Диагностики детей с синдромом раннего детского аутизма

По диагностическим критериям, прописанным в общепринятых международных системах диагностики и классификации (DSM-IV Американской Психиатрической Ассоциации и МКБ-10 Всемирной Организации Здравоохранения), аутизм – сквозное нарушение развития, при котором должно наблюдаться как минимум шесть симптомов из предлагаемого списка: отсутствие социальной или эмоциональной взаимности, стереотипный или повторяющийся характер использования речи, постоянный интерес к определённым деталям или предметам и т.п.

Само расстройство должно отмечаться в возрасте до трёх лет, и характеризоваться задержкой развития либо отклонениями в социальных взаимодействиях, использовании речи при общении, а также проблемами участия в символических или требующих воображения играх.

В основе диагноза «аутизм» лежит анализ поведения, а не причинных факторов или механизмов расстройства. Известно, что признаки аутизма обнаруживаются иногда с раннего детства, когда ребенок ни телесно, ни эмоционально не отзывается на участие окружающих его взрослых. Позднее можно выявить у ребенка значительные отличия от возрастной нормы: сложности (или невозможность) построения коммуникации; овладения игровыми и бытовыми навыками, способности их переносить в новую обстановку и т.п. Кроме этого, у ребенка могут проявляться агрессия (самоагрессия), истерика непонятной причины, стереотипные действия и предпочтения т.п.

Основные трудности ранней диагностики аутизма заключаются в следующем:

наиболее ярко картина нарушения проявляется после 2,5 лет. До этого возраста часто симптомы выражены слабо, в скрытой форме;
часто педиатры и детские психиатры не знают проблемы, не могут разглядеть в ранних симптомах аномалии развития;
родители, которые замечают “необычность” своего ребенка, доверившись неспециалисту и не получив адекватного подтверждения, перестают бить тревогу.

Кроме этого, аутизм может встречаться в соединении с другими расстройствами, которые связаны с нарушением функции мозга, такими как вирусные инфекции, нарушения обмена веществ, отставание в умственном развитии и эпилепсия. Важно различать аутизм и умственные расстройства или шизофрению, так как путаница в диагностировании может привести к несоответствующему и неэффективному лечению.

Все методы обследования можно разделить на следующие:

неинструментальные (наблюдение, беседа);
инструментальные (использование определенных диагностических методик)
экспериментальные (игра, конструирование, тесты, анкеты, действия по образцу);
аппаратурные экспериментальные (информация о состоянии и функционировании мозга, вегетативной и сердечно-сосудистой системы; определение физических пространственно-временных характеристик зрительного, слухового, тактильного восприятия и т.д.).

Существует множество методов аппаратной диагностики:

электроэнцефалография – ЭЭГ, исследование биоэлектрической активности мозга и состояние его функциональных систем
реоэнцефалография – РЭГ (реография головного мозга), определение состояния сосудов головного мозга, выявление нарушений мозгового кровотока
эхоэнцефалография – ЭхоЭГ, измерение внутричерепного давления, выявление новообразований
магнитно-резонансная томография – МРТ, нерентгенологический метод исследования внутренних органов и тканей человека
компьютерная томография – КТ, сканирование и послойное изображение структур мозга
кардиоинтервалография (вариационная пульсометрия), – исследование состояния вегетативной нервной системы и другие методы.

Одним из общепринятых методов аппаратурного обследования детей с аутизмом является диагностика особенностей структуры мозга. При этом полученные результаты являются очень разнообразными: у разных людей с аутизмом обнаруживают аномалии в различных отделах мозга, но до сих пор не определена специфическая мозговая локализация патологии, присущая только аутизму. Однако, даже если не выявляется какая-либо патология мозга, все равно идет речь об аутизме как органическом поражении, вызванном, например, нарушением связи между различными отделами мозга, что трудно обнаружить при диагностике.

Лабораторные исследования оценивают состояние крови, иммунитет, выявляют наличие производных ртути и других тяжелых металлов, причины дизбактериоза. Ведь известно, что аутистические расстройства часто сопровождаются, например, поражением кишечника. Конечно, желательно каждому ребенку, у которого обнаружены особенности развития по аутичному типу, пройти углубленное медицинское обследование, включающее оценку зрения и слуха, а также полное обследование у педиатра и невролога. Но следует знать, что сегодня не существует специфических лабораторных исследований для определения нарушений аутистического спектра.

За границей для диагностики раннего детского аутизма чаще всего применяется ряд опросников, шкал и методик наблюдения.

Среди них:

Опросник для диагностики аутизма, адаптированный вариант (Autism Diagnostic Interview – ADI-R)
Шкала наблюдения для диагностики аутизма (Autism Diagnostic Observation Schedule – ADOS)
Шкала социальной зрелости (Vineland Adaptative Behaviour Scale – VABS)
Шкала рейтинга детского аутизма (Childhood Autism Rating Scale – CARS)
Поведенческий опросник для диагностики аутизма (Autism Behavior Checklist – ABC)
Контрольный список оценки показателей аутизма (Autism Treatment Evaluation Checklist – ATEC)
Опросник для диагностики социальных заболеваний и нарушений способности к общению (Diagnostic Interview for Social and Communicative Disorders – DISCO)
Шкала определения тяжести аутизма у детей [Nordin et al., 1998]
опросник родителей для диагностики аутизма (Autism Diagnostic Parents Checklist – ADPC)
Шкала наблюдения «Суммарная оценка поведения» (Behavioural Summarized Evaluation – BSE)
Опросник по аутизму у маленьких детей (Checklist for Autism in Toddlers – CHAT).
Опросник по спектральным нарушениям развития ребенка (PDD – pervasive developmental disorder)

Некоторые из этих диагностических процедур (CHAT, PDD, ATEC, шкала Вайленда) постепенно становятся популярными в России и Украине, при этом никаких сведений про адаптацию и стандартизацию этих методик у нас нет, а перевод чаще всего осуществляется самими педагогами.

К большому сожалению, довольно часто встречается ситуация, когда специалисты не только психолого-педагогического, но и психиатрического профиля «ставят» диагноз, ориентируясь на устные или письменные ответы родителей по вопросам анкет. Одна мама, которая обошла со своей 2,5-летней девочкой 5 психиатров, поделилась своим наблюдением за диагностической процедурой: «На ребенка практически не обращают внимания, задают мне одни и те же вопросы, и я уже уловила закономерность: при каких ответах нам могут поставить тот или иной диагноз».

Несомненно, есть и другие, пусть редкие, но положительные примеры, когда специалист имеет не только опыт, но желание и умение всесторонне обследовать ребенка. И можно только мечтать о том, чтобы таких специалистов становилось у нас все больше. Ведь на самом деле, диагноз «аутизм» может быть поставлен только после проведения углубленной клинической оценки, основанной на признанных по международным стандартам критериях.

Автор: Likar.info

Источник

Е.Е. Шипилина, педагог-психолог

МБОУ «Центр психолого-педагогической реабилитации и коррекции «Надежда», г. Вельск

Нейропсихологическая диагностика ребенка с ранним детским аутизмом.

Актуальность проблемы психического здоровья детей в последнее время значительно возросла в связи с ростом нервно-психических и соматических заболеваний, а также различных функциональных расстройств.

Одним из достаточно распространенных нарушений психического развития детей является детский аутизм. Проблема раннего детского аутизма (РДА) возникла в 1943г., когда Л.Каннер из всего многообразия аутистических проявлений у детей выделил особый по своим клиническим признакам синдром. Распространенность РДА достаточно высока, данный синдром встречается примерно в 3-6 случаях на 10 000 детей, обнаруживаясь у мальчиков в 3 – 4 раза чаще, чем у девочек.

Для такого нарушения психического развития, как детский аутизм характерно затруднение в формировании эмоциональных контактов ребенка с внешним миром и более всего с человеком; характерно отсутствие общения, а, следовательно, взаимодействия с окружающим миром и людьми, что препятствует его социальной адаптации.

При отсутствии своевременной диагностики и адекватной помощи большая часть аутичных детей в итоге признается необучаемой и не адаптируется социально. В то же время в результате своевременно начатой коррекционной работы, возможно преодоление аутистических тенденций и постепенное вхождение ребенка в социум. То есть, в условиях своевременной диагностики и начала коррекции, большинство аутичных детей, несмотря на ряд стойких психических особенностей, могут быть подготовлены к обучению в массовой школе, нередко обнаруживая одаренность в отдельных областях знаний. В разном темпе, с разной результативностью, но каждый аутичный ребенок может постепенно продвигаться ко все более сложному взаимодействию с людьми. Главное, что все эти мероприятия способствуют максимальной мобилизации здоровых ресурсов психического развития аутичного ребенка, реконструкции эмоциональной, когнитивной, моторной сфер личности и в целом, социальной адаптации ребенка.

Любая коррекционная работа может быть эффективной лишь тогда, когда она основана на правильном заключении о состоянии психики аутичного ребенка. Для адекватной коррекционной работы, которая дает возможность адаптации аутичного ребенка в социуме, необходимо также знание и о его нейропсихологическом статусе, который показывает совокупное состояние высших психических функций и поведения аутичного ребенка в зависимости от функциогенеза (функционирования) различных зон головного мозга.

А.Р.Лурия (1973) была предложена общая структурно-функциональная модель работы мозга. Эта модель, характеризует наиболее общие закономерности работы мозга как единого целого и является основой для объяснения его интегративной деятельности. Согласно данной модели, весь мозг может быть подразделен на три основных структурно-функциональных блока:

I-й блок — энергетический, или блок регуляции уровня активности мозга;
II-й блок — приема, переработки и хранения экстероцептивной (т.е. исходящей извне) информации;
III-й блок — программирования, регуляции и контроля за протеканием психической деятельности.

Любая сознательная деятельность всегда является сложной функциональной системой и осуществляется, опираясь на совместную работу всех трех блоков мозга, каждый из которых вносит свой вклад в ее осуществление.

Центральная задача нейропсихологического исследования – определение качественной специфики нарушения. Качественный анализ нарушения психической функции («качественная квалификация» симптома) проводится с помощью специального набора методик – Луриевских проб с опорой на клинические данные.

Необходимость начальной коррекционной работы до проведения обследования аутичных детей продиктована тем, что затрудненность коммуникативного контакта с такими детьми может давать искажение результатов проводимых проб. Детский аутизм это такая аномалия психического развития, при которой затруднено формирование эмоциональных контактов, характерно нарушение общения, а, следовательно, взаимодействия с окружающим миром и людьми, поэтому начальный коррекционный курс предполает работу по установлению более полноценного эмоционального контакта с аутичными детьми, что в дальнейшем позволило провести диагностическое нейропсихологическое обследование наиболее эффективно.

Нейропсихологическая диагностика осуществляется на многомерной, индивидуально-факторной основе, при которой необходимо учитывать единство (взаимосвязь, взаимообусловленность) качественных и количественных подходов. Являясь многомерным и много аспектным, нейропсихологическое исследование заключается в оценке состояния ВПФ, особенностей функциональной асимметрии полушарий и познавательных процессов.

Нейропсихологическому исследованию предшествует знакомство с историей болезни, краткая беседа с родителями для получения предварительной информации о речевом статусе ребенка, о право-леворукости, его эмоционально-эксперссивных особенностях, уровне осознания болезни, отношения к ней.

Темп предъявления проб и заданий – индивидуальный; учитывается длительность латентного периода перед выполнением пробы, затруднения при включении в действие и необходимость дополнительной стимуляции, импульсивность, нарушение произвольного внимания, его истощаемость и т.д.

В схему нейропсихологического исследования, разработанную А.Р.Лурия, также входят патопсихологические методики на исследование внимания, памяти, мышления, которые могут быть полезны для уточнения особенностей нарушения психической деятельности.

При работе по опроизволиванию непроизвольных физиологических реакций (механизмом чего является наработка корково-подкорковых связей), работа с мотивационной сферой (от присоединения психологом к стереотипным, предпочитаемым ребенком эмоциональным выборам до расширения зоны эмоционального реагирования) значительно повышает эффективность психологических воздействий на обследуемых детей.

Диагностируются следующие особенности нейропсихологического статуса детей с диагнозом – аутизм:

Дисфункция лобных долей.
Дисфункцией диэнцефальных отделов мозга.
Функциональная недостаточность третичной коры зоны ТПО – зоны перекрытия височной, теменной и затылочной коры.
Симптомы нарушения корково-подкорковых связей: импульсивность, значительная неустойчивость внимания, большие затруднения при работе по опроизволиванию непроизвольных физиологических реакций (дыхательных, глазодвигательных, языкодвигательных и моторных актов).

Анализ результатов, полученных в ходе проведенного исследования нейропсихологического статуса детей с диагнозом аутизм, позволяет говорить о том, что имеют место определенные особенности протекания высших психических функций и сделать некоторые выводы, итак:

У детей с диагнозом ранний детский аутизм при исследовании высших психических функций имеют место общие затруднения в программировании и контроле своей деятельности и в сложных интегративных формах переработки информации.
У детей с диагнозом ранний детский аутизм явно выраженные психологические корреляты нарушения корково-подкорковых связей.
По данным исследования имеют место следующие особенности нейропсихологического статуса детей с диагнозом аутизм: дисфункции лобных отделов головного мозга, зоны ТПО и диэнцефальных отделов головного мозга.

Сопоставляя выделенные в результате исследования данные об общих особенностях протекания высших психических функций с особенностями функционирования структур мозга, делаем вывод, что:

Имеющая место дисфункция диэнцефальных отделов выражена наиболее ярко и обуславливает базисные нарушения в психической деятельности аутичных детей.
Дисфункция лобных отделов носит вторичный характер, при этом функция произвольности и программирования нарушается опосредованно нарушениям мотивационной сферы.

Источник

Обследование и анализы при аутизме у ребенка

а) Медицинское обследование при аутистическом расстройстве. В исследованиях Steffenburg (1991) и других авторов показано, что во всех случаях аутизма должно проводиться полное медицинское обследование. Steffenburg удалось установить этиологию заболевания примерно в одной трети случаев (и проявления общей неспецифической мозговой дисфункции в 50% случаев). Более чем в половине случаев этиология заболевания не была бы установлена без всестороннего медицинского обследования ребенка, план которого приведен в таблицах ниже.

В этих таблицах перечислены основные мероприятия при обследовании детей до 10 лет, которым диагноз аутистического расстройства поставлен впервые (обычно с нарушением способности к обучению легкой, средней или тяжелой степени). При обследовании детей старшего возраста и детей, у которых предполагается наличие конкретного этиологического фактора, план обследования может быть другим.

Если ребенку выполняется люмбальная пункция (для исключения прогрессирующего энцефалита/энцефалопатии), и при наличии лаборатории, определяющей содержание аминокислот (обычно фенилаланина), моноаминов и эндорфинов в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), необходимо провести и это исследование.

Даже в тех многочисленных случаях, когда этиология заболевания не может быть установлена, медицинское обследование в силу психологических причин все равно имеет большое значение. Родителям необходима уверенность, что врач выполнил все возможное, что в настоящее время доступно при аутизме. Тот факт, что во многих случаях выявляются признаки мозговой дисфункции — даже если и не удается установить точную причину заболевания—часто бывает полезным, и в конечном итоге идет на пользу больному ребенку, а не создает пессимистического настроя у родителей и других лиц, как порой опасаются. В их глазах заболевание перестает быть таким загадочным, как казалось, а проблемы ребенка представляются менее безнадежными и пугающими.

Болезни сопутствующие аутизму

б) Нейропсихологическое обследование при аутистическом расстройстве. Всем детям-аутистам должно проводиться нейропсихологическое обследование. Оно должно включать в себя оценку или тестирование когнитивных/интеллектуальных функций каким-либо методом. Тест IQ — единственный метод, обеспечивающий относительно достоверный прогноз: уровень IQ70 в этом возрасте означает, что исход заболевания будет относительно благоприятным (см. ниже). В разных странах могут использоваться различные тесты.

Тестирование должен проводить психолог, имеющий клинический опыт и владеющий теорией оценки результатов тестов детей-аутистов.

При аутизме могут быть полезными минимум четыре шкалы оценки когнитивных функций/развития ребенка: WISC-IV (Wechsler Intelligence Scale for Children, Шкала интеллекта Векслера для детей, IV издание) (Wechsler, 2003), международная шкала Leiter (Leiter, 1980), шкалы адаптивного поведения Vineland (Sparrow и Cicchetti, 1985) и шкала развития Griffiths II (Griffiths, 1970). Для оценки языкового развития могут применяться шкалы языкового развития Reynell (Reynell, 1969) и словарный тест в картинках Peabody (Dunn, 1970). Самый современный набор нейрофизиологических тестов, NEPSY (A Developmental NEuroPSYchological Assessment — Оценка нейропсихологического развития) (Korkman et al., 1997) может быть полезным при аутизме, но его систематических исследований еще не проводилось.

WISC-IV применяется только у детей в возрасте шести лет и старше, но особенно информативен у больных аутизмом с относительно сохранными функциями (уровень IQ>50). «Типичным» является профиль показателей, при котором показатели вербальной шкалы ниже показателей невербальной (практической) шкалы. Однако при синдроме Аспергера в половине случаев или даже чаще наблюдается обратная картина (Gillberg и Cederlund, 2005).

Также очень невысоки по сравнению с результатами других тестов показатели теста упорядочивания картинок (Picture Arrangement) (даже если учесть, что этот тест был более достоверен в предыдущих версиях WICS) и теста на понимание (Comprehension) (эти тесты в большой степени требуют наличия «общего ощущения», способности представлять себе мысли других людей, учитывать контекст; результаты этих тестов повышаются после раннего обучения, что выявляется при сравнении низких результатов маленьких детей с синдромом Аспергера и значительно лучших результатов в подростковом и молодом возрасте в этой же группе); очень высокие показатели в тесте композиций из кубиков (Block Design) (они же кубики Коса — прим, перев.), по крайней мере, при «классическом» аутистическом расстройстве (композиции из кубиков — субтест шкалы WICS, не требующий понимания контекста, а только понимания составленного из кубиков рисунка, но требующий зрительных и двигательных навыков, которые иногда нарушены при синдроме Аспергера).

Показатели теста составления фигур (Object Assembly) при синдроме Аспергера часто низкие. У пациентов с этим диагнозом и с развитыми функциями результаты теста часто такие же, как и при СДВГ (плохие результаты одного или более из следующих субтестов: арифметического (Arithmetic), цифровые обозначения или поиск символов (Digit Symbol) и повтор цифр (Digit Span)).

Тест Leiter — это невербальный тест, простой в применении (для опытного психолога) даже у детей-аутистов с отсутствием речи. Некоторые показатели теста l.eiter сходны с показателями субтеста композиций из кубиков теста WISC. Следовательно, некоторые дети, страдающие аутизмом, будут иметь высокие показатели теста Leiter, при показателях общего IQ (вербального и невербального) ниже нормы. Тем не менее, часто у больных с аутизмом результаты теста Leiter относительно хорошо коррелируют с результатами других тестов IQ, и тест Leiter широко применяется на практике.

Шкалы адаптивного поведения Vineland представляют собой не обычный тест, а структурированный опрос лица, осуществляющего уход за больным, близкого больному человека. Врач определяет коэффициент социализации больного, который при аутизме точно отражает уровень интеллекта. Следовательно, тест Vineland особенно полезен при обследовании пациентов, считающихся «нетестируемыми».

Шкала Grijfths оказывается полезной при обследовании маленьких детей (в возрасте 2-7 лет) для подразделения по IQ<50 и >50 (Dahlgren Sandberg et al., 1993). Для более детального обследования шкала Griffiths, как оказалось, не подходит, и обычно в раннем школьном возрасте заменяется тестом WISC-IV.

Необходимые анализы при аутизме у ребенка

в) Опросники, протоколы наблюдения и диагностические опросы. При постановке диагноза расстройств аутистического спектра используются различные опросники и другие средства. В настоящее время чаще всего применяются CARS (Childhood Autism Rating Scale — Шкала оценки детского аутизма; Schopler et al., 1980, 1988) и ABC (Autism Behaviour Checklist—Контрольный лист оценки поведения при аутизме; Krug et al., 1980).

Опросник ASSQ (Autism Spectrum Screening Questionnaire—Скрининговый опросник расстройств спектра аутизма; Ehlers и Gillberg, 1993) широко используется в последние годы для скрининговых исследований индивидуумов с высокими функциями. ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule — Протокол диагностики и наблюдения при аутизме — Lord et al., 1994) широко используется в клинике, но требует обучения и сертификации специалиста. Помимо этого, многие клиники в настоящее время используют DISCO (Diagnosis of Social and Communication Disorders — Диагностика социальных и коммуникативных расстройств — Leekam et al., 2002) или ADI-R (Autism Diagnostic Interview, Revised—Диагностический опрос при аутизме, пересмотренное издание; Lord et al., 1994); использование этих опросников, изначально разработанных с целью клинических исследований, требует обучения с получением диплома.

Во многих центрах для постановки предварительного диагноза индивидуумам с развитыми функциями используется ASDI (Asperger Syndrome/Autism Spectrum Diagnostic Interview — Диагностический опросник синдрома Аспергера/рас-стройств спектра аутизма; Gillberg et al., 2001).

Шкала CARS имеет хорошие показатели надежности и достоверности, по крайней мере, в случаях явного и тяжелого аутизма. Это смешанный протокол опроса и наблюдения, в котором используются данные, полученные при наблюдении за пациентом с аутизмом и расспросе лица, осуществляющего уход. Результат по шкале может составлять от 15 до 60 баллов, «явный» аутизм считается при уровне свыше 30 баллов, тяжелые случаи — свыше 36 баллов. Эта шкала работает хуже при обследовании пациентов с развитыми функциями; при использовании пограничного значения в 30 баллов значительное число случаев заболевания может остаться ^диагностированным. При обследовании пациентов с синдромом Аспергера шкала CARS менее эффективна.

Тест АВС представляет собой опросник, состоящий из 57 пунктов, позволяющий собрать информацию о ребенке в течение 30 минут; но нельзя ставить диагноз аутизма только на основании данных этого теста. Предлагаемое пограничное значение (67 баллов для аутизма) приводит к возникновению большого числа ложноотрицательных результатов (Nordin et al., 1998). Тест АВС может применяться для оценки выраженности симптоматики, а не для диагностики аутизма. Этот тест также неприменим при обследовании больных с синдромом Аспергера.

Тест ADOS (и его доречевая версия PL-ADOS) является протоколом наблюдения, отлично подходящим для систематического наблюдения с исследовательскими целями. Также этот тест может быть полезным при принятии сложных диагностических решений. Но в целом, эта методика не подходит для применения в общей диагностической практике, особенно учитывая тот факт, что для ее использования необходимо специальное обучение.

Тест DISCO представляет собой опросник для проведения исследований и отличается хорошей надежностью и достоверностью. Он очень полезен при диагностике различных состояний спектра аутизма, но его применение требует много времени и специальной подготовки исследователя.

Тест ADI-R вариант интервью для проведения исследований, похожий на DISCO, но ориентированный на симптоматику ядерного аутизма. Этот тест также требует специальной подготовки.

г) Оценка результатов обучения. Для оценки уровня образования, являющейся важной составляющей нейропсихологического обследования, применяется тест PEP-R (Psycho-Educational Profile — Revised — Психообразовательный профиль, пересмотренное издание; Mesibovet al., 1989). Результатом этого теста является краткая схема текущего уровня образованности в различных областях, на основании которой можно составлять индивидуальную образовательную программу. Тест РЕР нужно проводить через определенные интервалы времени для оценки эффективности и корректировки индивидуальной лечебной образовательной программы.

– Также рекомендуем “Лечение и образование при аутизме у ребенка”

– Вернуться в оглавление раздела “Неврология.”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.1.2019

Источник