Дифференциальная диагностика при желтушном синдроме
Желтуха не является самостоятельным заболеванием. Это синдром, при котором происходит окрашивание кожи и склер в желтый цвет за счет избыточного количества билирубина в крови и его накопления в тканях.
Увидеть её не составляет труда, так как ее симптомы ярко выражены. Но для выбора терапии следует провести дифференциальную диагностику, что сделать намного трудней.
Дело в том, что желтуха является симптомом многих патологий в организме. А указанный диагностика желтух применяется для определения причины, вызвавшей накопление билирубина в тканях.
Такой способ позволяет оценитьусугубляющие заражение факторы, интенсивность окраса кожных покровов, размер печени, зуд, цвет мочи и кала, а также другие показатели, помогающие в определении типа терапии. То есть дифференциальная диагностика представляет собой целый комплекс исследований. Более подробно разберемся в нашей статье.
Вступление
При желтухе наблюдается нарушение равновесия между образованием и выведением билирубина. Такое состояние возникает по трем причинам: повышенный синтез билирубина, нарушение процесса его транспортировки в клетки печени, замедление процесса связывания свободного билирубина.
Накопление билирубина очень опасно, так как нарушается процесс снабжения тканей кислородом. В результате длительного токсического воздействия билирубина развивается анемия, снижается иммунитет, появляются некротические очаги в печени, нарушается работа центральной нервной системы.
Первым шагом в диагностике является определение, к какому виду относится желтуха. Затем приступают к выявлению заболевания, явившегося первопричиной. По механизму возникновения желтухи подразделяются на:
надпеченочные (гемолитические);
печеночные (паренхиматозные);
подеченочные (механические).
Надпеченочные возникают вследствие гемолиза (повышенного разрушения эритроцитов). Происходит накопление избыточного количества билирубина, который печень не успевает перерабатывать. Надпеченочные желтухи имеют неинфекционную природу, являются симптомом анемии, аутоиммунных заболеваний, инфаркта.
Печеночная желтуха является следствием повреждения гепатоцитов. Этому способствуют инфекционные поражения печени (гепатит, сальмонеллез, сифилис, псевдотуберкулез). Также паренхиматозные желтухи появляются при циррозе печени, раке, длительном воздействии отравляющих веществ, в том числе, алкоголя. Печеночная желтуха представляет наибольшую трудность в смысле дифференциальной диагностики, так как заболеваний, провоцирующих паренхиматозную желтуху, очень много.
Подпеченочная желтуха появляется в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей. Причинами непроходимости становятся: холецистит, камни в желчном пузыре, глистная инвазия, рак желчного пузыря, поджелудочной железы.
В особую группу можно выделить конституциональные желтухи. Они проявляются вследствие наследственного повреждения ферментов печени. К ним относятся: синдром Жильбера, Криглера-Найара, Ротора. Этот вид желтухи не сопровождается поражением печени, не влияет на самочувствие пациента. Обычно такие желтухи проявляются в детском и молодом возрасте. Часто возникают однократно и кратковременно, после проходят и больше не беспокоят пациента.
Для дифференциальной диагностики желтух проводят оценку следующих показателей:
- Факторов, способствующие заражению: контакт с больными, прием лекарственных средств, операции на брюшной полости.
- Интенсивности окраса кожных покровов.
- Размера печени, болезненность при пальпации.
- Цвета мочи и кала.
- Зуда кожных покровов.
Больному назначается ряд обследований, на основании которых врач устанавливает диагноз:
- Общий анализ мочи, крови, кала.
- Биохимия крови.
- УЗИ печени и желчного пузыря.
- Эндоскопическое исследование желудка.
Таблица дифференциальной диагностики
Нижеприведенная таблица содержит информацию об основных симптомах, лабораторных показателях, на основании которых врач может отличить один вид желтухи от другого:
Виды желтухи | Надпеченочная | Печеночная | Подпеченочная |
Провоцирующие факторы | Наличие этого вида у родственников, появление в детском возрасте, возникновение после нахождения на холоде | Контакты с больным желтухой, употребление алкоголя, длительный контакт с химическими веществами | Проведенные ранее операции на брюшной полости, воспаление желчного пузыря, панкреатит |
Цвет кожи | Бледно-желтый | Теплый желтовато-оранжевый | Желто-зеленый, желто-серый |
Кожный зуд | Отсутствует | Периодически возникает | Постоянный |
Тяжесть и боль в правом подреберье | Отсутствует | Периодически возникает | Присутствует в случае камней или опухоли |
Размер печени | Немного увеличен | Может быть увеличен или уменьшен | Увеличен, орган прощупывается при пальпации |
Размер селезенки | Увеличен | Увеличен | Нормальный |
Цвет мочи | Может быть нормальным или чуть темнее | Темный | Темный |
Цвет кала | Нормальный или темный, повышен стеркобилин | Бледный, с содержанием жира, снижен стеркобилин | Светлый, с содержанием жира, сильно снижен стеркобилин |
Данные биохимии печени | Повышен неконъюгированный билирубин, фосфатаза щелочная, активность нормальная, осадочная реакция отрицательная | Повышен конъюгированный билирубин, желтый пигмент, фосфатаза щелочная, осадочная реакция положительная | Повышен конъюгированный билирубин, повышен холестерин, осадочная реакция отрицательная |
Дифференциальную диагностику желтух начинают с определения в крови уровня билирубина, щелочной фосфатазы. Затем измеряют количество эритроцитов и ретикулоцитов. Признаком гемолиза является повышение количества ретикулоцитов, изменение формы эритроцитов (макроцитоз, серповидные эритроциты). Если гемолиз не подтвердился, то следует учитывать вероятность врожденных желтух (Синдром Жильбера).
При диагностике печеночных желтух имеет значение наличие признаков интоксикации (повышение температуры). Также важно собрать сведения о контакте больного с отравляющими веществами, длительном приеме алкоголя или лекарственных препаратов.
Вирусные гепатиты подтверждаются исследованиями крови на антитела к антигену гепатита А, серологические маркеры гепатитов В и С. Основными признаками желтухи, вызванной циррозом печени, являются: асцит, варикоз, потеря веса, нарушение пищеварения.
Для диагностики подпеченочных желтух применяют инструментальные методы (УЗИ, рентген, МРТ). При подозрении на опухоль требуется проведение биопсии.
Как избежать появления желтухи?
Профилактика зависит от причины возникновения. Какой-то специфической профилактики надпеченочной желтухи не существует, так как она обычно имеет наследственную природу.
Печеночные желтухи делятся на инфекционные и неинфекционные. Единственный совет для профилактики заражения инфекционным видом — избегать контакта с больными.
Предупреждение появления неинфекционных желтух заключается в следующем:
- отказ от алкоголя.
- избегание контакта с вредными химическими веществами.
- пием лекарственных препаратов только по назначению врача.
Причиной подпеченочной желтухи является механичекское препятствие нормальному оттоку желчи в виде камней или опухолей. Для того, чтобы избежать подобных заболеваний, следует правильно питаться, вести активный образ жизни и регулярно проходить профилактические осмотры.
В профилактике болезней печени поможет переход на правильное питание. Данная картинка вам может помочь заменить вредные продукты на полезные:
Заключение
- Дифференциальная диагностика желтух представляет собой комплекс исследований для определения вида желтухи и причины ее появления.
- От правильной диагностики зависит выбор терапии.
- Во многих случаях пожелтение кожных покровов является симптомом опасного заболевания, напрямую угрожающего жизни пациента. Поэтому при первых признаках необходимо обратиться в медицинское учреждение для проведения дифференциальной диагностики.
Комментарии для сайта Cackle
Источник
Желтуха (болезнь госпела) (лат. icterus) — желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек, обусловленное повышенным содержанием в крови и тканях билирубина. Желтуха (истинная) — симптомокомплекс, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек, обусловленный накоплением в тканях и крови билирубина.
Истинная желтуха может развиться в результате трёх основных причин:
чрезмерного разрушения эритроцитов и повышенной выработки билирубина — гемолитическая или надпечёночная желтуха;
нарушения улавливания клетками печени билирубина и связывания его с глюкуроновой кислотой — паренхиматозная или печёночноклеточная желтуха;
наличия препятствия к выделению билирубина с желчью в кишечник и обратного всасывания связанного билирубина в кровь — механическая или подпечёночная желтуха.
Желтуха ложная (псевдожелтуха, каротиновая желтуха) — желтушное окрашивание кожи (но не слизистых оболочек!) вследствие накопления в ней каротинов при длительном и обильном употреблении в пищу моркови, свеклы, апельсинов, тыквы, а также возникающая при приёме внутрь акрихина, пикриновой кислоты и некоторых других препаратов.
Дифференциальная диагностика желтух.
| Признак | Механическая желтуха. | Паренхиматозная желтуха | Гемолитическая желтуха |
| Цвет кожи | Зелено-желтый с бронзовым или серым оттенком | Красно-желтый с оранжевым оттенком | Лимонно-желтый |
| Кожный зуд | Резко выражен | Выражен | Отсутствует |
| Цвет кала | Обесцвеченный, серо-белый, глинистый | На высоте заболевания обесцвеченный | Интенсивно окрашен |
| Цвет мочи | Темный | Темный | Обычный |
| Аппетит | Нарушен при длительной желтухе | Снижен или отсутствует | Не нарушен |
| Диспепсические явления | Да, при длительной желтухе | Да | Отсутствует |
| Боли в животе | Могут быть | Нет или несильные | Нет |
| Слабость, вялость, адинамия | При длительной желтухе | Да | Нет |
| Желчный пузырь | Увеличен при низкой закупорке | Не увеличен | Не увеличен |
| Частота пульса | Брадикардия | Брадикардия | Норма или тахикардия |
| Печень | Увеличена при длительной желтухе | Увеличена | Умеренно увеличена |
| Селезенка | Не увеличена | Иногда увеличена | Часто увеличена |
| Повышенная кровоточивость | Характерна | Характерна | Характерна |
| Лабораторный показатель | Механическая желтуха. | Паренхиматозная желтуха | Гемолитическая желтуха |
| Билирубин крови | Содержание повышено реакция прямая | Содержание повышено реакция преимущественно не прямая | Содержание повышено реакция не прямая |
| Стеркобилин кала | Отсутствует | Содержание понижено | Содержание повышено |
| Уробилин мочи | Отсутствует | Содержание повышено | Содержание резко повышено |
| Желчные пигменты мочи | Много | Содержание повышено | Отсутствует |
| Холестерин крови | Повышен | Нормален или повышен | Без изменений |
| Белки крови | Без изменений | Увеличение альбуминов, снижение глобулинов. | Без изменений |
| Осадочные реакции (сулемовая, тимоловая, формоловая пробы). | В начальном периоде без изменений, потом увеличены | Положительные | Без изменений |
| ПТИ | Снижен | Снижен | В норме |
| Активность альдолазы | В норме | Увеличена | В норме |
| Щелочная фосфатаза | Увеличена | Без изменения | Без изменения |
| Аминотрансферразы | Увеличены при длительной желтухе | Увеличены | Без изменения |
| Метод исследования | Механическая желтуха. | Паренхиматозная желтуха | Гемолитическая желтуха |
| Обзорная рентгенография | Возможно выявление камней в желчном пузыре | Без изменения | Без изменения |
| РПХГ | Широкие желчные протоки, камни, опухоли, стриктуры. | Без изменения | Без изменения |
| Черескожная, череспеченочная холангиография | То же | Без изменения | Без изменения |
| УЗИ | Широкие желчные протоки | Не широкие желчные протоки | Не широкие желчные протоки |
| Гастродуоденоскопия | Возможны изменения большого дуоденального сосочка | Без изменения | Без изменения |
| Радиоизотопная гепатография | Замедленная скорость выведения препарата | Замедленная скорость выведения и захвата препарата | Без изменения |
| Сканирование печени | Могут быть выявлены очаговые поражения | Увеличенная печень счеткими контурами | Без изменения |
| Компьютерная томография | Широкие желчные протоки, камни, опухоли, увеличение поджелудочной железы | Не широкие желчные протоки, увеличение печени, спленомегалия | Не широкие желчные протоки, возможна спленомегалия |
| Лапароскопия, лапароскопическая холецистография. | Коричнево-зеленый цвет печени, увеличенный желчный пузырь, при опухолях дистального отдела протока, большого дуоденального соска или головки ПЖ. | Красно-желтый цвет печени, спавшийся желчный пузырь. | Печень обычного цвета, пузырь и желчные протоки без изменения, но возможны пигментные камни в пузыре. |
Источник
Желтухой принято считать окрашивание кожного покрова, слизистых и белочной оболочки глаза в оттенки желтого или зеленоватого цвета. Она не относится к самостоятельным заболеваниям, а является синдромом, который развивается при разных видах патологии в организме. Дифференциальная диагностика желтух – это процесс сравнения отличительных клинических, лабораторных и иных признаков того или иного вида болезни.
Для чего нужна дифференциальная диагностика
Желтизну коже придает пигмент билирубин, который синтезируется из отработанного гемоглобина путем разнообразных превращений. Процесс образования билирубина очень сложный, в нем участвует печень с желчным пузырем, селезенка, лимфатическая система, кишечник.
Следственно и желтухи бывают нескольких видов, а точнее трех. У каждого вида свои причины, механизм развития, особенности клинического течения.Определить вид патологии для выбора правильной тактики лечения помогает дифференциальная диагностика желтух, которая является очень важной частью обследования. С ее помощью удается поставить верный диагноз.
Виды желтух
В гепатологии существуют три вида желтух: надпеченочная (гемолитическая), печеночная (паренхиматозная) и подпеченочная (механическая или обтурационная).
Надпеченочная (гемолитическая)
Само название говорит о том, что проблема находится не в печени, а выше нее. При избыточном разрушении красных кровяных клеток образуется чрезмерное количество желчного пигмента, который и обуславливает окрашивание покровов тела. Факторы, способствующие гемолизу:
- пограничная (физиологическая) желтушка новорожденного ребенка;
- резус-конфликт между плодом и матерью (болезнь новорожденного гемолитическая) – случается при наследовании малышом отрицательного резуса, когда у матери положительный;
- гемотрансфузия крови и ее компонентов, несовместимых по АВО системе или резус-фактору;
- воздействие гемолитических агентов, которые провоцируют нарушение целостности кровяных телец и диффузию гемоглобина в плазму (ртуть, свинец, хлороформ и многие другие).
Для клиники характерна триада симптомов:
- признаки гемолитической анемии – бледность кожных и слизистых покровов с землистым оттенком, головокружение, головные боли;
- желтушность (лимонно-желтый оттенок) без зуда кожи;
- спленомегалия (увеличенная селезенка) развивается по причине того, что она является «кладбищем эритроцитов».
Пигмент билирубин в чрезмерном количестве транспортируется из организма почками и кишечником, поэтому моча и каловые массы становятся темными. Печень при надпеченочной желтухе имеет физиологические размеры.
Печеночная (паренхиматозная желтуха)
Формируется при сбоях в функционировании печени, когда страдает сама структурная единица органа — гепатоцит. Билирубин, который приходит для дальнейшей обработки в паренхиматозный орган, через разрушенные междольковые капилляры печени попадает в общий кровоток и начинается желтуха. Факторы, приводящие к разрушению гепатоцитов:
- все разновидности вирусных гепатитов – А, B, C, D, E, F, G;
- гепатиты невирусной этиологии — алкогольные, алиментарные, лекарственные, токсические;
- цирроз и рак печени (первичный и метастатический);
- острая печеночная недостаточность, вследствие воздействия гепатотропных ядов (соединения мышьяка и фосфора, яд бледной поганки, суррогаты алкоголя и многие другие);
- аутоиммунные процессы;
- диффузно-токсический зоб – заболевание, при котором избыточное количество гормонов щитовидной железы оказывают негативное воздействие на паренхиму печени;
- мононуклеоз и лептоспироз (болезнь Вейля-Васильева) – острые инфекционные заболевания, при которых страдает печень.
Особенности клинических проявлений паренхиматозной желтухи отличаются от симптоматики гемолитической формы, что важно для дифдиагностики:
- в первую очередь присутствуют симптомы основного заболевания (гепатита, цирроза, лептоспироза, тиреотоксикоза);
- желтуха может сопровождаться небольшим зудом;
-
при проведении пальпации наблюдается увеличение объемов и плотности печени (гепатомегалия); - иногда определяется увеличение селезенки;
- характерны боли в области правого подреберья, связанные с приемом пищи или алкоголя;
- моча имеет темно-коричневый цвет, а каловые массы наоборот обесцвечены (весь пигмент проходит в кровь, а не в тонкий кишечник);
- геморрагический синдром в виде спонтанных кровотечений из носа, расширенных вен пищевода.
Подпеченочная (обтурационная) желтуха
Появляется по причине частичного или полного перекрытия просвета желчных путей, когда нарушается продвижение желчи из пузыря в двенадцатиперстную тонкую кишку. Этиологические факторы:
- застрявший в желчевыводящем протоке конкремент вследствие хледохолитиаза;
- забивание просвета паразитами (к примеру, аскаридами);
- обтурация протока опухолью, растущей непосредственно в его просвет или чаще рака головки поджелудочной железы, распложенной рядом;
- сужение устья протока в месте его впадения в тонкую кишку.
- сдавление увеличенными лимфоузлами, расположенными около общего желчного протока
Очень важны симптомы того заболевания, которое спровоцировало синдром. К примеру, яркий приступ желчной колики или острого панкреатита, через несколько часов после которого кожные покровы пожелтели. Желтушка при опухоли протоков или головки поджелудочной железы развивается медленно, месяцами, вместе с ней присутствуют и признаки онкологии. Основные клинические проявления:
- Желтизна выраженная, оливкового цвета с сильнейшим зудом до расчесов кожи.
- Гепато- и спленомегалия не наблюдается.
- Через брюшную стенку пальпируется напряженный и переполненный желчный пузырь.
- Моча имеет темный окрас, а каловые массы ахоличны (обесцвечены).
Таблица дифференциальной диагностики желтух
| Отличительный признак | Разновидности желтух | ||
|---|---|---|---|
| Гемолитическая | Паренхиматозная | Механическая | |
| Механизм развития | Повышенный гемолиз эритроцитов | Нарушена функция печени | Образовалось препятствие для оттока желчи в кишечник |
| Скорость нарастания желтушности | Быстро | Умеренно | При опухоли – медленно, а при обтурации камнем быстро |
| Возраст пациентов | Чаще новорожденный ребенок | В основном, взрослые, злоупотребляющие алкоголем | Взрослые |
| Болевой синдром | – | В правой подреберной области | Приступообразная, невыносимая (приступ печеночной колики) |
| Температура тела | Чаще в пределах нормальных показателей | Повышена | Высокая |
| Зуд | – | Умеренный | Нестерпимый |
| Окраска кожи | Светло-желтый | Желто-зеленоватый | Оливковый |
| Окраска мочи | Чаще темная, но может быть нормальная (соломенно-желтая) | Темная | Темная |
| Окраска каловых масс | Темный (иногда нормальный) | Бледный или обесцвеченный (ахоличный) с обильными жировыми выделениями | Ахоличный |
| Размеры печени | Норма | Увеличена, при циррозе уменьшена | Норма |
| Размеры селезенки | Увеличена | Чаще незначительно увеличена | Норма |
| Общий анализ крови | Снижение эритроцитов и гемоглобина | Увеличение палочкоядерных нейтрофилов, ускоренная реакция оседания эритроцитов (РОЭ) | Завышение нейтрофильных палочек, рост РОЭ. При опухоли – незначительное уменьшение эритроцитов. |
| Клиническая биохимия крови (показатель билирубин) | Умеренно превышена норма непрямого | Увеличен прямой и непрямой | Увеличен прямой |
| Клиническая биохимия крови (показатель щелочная фосфатаза) | – | – | Значительно повышена |
| Клиническая биохимия крови (показатели АСТ и АЛТ) | Значительно завышены | Норма | Значительно увеличены при холелитиазе |
Алгоритм проведения обследования
Исследование пациентов с желтухой должно быть своевременным и проводиться по общепринятому протоколу, позволяющему оценить все критерии заболевания. 
Это необходимый этап, благодаря которому далее разрабатывается оптимальная тактика лечения.
- Опрос пациента. Выясняют жалобы, анамнез жизни и имеющиеся заболевания, проводя их дифференциальную диагностику.
- Осмотр больного преследует цель выявить визуальные признаки желтухи.
- Пальпация живота – важный момент, поскольку она помогает выяснить наличие болезненности, а также гепато- и спленомегалии, уплотнений в органе.
- Перкуссия проводится для изучения топографии печени и селезенки, определения их границ.
- Лабораторная диагностика желтух – неотъемлемая часть обследования. Назначается общеклинический и биохимический анализ мочи и крови. Без перечисленных лабораторных методик очень трудно провести дифдиагностику разных видов патологии.
Дополнительные инструментальные методы диагностики широко применяют при наличии обтурационного типа желтухи. С их помощью уточняют локализацию камня или опухоли, определяют патологию в печени и селезенке.
- ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря;
- холангиография;
- компьютерная томография;
- магниторезонансная томография.
Важно знать! Дифференциальная диагностика желтухи играет особую роль у новорожденных, поскольку очень важно в первые дни жизни младенца поставить верный диагноз для быстрого начала терапии.
Желтушность кожи и слизистых – это важный сигнал организма, говорящий о серьезном нарушении здоровья. Не следует игнорировать данный симптом, иначе состояние больного может значительно усугубится. Своевременное проведение обследования и грамотной дифференциальной диагностики дает предпосылку к успешному излечению.
Источник