Что такое синдром вернера моррисона

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Причины синдрома Вернера-Моррисона

Картина заболевания впервые описана Morrison в 1958 г. В большинстве случаев (90%) синдром обусловлен гормонпродуцирующей опухолью поджелудочной железы, в 5-10% опухоль имеет внепанкреатическую локализацию. При экстрапанкреатическом расположении опухоль представляет преимущественно гормонпродуцирующую ганглионеврому или ганглионейробластому. Несколько чаще (60%) встречаются доброкачественные опухоли.

Приблизительно у 80% больных в ткани опухоли и в плазме находят высокие концентрации ВИПа. В этих случаях опухоль называют также випомой. У 20% больных синдром Вернера-Моррисона обусловлен продукцией апудомой не ВИПа, а ПП или также простагландина Е, спектр дейстия которых очень сходен с эффектами ВИПа.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Симптомы синдрома Вернера-Моррисона

Ведущий симптом болезни – массивная водная диарея. Потеря воды за сутки достигает 4-6 и даже 8-10 л. Только в 20% случаев объем стула менее 3 л в день. За счет обезвоживания организма больные быстро теряют массу тела. Вместе с водой из организма выводятся калий и натрий. Вследствие этого развиваются гипокалиемия, метаболический ацидоз и гипогидратация, что в свою очередь может привести к развитию сердечно-сосудистой, почечной недостаточности. Диарея часто сопровождается болями в животе. Она обусловлена воздействием ВИПа на водно-натриевый поток в тонкой кишке – вместо всасывания воды и электролитов он вызывает их секрецию. Эффект полипептида, как и токсинов холерного вибриона, осуществляется путем стимуляции аденилатциклазы клеточных мембран. Сходный механизм действия обоих факторов объясняет сходство клинических проявлений двух заболеваний.

ВИП наряду с интестинальной и панкреатической гиперсекрецией воды и электролитов вызывает торможение желудочной секреции, что обусловливает другой симптом синдрома Вернера-Моррисона – гипо- или ахлоргидрию при гистологически неизмененной слизистой оболочке желудка.

В качестве сопутствующего симптома могут возникать нарушение толерантности к глюкозе (ВИП усиливает гликогенолиз и секрецию глюкагона) и гипомагниемия, которая, несмотря на одновременно наблюдающуюся гиперкальциемию, может приводить к тетании.

Нередко у больных с випомой обнаруживается холелитиаз при большом атоничном желчном пузыре – следствие расслабляющего воздействия ВИПа на гладкую мышцу этого органа (но не тонкой кишки).

У каждого пятого больного развиваются рецидивирующие приступы приливов (пептид, вырабатываемый опухолью, является ва-зодилататорной субстанцией, за что и получил свое название). Возникающая эритема частично имеет характер уртикарий.

В связи с выраженным эксикозом и электролитными сдвигами могут наступать изменения, эквивалентные психозу.

Диагностика синдрома Вернера-Моррисона

Синдром Вернера-Моррисона следует заподозрить при наличии диареи по крайней мере в течение 3 нед и при ежедневном объеме стула не менее 0,7 л (или массе 0,7 кг). Проба с голоданием в течение 3 дней (все это время потеря воды и электролитов возмещается парентеральным введением их) не приводит к снижению суточного объема стула ниже 0,5 л. Гипо- или ахлоргидрия доказывается путем исследования желудочной секреции. Окончательный диагноз устанавливается при обнаружении повышенного содержания ВИПа в плазме. Нормальная концентрация ВИПа требует исключения повышенного уровня в плазме ПП и простагландина Е.

Дифференциальную диагностику в первую очередь проводят между синдромом Вернера-Моррисона и синдромом Золлингера-Эллисона. Исследование желудочной секреции (гипо- или ахлоргидрия при первом и гиперсекреция с гиперхлоргидрией – при втором) и определение в плазме ВИПа и гастрина позволяет это сделать.

Распространена диарея у больных, злоупотребляющих слабительными и диуретиками. Сывороточные уровни ВИПа у них нормальны.

Клиническая картина, характерная для синдрома Вернера-Моррисона, может наблюдаться не только при панкреатической опухоли, но и при дффузной гиперплазии инсулоцитов.

Повышенное содержание ВИПа в плазме, помимо синдрома Вернера – Моррисона, возможна у больных с мезентериальным инфарктом и с шоком. Этой патологии свойственно острое развитие симптоматики.

[11]

Лечение и прогноз синдрома Вернера-Моррисона

Нелеченые больные с синдромом Вернера – Моррисона умирают в течение несольких месяцев. Полное излечение наступает лишь после радикальной операции, если она возможна, что наблюдается в 30% случаев. При неоперабельной опухоли проводят цитостатическую терапию стрептозотоцином. Химиотерапия может индуцировать фазу ремиссии в течение нескольких лет. В случаях резистентности випомы к лечению стрептозотоцином, первичной или развивающейся на фоне ранее успешной терапии, нередко можно держать диарею под контролем, по крайней мере временно, с помощью кортикостероидов (преднизолон от 20 до 60 мг).

У больных с синдромом Вернера – Моррисона, вызванном опухолью, продуцирующей простагландин Е, описаны хорошие результаты при лечении ингибитором синтеза простангландинов – индометацином (от 50 до 200 мг/сут внутрь).

Во всех случаях проводят и симптоматическую терапию, направленную прежде всего на устранение или облегчение диареи и ее последствий – гипогидратацию, электролитных нарушений.

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Чем вызывается Випома?

Из этих опухолей 50-75 % являются злокачественными и некоторые из них могут быть достаточно большими (7 см). Приблизительно в 6 % випома развивается как часть множественной эндокринной неоплазии.

Випома – опухоль АПУД-системы, продуцирующая избыточное количество вазоактивного интестинального полипептида. В 90% случаев опухоль локализуется в поджелудочной железе, в 10% – имеет внепанкреатическую локализацию (в области симпатического ствола). Приблизительно в половине случаев опухоль является злокачественной.

В 1958 г. Вернер и Моррисон описали синдром водной диареи у больного с небета-клеточной опухолью поджелудочной железы. Прежде это заболевание являлось вариантом синдрома Золлингера-Эллисона, его атипичной безъязвенной формой с гипокалиемией. Дальнейшие исследования показали, что причиной клинических проявлений в этих случаях является секреция не гастрина, как у больных с ульцерогенным синдромом, а вазоактивного интестинального пептида (ВИП), отсюда и название опухоли – ВИПома. Иногда это заболевание называют панкреатическая холера или по начальным буквам английских слов: водная диарея, гипокалиемия, ахлоргидрия – WDHA-синдром.

Более 70 % ВИПом злокачественные, % из которых на момент диагностики уже имеют печеночные метастазы. У 20 % больных симптомокомплекс может быть результатом гиперплазии островкового аппарата.

Избыточная секреция ВИП стимулирует выраженную экскрецию тонкой кишкой и поджелудочной железой жидкости и электролитов, которые не успевают всасываться в толстой кишке. Клинически это выражается профузными поносами – не менее 700 мл/сут, нередко превышая 3-5 л, что приводит к дегидратации. Потеря калия, бикарбонатов и магния способствует развитию ацидоза, выраженной слабости и тетанических судорог. Вследствие дегидратации и гипокалиемической нефропатии возникает азотемия. Примерно у половины больных выявляются гипо- и ахлоргидрия. Среди других проявлений синдрома следует отметить гипергликемию и гиперкальциемию, не связанную с повышенным уровнем паратгормона.

Випома протекает с периодами ремиссии и обострения. Уровни ВИП в крови, превышающие 80 пмоль/л, всегда должны настораживать в отношении опухолевой природы заболевания.

ВИПомы обычно большие, поэтому хорошо выявляются ангиографически или с помощью компьютерной томографии.

Симптомы ВИПомы

Основные симптомы випомы включают длительную обильную водянистую диарею (натощак объем стула больше 750- 1000 мл/день, а при употреблении пищи больше 3000 мл/день) и признаки гипокалиемии, ацидоза и обезвоживания. В половине случаев диарея постоянна; в остальных тяжесть диареи меняется в течение длительного времени. В 33 % диарея длилась меньше 1 года до установления диагноза, но в 25 % случаях она сохранялась более 5 лет до установления диагноза. Часто наблюдаются летаргия, мышечная слабость, тошнота, рвота и спастические боли в животе. Гиперемия лица подобно карциноидному синдрому встречается у 20 % пациентов в течение приступов диареи.

Основные характерные симптомы випомы являются:

• массивная водная диарея; количество теряемой за сутки воды может составить около 4-10 литров. При этом одновременно с водой теряются натрий и калий. Развивается тяжелая дегидрация, потеря массы тела, гипокалиемия. Диарея обусловлена высокой секрецией натрия и воды в просвет кишечника под влиянием вазоактивного интестинального полипептида;
• боли в животе неопределенного, разлитого характера;
• угнетение желудочной секреции;
• приливы крови и приступообразное покраснение лица (вследствие выраженного вазодилатирующего эффекта вазоактивного интестинального полипептида); симптом непостоянный, наблюдается у 25-30% больных;
• тенденция к снижению артериального давления; возможна выраженная артериальная гипотензия;
• увеличение желчного пузыря и образование в нем камней (в связи с развитием выраженной атонии желчного пузыря под влиянием вазоактивного интестинального полипептида);
• судорожный синдром (в связи с потерей большого количества магния при диарее);
• нарушение толерантности к глюкозе (непостоянный симптом, обусловлен усиленным распадом гликогена и повышенной секрецией глюкагона под влиянием вазоактивного интестинального полипептида).

Диагностика ВИПомы

Для диагностики необходимо наличие секреторной диареи (осмолярность стула почти соответствует осмолярности плазмы, и двойная сумма концентрации Na и К в стуле определяет осмолярность стула). Должны быть исключены другие причины секреторной диареи и, в частности, злоупотребление слабительным. У таких пациентов должны быть измерены уровни ВИП сыворотки (лучше всего в течение диареи). Значительное повышение уровня ВИП предполагают диагноз, но умеренные повышения могут наблюдаться при синдроме короткой кишки и воспалительных заболеваниях. Пациентам с повышенными уровнями ВИП необходимо провести исследования (эндоскопическое УЗИ и сцинтиграфию с октреотидом и артериография) для диагностики локализации опухоли и метастазов.

Должны быть определены электролиты и выполнен общий анализ крови. Гипергликемия и снижение толерантности глюкозы наблюдаются менее чем у 50 % пациентов. Гиперкальциемия развивается у половины пациентов.

Диагностические критерии випомы

• длительность диареи не менее 3 недель;
• ежедневный объем стула не менее 700 мл или 700 г;
• голодание в течение 3 дней не снижает суточный объем стула менее 0.5 л (во время голодания потерю воды и электролитов необходимо восполнять внутривенным введением изотонического раствора поваренной соли и электролитов);
• гипо- или ахлоргидрия желудочного сока;
• высокое содержание в крови вазоактивного интестинального полипептида;
• обнаружение опухоли поджелудочной железы с помощью компьютерной или магниторезонансной томографии (реже – сонографии).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Программа обследования при випоме

1. Общий анализ крови, мочи.
2. Анализ кала: копроцитограмма, измерения объема стула за сутки.
3. БАК: содержание натрия, калия, хлора, кальция, магния, глюкозы, общего белка и белковых фракций, аминотрансфераз.
4. Исследование желудочной секреции.
5. Проба с голоданием в течение 3 дней.
6. ФЭГДС.
7. УЗИ органов брюшной полости.
8. Определение содержания в крови вазоактивного интестинального полипептида.
9. Компьютерная или магниторезонансная томография поджелудочной железы.

Лечение випомы

Прежде всего требуется переливание жидкостей и электролитов. Необходимо восполнение бикарбоната в связи с потерей его со стулом для профилактики ацидоза. Поскольку наблюдаются значительные потери воды и электролитов с калом, регидратация непрерывными внутривенными инфузиями может стать затруднительной.

Октреотид обычно управляет диареей, но может потребоваться введение больших доз препарата. Респонденты отмечают положительный эффект от применения октреотида пролонгированного действия по 20-30 мг внутримышечно 1 раз в месяц. Пациенты, принимающие октреотид, дополнительно должны принимать панкреатические ферменты, в связи с тем что октреотид подавляет секрецию панкреатических ферментов.

Резекция опухоли эффективна у 50 % пациентов при локализованном процессе. При метастазировании опухоли резекция всей видимой опухоли может обеспечить временное уменьшение симптомов. Комбинация стрептозоцина и доксорубицина может уменьшить диарею и объем опухоли, если наблюдается объективное улучшение (в 50-60 %). Химиотерапия неэффективна.

Медикаментозное и предоперационное лечение випомы заключается в массивном переливании жидкости и электролитов, иногда используются глюкокортикоиды. Химиотерапия при злокачественной метастазирующей ВИПоме проводится с помощью стрептозотоцина. Последний в той или иной степени вызывает ремиссию процесса у 50 % больных.

Хирургическое лечение випомы эффективно только при радикальном удалении всей функционирующей опухолевой ткани, что удается далеко не всегда. В отсутствие опухоли при явных клинико-лабораторных проявлениях заболевания рекомендуется дистальная резекция поджелудочной железы.