Дифференциальная диагностика синдромов экзантемы и энантемы
Смотри много фото сыпи Температура и сыпь.
Данные Табл. 1.1, в которой суммированы признаки основных экзантем, позволяют сделать ряд дифференциально-диагностических обобщений.
- Появление сыпи в 1-й день болезни характерно для бактериальных инфекций.
- При вирусных инфекциях сыпь появляется со 2-го дня болезни и позже.
- Везикулезная сыпь на фоне температуры характерна только для вирусных инфекций.
Отличить бактериальную экзантему от вирусной помогает тяжесть состояния, интоксикация и отсутствие катаральных явлений, которые характерны для многих вирусных экзантем. Для вирусных экзантем характерны пятнисто-папулезные и/или везикулезные элементы, тогда как для сыпей при общих бактериальных инфекциях — эритематозный, мелкоточечный или геморрагический характер. Развитие симптомов шока характерно только для бактериальных инфекций. Собственно инфекции кожи (см. ниже) не только отличаются по морфологии элементов, но и редко сопровождаются общим лихорадочным состоянием. Геморрагические сыпи при бактериальных экзантемах следует дифференцировать с таковыми у больных с геморрагическим васкулитом Шенлейна-Геноха, идеопатической тромбоцитопенической пурпурой — болезнью Верльгофа, сывороточной болезнью, мультиформной эритемой, синдромом Лайела, крапивницей, гемолитико-уремическим синдромом (ГУС), Конго-Крымской геморогической лихорадкой (ККГЛ), геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС).
Табл.1.1 Дифференциальный диагноз острых экзантемных инфекций
| Инфекции | На какой день болезни появляется сыпь, температура | Сыпь: характер, локализация, этапность | Длительность высыпания |
Вирусные экзантемы с пятнисто-папулезной сыпью | |||
| Внезапная экзантема (детская розеола) | На 4-5-й день высокой Т°С без видимого очага. | Пятнисто-папулёзная, одномоментное высыпание, больше на туловище. | Одномоментное высыпание на фоне падения Т°С. |
| Корь | 3-5-й день высокой Т°С, кашель, конъюнктивит, с- м Коплика. | Папулёзная, обильная. Этапность: лицо → туловище → конечности. | Высыпает 3 дня с падением Т°С. Пигментация, отрубевидное шелушение. |
| Краснуха | 1-2-й день катара с небольшой Т°С, увеличение затылочных л/узлов. | Пятнисто-папулёзная, часто необильная, этапность как при кори, но иногда менее чёткая. | 2-3 дня без Т°С. Пигментации и шелушения обычно не бывает!!! |
| Парвовирусная В-19 (инфекционная эритема) | 2-5-й день легкого заболевания с невысокой Т°С. | Папулёзная, меняющаяся, кружевная симметричная, на кистях, стопах, сливная на щеках. | 3-6 дней, возможно рецидивирование. |
| ECHO-экзантема | На 4-5-й день высокой Т°С без других проявлений. | Пятнисто-папулёзная, бледная. В основном, на туловище (грудь, живот). | Высыпание на фоне падения Т°С. |
Вирусные экзантемы с везикулезными и папулезными высыпаниями | |||
| Ветряная оспа | 1-2-й день на фоне высокой Т°С, катара. | Папула → везикула → пустула → корочка. Все тело (250- 500 элементов), этапности нет. | 3-4 дня. |
| Вирус простого герпеса | Первичная инфекция: 1-3-й день Т°С, стоматит. | На фоне экземы (Капоши) везикулы, пустулы «с пупком», гнойная суперинфекция. | Высыпания 7-12 дней на фоне высокой Т°С. |
| Рецидив: 1-й день Т°С (при других инфекциях). | Мелкие везикулы на губе, крыльях носа, вокруг рта, на гениталиях у подростков. | 1-2 дня при рецидивах инфекции. | |
| Энтеровирусная «рот-стопа-кисть» | 2-3-й день болезни с поражением слизистой рта. | Везикулёзная сыпь на кистях и стопах (больше тыльной стороны), этапности нет. | До 1 недели. |
| Кавасаки болезнь | На фоне Т°С>38°, лимфоузел >1,5 см инъекция склер, трещины губ. | Полиморфная, кореподобная по всему телу, отек ладоней и подошв, энантема. | Пластинчатое шелушение стоп и кистей со 2-й недели, Т°С 2-3 недели. |
Бактериальные экзантемы | |||
| Боррелиоз | На фоне Т>38°С, озноба, миалгий и артралгий. | Участок мигрирующей эритемы вокруг укуса клеща 5-15 см, иногда с сателлитами. | Мигрирует в течение фебрильного периода (до 1 недели). |
| Менингококцемия | В 1-й день >38°С, озноб, интоксикация, стадии комы. | Пятна, папулы быстро превращаются в петехии — на туловище, конечностях. | Быстрое развитие ДВС, шока. |
| Синдром ошпаренной кожи | Острое начало с Т°С, интоксикация, эритема с 1-го дня. | Эритема, сыпь — вокруг рта, быстро распространяющаяся по коже, буллы, десквамация. | Заживление без рубцов. |
| Синдром токсического шока | Острейшее начало с Т>38°С, часто с рвоты, поноса, миалгии. | Диффузная эритема и/или точечная сыпь. Вся кожа (как солнечный ожог), гиперемия слизистых. | Шелушение через 7-10 дней, потеря волос через 1-2 месяца. |
| Скарлатина | В 1-й день Т>38°С, ангина, часто лимфаденит. | Точечная сыпь, гиперемия кожи везде, кроме носогубного треугольника. | Пластинчатое шелушение с конца 1-й до 3-6 недель. |
Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)
Смотри много фото сыпи Температура и сыпь.
также вам может быть интересно
Источник
Экзантема – общее название наружных очаговых патологических изменений кожи.
Таблица 7.1. Критерии классификации экзантем
№ | Критерии | Характеристика |
1 | Срок появления | Ранние – 1-2-й день. Средние – 3-4-й день. Поздние – после 5-го дня болезни |
2 | Характеристика элементов | Первичные морфологические элементы (розеола, пятно, эритема, геморрагия, папула, бугорок, узел, пузырек, пузырь, волдырь). Вторичные морфологические элементы (пигментация, депигментация, чешуйка, корка, эрозия, трещина, ссадина, язва, рубец, рубцо-вая атрофия, лихенификация, вегетация) |
3 | Цвет | Красный (яркий, средней интенсивности, бледный). Розовый (средней интенсивности, бледный). Багровый с синюшным оттенком и др. |
4 | Форма | Правильная. Неправильная |
5 | Однородность элементов | Мономорфная. Полиморфная |
6 | Локализация | Симметричная. Асимметричная. Излюбленная локализация. Сгущение |
7 | Количество элементов | Единичные (до 10 элементов). Необильные (можно сосчитать). Обильные (множественная) |
Окончание табл. 7.1
№ | Критерии | Характеристика |
8 | Размеры в миллиметрах | Мелкая – до 2 мм. Средняя – до 5 мм. Крупная – свыше 5 мм в диаметре |
9 | Фон кожи | Изменен. Не изменен |
10 | Этапность высыпания, распространение элементов | По дням. Сверху вниз. Снизу вверх. Бессистемно |
11 | Наличие зуда | Характерен. Не характерен |
12 | Исчезновение сыпи | Бесследное. Пигментация. Корочки. Рубцы. Шелушение |
Таблица 7.2. Виды элементов экзантемы
№ | Название | Характеристика |
Первичные морфологические элементы | ||
1 | Розеола | Пятнышко, размером от 1-5 мм, не выступает над уровнем кожи, исчезает при надавливании и растяжении кожи. Множественные розеолы около 1 мм – точечная сыпь |
2 | Макула (пятно) | Размером от 5 до 20 мм, не выступает над уровнем кожи, форма чаще неправильная, исчезает при надавливании на кожу. Множественные пятна размером от 5 до 10 мм – мелкопятнистая сыпь (краснуха), 10-20 мм – крупнопятнистая сыпь (корь, аллергическая реакция) |
3 | Эритема | Обширные участки гиперемированной кожи, возникает в результате слияния крупных пятен. Пятна размером более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию, следует рассматривать как эритему |
Продолжение табл. 7.2
№ | Название | Характеристика |
4 | Геморрагии | Кровоизлияние, может иметь вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезающих при растягивании кожи. Цвет в начале красный, пурпурный или фиолетовый, затем становится желто-зеленым, желтым. Могут быть в виде точечных или петехиальных, пурпуры (размером 2-5 мм, округлой формы) и экхимозов (более 5 мм неправильной формы) |
5 | Папула | Бесполостной элемент, возвышающийся над уровнем кожи, размером от 1 до 20 мм, различной окраски и формы |
6 | Бугорок | Бесполостной элемент, возникающий вследствие образования в глубоких слоях дермы гранулемы воспалительного характера. При пальпации определяется плотноватый инфильтрат в коже. При обратном развитии подвергаются некрозу, часто образуют язвы с образованием рубца |
7 | Узел | Ограниченное, уходящее вглубь кожи образование, размером 6-10 мм и более, как правило, возвышается над уровнем кожи, болезненный при пальпации, темно-красного цвета, часто с синюшным оттенком (узловатая эритема) |
8 | Волдырь (уртикария) | Элемент, возвышающийся над уровнем кожи, округлой или овальной формы, размером от нескольких мм до 2 см и более, бледно-розового или белого цвета, результат острого очагового отека сосочкового слоя кожи без признаков воспаления, часто сопровождается зудом, исчезает бесследно через несколько часов |
9 | Пузырек (везикула) | Элемент, заполненный прозрачным серозным или кровянистым экссудатом, размером до 5 мм. Содержимое пузырька ссыхается в прозрачную или бурого цвета корочку |
10 | Пузырь | Образование, аналогичное пузырьку, но имеющее размер более 5 мм |
11 | Пустула | Пузырек или пузырь, наполненный гнойным содержимым |
12 | Герпес | Группа пузырьков, располагающихся на каком-либо участке кожи |
13 | Чешуйка | Скопление отторгающихся клеток рогового слоя, иногда подлежащих к нему слоев эпидермиса образование. Отрубевидное шелушение – очень мелкие чешуйки, кожа как бы припудрена мукой, пластинчатое – при более крупном размере чешуек (1-5 мм и более) |
Окончание табл. 7.2
№ | Название | Характеристика |
14 | Корка | Образование, являющееся результатом высыхания содержимого пузырьков или пустул |
15 | Эрозия | Дефект кожи в пределах эпидермиса, образуется в результате вскрытия пузырька, пузыря, пустулы, повторяющий их форму и величину |
16 | Язва | Глубокий дефект кожи, распространяющийся часто вглубь подлежащих тканей. Возникает в результате распада ткани первичного элемента (бугорка, узла), заживает с образованием рубца |
17 | Рубец | Следствие разрастания соединительной ткани на месте дефектов кожи |
18 | Пигментация | Изменение окраски кожи на месте бывшей сыпи вследствие повышенного образования кожного пигмента или в результате распада гемоглобина эритроцитов |
19 | Лихенифи-кация | Очаг усиленного рисунка кожи, сопровождающийся ее утолщением и уплотнением, гиперпигментацией, сухостью. Локализация чаще в области шеи, локтевых и подколенных сгибов, лучезапястных и голеностопных суставов, паховых складок |
Энантема – общее название наружных очаговых патологических изменений слизистых оболочек.
При описании слизистых оболочек обращают внимание на цвет, влажность, зернистость, высыпания, налеты, афты, некрозы, отечность. При описании конъюнктив указывают цвет, влажность, отек, фолликулы, налеты, инъекцию, кровоизлияния.
Первичный аффект – участок воспаления кожных покровов в месте внедрения возбудителя, как правило, предшествует другим клиническим проявлениям.
При описании первичного аффекта обязательно указывают день появления, связь с лихорадочной реакцией и другими клиническими проявлениями заболевания, локализацию, динамику с подробным описанием всех стадий развития, болезненность, отек, наличие и характеристику регионарного лимфаденита.
Патогенетические механизмы развития синдрома
Развитие экзантемы, энантемы, первичного аффекта происходит в ответ на воздействие возбудителя, токсинов и метаболитов возбудителя. Причины развития могут иметь несколько механизмов. Чаще всего это:
1) расширение капилляров;
2) стаз крови, повышение сосудистой проницаемости с развитием отека и геморрагий;
3) некроз эпидермиса и более глубоких слоев кожи;
4) дистрофические изменения клеток (баллонная дистрофия);
5) формирование воспаления (серозного, гнойного, серозно-гемор-рагического).
Таблица 7.3. Механизмы развития экзантемы при некоторых инфекционных заболеваниях
Нозологическая форма, протекающая с экзантемой | Механизм развития экзантемы |
Брюшной тиф | Продуктивно-воспалительные изменения в сочетании с действием иммунных комплексов, образующиеся при взаимодействии антител с брюшнотифозными бактериями, находящихся в коже |
Сыпной тиф, риккетсиозы | Проникновение риккетсий в эндотелий сосудов с развитием системного острого инфекционного васкулита |
Энтеровирусная инфекция | Тропизм вируса к клеткам кожи, очаговый дерматит (клеточная инфильтрация дермы), баллонная дистрофия клеток эпидермиса, отек |
Иерсиниозы, псевдотуберкулез | В начальном периоде заболевания появление экзантемы обусловлено интоксикацией и альтеративно-экссуда-тивными процессами (реакция гиперчувствительности замедленного типа). Кожные проявления вторичны, развиваются вследствие бактериемии и токсико-аллергиче-ского процесса |
Менингококцемия | Поражение эндотоксином сосудов, перифокальные воспалительные изменения; патоморфологически: эндо-, периваскулит с вовлечением в процесс прилежащих тканей |
Скарлатина | Мелкоочаговые поражения по типу периваскулярной инфильтрации на фоне отека дермы. Эпидермис пропитывается экссудатом, возникают явления паракератоза с дальнейшим отторжением рогового слоя и крупнопластинчатым шелушением |
Окончание табл. 7.3
Нозологическая форма, протекающая с экзантемой | Механизм развития экзантемы |
Корь • пятна Коплика- Бельского- Филатова • экзантема | Катаральное воспаление слизистых оболочек с поверхностным некрозом эпителия слизистых полости рта с его вакуолизацией Гнездный инфекционный дерматит. Развитие сыпи начинается в верхних слоях кожи с возникновением очагов периваскулярного воспаления, состоящих из гистиоци-тарных и лимфоидных элементов. Пусковым моментом для развития является реакция между клетками маль-пигиевого слоя – носителя антигена и иммунокомпе-тентными лимфоцитами. В результате распространения воспалительного процесса на мальпигиев и зернистый слой кожи возникают очаги деструкции эпидермиса, обусловливающие последующее шелушение |
Краснуха | Инфекционный дерматит |
Ветряная оспа, герпес зостер | Фиксация вируса в клетках шиповидного слоя кожи и эпителия слизистых оболочек вызывает дистрофические нарушения с образованием везикул. Вакуолизация шиповидного слоя эпидермиса, баллонная дистрофия, гибель, накопление межтканевой жидкости, формирование везикул. Дерма отечна, инфильтрирована лимфоцитарно-моноцитарными элементами. Обратное развития начинается с резорбцией экссудата, западения крышки пузырька и образования корочки |
Иксодовые клещевые боррелиозы | Накопление возбудителя в базальном и сосочковом слоях эпидермиса, сосудистые изменения |
Геморрагические лихорадки | Генерализованный капилляротоксикоз, синдром диссе-минированного внутрисосудистого свертывания |
Лабораторные исследования, которые проводят при выявлении данного синдрома
План обследования и объем исследований определяются основным заболеванием, его осложнениями и сопутствующей патологией. I. Общеклинические исследования:
Источник
Комментарии
Опубликовано в журнале:
«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; март; 2016; стр.54 А.С. Боткина, к. м. н., ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, г. Москва
Ключевые слова: дети, вирусные заболевания, экзантема, энантема
Key words: children, viral infections, rash, enanthema
В повседневной практике педиатру часто приходится сталкиваться с различными изменениями на коже пациентов. По статистике, различные поражения кожи являются причиной почти 30% всех обращений к педиатру. Иногда это только дерматологические проблемы, иногда высыпания являются проявлениями аллергической или соматической патологии, но в последнее время существенно вырос процент дерматологических проявлений инфекционных заболеваний. Иными словами, синдром инфекционной экзантемы прочно входит в нашу практику и требует определенной осведомленности, так как порой он является одним из главных диагностических признаков, позволяющих своевременно поставить диагноз и избежать тяжелых последствий.
Экзантемы являются одним из наиболее ярких и значимых в диагностическом и дифференциально-диагностическом отношении симптомов. Они встречаются при многих инфекционных заболеваниях, которые даже получили название экзантематозных (корь, краснуха, скарлатина, брюшной и сыпной тифы, ветряная оспа, герпетические инфекции). При них сыпь – обязательный компонент клинической картины заболевания, вокруг нее как бы разворачивается диагностический процесс, на нее опирается и дифференциальный диагноз. Существует также группа инфекций, при которых сыпь встречается, но она непостоянна и эфемерна. Такого рода экзантемы возможны при многих вирусных инфекциях (энтеро- и аденовирусных, ЦМВ, ЭБВ и др.). В этих случаях диагностическая ценность экзантем невелика.
Экзантема почти всегда сосуществует с энантемой, причем последняя обычно появляется за несколько часов или 1-2 дня до экзантемы. Например, обнаружение розеол или петехий на небе у больного с симптомами ОРВИ позволит доктору заподозрить герпетическую инфекцию, сыпной тиф или лептоспироз, а пятна Филатова – Коплика являются единственным по-настоящему патогномоничным симптомом кори. Это лишний раз доказывает чрезвычайную важность тщательного осмотра не только кожи, но и слизистых оболочек.
Единой классификации инфекционных экзантем в настоящее время не существует. Наиболее удобно их разделять на генерализованные и локализованные. Классическими называют экзантемы потому, что заболевания, относящиеся к данной группе, всегда протекают с синдромом экзантемы. Атипичные же заболевания сопровождаются высыпаниями часто, но не всегда (рис. 1, 2).
В статье речь пойдет о генерализованных вирусных атипичных экзантемах.
Инфекционная эритема
Инфекционная эритема (син.: эритема Чамера, пятая болезнь, болезнь горящих щек) – это острая детская инфекция, вызываемая парвовирусом В19 с характерными клиническими симптомами: красными отечными бляшками на щеках («нашлепанные» щеки) и кружевной красной сыпью на туловище и конечностях [1, 2] (фото 1). Инкубационный период составляет около 2 недель (4-14 суток), продромальный чаще отсутствует, но в 1/3 случаев может начинаться за 2 суток до появления сыпи и проявляется субфебрильной лихорадкой, недомоганием, головной болью, а иногда катаральными явлениями, тошнотой и рвотой [3-5].
Рис. 1. Классификация экзантем
Фото 1. Симптом «нашлепанных» щек при инфекционной эритеме
Период разгара начинается с появления сыпи. В 1-й день она возникает на лице в виде мелких красных пятен, которые быстро сливаются, образуя яркую эритему на щеках, что придает больному вид получившего пощечину (симптом «нашлепанных щек»). Через 1-4 дня сыпь на лице разрешается, и одновременно с этим на коже шеи, туловища и разгибательных поверхностях конечностей появляются округлые пятна от розового до ярко-красного цвета и папулы. Изредка поражаются ладони и подошвы. Характерно некоторое центральное просветление, придающее сыпи своеобразный сетчатый, похожий на кружево вид (симптом кружевной сыпи). В большинстве случаев высыпания сопровождаются зудом кожи. Важно помнить, что после появления сыпи вирус не определяется в секрете носоглотки и крови, поэтому больные заразны только в период до появления сыпи.
Рис. 2. Генерализованные экзантемы
Экзантема при парвовирусной инфекции постепенно исчезает в течение 5-9 дней, но при воздействии провоцирующих факторов, таких как солнечное облучение, горячая ванна, холод, физическая нагрузка и стресс, могут персистировать недели и даже месяцы. Исчезает сыпь бесследно.
У части больных на фоне сыпи или после ее исчезновения может отмечаться поражение суставов. Характерно симметричное поражение преимущественно коленных, голеностопных, межфаланговых, пястно-фаланговых суставов. Болевой синдром зависит от тяжести заболевания и может быть слабым или сильным, затрудняющим самостоятельное передвижение, суставы опухшие, болезненные, горячие на ощупь. Течение полиартритов доброкачественное.
В анализе крови в высыпной период выявляется легкая анемия, низкое содержание ретикулоцитов, в ряде случаев – нейтропения, тромбоцитопения, повышенная СОЭ [6]. Для более точной диагностики возможно использовать ПЦР (сыворотка, ликвор, пунктат костного мозга, биоптат кожи и т. д.) для определения ДНК парвовируса. Также применяется метод ИФА с определением в сыворотке крови уровня специфических антител: IgM в сыворотке крови пациента обнаруживаются одновременно с появлением симптомов заболевания (на 12-14-й день после заражения), их уровень достигает максимума на 30-й день, затем снижается в течение 2-3 месяцев. Через 5-7 дней от момента клинических проявлений парвовирусной инфекции появляются IgG, которые сохраняются в течение нескольких лет [7].
Специфической этиотропной терапии парвовирусной инфекции не существует. В зависимости от клинической формы проводится посиндромная терапия.
Внезапная экзантема
Внезапная экзантема (син.: розеола детская, шестая болезнь) – это острая детская инфекция, вызывающаяся вирусом герпеса 6-го типа, реже 7-го типа и сопровождающаяся пятнисто-папулезной экзантемой, возникающей после снижения температуры тела. Вирус герпеса типа 6 был впервые выделен и идентифицирован в 1986 году у больных с лимфопролиферативными заболеваниями, а в 1988 году было доказано, что данный тип вируса является этиологическим агентом внезапной экзантемы. Инфекция, вызванная вирусом герпеса человека типа 6, является актуальной проблемой современной педиатрии, что связано с ее широкой распространенностью: почти все дети инфицируются в возрасте до 3 лет и сохраняют иммунитет на всю жизнь [8, 9]. При данном заболевании четко выражена сезонность – чаще внезапная экзантема регистрируется весной и осенью.
Инкубационный период составляет около 14 дней. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела. Лихорадка фебрильная, длится 3-5, а порой и 7 дней, сопровождается интоксикацией, увеличением шейных и затылочных лимфоузлов, инъекцией зева и барабанных перепонок. Нередко отмечается гиперемия и отечность конъюнктивы век, придающая ребенку «сонный» вид и разрешающаяся в первый день экзантемы.
После снижения температуры тела, реже за день до или через сутки после, появляется экзантема. Высыпания вначале появляются на туловище и затем уже распространяются на шею, верхние и нижние конечности, редко – лицо. Представлены округлыми пятнами и папулами до 2-5 мм в диаметре, розового цвета, окруженными белым венчиком, бледнеющими при надавливании. Элементы сыпи редко сливаются и не сопровождаются зудом. Продолжительность высыпаний – от нескольких часов до 3-5 дней, после чего они исчезают бесследно [10, 11]. Особенностью заболевания является то, что, несмотря на болезнь, самочувствие ребенка страдает не сильно, может сохраняться аппетит и активность. В клиническом анализе крови отмечаются лейкопения и нейтропения, лимфоцитоз, могут обнаруживаться атипичные мононуклеары и тромбоцитопения. Течение внезапной экзантемы доброкачественное, склонное к саморазрешению.
Диагноз «розеола» в большинстве случаев не вызывает затруднений и устанавливается, как правило, на основе типичной клинической картины. Для подтверждения диагноза можно использовать серологическую диагностику, однако у многих детей с первичной инфекцией не развивается необходимый для определения уровень IgM [12]. Кроме того, у большинства людей старше 2-летнего возраста имеются антитела к вирусу герпеса типа 6 и для верификации необходимы парные сыворотки: выявление четырехкратного нарастания титра IgG к вирусу герпеса типа 6 или переход отрицательного результата в положительный служат подтверждением диагноза. Также возможно применение ПЦР, с помощью которой можно выявить вирус в тканях (в крови, слюне).
Заболевание склонно к саморазрешению и в подавляющем большинстве случаев не требует специфического лечения.
Инфекционный мононуклеоз
Инфекционный мононуклеоз – это острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусами группы герпесов, наиболее часто ЭБВ, и характеризующееся лихорадочным состоянием, ангиной, увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки, лимфоцитозом, появлением атипичных мононуклеаров в периферической крови [13].
ЭБВ повсеместно распространен среди человеческой популяции, им поражено 80-100% населения земного шара [14, 15]. Большинство детей инфицируется к 3 годам, а все население – к совершеннолетию. Максимальная заболеваемость отмечается в 4-6 лет и подростковом возрасте. Выражена сезонность -с весенним пиком и незначительным подъемом в октябре. Характерны подъемы заболеваемости каждые 6-7 лет.
Инкубационный период составляет от 2 недель до 2 месяцев. Основной симптомокомплекс включает следующие ведущие симптомы:
Заболевание в большинстве случаев начинается остро, с подъема температуры тела до высоких цифр. Обычно весь симптомокомплекс разворачивается к концу первой недели. Наиболее ранними клиническими проявлениями являются: повышение температуры тела; припухание шейных лимфатических узлов; наложения на миндалинах; затруднение носового дыхания. К концу первой недели от начала заболевания у большинства больных уже пальпируются увеличенная печень и селезенка, в крови появляются атипичные мононуклеары.
Помимо основного симптомокомплекса, при инфекционном мононуклеозе часто отмечаются различные изменения кожи и слизистых оболочек, появляющиеся в разгар заболевания и не связанные с приемом лекарственных препаратов. Практически постоянным симптомом является одутловатость лица и отечность век, что связано с лимфостазом, возникающем при поражении носоглотки и лимфатических узлов. Также нередко на слизистой оболочке полости рта появляются энантема и петехии. В разгар заболевания часто наблюдаются различные высыпания на коже. Сыпь может быть точечной (скарлатиноподобной), пятнисто-папулезной (кореподобной), уртикарной, геморрагической. Сыпь появляется на 3-14-й день заболевания, может держаться до 10 дней и разрешается бесследно. Отличительной чертой является ее большая интенсивность на акральных участках, где она обычно сливается и дольше держится. Экзантема не зудит и проходит бесследно.
Нельзя не упомянуть еще об одном очень характерном проявлении инфекционного мононуклеоза – появлении сыпи после назначения антибиотиков пенициллинового ряда [16]. Сыпь возникает, как правило, на 3-4-й день от начала приема антибиотиков, располагается преимущественно на туловище, представлена пятнисто-папулезной сливающейся экзантемой (кореподобный характер). Некоторые элементы сыпи могут быть более интенсивно окрашены в центре. Сыпь разрешается самостоятельно без шелушения и пигментации. Важным моментом является то, что данная экзантема не является проявлением аллергической реакции на лекарственный препарат: пациенты как до, так и после ЭБВ-инфекции могут хорошо переносить антибактериальные препараты пенициллинового ряда. Эта реакция до конца не изучена и на данный момент рассматривается как взаимодействие вируса и лекарственного препарата. Отличительными чертами такой сыпи являются следующие:
Инфекционный мононуклеоз в большинстве случаев протекает гладко, без осложнений. Заболевание заканчивается через 2-4 недели. В некоторых случаях по истечении этого срока сохраняются остаточные проявления болезни.
Этиотропнаятерапия инфекционногомононуклеоза окончательно не разработана. При среднетяжелой и тяжелой формах можно использовать препараты рекомбинантного интерферона (виферон), индукторы интерферона (циклоферон), иммуномодуляторы с противовирусным эффектом (изопринозин) [17, 18]. В основном применяется патогенетическая и симптоматическая терапия [19, 20].
Энтеровирусная экзантема
Энтеровирусная инфекция – группа заболеваний, вызываемых вирусами рода энтеровирусов, характеризующихся синдромом интоксикации и полиморфизмом клинических проявлений [21]. Выделяют два основных вида поражения кожи при энтеровирусных инфекциях – энтеровирусная экзантема и болезнь «рука-нога-рот» (фото 2).
Фото 2. Болезнь «рук, ног и рта»
Энтеровирусная экзантема может быть вызвана различными типами энтеровирусов, а в зависимости от этиологии различается и симптоматика. Выделяют три вида энтеровирусных экзантем:
Кореподабная экзантема возникает преимущественно у детей раннего возраста. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела, головной боли, мышечных болей. Практически сразу появляются гиперемия ротоглотки, инъекция склер, нередко в начале болезни бывают рвота, боли в животе, возможен жидкий стул. На 2-3-й день от начала лихорадочного периода одномоментно появляется обильная распространенная экзантема на неизмененном фоне кожи. Сыпь располагается всегда на лице и туловище, реже на руках и ногах, может быть пятнистой, пятнисто-папулезной, реже петехиальной, размеры элементов – до 3 мм. Сыпь сохраняется 1-2 дня и исчезает бесследно. Примерно в это же время снижается температура тела.
Розеолоформная экзантема (бостонская болезнь) начинается также остро, с повышения температуры до фебрильных цифр. Лихорадка сопровождается интоксикацией, першением и болью в горле, хотя при осмотре ротоглотки никаких существенных изменений, кроме усиления сосудистого рисунка, нет. В неосложненных случаях лихорадка держится 1-3 дня и резко падает до нормы. Одновременно с нормализацией температуры появляется экзантема. Она имеет вид округлых розовато-красных пятен размером от 0,5 до 1,5 см и может располагаться по всему телу, но наиболее обильной бывает на лице и груди. На конечностях, особенно на открытых участках, сыпь может отсутствовать. Сыпь сохраняется 1-5 дней и бесследно исчезает [22].
Генерализованная герпетиформная экзантема возникает при наличии иммунодефицита и характеризуется наличием мелкой везикулезной сыпи. Отличием от герпетической инфекции является отсутствие сгруппированности везикул и помутнения их содержимого.
Одним из локальных вариантов энтеровирусной экзантемы является заболевание, протекающее с поражением кожи рук и ног, слизистой оболочки полости рта – так называемая болезнь рук, ног и рта (син.: ящуроподобный синдром, вирусная пузырчатка конечностей и полости рта). Наиболее частыми возбудителями данного заболевания служат вирусы Коксаки А5, А10, А11, А16, В3 и энтеровирус типа 71 [23, 24].
Заболевание встречается повсеместно, болеют преимущественно дети до 10 лет, однако отмечаются случаи заболеваний и среди взрослых, особенно молодых мужчин. Так же как и при других энтеровирусных заболеваниях, встречается чаще летом и осенью.
Инкубационный период короткий, от 1 до 6 дней, продромальный – невыразительный или отсутствует вовсе. Заболевание начинается с незначительного повышения температуры тела, умеренной интоксикации. Возможны боли в животе и симптомы поражения респираторного тракта. Практически сразу на языке, слизистой щек, твердом небе и внутренней поверхности губ появляется энантема в виде немногочисленных болезненных красных пятен, которые быстро превращаются в везикулы с эритематозным венчиком. Везикулы быстро вскрываются с формированием эрозий желтого или серого цвета. Ротоглотка не поражается, что отличает заболевание от герпангины [25]. Вскоре после развития энантемы у 2/3 пациентов появляются аналогичные высыпания на коже ладоней, подошв, боковых поверхностей кистей и стоп, реже – ягодиц, гениталий и лице. Так же как и высыпания во рту, они начинаются как красные пятна, которые превращаются в пузырьки овальной, эллиптической или треугольной формы с венчиком гиперемии. Высыпания могут быть единичными или множественными [26].
Заболевание протекает легко и разрешается самостоятельно без осложнений в течение 7-10 дней. Однако необходимо помнить, что вирус выделяется до 6 недель после выздоровления [27, 28].
Диагностика энтеровирусных экзантем носит комплексный характер и предусматривает оценку клинических симптомов заболевания совместно с данными эпидемиологического анамнеза и обязательного лабораторного подтверждения (выделение энтеровируса из биологических материалов, нарастание титра антител) [29].
Лечение носит в большинстве симптоматический характер. Применение рекомбинантных интерферонов (виферон, реаферон), интерфероногенов (циклоферон, неовир), иммуноглобулинов с высоким титром антител может потребоваться только при лечении больных тяжелыми формами энтеровирусного энцефалита [30].
Таким образом, проблема инфекционных заболеваний, сопровождающихся экзантемами, остается актуальной по сей день. Высокая распространенность данной патологии среди населения требует повышенного внимания от врачей любой специальности.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)