Что такое синдром укороченного pq и можно ли заниматься спортом

Н.А. Скуратова, Л.М.
Беляева, С.С. Ивкина

Гомельская
областная детская клиническая больница

Белорусская медицинская академия
последипломного образования

Гомельский государственный медицинский
университет

Феномен укороченного
интервала PQ у юных спортсменов: противопоказаны ли занятия спортом?

Феномен укороченного интервала PQ –
это наличие на электрокардиограмме (ЭКГ) интервала PQ(R) менее 120 мс у
взрослых и менее возрастной нормы у детей при сохранении нормальной формы
комплексов QRS и отсутствии аритмий, а синдром укороченного интервала PQ(R)
(синдром CLC) –сочетание
ЭКГ–изменений и пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии. Частота
встречаемости феномена короткого интервала PQ у детей составляет от 0,1% до
35,7%. До сих пор данных, касающихся изучения естественного течения феномена
короткого интервала PQ у детей и прогноза заболевания в литературе не
представлено. В настоящее время отсутствуют работы, посвященные длительному
клиническому наблюдению детей с феноменом короткого интервала PQ, поэтому неизвестен
риск возникновения у них приступов тахикардии, а также вероятность нормализации
длительности интервала PQ. Отсутствие подобных данных приводит к необоснованным
ограничениям в отношении двигательной активности, в том числе занятий профессиональным
спортом,  в  данной группе детей.

Нами были
проанализированы наиболее интересные
клинические случаи юных спортсменов, занимающихся в спортивных классах и
спортивных секциях различной направленности. 

Евгений Г., 11 лет, поступил на обследование в связи с выявленным укорочением интервала PQ на ЭКГ. Занимается в
основной группе по физкультуре, с первого класса регулярно посещает школьные
секции по волейболу, футболу, легкой атлетике, регулярно участвует в
соревнованиях. Жалоб не предъявляет, физические нагрузки переносит хорошо.
Наследственность не отягощена, соматических заболеваний нет. На ЭКГ: укорочение
интервала PQ до 0,09 с, по данным тредмил-теста 
выявлена очень высокая физическая работоспособность (МЕТs=11,9) на фоне
укороченного интервала PQ (рисунок 1)

Рисунок 1–Укорочение
интервала PQ у 11-летнего мальчика
(фрагмент тредмил-теста)

 По данным эхокардиографии
патологии не выявлено. По данным холтеровского мониторирования (ХМ) выявлено,
что в течение суток феномен укорочения интервала PQ носил транзиторный характер,
причем данный феномен регистрировался на фоне снижения ЧСС до 60/мин,  на фоне суправентрикулярной миграции
водителя ритма, синусовой аритмии и эпизодов СА-блокады 2 степени 1 типа.
Наиболее неожиданным явилось выявление желудочковой экстрасистолии в количестве
705 изолированных экстрасистол с эпизодами тригеминии,  что подтверждает функциональную
нестабильность миокарда у мальчика (рисунок 2).

Рисунок 2–Эпизод
желудочковой аллоритмии по типу тригеминии, 
зарегистрированный перед сном (тот же ребенок)

При проведении кардиоинтервалографии (КИГ) у мальчика была выявлена
симптатикотония (ИН1=86,8) и нормальная вегетативная
реактивность (ИН2/ИН1=1), что свидетельствует о «незрелости»
механизмов адаптации к физическим нагрузкам, при неблагоприятных факторах,
например, при физическом перенапряжении, данные особенности вегетативной
регуляции могут способствовать  прогрессированию изменений в миокарде.

В данном случае мальчику противопоказаны
соревновательные нагрузки, занятия спортом должны быть до естественной
утомляемости, ребенку необходимо контролировать ЭКГ 2 раза в год, проводить
курсы кардиотрофной терапии, однако не стоит
ограничивать занятия физической культурой с оздоровительной целью.

Илья, 9 лет, занимается настольным теннисом в
спортивной секции в течение 2–х лет, регулярно участвует в соревнованиях. На
ЭКГ: феномен укорочения интервала PQ. На ЭхоКГ: без патологии. По
результатам ХМ патологии не выявлено. Жалоб нет, тренировки переносит хорошо.
При проведении тредмил-теста нарушений ритма не зарегистрировано, реакция АД
нормотоническая, восстановление ЧСС и АД после нагрузки адекватное, физическая
работоспособность очень высокая (МЕТs=12,5), (рисунок 3).

Рисунок 3–Фрагмент
тредмил-теста у мальчика, занимающегося настольным теннисом (3 фаза).
Укорочение интервала PQ

По данным КИГ у мальчика выявлена ваготония (ИН1=27) и
гиперсимпатическая вегетативная реактивность (ИН2/ИН1=5,33).
В данном случае уровень функционирования
физиологической системы  оценен как
высокий, текущее функциональное состояние оценено как хорошее, несмотря на
повышенную чувствительность синусового узла на ортостатический стресс. Мальчику
не противопоказаны занятия настольным теннисом,  однако рекомендовано динамическое наблюдение каждые полгода.

Андрей, 10
лет, спортом не занимается, предъявляет жалобы
на сердцебиения. При ХМ укорочение интервала PQ, в том
числе на фоне среднепредсердных ритмов, (рисунок 4).

Рисунок 4­–Укорочение
интервала PQ на фоне
суправентрикулярной миграции водителя ритма при ЧСС 57/мин у 9-летнего мальчика
в период сна

В период бодрствования выявлен пароксизм
суправентрикулярной тахикардии с макс. ЧСС 198/мин (рисунок 5).

Рисунок 5– Суправентрикулярная
тахикардия с макс. ЧСС 198/мин у 9-летнего мальчика с укорочением интервала PQ

 В данном случае мальчику показана консультация аритмолога и занятия
оздоровительной физкультурой.

Выводы: При выявлении феномена укороченного интервала PQ  у юных спортсменов необходимо углубленное обследование. Тактика врача кардиолога и,
соответственно, рекомендации в отношении дальнейших занятий спортом строятся на
основании комплекса функционально-диагностических методик. Представленные клинические
случаи подтверждают необходимость дифференцированного подхода,  главным аспектом наблюдения за «спорными»
случаями является динамический контроль. В «спорных» случаях рекомендовано применение
малоинвазивных кардиохирургических вмешательств, в частности
электрофизиологического исследования.

 Литература:

1.                
Макаров,
Л.М. Внезапная смерть у молодых спортсменов / Л.М. Макаров // Кардиология. –
2010. – № 2. – C. 78–83.

2.                
Макарова,
Г.А. Справочник детского спортивного
врача: клинические аспекты / Г.А.
Макарова. – М. : Медицина, 2008. – 437 с.

© Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Ощущение учащенного сердцебиения, или тахикардия, сопровождающееся очень высокой частотой сердечных сокращений (более 100 в минуту), может быть обусловлено многими заболеваниями, приводящими к аритмии. Часто такие симптомы вместе со специфичными изменениями на электрокардиограмме, основаны на анатомических особенностях проводящей системы сердца, которая отвечает за правильный сердечный ритм. Совокупность подобных особенностей составляет клинические синдромы, обобщенные понятием укорочения интервала PQ.

Итак, синдромом укороченного интервала PQ называется группа электрокардиологических признаков, основой возникновения которых является уменьшение времени достижения электрическим возбуждением желудочков от предсердий посредством атрио-вентрикулярного соединения. К данной группе относятся синдромы Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПВ-синдром), а также синдром Клерка-Леви-Кристеско (Clerc, Levy, Cristesco – CLC-синдром). Данные синдромы могут возникать в любом возрасте, даже в периоде новорожденности, независимо от половых различий.

Что происходит при синдроме укороченного PQ?

Интервал PQ – это чисто электрокардиографический критерий, позволяющий оценить время передачи электрического импульса от синусового узла в предсердии до сократительных волокон, расположенных в желудочках. Другими словами, он отображает работу атрио-вентрикулярного соединения, своеобразного “переключателя”, перенаправляющего электрическое возбуждение с предсердий к желудочкам. В норме он составляет не менее 0.11 секунд и не более 0.2 секунд:

• Увеличение интервала более указанного времени свидетельствует о замедлении проводимости по атрио-вентрикулярному узлу,
• Укорочение – о слишком быстром проведении возбуждения. Фактически, идет более частая импульсация желудочков, с так называемым “сбросом” возбуждения.

Укорочение указанного интервала обусловлено наличием в составе проводящей системы сердца дополнительных пучков проведения. Именно по ним осуществляется дополнительный сброс импульсов. Поэтому в определенные моменты желудочки получают двойную импульсацию – физиологическую в обычном ритме (60-80 в минуту), и патологическую, через пучки.

Патологических пучков может быть несколько, и все они названы фамилиями авторов, впервые их открывшими. Так, пучки Кента и Махейма характерны для синдрома ВПВ, а Джеймса – для синдрома CLC. В первом случае патологический сброс импульсов идет от предсердий непосредственно к желудочкам, во втором – пучок Джеймса проходит в составе атрио-вентрикулярного узла, то есть стимулируется вначале узел, а затем уже и желудочки. В силу “пропускной” способности АВ-узла часть импульсов, проведенных к желудочкам, возвращается по этому же пучку к предсердиям, поэтому у таких пациентов велик риск развития пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.

Чем отличается синдром и феномен?

Многие пациенты, увидев в заключении ЭКГ понятия феномена или синдрома CLC, могут озадачиться, что же из этих диагнозов страшнее. Феномен CLC, при условии правильного образа жизни и регулярного наблюдения у кардиолога, большой опасности для здоровья не представляет, так как феномен – это наличие признаков укорочения PQ по кардиограмме, но без клинических проявлений пароксизмальной тахикардии.

Синдром CLC, в свою очередь – это критерии по ЭКГ, сопровождающиеся пароксизмальными тахикардиями, чаще наджелудочковыми, и могущие стать причиной внезапной сердечной смерти (в относительно редких случаях). Обычно у пациентов с синдромом укороченного PQ развивается наджелудочковая тахикардия, которая довольно успешно может быть купирована еще на этапе скорой медицинской помощи.

Почему возникает синдром укороченного PQ?

Как уже было указано, анатомический субстрат данного синдрома у взрослых является врожденной особенностью, так как дополнительные пучки проведения формируются еще во внутриутробном периоде. Люди с такими пучками отличаются от обычных людей лишь тем, что у них дополнительная мельчайшая “ниточка” в сердце, которая принимает активное участие в проведении импульса. А вот как себя поведет сердце с данным пучком, будет обнаружено по мере роста и взросления человека. Например, у детей синдром CLC может начать проявляться как во младенчестве, так и в подростковом периоде, то есть во время быстрого роста организма. А может не проявляться совсем, так и оставаясь лишь электрокардиографическим феноменом на протяжении всей взрослой жизни до старости.

Причину, по которой синдром все-таки начинает проявляться пароксизмальной тахикардией, не может назвать никто. Однако известно, что у пациентов с органической патологией миокарда (миокардит, инфаркт, гипертрофическая кардиомиопатия, порок сердца и др) приступы тахикардии возникают намного чаще и клинически протекают с более выраженной клиникой и с тяжелым общим состоянием больного.

А вот провоцирующие факторы, способные вызвать пароксизм, можно перечислить:

• Физическая нагрузка, значительно или не очень превосходящая обычную физическую активность пациента,
• Психоэмоциональная нагрузка, стрессовая ситуация,
• Гипертонический криз,
• Употребление большого количества пищи за один прием, питье очень горячей или очень холодной жидкости,
• Посещение бани, сауны,
• Перепад внешних температур, например, выход на сильный мороз из очень жаркого помещения,
• Повышенное внутрибрюшное давление, например, в момент сильного кашля, чихания, акта дефекации, потуг во время родов, поднятия тяжестей и т. д.

Как проявляется синдром укороченного PQ?

Клиническая картина синдрома укороченного PQ обусловлена возникновением пароксизмальной тахикардии, так как в межприступный период никаких жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы пациент обычно не предъявляет. Симптомами тахикардии являются следующие признаки:

1. Внезапное, резкое начало приступа, вызванное провоцирующими факторами или возникающее без них, само по себе,
2. Ощущение сильного сердцебиения, иногда с чувством перебоев в сердце,
3. Вегетативные проявления – резкая слабость, гиперемия или побледнение лица, потливость, похолодание конечностей, страх смерти,
4. Чувство удушья или нехватки кислорода, ощущение неполноценности вдоха,
5. Неприятный дискомфорт в области сердца давящего или жгучего характера.

При появлении вышеописанных симптомов обязательно следует обратиться за медицинской помощью, вызвав бригаду скорой помощи или обратившись в поликлинику.

Диагностика укороченного PQ

Диагноз устанавливается после записи ЭКГ и интерпретации ее данных врачом. Основные ЭКГ-признаки синдрома CLC:

• Увеличенная частота сердечных сокращений – 100-120 в минуту и более, достигающая порой 200 ударов в минуту,
• Укорочение интервала PQ между зубцом P и желудочковым комплексом QRST менее 0.11-0.12 секунд,
• Неизмененные желудочковые комплексы при наджелудочковой тахикардии, и расширенные, деформированные – при желудочковой тахикардии, являющейся жизнеугрожающим состоянием,
• Правильный синусовый ритм при наджелудочковой тахикардии.

После установки диагноза и купирования пароксизма пациенту назначается дообследование с целью исключения грубой кардиологической патологии (пороки сердца, миокардит, инфаркт и др). Из них оправдано использование следующих:

1. УЗИ сердца,
2. Установка монитора ЭКГ в течение суток,
3. Bсследование электрокардиограммы после физической нагрузки (стресс-тесты при помощи велоэргометрии, тредмила, проб с нагрузкой фармакологическими препаратами),
4. ЧПЭФИ, или чреспищеводное электрофизиологическое исследование и электрическая стимуляция сердечной мышцы посредством введения зонда в пищевод,
5. В особенно неясных клинических случаях – эндоваскулярное, или внутрисосудистое ЭФИ  (эндоЭФИ).

План дальнейшего обследования и лечения пациента определяется только лечащим врачом.

Лечение синдрома укороченного PQ

• Феномен укороченного PQ, называемый также феноменом CLC, в лечении не нуждается. Вполне достаточно коррекции образа жизни и регулярного обследования у врача – кардиолога или аритмолога, для ребенка – раз в полгода, для взрослых – раз в год.
• Лечение синдрома укороченного PQ (синдрома CLC – Клерка-Леви-Кристеско) складывается из оказания первой помощи в момент пароксизма тахикардии и дальнейшего приема назначенных препаратов.

Первая помощь может быть оказана пациентом самостоятельно – это использование вагусных проб. Данные манипуляции основаны на рефлекторном воздействии на блуждающий нерв, который замедляет частоту сердцебиения. Вагусные пробы могут быть использованы в момент пароксизма только в том случае, если у пациента приступ тахикардии возник уже не в первый раз, у него установлен диагноз и ранее не было желудочковой тахикардии. Кроме того, вагусные пробы должны быть подробно разъяснены пациенту врачом. Из наиболее эффективных приемов можно отметить следующие:

1. Проба с натуживанием (проба Вальсальвы),
2. Имитация кашля или чихания,
3. Опускание лица в таз с холодной водой, с задержкой дыхания,
4. Надавливание пальцами с умеренной силой на закрытые глазные яблоки в течение трех-пяти минут.

Восстановление правильного сердечного ритма оказывается врачом или фельдшером по скорой помощи и осуществляется посредством введения медикаментозных препаратов внутривенно. Как правило, это аспаркам, верапамил или беталок. После госпитализации больного в кардиологический стационар проводится лечение основного заболевания сердца, если таковое имеется.

В случае частых приступов тахиаритмии (несколько в месяц, в неделю), а также желудочковых нарушений ритма в анамнезе, наследственной отягощенности по внезапной сердечной смерти или смерти от кардиологических причин у молодых лиц, пациенту показано оперативное лечение. Операция заключается в воздействии радиочастот, лазера или холодового фактора на дополнительный пучок. Соответственно, проводятся радиочастотная аблация (РЧА), лазерная деструкция или крио-деструкция.  Все показания и противопоказания определяются аритмологом, кардиологом и кардиохирургом.

Многие пациенты интересуются возможностью постоянной электрокардиостимуляции. ЭКС может быть установлен, если у пациента имеется склонность к пароксизмальной желудочковой тахикардии, к фибрилляции желудочков и имеется высокий риск возникновения клинической смерти с остановкой сердечной деятельности (асистолия). Тогда можно рассматривать вопрос об установке кардиовертера-дефибриллятора, который в отличие от искусственного водителя ритма, не навязывает правильный ритм, а “перезапускает” сердце при возникновении таких фатальных аритмий.

Возможно ли развитие осложнений при укорочении PQ?

Феномен укороченного PQ ни к каким осложнениям привести не может. Из-за того, что проявлением синдрома PQ является приступ тахиаритмии, то и осложнения будут соответствующие. К ним относятся возникновение внезапной сердечной смерти, фатальных аритмий (фибрилляция желудочков), тромбоэмболия артерий головного мозга и легочной артерии, развитие инфаркта миокарда, аритмогенного шока и острой сердечной недостаточности. Разумеется, такие осложнения развиваются далеко не у каждого пациента, но помнить о них нужно любому. Профилактикой осложнений является своевременное обращение за медицинской помощью, а также своевременное проведение операции, если показания для таковой обнаружены врачом.

Прогноз

Определение прогноза для пациентов с синдромом CLC всегда затруднительно, так как заранее спрогнозировать возникновение тех или иных нарушений ритма, частоту и условия их возникновения, а также появление их осложнений, не представляется возможным.

Согласно статистическим данным, продолжительность жизни пациентов с синдромом укороченного PQ довольно высока, а пароксизмальные нарушения ритма чаще всего возникают в виде наджелудочковых, а не желудочковых тахикардий. Однако у пациентов с основной патологией сердца остается достаточно высоким риск внезапной сердечной смерти.

Прогноз относительно феномена укороченного PQ остается благоприятным, а качество и продолжительность жизни таких пациентов не страдают.

Видео: лекция о синдроме укороченного PQ и его рисках

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

На вопросы данного раздела в текущий момент отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, терапевт

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.