Болезнь цивилизации синдром сухого глаза

Синдром «сухого глаза» по праву можно назвать болезнью цивилизации –
его регистрируют у каждого второго пациента при обращении к офтальмологу
по поводу заболеваний глаз или с целью коррекции зрения.
(В. В. Бржеский, Е. Е. Сомов, 2003).

Синдром «сухого глаза» возникает при нарушении формирования слезной пленки, которая в нормальном состоянии призвана увлажнять и защищать глазную поверхность.

Международная рабочая группа по «сухому глазу» (The International Dry Eye WorkShop (DEWS, 2017) определяет данное состояние как многофакторное заболевание глазной поверхности, характеризующееся снижением гомеостаза слезной пленки и сопровождающееся дискомфортом, нарушением зрения, отеком и гиперемией конъюнктивы. Главной причиной развития синдрома «сухого глаза» является нестабильность и гиперосмолярность слезной пленки, вызывающая воспаление и повреждение глазной поверхности.

Основные симптомы сухого глаза: сухость, дискомфорт, жжение, ощущение песка в глазу, затуманивание зрения, покраснение глаз, слезотечение

Что представляет из себя слезная пленка – природная защита глаз?

Толщина слезной пленки составляет 8–10 мкм и состоит из двух слоев: липидного и водно-муцинового, каждый из которых отличается по химическому составу, свойствам и играет важную роль в увлажнении и защите поверхности глаза.

Так, липидный (жировой) слой вырабатывается мейбомиевыми железами, которые находятся в толще век и продуцируют свой секрет непосредственно на реберный край век. Данный слой является самым наружным в слезной пленке, и его функция состоит в защите слезы от испарения. Кроме того, он стабилизирует пленку и препятствует перетеканию слезы через край века.

Водная составляющая слезной пленки вырабатывается клетками слезной железы, которая находится в толще верхнего века у наружного угла глаза и добавочными железами по краю век, и составляет приблизительно 90 % от общего объема слезной пленки. Основная функция водно-муцинового слоя заключается в увлажнении поверхности глаза, снабжении роговицы питательными веществами и кислородом, а также очищении поверхности роговицы от инородных тел (соринок, пылинок и т. п.).

Муцины слезной пленки продуцируются бокаловидными клетками конъюнктивы, они стабилизируют слезную пленку и создают условия для обеспечения смачиваемости роговицы и конъюнктивы слезой. Именно муцины отвечают за стабильность слезной пленки, которая играет основную роль в развитии симптомов «сухого глаза».

Таким образом, слеза человека снабжает роговицу кислородом и питательными веществами, увлажняет глазную поверхность, очищает ее и обеспечивает защиту при попадании инородных тел (соринок, пылинок и т. п.), микробов и вирусов.

Средний объем слезной жидкости составляет около 6–8 мкл. Слезная пленка равномерно распределяется по поверхности глаза во время мигательных движений, которые в норме случаются примерно каждые 5–10 секунд. Среднее время испарения слезной пленки с поверхности глаза составляет 10–20 секунд. Однако при развитии синдрома «сухого глаза» эти показатели нарушаются.

Как определить наличие синдрома «сухого глаза»?

Начальные признаки синдрома «сухого глаза» можно определить даже в домашних условиях. В этом нам поможет несложный тест на проверку времени разрыва слезной пленки. Для проведения теста нам понадобится секундомер либо часы с секундной стрелкой:

Моргните два раза. После второго моргания засекайте время и смотрите пристально прямо перед собой.

Постарайтесь как можно дольше не моргать.

Остановите секундомер в тот момент, когда у вас появится что-то из нижеперечисленного: сухость, жжение, рези, слезотечение, ощущение «песка» в глазах.

Каковы основные причины возникновения синдрома «сухого глаза»?

Возраст – синдром «сухого глаза» может быть частью естественного процесса старения. Многие люди в возрасте 60 лет и старше испытывают некоторые симптомы «сухости глаз» вследствие изменения количества и качества слезной жидкости.
Пол – женщины более склонны к появлению рассматриваемого заболевания из-за возможных гормональных нарушений, вызванных беременностью, приемом гормональных контрацептивов и менопаузой.
Лекарственные препараты – некоторые лекарственные препараты, например: противоотечные, гипотензивные, антидепрессанты, гормональные контрацептивы и антигистаминные препараты могут уменьшать количество продуцируемой слезы.
Хронические заболевания внутренних органов – человек с ревматоидным артритом, сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы чаще других подвержен синдрому «сухого глаза».
Болезнь Шегрена – тяжелое заболевание, которое сопровождается частичным или полным отсутствием секреции экзокринных желез, особенно слезных и слюнных.
Условия окружающей среды – воздействие сигаретного дыма, ветра, кондиционированного воздуха, сухого климата увеличивают испарение влаги, в результате появляются симптомы «сухости» в глазу.
Работа за экраном монитора (компьютером) – является основной причиной развития синдрома «сухого глаза» или «синдрома компьютерщика» у лиц молодого возраста. В данной ситуации это обусловлено снижением частоты мигательных движений и повышением испаряемости слезной пленки. Время, которое зафиксировал секундомер с момента последнего моргания до наступления первых признаков «сухого глаза», и является временем разрыва слезной пленки.

Отдельного внимания заслуживают так называемые местные или глазныепричины синдрома «сухого глаза»:

Хронические заболевания век – дисфункция мейбомиевых желез и блефариты, при которых нарушается секреторная функция мейбомиевых желез, выделяющих жир, входящий в состав липидного слоя слезной пленки.
Последствия хирургических вмешательства на глазном яблоке – операции по поводу катаракты, глаукомы и фоторефракционные операции.
Ношение мягких контактных линз – материал которых (силикон или силикон-гидрогель) в некоторой степени ограничивает доступ слезы, содержащей кислород и питательные вещества, к роговице.
Побочные действия некоторых глазных капель и мазей – противоглаукомных, гормональных и негормональных противовоспалительных.
Воздействие консервантов, содержащихся в каплях и мазях, особенно при длительном их применении.

О выраженном нарушении стабильности слезной пленки можно говорить в том случае, когда время ее разрыва составляет менее 10 секунд. У здоровых людей в возрасте 16–35 лет этот показатель в норме составляет 20,0±2 секунд и постепенно уменьшается
с возрастом, достигая к 60–80 годам 11,5±2 секунд (по данным Бржеского В. В., Сомова Е. Е., 2011).

Если вы заподозрили у себя синдром «сухого глаза», для более детального осмотра и подтверждения диагноза желательно обратиться к врачу-офтальмологу. В его арсенале существует ряд более точных методик и проб.

Синдром «сухого глаза» не проходит сам по себе, а его симптомы со временем могут усугубляться.

Данный синдром может привести к таким серьезным осложнениям как кератит, дистрофия и язва роговицы. Вышеперечисленные заболевания повлекут стойкое снижение зрения вплоть до его полной потери, а их лечение потребует длительного пребывания в глазном стационаре.

Основные аспекты в лечении синдрома «сухого глаза»

Основой лечения данного синдрома является терапевтическая гигиена век с использованием специальных комплексных очищающих и нормализующих состояние век средств без консервантов – стерильных салфеток Блефаклин® или геля Теагель® в сочетании с теплыми компрессами и самомассажем. Также рекомендована гигиена зрения (соблюдение зрительного режима при повышенной зрительной нагрузке, увеличение числа морганий, проветривание помещений и другое).

Медикаментозное лечение данного синдрома направлено в первую очередь на восполнение дефицита слезной жидкости и стабилизацию слезной пленки с помощью слезозаменителей.

Согласно последним рекомендациям TFOS DEWSII, при выборе слезозаменителей стоит отдавать предпочтение продуктам без консервантов и гипоосмолярным растворам. Наличие свойств осмопротекции и биопротекции явлется дополнительным плюсом.

Безусловно, перед покупкой любых лекарственных препаратов в аптеке лучше проконсультироваться с врачом-офтальмологом. Однако, если такой возможности нет, необходимо определяться самостоятельно или руководствоваться рекомендациями провизора.

Показатели качества

Основными различительными признаками современных слезозаменителей служат наличие либо отсутствие консерванта, осмолярность (количество ионов и молекул в миллилитре раствора), вязкость, а также действующее вещество и характер полимерной основы (производные метилцеллюлозы, поливиниловый спирт, полиэтиленгликоль, пропиленгликоль, декстран, гиалуроновая кислота, натрия гиалуронат и другие).

Отдельного внимания заслуживает использование заменителей слезы при ношении мягких контактных линз у пациентов с синдромом «сухого глаза». Препараты без консервантов, которые содержат в своей основе гиалуроновую кислоту и натрия гиалуронат, могут смело применяться при ношении контактных линз.

Одними из таких являются капли для глаз ТЕАЛОЗ®ДУО от компании «Laboratoires Théa». Кроме гиалуроновой кислоты, которая длительно удерживает влагу на поверхности роговицы, увлажняет, смазывает ее и ускоряет заживление ее эпителия, средство содержит уникальную молекулу-биопротектор трегалозу.

Благодаря трегалозе ТЕАЛОЗ®ДУО защищает и стабилизирует клеточные мембраны, способствует осмопротекции, предотвращает денатурацию белков, ускоряет заживление и регенерацию эпителия, а также обеспечивает длительное увлажнение и защиту поверхности глаз. Cвойства трегалозы и ее комбинации с гилуроновой кислотой получили высокую оценку и признание в международном отчете TFOS DEWSII. Поскольку ТЕАЛОЗ®ДУО не содержит консервантов и фосфатов, является гипоосмолярным, он повышает комфортность ношения контактных линз и уменьшает риск повреждение эпителия.

Трегалоза – это природный дисахарид, входит в состав мембран клеток многих растений и живых существ, вынужденных выживать в условиях засухи, сверхвысоких и сверхнизких температур, своеобразная «молекула воскрешения и возрождения». Самый яркий пример: растение пустыни Селагинелла чешуелистная, Роза Иерихона, у которой трегалоза составляет 1/8 сухого веса. Она способна десятилетия проживать в виде пучка сена и распускаться за сутки в зеленый куст после первого же дождя.

Такой состав позволяет применять ТЕАЛОЗ®ДУО при любых симптомах «сухого глаза», при компьютерном синдроме, в пред- и послеоперационный период, а также закапывать эти капли непосредственно на контактные линзы. Кроме того, после закапывания сразу же возникает комфортное ощущение в глазах, которое сохраняется в течение всего дня.

Важно отметить, что ТЕАЛОЗ®ДУО выпускается в мультидозовом флаконе АВАК®, благодаря которому, перед введением непосредственно в конъюнктивальную полость, глазные капли предварительно про-пускаются через специальный мембранный фильтр с размером пор в 200 нанометров, что предотвращает бактериальное загрязнение. Поэтому препарат сохраняется стерильным и его можно использовать в течение 3 месяцев после первого вскрытия флакона.

Для получения мгновенного облегчения и последующего длительного позитивного эффекта рекомендуется закапывать по 1 капле ТЕАЛОЗ®ДУО в каждый глаз 4–6 раз в сутки. Во многих случаях после начала лечения достаточно более редких закапываний – до 2–3 раз в сутки.

Таким образом, несмотря на то, что выбор слезозаменителей в аптечном ассортименте очень широк, предпочтение стоит отдавать проверенным, эффективным и безопасным средствам. Таким, как уникальный продукт с универсальными возможностями – ТЕАЛОЗ®ДУО.

Минакова Светлана, кандидат мед наук ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова АМН Украины»

Источник

В последние годы все большую актуальность для практической медицины приобретает проблема диагностики и лечения так называемого синдрома «сухого глаза» (ССГ).

Все большее число людей, в том числе молодого возраста, испытывают достаточно интенсивные субъективные страдания, связанные с ксеротическими изменениями роговицы и конъюнктивы. Иногда выраженность таких изменений и связанные с ними процессы дистрофии роговицы служат причиной снижения работоспособности, а то и вынужденной смены профессии.

В основе патогенеза этого симптомокомплекса лежит длительное нарушение стабильности слезной пленки, в норме покрывающей переднюю поверхность глазного яблока. Структура слезной пленки, толщина которой обычно не превышает 10 мкм, неоднородна. Основной ее объем составляет жидкость – секрет дополнительных слезных желез. Снаружи слезная пленка покрыта тончайшим слоем липидов, предохраняющих ее от высыхания, изнутри представлена слоем муцинов, удерживающих слезную пленку на первично гидрофобной поверхности эпителия роговицы.

Причины нарушения качества слезной пленки весьма разнообразны. Чаще всего они связаны со снижением секреции слезы, муцинов или липидов. Снижение толщины соответствующего слоя слезной пленки неминуемо приводит к нарушению ее стабильности. К тому же результату приводят патологические изменения эпителия роговицы (на измененной поверхности роговицы полноценная слезная пленка не формируется) и недостаточность век (способствует ускоренному испарению слезной пленки). В исходе нарушения стабильности слезной пленки развиваются ксеротические изменения роговицы и конъюнктивы различной выраженности.

Таким образом, синдром «сухого глаза» можно определить как комплекс признаков выраженного или скрыто протекающего роговнчного или роговично-коныонктивального ксероза, патогенетически обусловленного длительным нарушением стабильности прероговнчной слезной пленки.

Однако этой проблеме, широко рассматриваемой за рубежом в течение уже многих лет, в нашей стране уделяется сравнительно мало внимания. В то же время она весьма актуальна, что связано с большой, притом все возрастающей распространенностью синдрома «сухого глаза» (до 30-50% первичных обращений к офтальмологу).

Этиология

Причины нарушения стабильности слезной пленки весьма разнообразны. Чаще всего они связаны со снижением секреции слезы (муцинов или липидов) соответствующими железами. К тому же результату приводят также патологические изменения эпителия роговицы (на измененной ее поверхности полноценная слезная пленка не формируется), недостаточность век, нарушение конгруэнтности их задней поверхности и передней поверхности глазного яблока. Последнее обстоятельство способствует ускоренному испарению слезной пленки. В исходе нарушения стабильности слезной пленки развиваются ксеротические изменения роговицы и конъюнктивы различной степени выраженности.

Этиология ксероза роговицы и конъюнктивы весьма многообразна и наряду с профессиональными причинами зависит еще и от возраста пациентов.

У людей до 40 лет основной причиной развития рассматриваемого заболевания служат транзиторные нарушения стабильности слезной пленки. Среди них особую значимость приобретают уже упомянутые «глазной офисный» и «глазной мониторный» синдромы, возникающие в результате систематического воздействия на орган зрения кондиционированного воздуха (воздействие на слезную пленку приводящие к повышению ее испаряемости), электромагнитных излучений от офисной аппаратуры и других подобных причин (приводящие к нарушению секреции слизи бокаловидными клетками конъюнктивы).

Другой частой причиной нарушения стабильности слезной пленки, приобретающей в последние годы все большую актуальность, являются лазерные рефракционные операции (фоторефакционная кератэктомия, лазерный кератомилез in situ – ЛАЗИК). Поскольку все они протекают с повреждением наружной эпителиальной мембраны роговицы, то это закономерно сопровождаются и нарушением стабильности прероговичной слезной пленки сроком, как минимум, до 1 месяца. Как показывает опыт, даже полная эпителизация роговицы не может служить в рассматриваемых случаях свидетельством окончательной нормализации нарушенной функции прероговичной слезной пленки.

Не меньшее значение в этиологии ССГ у больных рассматриваемой группы имеет повреждение слезной пленки дымом, смогом, косметическими средствами плохого качества, а в некоторых случаях и контактными линзами. В более старшем возрасте основными причинами развития ССГ служат дисфункция бокаловидных клеток конъюнктивы климактерического генеза, и снижение стабильности слезной пленки вследствие систематических инсталляций глазных капель (чаще b-адреноблокаторов).

Клиническая картина

Клиническая картина ССГ характеризуется обилием субъективных проявлений заболевания на фоне относительно менее выраженной объективной симптоматики.

Как показывает опыт, ССГ различной этиологической принадлежности может протекать в неодинаковых по тяжести клинических формах: в легкой, среднетяжелой, тяжелой и особо тяжелой. При этом в первых двух случаях говорят о микропризнаках, а в последних двух о макро-признаках заболевания.

Микропризнаки роговично-конъюнктивального ксероза.

Характерна негативная реакция больных на закапывание в конъюнктивальную полость даже вполне индифферентных капель (0,25% раствор левомицетина, 0,1% раствор дексаметазона и др.), так как они испытывают при этом боль, жжение или резь в глазу. Характерен также симптом плохой переносимости ветра, кондиционированного воздуха (особенно при использовании тепловентиляторов) и дыма. Зачастую даже кратковременное пребывание больного в «накуренном» помещении приводит к быстрому развитию у него зрительного дискомфорта, который и после смены обстановки может сохраняться в течение нескольких часов, отмечается «сухость» в глазу, которая усиливалась при воздействии ветра, дыма, а также в вечернее время.

Наиболее частым объективным признаком заболевания является уменьшение или полное отсутствие у краев век слезных менисков. Их место обычно занимает отекшая и потускневшая конъюнктива, «наползающая» на свободный край века. Другим признаком ССГ служит характерное отделяемое из конъюнктивальной полости. При туалете век оно вследствие высокой вязкости вытягивается в тонкие слизистые нити, что весьма тягостно переносится больными.

Характеризуя особенности клинической картины легкого ксероза роговицы и конъюнктивы, следует обратить внимание на наличие у таких больных слабо выраженных микропризнаков заболевания, которые к тому же развиваются на фоне компенсаторно повышенной слезопродукции. Оба эти обстоятельства и служат часто причиной ошибочной диагностики. Как правило, такие пациенты жалуются, в основном, на слезотечение, которое заметно усиливается при воздействии на глаз неблагоприятных факторов внешней среды. У них же нередко фиксируют и не свойственное ксерозу увеличение высоты нижнего и верхнего слезных менисков, а иногда – выраженное слезостояние.

Клиническое течение роговично-конъюнктивального ксероза средней степени тяжести определяется, как правило, совокупностью тех же микропризнаков роговично-конъюнктивального ксероза. Однако частота их обнаружения и степень выраженности заметно превышают таковые при легком ксерозе. Кроме того, у больных рассматриваемой группы уже отсутствует рефлекторное слезотечение с наличием соответствующих объективных симптомов, и появляются достаточно четкие признаки дефицита слезопродукции.

Тяжелый роговично-конъюнктивальный ксероз встречается чаще всего в трех клинических формах – «нитчатого» кератита, «сухого» кератоконъ-юнктивита и рецидивирующей микроэрозии роговицы.

Заболевания, приводящие к возникновению Синдрома Сухого Глаза.

Сахарный диабет, ревматические заболевания, включая коллагенозы и системный васкулит, кожные болезни ( ихтиоз, себорея, атонический дерматит), заболевания щитовидной железы, операции на тройничном нерве, инфекционно – воспалительные заболевания глаз и пр.

Синдром Сухого Глаза может развиться на фоне возрастных нарушений слезной секреции, климакса.

История применения лекарств

В приведенный ниже перечень включены фармакологические препараты, использование которых часто приводит к сухости глаз.

Антигистаминные средства
Анальгетики
Пероральные контрацептивы
Антиаритмические препараты
Гипотензивные средства

Диагностика

Для постановки диагноза Синдром Сухого Глаза (ССГ) сбор анамнеза зачастую играет ключевую роль.

Субъективные симптомы: ощущение инородного тела, ощущение сухости, чувство жжения в глазах, светобоязнь, зуд, чувствительность к табачному дыму, кондиционерам (вентиляторам) и др. факторам окружающей среды.

Функциональные методы диагностики Синдрома Сухого Глаза. Тест Ширмера.

Описанный ниже метод и критерии оценки представляют собой модификацию, разработанную в глазной клинике Нойбранденбурга на основании данных 1983 и 1991 гг.

Измеряется водный компонент суммарной слезопродукции.

Полоску фильтровальной бумаги сгибают на маркированном конце и помещают в нижний конъюнктивальный свод, ближе к наружной трети века. Пациента просят закрыть глаза. Через 5 минут извлекают полоску и измеряют длину увлажненного участка от линии сгиба (в миллиметрах).

Оценка пробы производится следующим образом:

длина увлажненной полоски более 15 мм — норма
от 10 до 15 мм – начинающаяся недостаточность выработки слезной жидкости
от 5 до 10 мм – выраженная недостаточность выработки слезной жидкости
менее 5 мм – тяжелая недостаточность выработки слезной жидкости

Время разрушения слезной пленки

Время разрушения слезной пленки является важным показателем ее стабильности. Измерение этого показателя играет большую роль в дифференциальной диагностике Синдрома Сухого Глаза.

Процедура.

В нижний конъюнктивальный мешок вводят одну каплю р-ра флюоресцеина. Проводят биомикроскопию с синим фильтром, отмечая время от последнего моргания до появления первых черных пятен на поверхности роговицы.

Оценка

Время разрушения слезной пленки 10 секунд и более считается нормой.

5-10 сек-ниже нормы
менее 5 сек – резкое снижение

Все перечисленные функциональные методы диагностики Синдрома Сухого Глаза легко выполняются и доступны каждому практическому врачу.

Лечение больных с ССГ представляет весьма сложную и все еще достаточно далекую от оптимального решения задачу. Используются как консервативные, так и оперативные методы. Наиболее же широкое применение получили так называемые препараты «искусственной слезы» на основе гидрофильных полимеров.

Закапанная в конъюнктивальную полость «искусственная слеза» образует на поверхности глазного яблока достаточно стабильную пленку, включающую в себя и компоненты слезы больного, если ее продукция еще сохранена. Кроме того, повышенная вязкость «искусственной слезы» препятствует быстрому оттоку жидкости из конъюнктивальной полости, что также является благоприятным фактором.

В настоящее время среди препаратов, разрешенных к применению в России, наиболее эффективны «Офтагель» («Santen»); «Теаsr Naturale» («Аlcon»), «Lacrisifi» («Sifi»). Эффективен также хорошо известный препарат гемодез, предназначенный для внутривенного введения в целях дезинтоксикационной терапии.

Выбор препарата «искусственной слезы» осуществляют, ориентируясь на показатели стабильности слезной пленки и субъективные ощущения больных на фоне пробных четырехкратных инстилляций сравниваемых препаратов. В дальнейшем оптимальный для каждого конкретного больного препарат (или комбинацию препаратов) инстил-лируютс частотой, определяющейся временем возобновления дискомфорта за веками заинтересованного глаза. Полезны также глазные смазки (лубриканты). Вначале их применяют однократно (на ночь). В дневное же время продолжают закапывания препаратов «искусственной слезы».

Одно из новых и очень важных направлений в терапии больных с ССГ – создание временных или постоянных условий для сокращения оттока слезной жидкости из конъюнктивальной полости. Эта задача решается с помощью различных средств, в том числе чисто хирургических. Наибольшее распространение получила полимерная обтурация слезных канальцев.

Весьма эффективной и относительно малотравматичной является операция конъюнктивального покрытия слезной точки, предложенная в 1986-1996 гг. Свободный лоскут конъюнктивы при этом заимствуют у бульбарной конъюнктивы.

Учитывая высокую эффективность обтурации слезоотводящих путей у больных с тяжелым ксерозом роговицы и конъюнктивы, целесообразно более активное и раннее применение обтураторов. Для практической же реализации наиболее эффективных схем лечения больных ССГ необходимы разработка и выпуск доступных отечественных обтураторов, а также отечественных препаратов «искусственной слезы».

Источник