за спазма мышц, окружающих больной сустав.
Причинами блокирования в позвоночнике могут быть:
1. Перегрузка и ненормальная нагрузка опорно-двигательного аппарата. Легкое блокирование возникает после долгого сидения, работы в неудобном положении и даже после сна. Для устранения таких начальных проявлений блокирования достаточно потянуться и подвигаться. Между этим легким блокированием и травмирующими перегрузками с последующим упорным блокированием существует постепенный переход. Перегрузке опорно-двигательного аппарата способствует тяжелая работа нетренированных мышц, неправильная осанка, длительное выполнение однообразных движений, статические нагрузки, например, при работе в вынужденной позе (на корточках, с вытянутыми руками, с наклоном туловища и т. п.).
2. Травма – нарушение функции или структуры сустава или сегмента позвоночника в результате кратковременного внешнего механического воздействия. Особенно мало защищены от травмы шейный и нижнепоясничный отделы позвоночника. Например, травма шейного отдела может случиться у водителя и пассажиров при резком торможении автомобиля.
3. Рефлекторные процессы. Позвоночник постоянно вовлекается во все болезненные процессы в организме. Блокирование суставов позвоночника может возникать в ответ на заболевания внутренних органов. Первичные нарушения ведут к раздражению в сегменте спинного мозга и вызывают спазм в соответствующем участке мышц, окружающих позвоночник, особенно в глубоких слоях. Двигательный сегмент позвоночника фиксируется мышцами, а длительное неподвижное положение сегмента вызывает блокирование.
4. Блокирование в других участках позвоночника – частая причина блокирования. При развитии блока в одном сегменте позвоночника соседние сегменты для обеспечения нормальной подвижности тела становятся гипермобильными (излишне подвижными), что ведет к травматизации окружающих мягких тканей, защитному напряжению мышц и блокированию в новом сегменте и распространению патологического процесса, в том числе и на отдаленные участки.
В блокировании главная роль принадлежит заболеваниям позвоночника, в первую очередь – остеохондрозу.
Синдромы остеохондроза на шейном уровне
Синдромы, связанные с нарушениями нервного и мышечного тонуса
Шейный прострел и цервикалгия (боль в шее)
Это нарушение характеризуется острой, приступообразной болью в глубине шеи, нередко отдающей в затылок, лопаточную и подлопаточную области. Боль усиливается при кашле, чихании, глотании. При надавливании наблюдается резкая болезненность в остистых отростках позвонков и в нижних шейных межпозвонковых дисках.
Болевой синдром при запущенном шейном остеохондрозе может вызывать контрактуру (устойчивое сокращение) шейных мышц, резкое ограничение движений в шее, вынужденное положение головы. Шейный лордоз выпрямлен по сравнению с нормальным. Наблюдается подострая или хроническая боль в области шеи.
Цервикокраниалгия (задний шейный симпатический синдром, шейная мигрень, синдром позвоночной артерии)
В переводе с латыни цервикокраниалгия – боль в шее и голове. Основная ее причина – артроз сочленения затылочной кости и первого шейного позвонка. Проявляется в виде головных болей и нарушений со стороны вестибулярного аппарата. Боли из затылка распространяются в теменно-височную область, преимущественно с одной стороны. Головные боли нередко сочетаются с болями в шее, сопровождаются головокружением, тошнотой, рвотой, звоном и шумом в ухе.
Кардиальный синдром
Проявляется продолжительными, реже приступообразными болями в области сердца или за грудиной. Болям в области сердца чаще всего предшествуют боли в надплечье и межлопаточной области. Боли в сердце связаны с положением головы. Они локализуются в области верхушки сердца, при этом отклонений на ЭКГ не наблюдается (нерезкие изменения регистрируются и вне приступов).
Боли продолжительные (от 15-20 минут до нескольких часов), в отличие от болей при стенокардии не снимаются нитроглицерином. Неврологические проявления шейного остеохондроза могут провоцироваться резкими движениями в шейном отделе позвоночника и рукой.
Задний шейный симпатический синдром
Проявляется приступами головных болей в области затылка, отдающих по всей голове и задней поверхности шеи. Приступы иногда сопровождаются расстройствами зрения (вспышки света в глазах, затуманивание зрения, сужение полей зрения и др.), нарушениями слуха.
Синдром передней лестничной мышцы
Развивается вследствие сдавления нижнего ствола плечевого нервного сплетения и подключичной артерии, часто вследствие спазма лестничной мышцы. Боль распространяется по внутренней поверхности плеча, предплечья, кисти до безымянного пальца и мизинца, усиливается ночью. Иногда боль отдает в затылок, подмышечную область, грудную клетку. На внутренней поверхности предплечья и кисти могут отмечаться расстройства чувствительности.
Отмечается припухлость и болезненность надключичной ямки, уплотнение и болезненность передней лестничной мышцы, слабость мышц руки. При длительном течении заболевания наблюдаются уменьшение объема «венерина бугра» (мышцы на внутренней стороне ладони у основания большого пальца), нарушения кровоснабжения и иннервации тканей кисти, проявляющиеся в виде ее похолодания, синюшности, отечности, ломкости ногтей, остеопороза (потери солей кальция) в костях кисти.
Синдром плече-лопаточного периартроза
Проявляется нарушениями нервной регуляции сосудистого тонуса, изменением тонуса мышц и нарушениями иннервации мышц в области плечевого сустава. Возникают контрактура мышц и боли в области плечевого сустава. Боли отдают в шею и руку, появляются или усиливаются чаще ночью. Болезненно отведение руки в сторону и закладывание ее за спину, особенно болезненные точки находятся в местах прикрепления сухожилий и связок к костным выступам.
При длительном течении заболевания, в запущенных случаях, вследствие прогрессирования контрактуры плечо прижимается к груди, отведение плеча становится ограниченным, наблюдается уменьшение объема дельтовидной, надостной, подостной и подлопаточной мышц.
Плечекистевой синдром
Характеризуется нарушениями работы кровеносных сосудов и нервной регуляции работы мышц кисти. Часто сочетается с явлениями плече-лопаточного периартроза. Боль локализуется в мышцах, надкостнице, не снимается обезболивающими средствами. Боли в области кисти возникают одновременно с болями в плече из-за отека на коже кисти не образуются складки.
Вначале развивается болезненная тугоподвижность плечевого сустава, затем – кисти и пальцев. При тяжелом и длительном течении заболевания развивается спазм и укорочение мышц плечевого, лучезапястного суставов, затем – кисти и пальцев, трофические нарушения, прогрессирующее снижение температуры кожи кисти, признаки остеопороза костей плеча и кисти.
Синдром эпикондилеза плеча – нарушения в надмыщелках плеча (бугорков на наружной и внутренней поверхностях локтевого сустава), явления периартроза локтевого сустава. Заболевание проявляется неожиданной болью в области локтевого сустава, особенно внутреннего и наружного надмыщелков плеча. Боль усиливается во время резких движений в локтевом суставе и кисти, а также при отведении руки за спину. Может наблюдаться снижение чувствительности в области кисти, слабость мышц кисти.
Корешковые синдромы
При воспалении корешков спинномозговых нервов шейного отдела чаще встречается одно- или двусторонний болевой синдром в одном двигательном сегменте. Сдавлению чаще подвергаются корешки нижнешейного отдела (между пятым – шестым и шестым-седьмым шейными позвонками). Поражения двух или нескольких сегментов позвоночника возникают главным образом в результате распространения воспалительного процесса на смежные межпозвонковые диски и окружающие их связки и суставные сумки.
Постоянным компонентом комплекса симптомов поражения корешков являются боли. Корешковые синдромы характеризуются обширными зонами болей и расстройств чувствительности, двигательными нарушениями. Корешковые синдромы составляют основу вертеброгенных (связанных с нарушениями в позвоночнике) шейных и шейно-плечевых радикулитов.
Корешковый синдром сегмента второго-третьего шейных позвонков характеризуется болями в половине шеи со стороны сдавления, ощущением припухлости языка, затруднением продвижения пищи во рту, снижением кожной чувствительности в дерматоме С3 (рис. 9.1, 9.2).
Корешковый синдром сегмента третьего-четвертого шейных позвонков характеризуется болями в верхней части плеча, ключице; могут наблюдаться признаки атрофии и снижение тонуса мышц задней поверхности шеи, икота, затруднение глотания. Иногда появляются нарушения речи (потеря звучности голоса при сохранении возможности говорить шепотом).
Рис. 9.1. Границы дерматомов (кожных проекций спинномозговых нервов) спереди
Корешковый синдром сегмента четвертого-пятого шейных позвонков проявляется болями в области шеи, надплечья и плеча, снижением кожной чувствительности в наружной поверхности плеча, слабостью и (в запущенных случаях) атрофией дельтовидной мышцы.
Рис. 9.2. Границы дерматомов (кожных проекций спинномозговых нервов) сзади
Корешковый синдром сегмента пятого-шестого шейных позвонков проявляется болями в области шеи и лопатки, отдающими по наружной поверхности плеча и предплечья к большому и указательному пальцам кисти, снижением кожной чувствительности в дерматоме С6 (рис. 9.1), слабостью и (при длительном течении болезни) уменьшением объема двуглавой мышцы плеча.
Синдромы остеохондроза на грудном уровне
Чаще всего нарушения межпозвонковых дисков наблюдаются в сегментах восьмого-девятого, девятого-десятого и одиннадцатого-двенадцатого грудных позвонков, во вторую очередь – между четвертым-пятым и пятым-шестым грудными позвонками.
Синдромы, связанные с нарушениями нервного и мышечного тонуса
Торакалгия (в переводе с латыни – боль в грудном отделе спины) проявляется в виде болей в спине на уровне лопатки и межлопаточной области, в грудной клетке, грудном отделе позвоночника. Боль усиливается при движениях, физической нагрузке. Наблюдается ограничение подвижности в грудном отделе позвоночника, напряжение мышц спины, болезненные мышечные уплотнения, легкий сколиоз. Остистые отростки позвонков пораженного сегмента болезненны при надавливании.
Висцеральные синдромы (вертеброгенные боли во внутренних органах)
При таких болях необходимо сначала исключить заболевания внутренних органов и быть полностью уверенным, что боль имеет вертеброгенную природу, и только после этого использовать методы мануальной медицины, в том числе упражнения самомобилизации и постизометрической релаксации. При лечении различных внутренних болезней мануальную терапию можно использовать как вспомогательный метод, но только с разрешения врача.
Кардиалгический синдром (кардиалгия – боль в сердце)
Боли в межлопаточной области, плечевом поясе появляются одновременно с болями в позвоночнике и отдают в область сердца. Отклонений на ЭКГ не наблюдается (нерезкие изменения регистрируются и вне приступов). Боли продолжительные (от 15-20 минут до нескольких часов), в отличие от болей при стенокардии не снимаются нитроглицерином, усиливаются при движениях в позвоночнике и физической нагрузке.
Абдоминальный синдром (abdominus, лат. – живот)
Проявляется приступовидными болями в эпигастральной области (в проекции верхней части желудка) или в глубине живота, не связанными с нарушениями функций желудочно-кишечного тракта. Возможны боли в правом подреберье, обусловленные дискинезией желчного пузыря. Иногда появляются расстройства мочеиспускания и нарушение половых функций.
Корешковые синдромы
Корешковые синдромы лежат в основе вертеброгенного (дискогенного) грудного радикулита. Проявляются они в виде одно- или двусторонних опоясывающих болей в грудной клетке и спине, паравертебральной (рядом с позвоночником) болезненности в месте выхода корешков спинномозговых нервов, расстройств чувствительности в дерматомах пораженных корешков (рис. 9.1, 9.2).
Вследствие вовлечения в патологический процесс межпозвонкового нервного сплетения могут возникать жгучие опоясывающие боли с герпетическими высыпаниями – пузырьками, наполненными прозрачной жидкостью (опоясывающий лишай). Возбудителем его является тот же самый вирус herpes zoster, который обусловливает появление «простуды» на губах. В этом случае лечение проявлений остеохондроза необходимо сочетать с мерами борьбы с вирусной инфекцией спинномозговых корешков и межреберных нервов.
Наблюдается напряжение мышц спины, более выраженное в области пораженного сегмента. Места выхода корешков спинномозговых нервов (точки между остистыми отростками на расстоянии, примерно равном толщине двух пальцев от средней линии) и остистые отростки позвонков болезненны при надавливании. При длительном течении заболевания возможны признаки атрофии и уменьшения объема мышц спины, брюшной стенки, снижение брюшных рефлексов.
И.М. Данилов, В.Н. Набойченко
Опубликовал Константин Моканов
Источник