Дифференциальная диагностика вертеброгенные болевые синдромы

… с точки зрения клинического интереса решение проблемы болей в спине включает в себя два аспекта: определение источника боли и пути ее устранения.

В практической деятельности врач-вертеброневролог прежде всего сталкивается с болевым синдромом. Болевой синдром является одной из основных причин обращения к врачам специалистам (неврологам, ортопедам, мануальным терапевтам и др.). Этому синдрому всегда уделяется внимание как поводу для проведения тех или иных лечебных воздействий.

В этой связи интересен перечень заболеваний, приводящих к болям в спине (Stoddart, 1979).

1. Растяжение связок при травмах, врожденные аномалии и профессиональные или постуральные нагрузки, приводящие к гипермобильности (адгезии, утончению желтой связки, нарушению двигательного стереотипа и сублюксации на всех уровнях позвоночника и таза): тазовые перекосы (латеральный и передне-задний); кифозы (постуральные, ювенильные, сенильные); лордозы (привычные, беременных, при ожирении); сколиозы (идиопатические, врожденные, паралитические, вызванные остеохондрозом позвоночника).

2. Сочетанные повреждения с нарушением связочного аппарата: переломы, смещения, периостальные ушибы, мышечные повреждения.

3. Дисковые дегенерации: протрузия и грыжа диска; грыжа Шморля, сопровождающаяся снижением высоты диска; разбухание и парацентральное внедрение диска; кальцификация (охроноз) и вакуумный феномен.

4. Спондилез, сопровождающийся сильными разрастаниями остеофитов, снижением высоты дисков и сужением межпозвонковых отверстий, склерозом замыкательных пластинок, снижением высоты или смещением позвоночных тел.

5. Остеоартриты апофизарных и реберно-позвоночных суставов, крестцово-подвздошных и крестцово-копчиковых суставов.

6. Спондилолиз, спондилолистез, ретролистез, «целующиеся» позвонки.

7. Аномалии и врожденные изменения: синостозы, шейные ребра, незаращение позвонков, которые приводят к патологическим состояниям суставов и нервной ирритации; спинальные синостозы, приводящие к изменениям в позвоночном канале.

8. Мышечные и мякготканные нарушения: состояния напряжения, «фиброзиты» (миогелозы), местные инфекционные процессы, воспалительные мышечные заболевания, коллагеновые заболевания, паникулиты и жировые узелки; обменные заболевания, сопровождающиеся поражением мышц.

9. Остеохондрозы: ранние и поздние.

10. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева).

11. Остеопороз: алиментарный, климактерический, сенильный, стероидный, гипертиреоидный, иммобилизационный.

12. Инфекции и общие заболевания: остеомиелиты, спондилиты вторичные (от локальных очагов), туберкулез тел позвонков, дисков и крестцово-подвздошных суставов; тифозная лихорадка, бруцеллез. актиномикоз, ветрянка, грипп. подагра; заболевания крови.

13. Болезнь Педжета и другие редкие заболевания костей.

14. Неопластические процессы: вторичная карцинома, ангиома, миеломатоз, фиброзно-костная киста.

15. Внутренние болезни (болезни внутренних органов), вызывающие иррадиирущую боль спине или ощущения давления.

16. Болезни центральной нервной системы: менингиты, арахноидиты, полиомиелиты, сирингомиелия, столбняк, спинальные субарахноидальные кровоизлияния.

17. Психические заболевания.

18. Случаи ятрогении: неквалифицированно проведенные и непоказанные манипуляции, миелография, операции с последующим адгезивным (спаечным) процессом, длительное ношение корсетов и т.д.

Эти факторы могут встречаться как самостоятельно, так и в различных сочетаниях в каждом конкретном случае. Поэтому дифференциальная диагностика вертеброгенных заболеваний нервной системы довольно затруднительна.

Кроме того, все вертебральные и экстравертебральные синдромы весьма динамичны. Они по-разному проявляются в стадии ремиссии и обострения, а также на различных этапах заболевания (прогрессирования, стационарном, регрессирования). Дифференциальный диагноз приходиться проводить:

во-первых: между дистрофическим поражением позвоночного сегмента и сопровождающимися подобными неврологическими проявлениями, другими процессами, особенно в начальный период прогрессирования: травматический спондилолистез; опухоли позвоночника; туберкулезный спондилит; болезнь Штрюмпеля-Мари-Бехтерева; врожденные аномалии позвоночника, спровоцированные нагрузками; сакроилеит;

во-вторых, между невральной патологией дискогенной и недискогеной природы, когда последняя протекает на фоне вертебрального синдрома; подобный симптомокомплекс могут дать: опухоль кишечника; опухоль конского хвоста; опухоль тела позвонка с компрессией корешка или спинного мозга; спинальные преходящие расстройства кровообращения, гематомиелии и инсульты; компрессионно-ишемические «плекситы»и «невриты»;

в-третьих, не менее трудную задачу представляет дифференциальный диагноз меду ирритативно-вегетативным синдромом первично висцерального генеза с веретеброгенными висцеральными и другими экстравертебральными нарушениями.

Сочетания вертеброгенной патологии нервной системы с заболеваниями висцеральной сферы в амбулаторной практике встречается весьма часто. При этом пациенты обращаются то к терапевту, то к неврологу, которым нередко трудно разделить «сферы влияния», им приходиться совместно решать проблемы дифференциального диагноза для устранения главного звена патологической болевой импульсации. В связи с этим необходимо четко различать признаки, наиболее характерные для вертебро-висцеральных синдромов, и симптомы, обусловленные отраженными болями, иррадиирущими из висцеральной сферы. Только такой подход может обеспечить своевременное профильное лечение пациентов с острыми поражениями внутренних органов, а также обеспечить дифференциальную и рациональную терапию неврологических больных, страдающих сочетанной висцеро-вертебральной патологией.

К заболеваниям внутренних органов, сопровождающихся отраженным висцеро-вертебральным болевым синдромом, следует отнести:

патология сердца: коронарогенные боли и все варианты ишемической болезни сердца (ИБС); постинфарктный синдром Дресслера; синдром передней грудной стенки; плече-ладонный синдром (постинфарктная склеродактилия); синдром Лобри-Сула; неврозы сердца, синдром Да Коста; гипертонические кризы с синдромом кардиалгии; климактерические кардиопатии у женщин и у мужчин; кардиомиопатии, миокардиты4 перикардиты;

патология сосудистой системы: поражения аорты с синдромом аорталгии, в том числе расслаивающаяся аневризма аорты; поражения отходящих от аорты сосудов, синдром Хилгера, синдром мезентериальной артерии, синдром Лериша; поражения легочной артерии; первичная легочная гипертензия (болезнь Айерса); тромбоэмболический синдром с поражением сосудов системы легочной артерии; мигрирующий тромбофлебит Бюргера; флеботромбоз подкожных вен передней грудной стенки; синдром Педжетт-Шреттера; синдром Мондора; синдром ксифоидии (синдром Ляховицкого); тромбоз мезентериальных сосудов, тромбоз почечной вены; облитерирующий эндартериит и другие спастические состояния периферических сосудов;

патология легких: пневмонии, абсцесс легкого, пневмоторакс, инфаркт легкого, плевриты, мезетелиома плевры, опухоли легкого – первичные и метастатические, синдромПанкоста;

патология костно-суставной системы грудной клетки: синдром шейных ребер, синдром Наффцигера; клавикуло-стернальный, костно-хондро-стернальный, хондро-костальный артрит или артроз; синдром Титце; синдром Цериакса; стерналгия при лейкозах и метастазах опухолей в грудину и ребра; посттравматический болевой синдром;

воспалительные, дистрофические и неопластические процессы в мягких тканях туловища: миозиты; маститы, мастопатии; опоясывающий лишай; метастаз, гематома, воспаление, абсцесс в пояснично-подвздошной мышце;

висцеральные рефлексы из органов заднего средостения и брюшной полости: эзофагиты и другие патологические процессы в пищеводе; дивертикулы пищевода; ахалазия пищевода (кардиоспазм), синдром Фурнье; грыжи различной локализации; грыжи белой линии, пупочная грыжа; грыжа зоны треугольника Пти; брыжеечные грыжи; синдром Ремгельда; синдром Хилайдити; заболевания желудочно-кишечного тракта; язвенная болезнь желудка (особенно задней стенки) и двенадцати перстной кишки; опухоль задней стенки желудка, забрюшинно расположенная; синдром Удена; перигастрит, перидуоденит; дивертикулы, дивертикулит желудка, двенадцатиперстной кишки; заболевания печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы; холециститы, желчекаменная болезнь; панкреатит хронический (реже острый), опухоли (хвоста и тела) и кисты поджелудочной железы; энтероколиты; болезнь крона; аппендицит (ретроцекальная локализация); кишечная непроходимость; неспецифический язвенный колит; дивертикулы толстого кишечника; опухоли кишечника;

заболевания мочеполовых органов, полости малого таза и промежности: воспалительные процессы и новообразования; мочекаменная болезнь; гидронефроз и пионефроз; кисты почки больших размеров, опухоль почки; почечный абсцесс, перинефральный абсцесс; опухоли и нарушение расположения мочеточников; гинекологические заболевания; альгодисменорея; миома матки больших размеров, рак матки; опущение матки, «загиб» матки; эндометрит, эндометриоз; аднексит; простатиты, аденома предстательной железы; эпидидимиты, тестикулиты; геморрой; анальные трещины;

прочие: ретроперитонеальная опухоль (лимфома, саркома, карцинома).

Приведенная выше схема предназначена для первичной ориентации. В нее включены лишь основные висцеральные синдромы. Не перечисляются острые инфекции и заболевания, входящие в компетенцию ургентной хирургии. Не названы различные по локализации и вариантам течения злокачественные новообразования, так как при раковом процессе болевой синдром обычно возникает на поздних стадиях.

Большую группу болевых синдромов составляют также плексопатии и нейропатии инфекционного и токсического генеза, дифференциальная диагностика с которыми зачастую представляет большие трудности.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВЕГЕТАТИВНЫХ И СОМАТИЧЕСКИХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ (по А.Б. Сителю, 1998):

ВЕГЕТАТИВНАЯ БОЛЬ:
1) болевые ощущения – жгучая;
2) локализация ощущения – распространяется диффузно;
3) постоянство локализации боли – мигрирует;
4) определение зоны первичного возникновения боли – больной не всегда может определить;
5) зона прямой иррадиации боли – определение затруднено;
6) зона рефлекторной иррадиации боли – определяется;
7) зона реперкуссии – определяется;
8) расстройства рефлексов – выявляются нарушения вегетативных рефлексов;
9) действие светового раздражителя – всегда влияет отрицательно (усиливает боль);
10) болевые точки – сосудистые, вегетоганглионарные;
11) мимические реакции больного – может активно управлять мимикой;
12) вынужденная поза – нет;
13) сон – всегда нарушен;
14) течение болевого синдрома – болевые явления пароксизмальные;
15) действие анальгетиков – малоэффективно;
16) действие наркотических средств – уменьшают, но не купируют боль;
17) действие спазмолитических средств – оказывают временный благоприятный эффект.

СОМАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ:
1) болевые ощущения – тянущая, стреляющая, пульсирующая, ноющая;
2) локализация ощущения – четко локализованная, в определенном участке;
3) постоянство локализации боли – не мигрирует;
4) определение зоны первичного возникновения боли – всегда четко определяется больным;
5) зона прямой иррадиации боли – определяется четко;
6) зона рефлекторной иррадиации боли – отсутствует;
7) зона реперкуссии – отсутствует;
8) расстройства рефлексов – выявляются нарушения соматических рефлексов;
9) действие светового раздражителя – не всегда отрицательно влияет (можт отвлекать боль);
10) болевые точки – склеротомные, мышечные, кожные;
11) мимические реакции больного – четкие мимические проявления страдания;
12) вынужденная поза – как правило, вынужденная поза;
13) сон – нарушен процесс засыпания;
14) течение болевого синдрома – болевые явления, как правило, постоянные;
15) действие анальгетиков – на ограниченное время уменьшает болевые явления;
16) действие наркотических средств – боль купируется;
17) действие спазмолитических средств – неэффективны.