Брахицефалический синдром у собак операция

Этим интервью мы открываем серию публикаций, основанных на материалах лекций, прочитанных врачами «Биоконтроля» в рамках заседаний «Биоклуба» – школы ответственного владельца.

О брахицефалическом обструктивном синдроме, причинах его возникновения, стадиях развития и лечении мы поговорили с ведущим хирургом, эндохирургом «Биоконтроля» Львом Валерьевичем Голубом.

— Итак, брахицефалический синдром. Что это?

— Брахицефалический обструктивный синдром. Именно обструктивный, от латинского obstructio — помеха, преграда, потому как это слово добавляет и поясняет тяжесть этого состояния. Брахи – короткий, цефало – относящийся к голове. Вместе это указывает на укороченный череп, точнее – укороченную лицевую часть черепа.

Данный синдром означает, что у животного есть препятствия для вдыхаемого воздуха.

— Какие породы относятся к брахицефалам и предрасположены к этому синдрому?

— Французские и английские бульдоги, пожалуй, занимают первое место. Далее идут мопсы и остальные породы: грифоны, ши-тцу, пекинесы, бостон-терьеры.

Лабрадоры — это мезоцефалы, то есть у них лицевая часть черепа не короткая, а средняя. Но и у них также бывают проблемы, хотя они менее выраженные, чем у французских или английских бульдогов.

С этим синдромом встречаются шпицы, йорки, чихуахуа, а также боксёры, бульмастифы и, как ни странно, бордосские доги.

— Как возникает и развивается брахицефалический обструктивный синдром?

— Его развитие можно сравнить со снежным комом. Начинается с простого – у собаки появляется одышка, она сопит и храпит, и далее всё сложнее и сложнее.

Самое первое, что мы можем увидеть, с чего начинается брахицефалический обструктивный синдром — это сужение ноздрей. Узкие ноздри — один из первых факторов, который может дальше вести к развитию всех остальных патологий, связанных с этим синдромом.

Проблемы нарастают постепенно. На первом этапе мы видим аберрантные носовые раковины (аберрантный – отклоняющийся от нормального состояния) с обструкцией. Это раковины, которые есть у людей и у животных, и когда они становятся аберрантными — это значит, что они вываливаются в хоаны (внутренние носовые отверстия) и частично закупоривают просвет.

На втором этапе мы констатируем динамический назофарингеальный коллапс. Здесь вступают в силу законы физики, а именно – эффект Вентури. Узкие места провоцируют ускоренный поток воздуха, который снижает давление. За счёт этого происходит схлопывание стенок.

Третий этап развития синдрома — гиперплазия мягкого нёба, по длине и по толщине. Многие думают, что мягкое нёбо удлиняется и поэтому является проблемой. Фактически не всегда бывает так. То есть нёбо помимо того, что удлиняется, оно ещё и утолщается. А иногда не удлиняется, а просто утолщается и носоглоточный ход сужается.

Следующий этап развития — выворот гортанных мешков.

Дальше развивается коллапс гортани — снова работают законы аэродинамики. Разность потоков воздуха приводит к схлопыванию.

Шестой этап — гиперплазия гортани и её утолщение, пролапс продольной дорсальной мембраны. В трахее есть твёрдая часть, которая состоит из хрящевых колец, и продольная мембрана, которая их соединяет. Она утолщается и пролабирует (провисает) в просвет. За счёт этого тоже происходит схлопывание.

Что ещё часто бывает: гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь. При возникновении разности давления в грудной и брюшной полостях, когда собака пытается продышаться, за счёт этого часть желудка может втягиваться в нижний отдел пищевода, и, соответственно, вбрасывать желудочный сок и кислоту в пищевод. Мы часто это наблюдаем у брахицефалов: они дышат, кашляют, бывает отрыжка, они могут срыгивать, у них бывает регургитация и на этом фоне можно предположить гастрорасстройства. Да, это могут быть расстройства желудка, но в первую очередь у молодой собаки при таких признаках необходимо исключать брахицефалический синдром.

Ну и последний этап — это коллапс бронхов.

— Как и когда ставится диагноз «брахицефалический обструктивный синдром»?

— Примерно в восьмидесяти процентах случаев диагноз становится понятен уже на основании породы и анамнеза. Если мы видим на приёме задыхающегося французского бульдога, шести-семи лет, можно точно предполагать, что это БЦС. Потому что манифестация всех признаков начинается как раз к шести-семи годам.

— Не раньше?

— Я говорю о ярком проявлении симптомов. Разумеется, сама болезнь начинается гораздо раньше. Это как раз тот фактор, когда владельца сложно убедить в том, что есть необходимость сделать собаке уже в детстве. Потому что хозяева думают: ну так все французские бульдоги дышат. Вроде как даже и забавно получается, что собака похрапывает. А на самом деле, это уже предпосылки того, что в будущем состояние может усугубиться.

— То есть в норме никакая молодая собака не должна храпеть?

— Нет.

— Значит, даже один только факт наличия храпа — это не повод для умиления, а повод для визита к ветеринарному хирургу?

— Да, это повод проконсультироваться со специалистом.

— Как проходит обследование такого пациента?

— Синдром — это что такое? Это комплекс симптомов. И здесь симптомы идут от разных частей и разных органов. Собственно, как мы и рассмотрели этот снежный ком, начиная от ноздрей и далее к носовой полости, носоглотке, гортани, бронхам, и рефлюксной болезни.

То есть это всё нужно осмотреть, чтобы представлять полную картину того, что происходит на текущий момент с собакой, и где мы можем скорректировать состояние. А если мы этого делать не будем, мы точно что-нибудь пропустим и результат нашей коррекции будет, скажем так, не совсем эффективным. Если мы не дообследуем пациента, мы можем получить рецидивы или какие-то ещё проблемы.

— С чего начинается обследование?

— Со сбора анамнеза. Основным симптомом является стэртер. В науке называется так, а в народе называется храп. Не путать со стридером — так называется свистящий звук при параличе гортани.

Второй симптом. Диспное — нарушение дыхания. Проявляется даже при незначительных нагрузках. Полаял, чуть пробежался и всё, уже не может нормально дышать, а стоит с расставленными в стороны конечностями и дышит тяжело.

Что ещё? Непереносимость физических нагрузок, перегрев при повышенных температурах и синкопы — это когда животное получает такую гипоксию или перегрев, что падает в обморок, а потом просыпается. Эдакий защитный механизм в организме.

Почему они перегреваются? Потому что собака обеспечивает себе охлаждение в организме в основном через рот. А если воздухообмен нарушен, то конечно же начинает нарастать температура.

— Какие патологии могут сопутствовать и провоцировать симптомы БЦС?

— Ожирение. Первый в мире фактор среди брахицефалов, который осложняет течение всей этой патологии. Клинические симптомы БЦС могут возникнуть у животных и в раннем возрасте, если есть признаки ожирения. Потому что короткие шеи, маленькие черепа, всё это сдавливает мягкие ткани шеи и приводит к сужению и без того узкого пространства для потока воздуха.

Чрезмерные физические нагрузки. Собакам, уже имеющих этот синдром, проявляющийся и при лёгких нагрузках, не стоит давать нагрузки чрезмерные.

Повышение температуры окружающей среды. Об этом нужно помнить: лето — это период, когда животным с брахицефалическим синдромом особенно тяжело.

Стрессовые ситуации, в том числе авиаперелёты. Почему многие авиакомпании мира запрещают летать с брахицефалами? Потому что они задыхаются от стресса и погибают.

— Как можно помочь своему питомцу при обострении брахицефалического обструктивного синдрома?

— Первая помощь при признаках, похожих на кашель: нужно закрыть собаке ноздри ладонью.  Иногда закрывают ноздри и рот ладонью, и кашель останавливается, потому что за счёт перепада давления раскрываются дыхательные пути. И, конечно же, необходимо справиться с повышением температуры. Холодный душ, холодные мокрые тряпки, холодная клизма — это крайний случай. И, разумеется, немедленно доставить животное в клинику. Не нужно давать без назначения врача ни преднизолона, ни фуросемида, ни каких других упоминаемых в интернете препаратов. Только физические методы помощи и срочный визит в клинику.

— Каковы основные этапы обследования пациента?

— Начинаем с осмотра. Первое, что мы видим — это сужение ноздрей. Если мы посмотрим на нос, например, лабрадора, у него — норма. У него хороший носик. А если мы посмотрим на нос французского бульдога, мы увидим два таких полумесяца. Щели, через которые, если мы зажмём себе нос и сделаем такие же ноздри и попробуем через них подышать — это будет очень сложно.

Далее смотрим снимки. Рентгенологические признаки указывают нам на отсутствие свободного пространства между носоглоткой и гортанью.

Эндоскопическая диагностика. С чего она начинается: мы осматриваем ротовую полость. То есть мы смотрим расположение мягкого нёба, его взаимодействие с гортанью, перекрывает оно просвет или не перекрывает. Мы делаем ретроградную риноскопию гибким эндоскопом, чтобы увидеть носоглотку. Обязательно осматриваем гортань, бронхи. На фото ниже вы можете увидеть коллапс гортани, когда черпаловидные хрящи соприкасаются друг с другом.

— Поговорим о лечении. Что можно предложить таким пациентам?

— Нет никаких других способов избавления от БЦС, кроме хирургических. Золотое правило гласит, что чем раньше начать коррекцию брахицефалического обструктивного синдрома, тем легче она переносится. И это действительно так.

Молодому пациенту зачастую достаточно выполнить пластику ноздрей и, может быть, немного уменьшить толщину нёба, и на этом всё. Возможно, мы на всю оставшуюся жизнь обеспечим ему более или менее нормальное дыхание. Упомянутый нами снежный ком в юном возрасте ещё не успевает накопиться. И лучше на начальном этапе с ним справиться, потому что разматывать его гораздо сложнее.

Итак, мы можем выполнить пластику ноздрей, расширить их. Это международная практика у таких собак. На фото ниже мы видим справа ноздрю, с которой собака родилась, а слева – уже прооперированную.

Мы можем выполнить пластику нёба: укоротить, благодаря чему оно не будет втягиваться, и уменьшить его толщину, благодаря чему носоглотка расширится и поток воздуха будет полноценным. На фотографиях ниже можно увидеть нёбо до операции, полностью закрывающее просвет, и после операции.

Можем выполнить резекцию гортанных мешков.

Перечисленные мной мероприятия – на сегодняшний день стандартная манипуляция для всех пациентов с БЦС в «Биоконтроле».

Сейчас мы разрабатываем и внедряем новую методику. Это стентирование гортани. У одного пациента мы уже выполнили стентирование и результатом довольны. Данную процедуру проводят ещё наши коллеги в Израиле. Мы тоже стали пробовать эту технику, и она реально даёт свои положительные результаты.

— Как часто приходится устанавливать трахеостому прооперированным животным?

— Что такое трахеостома? Это отверстие в трахее, через которую дышит животное. То есть оно дышит в обход прооперированных органов, пока они заживают.  В мире считается, что постановка трахеостомы при коррекции БЦС — это норма.

Мы в «Биоконтроле» за последние полтора-два года прооперировали порядка тридцати животных с БЦС. И только двоим пациентам мы ставили трахеостомы. Это были осложнённые пациенты, с полным набором всего «снежного кома». Наша техника операций позволяет в большинстве случаев обойтись без трахеостом.

— То есть такое животное после операции продолжает дышать теми органами, которые были прооперированы?

— Да. Без всяких дополнительных отверстий.

— Можно ли вообще обойтись без трахеостом?

— Бывают случаи, когда ставится постоянная трахеостома. Это крайне запущенные случаи брахицефалического обструктивного синдрома, когда все остальные способы лечения неэффективны. Разумеется, до этого нельзя доводить своего питомца.

— Как можно профилактировать БЦС?

— Единственная и самая действенная мера – осмотр врача в момент первых прививок. Если у вас щенок брахицефальной породы, обязательно покажитесь помимо терапевта ещё и хирургу.  Мы в «Биоконтроле» имеем большой опыт работы с такими пациентами.

Ну и, разумеется, необходим постоянный контроль массы тела. Ни в коем случае не перекармливайте своего питомца.

Кто такие брахицефалы? Анатомические особенности. Патогенез.

Костная основа головы – это череп. Череп всех животных и человека подразделяется на 2 отдела – лицевой и мозговой. Границей между ними служит линия, проведенная через среднюю часть орбит.

В зависимости от соотношения размера отделов выделяют 3 типа строения черепа:

– брахицефалия (укороченный лицевой отдел черепа)
– мезоцефалия (нормальное строение; у домашних животных – наиболее близкое к дикому предку)
– долихоцефалия (удлинённый лицевой отдел черепа).

К брахицефалическим породам собак относятся:

– английские, французские, американские и другие бульдоги;
– мопсы;
– пекинесы;
– ши-тцу;
– шарпеи;
– боксеры;
– бельгийские и брюссельские грифоны;
– бостон-терьеры;
– лхасские апсо;
– бордоские доги;
– японские хины;
– чихуа-хуа;
– померанские шпицы и другие породы.

К брахицефалическим породам кошек относятся:

– персидские;
– экзотические короткошерстные;
– скоттиш-фолды и скоттиш-страйты;
– британские;
– гималайские.

Укорочение лицевого отдела черепа у брахицефалов обычно приводит к другим анатомическим и патогенетическим аномалиям, логично следующим из основного нарушения в строении головы. Все они могут выражаться по-разному у каждого отдельно взятого животного, но общая картина следующая:

1) Аномалии в строении и развитии костной ткани:

– несоответствие размера нижней челюсти размеру верхней и формирование неправильного прикуса (перекус, прогения, аномалия прикуса класса III);
– излишняя скученность зубов на верхней челюсти, приводящая к их смещению в процессе роста. В кости недостаточно места для зубных альвеол (пространств, где располагаются корни зубов), зубы могут быть развернуты на 90° и более, могут выбиваться из общего ряда;
– постоянная травматизация губ и десен неправильно расположенными зубами;
– в местах скученности зубов создаются благоприятные условия для развития бактерий, образующих зубной налет и камень и вызывающих заболевания пародонта, и животное может испытывать хроническую боль.

2) Избыточное количество мягких тканей головы по сравнению с размером костного остова:

– обильные кожные складки на морде могут приводить к ее опрелостям, инфицированию, застреванию инородных предметов;
– неправильное строение носослезного канала, вследствие чего слеза постоянно вытекает наружу, образуя грязные «полоски» на морде;
– стеноз ноздрей – т.е. их узость. Создает определенные трудности при втягивании воздуха. В случае сильного сужения – вплоть до полной обструкции при попытках дышать глубже.
– гиперплазия (разрастание) мягкого неба. Мягкое небо провисает за надгортанник, перекрывая вход воздуха в трахею. Вибрация мягкого неба в глотке вызывает отек и воспаление, что еще больше ухудшает проходимость воздухоносных путей.
– уплощенная, суженная (гипоплазированная) трахея также создает препятствие току воздуха;
– гиперплазия и выворот преддверных складок гортани («кармашков», «трахеальных мешочков») приводят к коллапсу гортани;
– снижение жесткости хрящей гортани;
– нарушение терморегуляции – невозможность дыхания через рот, склонность к перегреванию и неспособность скорректировать изменения под воздействием высоких температур;
– набухание и отек слизистой оболочки верхних дыхательных путях, вызывающие потерю ими своих защитных функций;
– нарушение проходимости обуславливает повышенное давление в воздухоносных путях и недостаточное снабжение крови кислородом.
– повышенное давление в верхних дыхательных путях вызывает вазоконстрикцию (сужение сосудов в первую очередь в легких), что приводит к легочной гипертензии и развитию правосторонней сердечной недостаточности (повышенной нагрузке на правое предсердие и правый желудочек).
– сердечная недостаточность может стать острой в отсутствии нормального поступления кислорода и повышенной температуры тела, а также может привести к отеку легких.
– отек легких, асфиксия (удушье) и острая сердечная недостаточность без экстренной помощи приводят к смерти животного.

Пик развития болезни отмечается на 3-5 годы жизни животного.

Что такое брахицефалический синдром и чем он опасен?

Брахицефалический синдром (БЦС) – это комплекс клинических признаков, свидетельствующих о нарушении функции внешнего дыхания вследствие анатомических и патогенетических изменений, описанных выше. БЦС может иметь разную степень выраженности и может быть смертельно опасен.

Внешне брахицефалический синдром у собак и кошек проявляется следующим образом:

– дыхание часто сопровождается свистом и хрипами (стридор);
– храп во сне или даже в покое (вибрация гиперплазированных тканей под воздействием тока воздуха);
– затрудненный вдох: залипание ноздрей, вовлечение добавочной дыхательной мускулатуры, оттягивание уголков губ (инспираторная одышка);
– учащенное дыхание (тахипноэ);
– кашель в покое и во время приступов;
– непереносимость нагрузок, стрессов, жаркой погоды, духоты (появление тяжелой одышки),
– неестественная поза, отведение передних конечностей в стороны;
– затрудненное глотание, тошнота и рвота;
– носовое кровотечение.

В тяжелых случаях можно наблюдать синюшность слизистых оболочек и языка (цианоз), обмороки, вызванные недостатком кислорода и нарушением мозгового кровообращения, повышенную температуру тела, истечение пены из пасти и носа. Без своевременной помощи животное может погибнуть от асфиксии (удушья), отека легких и острой сердечной недостаточности.

Контроль ветеринарного врача

Все животные брахицефалических пород должны проходить регулярный осмотр у ветеринарного врача для раннего выявления угрожающих здоровью анатомических изменений. Врач проводит следующие исследования:

– внешний осмотр (длина лицевого отдела черепа, диаметр ноздрей, цвет слизистых оболочек, скорость наполнения капилляров, состояние хрящей носа, состояние кожного покрова, термометрия, частота дыхательных движений, характер пульса);
– аускультация грудной клетки (аускультация сердца – частота и ритм сокращений, наличие патологических шумов; аускультация легких – характер дыхания, наличие хрипов и других патологических шумов);
– рентгенография грудной клетки (затемнения в полях легких, диаметр и форма трахеи, размер и форма сердца, сосудов). С помощью рентгенографии можно выявить гипоплазию трахеи, подозрение на воспаление легких и подозрение на развивающуюся правостороннюю сердечную недостаточность.
– в некоторых случаях необходим осмотр у кардиолога и ЭхоКГ (эхокардиография, УЗИ сердца), для более точной диагностики проблем с сердцем.
– важным методом исследования является ларингоскопия (осмотр гортани). Увы, не у всех животных ее можно провести адекватно, если животное бодрствует. Поэтому наиболее правильным будет проводить осмотр гортани под седацией или под общей анестезией с применением специального инструмента – ларингоскопа. Методом ларингоскопии можно выявить гиперплазию мягкого неба, оценить небные миндалины, степень отека, пролапс небной занавески за надгортанник, сужение голосовой щели, выворот преддверных складок гортани.

По результатам обследования врач может назначить плановую процедуру по коррекции брахицефалического синдрома или перейти непосредственно к выполнению коррекции.

В чем заключается коррекция брахицефалического синдрома?

Лечение (коррекция) брахицефалического синдрома хирургическое. Операция может быть плановой (при хорошем самочувствии животного или если имеются явные признаки, например, сильное сужение ноздрей) и экстренной (в том случае, если животное находится в тяжелом состоянии и есть угроза жизни).

1) Плановую коррекцию рекомендуется проводить у молодых животных (до 2-3 лет), это помогает прервать первое звено патогенеза и не дать болезни развиваться дальше. В таком случае хирургическое вмешательство будет заключаться в первую очередь в пластике ноздрей, может также понадобиться пластика мягкого неба. Существует несколько типов пластики, хирург выбирает тот или иной метод в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и собственного опыта. Но суть метода сводится к расширению просвета ноздрей и удаления избыточных тканей мягкого неба. Послеоперационный уход заключается в применении препаратов для предотвращения развития отека гортани (первые 2 дня), защите швов от разлизывания и расчесов и в ежедневной обработке швов. Швы обычно снимают на 12-14 день.

У животных старшего возраста (от 3-5 лет) могут наблюдаться и другие отклонения в строении головы, поэтому в состав операции помимо пластики ноздрей и мягкого неба может входить резекция («отрезание») вывернутых преддверных складок гортани и латерализация черпаловидного хряща (смещение его в сторону с подшиванием). Если операция обширная и предполагается возникновение сильного послеоперационного отека тканей, выполняется трахеостомия (формирование искусственного отверстия (трахеостомы) в трахее, сообщающегося с внешней средой на нижней поверхности шеи). Когда необходимость в трахеостоме отпадает, отверстие зашивают (обычно на 3-7 день).

2) Экстренная коррекция. В случае, когда животное поступает в клинику с признаками крайней степени брахицефалического синдрома, его состояние сначала требует стабилизации в отделении интенсивной терапии. Первостепенная задача – обеспечить животному адекватный доступ кислорода, нормализовать дыхание, сердечную деятельность и температуру тела.

Стабилизация состояния состоит из следующих этапов:

– седация (погружение животного в состояние медикаментозного сна) – необходима для минимизации стресса, снижения артериального давления, охлаждения животного, для осуществления других врачебных манипуляций;
– обеспечение проходимости верхних дыхательных путей: удаление секрета из ноздрей, слюны и слизи из ротовой полости, интубация трахеи (введение в просвет трахеи специальной пластиковой трубки), в некоторых случаях может потребоваться экстренная трахеостомия;
– адекватная вентиляция легких (животное в состоянии седации начинает дышать спокойно, глубоко и с нормальной частотой, но в некоторых случаях может потребоваться искусственная вентиляция легких);
– оксигенация (насыщение крови кислородом) – осуществляется с помощью подачи обогащенного кислородом воздуха из кислородной подушки, баллона, центральной разводки;
– снятие воспаления и отека мягких тканей головы (с помощью введения глюкокортикоидных препаратов однократно или небольшим курсом);
– нормализация (снижение) температуры тела (седация, обкладывание тела льдом, внутривенная инфузия холодных растворов).
В случае обнаружения осложнений необходима специфическая терапия, например, при отеке легких могут применяться мочегонные препараты. В случае длительной гипертермии могут повреждаться белки плазмы крови, такие, как факторы свертывания крови и антитела, поэтому для предупреждения или лечения тяжелых расстройств может потребоваться гемотрансфузия (переливание цельной крови или ее компонентов). При воспалении легких требуется лечение антибиотиками. После стабилизации состояния (обычно через несколько часов или суток), животному проводят операцию, которая состоит из тех же этапов, что и плановая операция.

Профилактика брахицефалического синдрома

В целях профилактики рекомендуется исключать животных с выраженной патологией из разведения, чтобы предотвратить развитие признаков у потомства. Щенкам с выраженным стенозом ноздрей рекомендуется делать пластику ноздрей в раннем возрасте. Это позволяет значительно снизить вероятность дальнейшего развития болезни и даже полностью ее предотвратить.