Бузунов храп и синдром обструктивного апноэ сна

Храп бывает разным. Если оценивать храп с позиций потенциального вреда здоровью, то его можно разделить на две формы – осложненный и неосложненный.

Неосложненный (обычный) храп не представляет никакой опасности для здоровья человека. Осложненный храп (синдром обструктивного апноэ сна, болезнь остановок дыхания во сне), напротив, представляет большую угрозу для здоровья. Разберемся, в чем разница между двумя этими видами храпа и что делать, если у человека подозрение на обструктивное апноэ сна.

Механизмы и опасности апноэ сна

Непосредственная причина храпа заключается в сужении просвета верхних дыхательных путей, чаще всего на уровне глотки. Это возникает вследствие разных факторов: при избыточном весе, курении, чрезмерном употреблении алкоголя, приеме снотворных, наличии аномалий строения нижней челюсти и дыхательных путей и т.д. При сужении глотки воздух начинает с трудом циркулировать через нее при дыхании, вызывая сотрясение и вибрацию ее стенок. Вибрация стенок верхних дыхательных путей – это и есть храп.

При обычном храпе, несмотря на некоторое затруднение дыхания, мозг и другие органы спящего получают достаточно кислорода. Однако со временем ситуация порой усугубляется, и обычный храп переходит в синдром обструктивного апноэ сна.

При синдроме апноэ сужение глотки во сне настолько сильное, что эпизодически оно переходит в полное перекрытие ее просвета. Это проявляется остановкой дыхания, которая неожиданно прерывает храп человека. Если наблюдать за спящим со стороны, видно, что во время такой остановки он пытается вдохнуть, однако сделать это не получается из-за обструкции верхних дыхательных путей.

Когда концентрация кислорода в крови сильно падает, запускается выраженная стрессовая реакция, из-за которой человек просыпается. При пробуждении мышцы, которые были расслаблены во время сна, снова приходят в тонус, что вызывает открытие просвета глотки. Человек начинает дышать нормально. После этого он вновь засыпает, у него снова возобновляется храп и повторяется остановка дыхания. Из таких своеобразных циклов и состоит вся ночь человека, который страдает апноэ сна.

В тяжелых случаях обструктивного апноэ дыхание может прерываться до 500 раз за ночь. Учитывая, что каждая остановка длится не менее 10 секунд (а обычно до минуты-полутора), можно посчитать, что в целом больной не дышит 3-4 часа от всего времени сна. При этом чаще всего люди даже не знают об этом, потому что ночью они спят, своего храпа не слышат, и пробуждения ими не осознаются.

Кислородное голодание при храпе вызывает многочисленные проблемы со здоровьем, в 3-5 раз повышает риск инфаркта и инсульта, провоцирует сильную дневную сонливость, которая может стать причиной несчастных случаев, в частности, ДТП. Существует множество других симптомов, которые часто испытывают люди с синдромом ночного апноэ.

Как отличить храп от ночного апноэ сна

Если понаблюдать за спящим, то можно поставить ему диагноз буквально за пару минут.

При неосложненном храпе человек равномерно храпит на протяжении всей ночи. Храп может исчезать и появляться снова, но пока его нет, человек дышит нормально. Чаще неосложненный храп бывает в положении на спине. Спящий на протяжении ночи может переворачиваться с боку на бок, но обычно ведет себя достаточно спокойно.

Синдром обструктивного апноэ сна дает совершенно иную картину. Храп обычно громкий или имеет меняющуюся громкость. Эпизодически он резко прекращается. В это время человек пытается вдохнуть, однако сделать это не получается. Пауза в дыхании длится более 10 секунд, в конце нее можно услышать шумный вдох, далее человек часто и глубоко дышит, восполняя недостаток кислорода, возникший во время апноэ. Дыхание после остановки может сопровождаться еще более громким храпом, чем до нее. Паузы в дыхании повторяются при обструктивном апноэ сна 5 раз в час или более. В целом сон у человека беспокойный, он часто двигается, переворачивается.

Как лечить неосложненный храп

Прежде чем лечить храп, надо обратиться к сомнологу и пройти специальное исследование сна в центре медицины сна или на дому. Это поможет выявить форму, тяжесть и причину храпа и спланировать лечение, которое с наибольшей вероятностью окажется эффективным.

При избыточном весе пациентам очень хорошо помогает похудение. Чаще всего достаточно похудеть на 10%, чтобы полностью устранить неосложненный храп.

При причинах храпа, связанных с сужением глотки (например, маленькая и смещенная назад нижняя челюсть) помогает использование специальных внутриротовых кап от храпа. Механизм их действия заключается в выдвижении нижней челюсти вперед, что несколько увеличивает просвет глотки. Если называть какие-то конкретные торговые марки, можно упомянуть недавнюю российскую новинку под названием Сонайт – термолабильную компактную капу, которую достаточно успешно применяют многие пациенты.

Если причина храпа в аллергическом рините, для борьбы с ним может использоваться препарат Назонекс.

При проблемах с носовым дыханием имеет смысл обратиться к лор-врачу. Лечение полипов, искривления носовой перегородки не может быть проведено в домашних условиях, а ведь они иногда тоже вызывают храп.

Если человек храпит только на спине, ему рекомендуется поменять привычку и начать спать на боку. Когда храп вызван курением, приемом алкоголя или снотворных, избавиться от него помогает отказ от сигарет, спиртного и таблеток.

В некоторых случаях могут помочь спреи от храпа, такие как Асонор, Сайленс и другие, однако в целом их эффективность достаточно мала.

Лечение синдрома обструктивного апноэ сна

При легких формах ночного апноэ пациентам могут помочь похудение или использование кап от храпа. Однако средне-тяжелые и тяжелые стадии возможно вылечить только при участии врача. Наиболее часто таким больным назначается СИПАП-терапия – аппаратная методика, которая позволяет пациентам полноценно дышать во сне, устраняет остановки дыхания и храп, избавляет от прочих симптомов и рисков заболевания. Чтобы получить лечение при обструктивном апноэ сна, необходимо обратиться к сомнологу, в домашних условиях оно невозможно.

В течение 2011 года мне пришлось активно выступать на конгрессах и конференциях с докладами о диагностике и лечении синдрома обструктивного апноэ сна. В частности в ряде докладов затрагивался вопрос о взгляде сомнолога на хирургическое лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ сна.

Мое отношение к оперативным вмешательствам на небе при апноэ сна весьма скептическое, так как, к сожалению, мне приходится достаточно часто сталкиваться с пациентами, у которых проводилось лазерное или радиочастотное лечение храпа и апноэ сна без существенного положительного эффекта. Порой моя позиция не находила понимания в среде отечественных оториноларингологов. В свете этого хотелось бы поделиться впечатлениями о докладе  профессора Maurer из университета Mannheim (Германия), который он сделал весной 2011 г. в Праге на конгрессе «Sleep and Breathing» («Сон и дыхание»), организованном Европейским респираторным обществом и Европейским обществом изучения сна.

Было интересно услышать, как ЛОР хирург говорил, что у пациентов с СОАС необходимо крайне осторожно вмешиваться на мягком небе, а лучше не оперировать вообще, так как эффективность таких вмешательств весьма незначительна. Показателен один из слайдов, которые он показал (cм. рисунок).

Справа видна часть мягкого неба, которая удаляется при увулопалатофарингопластике, слева – то, как выглядит после этого глотка. Ну, а картинка в центре не требует объяснений. И это слайд из доклада оперирующего ЛОР-хирурга, который, казалось бы, должен всячески защищать оперативные методы лечения!

Почему же западные ЛОР хирурги так скептически оценивают эффективность оперативных вмешательств на небе при лечении синдрома обструктивного апноэ сна? Профессор Maurer констатировал, что декларируемая чрезвычайно высокая эффективность результатов вмешательств, которые выполнялись на мягком небе у пациентов в 70-80-е годы прошлого столетия, оказалась фикцией.  Дело в том, что в тот период критериями оценки служили анкеты самих пациентов или их родственников. Но с внедрением в середине 90-х годов методов объективного контроля (полисомнография, кардио-респираторный или респираторный мониторинг), было показано, что при синдроме обструктивного апноэ сна лазерное лечение или другие оперативные вмешательства на небе практически не давали серьезного долгосрочного эффекта.

В клинике  профессора Maurer попытались разобраться в проблеме и и провели повторный более тщательный опрос родственников прооперированных пациентов. Выявилась одна занимательная деталь – родственники первоначально сознательно искажали результаты анкетирования в лучшую сторону. И это объяснялась следующим. Представьте обычную жизненную ситуацию. Жена упрекает мужа по поводу храпа и постоянно говорит, что в Интернет предлагаются лазерное или радиочастотное лечение храпа, которое безболезненно, бескровно и со 100% вероятностью избавит от храпа и даже от апноэ сна (это не только у нас в Интернет писали, но и на Западе). В конце концов муж соглашается на операцию. Первое, с чем сталкивается пациент – с сильнейшей болью после операции. В течение нескольких дней человек практически не может говорить или принимать пищу. Иногда эта ситуация сохраняется до двух-трех недель. Почему же отмечается такая изнуряющая боль? Во-первых, в мягком небе имеется много болевых рецепторов (вспомните, как болит горло при обычной ангине). Во-вторых, представьте, что Вы порезали ладонь. После этого Вы стараетесь рукой по возможности не шевелить, чтобы облегчить боль, и уж тем более не касаться раневой поверхности. А если Вам удалили часть неба, то Вы все равно должны периодически глотать слюну, принимать пищу или говорить.  А это все равно, что все время раздражать рану на ладони, потирая руки друг о друга.

И, вот, после всех мучений через  пару месяцев (обычно именно этот срок должен пройти до полного заживления и оценки эффекта) пациент спрашивает жену: «Милая, я стал меньше храпеть?» Что ответит жена, даже если храп не изменился? Вряд ли можно ожидать такого ответа: «Да как храпел, так и храпишь, и спать с тобой все равно не возможно!». Можно предположить реакцию мужа, который поддался на уговоры жены и согласился на оперативное вмешательство, а эффекта никакого не получил не смотря на все мучения. Поэтом родственники обычно стараются максимально сгладить ситуацию или же банально сказать неправду, что храп уменьшился или исчез.

Профессор Maurer сделал вывод, что нельзя ориентироваться на результаты анкетирования после операции.  Особую важность оценка эффективности оперативного лечения нарушений дыхания во сне приобрела в связи с тем, что в последние годы было показано значительное увеличение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. Т.е., если операция не устранила апноэ сна, а пациент подумал, что ситуация улучшилась, то он подвергает себя риску развития артериальной гипертонии, сахарного диабета, атеросклероза, инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти во сне.

К сожалению в большинстве отечественных ЛОР-центров до сих пор оценивают эффект вмешательств по рассказам пациентов или их родственноков. Недавно один ЛОР-врач мне говорил, что у него очень хорошая эффективность вмешательств и это подтверждают благодарственные письма пациентов и sms с поздравлениями на праздники. Вот такой у нас объективный контроль результатов!

Но есть один несомненный плюс от радиочастотного или лазерного лечения храпа. Так как человек не может нормально питаться иногда в течение 2-3 недель, то он может потерять до 10%  массы тела, особенно, если исходно у него было ожирение. Профессор Maurer привел данные исследований, которые показали, что если ожирение является основной причиной храпа и апноэ сна, то снижение массы тела на 10% от исходной  уменьшает тяжесть синдрома обструктивного апноэ сна на 50%. Интересно отметить, что хирургическим успехом считается облегчение степени нарушений дыхания во сне именно на 50% и более. Таким образом, операция на небе может и дает результат, но не потому, что удалена часть мягкого неба, а потому, что человек при этом похудел. Т.е. можно просто снизить массу тела на 10% и получить такой же результат, как и при вмешательстве на небе, а иногда и лучше. Этим, кстати, объясняется у ряда пациентов неплохой результат операции при краткосрочном объективном наблюдении (в течение нескольких месяцев). Но при наборе исходной массы тела ситуация с храпом и апноэ сна также возвращается практически к исходной.

Бывают, правда, ситуации, когда пациенты говорят, что после вмешательства не испытывали особой боли. Но при осмотре мягкого неба у данных пациентов создается впечатление, что и вмешательства как такового не было – все структуры мягкого неба остаются практически неизмененными. Причем некоторые пациенты говорят, что им проводили 3-4-5 процедур лазерного лечения храпа или лечения храпа радиочастотой. В данной ситуации возникает сомнение в адекватности вмешательства. Если небный язычок не удален и не видно последствий лазерного или радиочастотного ожога, то интенсивность вмешательства была явно недостаточной. Конечно, боли и вреда от таких вмешательств практически нет, но и пользы ожидать не стоит.

В заключение своего доклада профессор Maurer настоятельно рекомендовал использовать практические рекомендации Американской академии медицины сна по оперативному лечению верхних дыхательных путей при синдроме обструктивного апноэ сна у взрослых.

С более подробной информацией об оперативных вмешательствах на небе при храпе и апноэ сна можно ознакомиться в статье «Лечение храпа лазером и радиочастотой: мифы и реальность».

Также представляю Вашему вниманию видеозапись лекции, посвященной оперативному лечению синдрома обструктивного апноэ сна.