Бронхолегочный синдром при туберкулезе органов дыхания

О.В.Кольникова, К.Г.Тярасова, Е.Н.Шмидт

Бронхолегочный синдром при туберкулезе органов дыхания вследствие многообразия клинических форм туберкулеза может сочетать любые проявления со стороны органов дыхания, поэтому рассмотрение симптомов основано на особенностях семиотики, свойственных туберкулезной этиологии заболевания. Основные жалобы больных легочным туберкулезом: одышка, боли в грудной клетке, кашель сухой или с мокротой, кровохарканье или кровотечение.

Одышка – затруднение дыхания, ощущаемое больным, крайняя степень симптома – удушье. Врач объективизирует состояние и фиксирует изменение частоты, ритма или глубины дыхания, а также продолжительность вдоха или выдоха. У больных туберкулезом одышка бывает далеко не всегда. Это связано со значительным резервом дыхательной поверхности легких человека, постепенным (организм приспосабливается во времени) выпадением части легочной функции, снижением до минимума всех жизненных функций и движений, в том числе дыхания, при больших туберкулезных процессах. Следует учитывать также, что больные бессознательно ограничивают физическую активность, чтобы избежать одышки. Поэтому необходим целенаправленный опрос и выявление этого симптома по переносимости повседневных физических нагрузок.

Причинами одышки при туберкулезе органов дыхания могут быть:

1. Препятствия, затрудняющие свободный доступ воздуха к легким (стеноз при туберкулезе гортани, сдавление бронхов увеличенными лимфатическими узлами в средостении, стенозы бронхов вследствие специфического процесса разной активности, закупоривание мелких бронхиол туберкулезными бугорками при милиарном туберкулезе).
2. Дополнительное раздражение дыхательного центра токсинами при острых формах туберкулеза.
3. Уменьшение дыхательной поверхности при впервые выявленных распространенных туберкулезных процессах, а также вследствие индуративных процессов в легочной ткани при хроническом туберкулезе.
4. Отек легких – механическое заполнение альвеол жидкостью (при сопутствующей левожелудочковой недостаточностью у больного туберкулезом органов дыхания).
5. Спадение легкого при спонтанном пневмотораксе.
6. Сдавление легкого жидкостью при экссудативном плеврите.

Боли в грудной клетке у больных туберкулезом различают поверхностные и глубокие. Поверхностная боль обусловлена токсическим раздражением межреберных нервов и мышц грудной стенки, отмечается при выраженной интоксикации. Глубокая грудная боль – следствие поражения плевры или бронхов. Интенсивная колющая боль при сухом туберкулезном плеврите усиливается при дыхании, кашле, в положении на здоровой стороне, уменьшается – в положении на “больном боку”. Развитие экссудативного туберкулезного плеврита сопровождается болью в грудной клетке в фазе накопления экссудата. Боль уменьшается или исчезает в фазе стабилизации экссудативного плеврита, уступая место выраженной одышке.

При туберкулезных бронхоаденитах бывают боли за грудиной при глотании. Глубокая боль в грудной клетке при свежевыявленном туберкулезном поражении легких является чаще всего реакцией прилежащей плевры, особенно при субплевральном расположении участка туберкулезного повреждения. Появление “плевральной” боли на фоне лечения у больного легочным туберкулезом – признак фиброзирования – считают благоприятным. Характер глубокой боли при туберкулезном плеврите определяется его локализацией. Например, медиастинальный плеврит симулирует острую коронарную недостаточность, диафрагмальный – острую “брюшную катастрофу”.

Вследствие значительных рубцово-дистрофических изменений в бронхолегочной системе у больных хроническим туберкулезом (фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез) имеют место тупые, ноющие, (или “сверлящие” – “гвоздь фтизика”), усиливающиеся при неудобном положении тела, связанные с метеофакторами, боли в грудной клетке. При внезапно появившихся сильных и стойких болях в грудной клетке у больного необходимо исключить спонтанный пневмоторакс. Локализованные боли в области грудины и окологрудинной зоне в совокупности с другими симптомами свидетельствуют в пользу туберкулеза бронхов.

Кашель – рефлекторный акт, возникающий как защитная реакция при скоплении в гортани, трахее, бронхах слизи или инородных тел, и способствующий очищению воздухоносных путей. Наиболее чувствительные рефлексогенные зоны располагаются в местах ветвления бронхов, в области бифуркации трахеи, в межчерпаловидном пространстве, гортани. Оценка продолжительности, громкости, тембра, времени появления кашля позволяет заподозрить то или иное бронхолегочное заболевание; ту или иную клиническую форму туберкулеза.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов характеризуется сухим кашлем, усиливающимся в положении лежа. Язвенная форма туберкулеза голосовых связок вызывает беззвучный кашель. Битональный кашель чаще всего беспокоит больных с инфильтративным и малыми формами туберкулеза органов дыхания. Неукротимый кашель отмечают у больных инфильтративным туберкулезом бронхов, судорожный – при изъязвлениях в трахее и бронхах. При милиарном туберкулезе легких кашель становится непрерывным. Сухой щадящий кашель характерен для больных фибринозными плевритами. Раздражающий, сильный, истощающий – для больных туберкулезными циррозами. Продуктивный кашель с обильным отделением мокроты отражает экссудативный туберкулезный процесс. Кашель глухой, с почти металлическим тембром может быть при больших туберкулезных кавернах в легких.

Мокрота представляет собой секрет слизистой дыхательных путей, однако в ней могут содержаться и другие элементы: продукты распада легочной ткани, кровь, кусочки обызвествленных камней бронхов – бронхиолиты. При исследовании мокроты оценивают ее количество, характер, обусловленный ее составом, цвет, зависящий от характера мокроты и разных примесей, консистенцию, деление мокроты на слои. По характеру мокрота больного туберкулезом может быть слизистой, гнойной, с примесью крови. Необходимо помнить, что преобладающий компонент рекомендуется ставить на второе место. По консистентности мокрота бывает тягучей, вязкой, студенистой, жидкой.

В начале заболевания .мокрота у больного туберкулезом легких слизистая, вязкая, в стакане с водой видна в виде треугольника, обращенного вершиной книзу. В дальнейшем мокрота становится более гнойной, на поверхности пенится, в ней есть комочки казеоза, характеризующие распад в легочной ткани. Реакция свежей мокроты щелочная. Количество выделяемой мокроты зависит от характера туберкулезного поражения, выраженности деструктивных изменений в легких. Следует отметить, что больные туберкулезом выделяющие мокроту, теряют до 5 – 6 граммов белка в сутки, что способствует диспротеинемии.

Кровохарканье у больных туберкулезом частый симптом, имеющий место при впервые выявленных и хронических формах туберкулеза органов дыхания. В отличие от кровотечения, кровохарканье – это наличие в мокроте прожилок, вкраплений крови. Если в откашливаемом материале мокрота не дифференцируется, то состояние оценивается как легочное кровотечение, независимо от количества отходящей при кашле крови.

При макроскопической оценке мокроты больного туберкулезом можно обнаружить прожилки крови, спирали Куршмана, представляющие собой уплотненную слизь, образующуюся при спазме бронхов или их сдавлении; рисовые тела или чечевицы (линзы Коха) – плотные, творожистые по консистенции образования размером с булавочную головку, которые содержат холестерин, эластические волокна, МБТ, фибриновые сгустки. Микроскопирование мокроты позволяет выявить клеточные элементы, волокна и кристаллические образования. Среди клеточных элементов в мокроте могут находиться лейкоциты. Среди них нейтрофилы, как правило, указывают на остроту воспалительной реакции; эозинофилы часто встречаются при бронхиальной астме, других аллергических состояниях; моноциты, как правило являются показателем затяжного течения процесса. Эритроциты обнаруживаются в мокроте в большом количестве при кровохарканьи и кровотечении.

Альвеолярные макрофаги. Их количество значительно увеличивается при затихании острого периода заболевания. При застойных явлениях в малом круге кровообращения, при кровоизлияниях в легкое в мокроте появляются сидерофаги или “клетки сердечных пороков”. Альвеолярные макрофаги, содержащие в своей цитоплазме капельки жира или липофаги являются показателем деструктивных процессов в легких. Клетки цилиндрического мерцательного эпителия часто обнаруживаются при острых воспалительных процессах в бронхах, при приступе бронхиальной астмы. Бокаловидные клетки и клетки Лангханса являются редкой находкой в мокроте. Клетки плоского эпителия не имеют диагностического значения, так как они попадают в мокроту из ротовой полости.

Кристаллические образования. Кристаллы Шарко-Лейдена. Их присутствие характерно для бронхиальной астмы, аллергического бронхита, глистного поражения легкого, туберкулеза, крупозной пневмонии. Кристаллы холестерина встречаются в тех случаях, когда мокрота длительное время задерживается в дыхательных путях. При туберкулезе легких кристаллы холестерина встречаются при казеозном перерождении легочной ткани.

Волокнистые образования. Эластические волокна – их появление указывает на деструкцию легочной ткани. Коралловидные волокна – разновидность эластических волокон, которые в старых туберкулезных кавернах покрываются мылами. Обызвествленные эластические волокна обнаруживаются при распаде петрификата. Фибринозные волокна встречаются как при туберкулезе легких, так и при других неспецифических заболеваниях легких. Нахождение в мокроте тетрады Эрлиха: обызвествленных эластических волокон, извести, кристаллов холестерина и микобактерий туберкулеза свидетельствует чаще всего о реактивации туберкулеза в зоне старых посттуберкулезных изменений.

2000