Дифференциальную диагностику абдоминального болевого синдрома

#æßò[60Ô ¼ÎN^vX£m$SÐÓiYû!Yµ0^Ö³k¤ô[Iµ«M¦ó«xî¹w(/6~fº5ö/ðDù×S±ÖJô”r¢T»[q>ÕËBÙJRGZxô¶ g´Ã”.cês !«µw,Ôî;XáÝÏÉ¼ñ¯ð¥!¾FóøørEa¨Û5=uÄµ´Î^¡ôÏ .ñ«e W«8®”’¥ªõ Cy²
Z-nÇ¢á¿²â3X%`«Y±lv>âZ¼ì½ÂÎ#à5Ð/3§YVà¸sñ¢Ù%¬â
À¦N§ag¤´`mã½¦ïgr=)bçÿ2Ä©n·§Sò%¸D%£ªl/:Ê§ÒL0xÅÁ^1
ÛRät0æVÆAR52eM%Åð9ö¡)aÏ¸ù¿ E)*,G¼óÿ¾$’%¨£7)r9Ä±Î>(ÍËÐ|ÃTÑ,ñ^(bXµÉQ(ñ±¿b-{2ÂæsæS$.kJ@ãõàA82öGÍ*[ÄìàðçÒ§|¼2^ìèà½Ò¬÷;½>#ÛIÒ¯|æµxüGf÷¢¢ÔèÊ¢Î+6(¸gºq3C¢Si*Ê°OÍJràw´Uø´LßÎË¤{,PC: êxYÏE ì%2©Ýo
Mdy¼DM![¨òÃ5ÓHÓEÏlÌh`5Ëpxää3hæÌôîûÄXV2″T=8ßã-þÐ°1êò[Cá¤·Voî0´9) z#è8ÇbíLÙj¦
Øçq¤t-z¸Ö68Øû¦½¬úÚUóF eÂ¶øÇõÆòß# =z#{çÚl^¯DêJ?;B!È+ãcw0UÍyØ
}jÁÅ¶¸æg£ÃÏÚµg’ÚÔÏÕg1êsTFpÑPH@áà$´6 Øçt¼Ü ÎnyÏEA:#Ô~±6Í)m 9%Ä¤ê’T%P¨ ÝÿÏñ.©ÄÎ7×de«¨,ÀJùÞÑbûµ3ÎJüMøPÒ[ð¸ØTÊOáÁËo¶g×g´YT)Cvc«hÌ6=£M53´ZÄ¢ Ó:,Çja”
á:&rÐ0³!Ê¶¯Õt5U7uçkoóÆzj!FX>pÃDþ²,ÏºÊ[Ûê@Þó¹ÖçÝÁs+LÃ#cÙ0ÑØÅX¼«1>0¹ÄxK6pFµÊ)¡øUÉ¶D¡P3)Ç4±¹ zb3ÎåÃ¬T/]í÷W1FçtÕìAª(¯9Ýµ¤pXUNmÅuÝ-KÝrµØAsWq²;PhQ]|ÿ+».5Í9lBQ:àZYÔ;AJ×ª*k$F¹áC«e;góË´É$û]/º«(yï;ÈEëqòüÐiÆ¤tþPapÞú´FÎ®ÌPñ;§M’” î(E( Õ&Å¸¿hK>kd¢á`òDI5àÄÓäYw³oê®]¢!Â
Ù^¥¬E32UiÑöãB¤ ÌbªÞg©Õ&±q}zÖ&y¥.(Á¿’á®×E]¦ZîEÕSÚìS¥zêxC+&)¢4+¸¯nùS±ôHÆ%#o

Må,øÏÝG¤mbtUÕ³Z«às(Î@Ñnr:üTdÃÖ ëAO2°`vÃ’·tb7R»HFÊ~Üì}-hn61ËÐÇæX-ábÂ
Dùhh,Ì¸º¨7PZ4È%ØºÚhM¬kk?t]iPè¿FÀV¨uK&TIçd09c(kA#ì%ª#Ê§&«^a £MÂ?@Äª~k0¾ñcñÌi39ÓÚ)ÑMc*/´HRbGc7±THZ$
D¾5ø¢ÉÌ¢ÕPÈ¬²e.[êj¥ fXjÂÈcf.¶µ7üeÄÑß®Eå ¨ÖP_¢Psqµ4yÞnÊÕOËns47Å³ûÍs¸í9è”GÒÈTþ5p©³6i ÷ÑtÅ²’8Àå6ùù²«º¡éMuÚt]:«®+q=íj A,¶² Ýec¡âÉFù¹ß²1A-q¢íú~KuÎ4íô+²Èq®%+Xó´1Û÷%
¿ÎÆÂ8Òp*ÈbºbCú*s &c$Yõôd>øÛDå¼XÓ¥ÃUXGFëècª ú´q¨¿ºQíYÏ¸uD7Áh
ÌÎpKÅÝ®ÙøÀ:Ñ;f#é~o#ÖsÎ¬5A«õ¿4yýbýT`£ôÕ*ÕVñ«*]õ¨[ZÜ 81h8±Ôªº¢ ý-¨©2¦nÑÄw¥I¯h
/N§=0û·>Ü°j¾>¶Ò.å(®z1Chn²Iþø0×Ð1~ål
C$·k*ÝòZ@¾DíP._¤wbtÊèwP+ZÐ´[Z¹~[÷ÉµKø(]ÎÂ9Q
CçpYGÕSubÛÐ,í Ú¥r1
£siÇNÍFY+½
Zª»IJ ów´GÂs¯·jH ²²:IòaY)ÚòãM²RÔ@X»BéÀÁW8S´mjåâ’ÆVO3òäæ®ÍKl&zÃæ½,ïÉFIÿ|T¿æ®yÚ÷d»½Û~u 4t,/SlèpMµÌ ¼,±!0″lÕ§àKVðUE´f!qÝ@”.¨aÊÇ¬=$ ås±«ÏaQ 3$ºéAñWÔÕ¤²)1ù,Ç*ØhËÑ°D¾Fïåì6O0¢çBõg´åÀí”ZO4¨&¡Ã´#áØCÆÀ$«»ìÕ%ìhÁYêý¶Zo¡Ú£8ãùòOù%ÓÑÇlpuc)´»-ºBHh¿ñ±O¾R%°”F§ýãxxT®§³á|!òïIþÎ»ÇÒírWÂQÄäïÜUKGRbêIÞ|ùx©,!×o¡n©(nÛ¼ÿÀõcµTDLúZ6 ªª?ùfZC 2¦ªJíªªd.Â0#ò%ær¾KU5÷-FG»[Èê_ÒåtUl¾ÊJiðæ}^5hcÜ5» YtLI¸È4}j±µç·ß äbÊcÒ}]ù£àÌïðE¨[DÚ4Í0¬oYUâ2bÉ6õh¥Ùû%$^5S
©«Ïö+2lÎ¥§IuM»©ucÖÆ~-c%Ð í>YKHð§/¦_2£,ÞgdÚ5¹zvMçÒ|ÔÝTÿ&XÑè²KF®ÀÈ~áeKfª3 úHüÖLð¿¶PäÕû7¬G
endstream
endobj
20 0 obj
>
endobj
21 0 obj
[ 22 0 R]
endobj
22 0 obj
>
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
>
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
[ 27 0 R]
endobj
27 0 obj
>
endobj
28 0 obj
>
endobj
29 0 obj
>
endobj
30 0 obj
>
endobj
31 0 obj
>
endobj
32 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 33 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
33 0 obj
>
stream
xÍ[IÉ¾7ôÈ£lPTì4U¥®ÁÓ0f²¬uµG.üïûQ¡Ò DSªì|K¼xßÛ”zwørùôÛ»÷éáaw¸Þ½ÿ×NÏ»ãËåòòû¯»§ÿýûÃî§w?}~wùôòy÷óÿq1Î//_öûéøæ4îïvg4!~»¿CÔÿÐL%éôô»~ïÅôñ?÷wpúh¿Iÿíû»çWä/¿NO¿¿{Ô
×À@Êù -ô`p: ÚÄÓã§iÚýdñãéoo&X¬LÖ1e@¢Iv ¦Ç=5bòhÿKÎúëÁ=úëA
ýÍ¯öåwgº P*$K)ê+¯àbÚ¦lÉ*¥6
c OkÁb¢¬&¦/îï~ùëôY¿IÅ^jA&-)©^lA/ÇtDòhTrmJöh>÷?æbÿOì>õcù áá~öê!ûXøÍ·z¡lcßZ’ë0I0Y¡Ø·Ákß¦¢zC©[’í”i§zaký½ZrK5â4x%iùUü¼°ege-¿B eÃ´vYMÉÂöTtÛN«õÍ*y¦ñÎµïr¹MÌ÷7ÁQ£ÿ·æBH”sa=îÙC¢åÜ:{îûìàX±½yApûèýn ô`¹»çá÷l2 ÝhÐibÃèÌ3wÃÂ{ÅC°2rÞq]bZÕèº¼Q ¹.tp st´b¯ aÈØP0çRpqAÃElý¶ø£sCûºþ-|¤Ê8³õ~ùspÿØÐ&¥(B
|MªpèhÁaÕÐ Â²½PÛ¿!D¯Õ@0JÆC6@0ÆÞ” àß ¦#êÉ²¡Ä£ sQ Á{ÝÑ’s5ÁbV> sræ|3ßgÓË+¾Ó»T°âÿ[6N ¦¨ÈÚ
ïù@ÍpàµKFWï«Pg±÷Ï¯kbTâ@ÑX/0t$H0¬aHé02¨Ö8ãìûPzzªöÏ
ä§£MyvX@Îrz°É#P§zúË¨aÐ4P²eï.3$wÄ{Ã&H¡Äk7«¯ðJ°h¡dTGI¶abÉu³Ë7ÉÈC” µN=P ©ÕÀÀ4F Æ«etDâ«®,ùïÈì¬c¨B¹íO
¡àu«rÎÈpÂ$1Ñ¼E´TÏ±máÐýöì´æo9-}ºÃq$Â8 ¬°ÚÂæ%®,çûÇâæ¥Ím²ØÞ[Èò½
Ý Îö®Xd@0B¶GÊO¯¼gmÂªÈ(P½¼buc{°²”ªuÇ&ÌÞZnÚæË*ÓÆM%b#
Uo/E»ds)ÂÔ’ûÝÙäF·Üy1^Ð:ÿHærR#¬$@ÌÖJZÃÒl~îkÕtcÇ¦57óôWÈòy: [Û¸ïeûÞìsQ=æ°tüº9óLêxH¿~Ú9×gº7Î”ÝðPf´6¶ÚÀ²¹@NB5mÓðI4%C!¯ êÄbY1sz«åàpës4¬Å&+L_Ó’øÕ(Çä8ì%A$c(7ú[Ã”õ%£µmWÒÐ÷BaW©(Òý$UÞ¶j¶zîO»8±å²ÌÊðª&5wThÙÿJ$UVí
ê°HL>Î%wcÑkÛûfÖµKZÁ¤. ¥¨@IQÃÂ®Gé5#K#|¸TÅd?`Ñº”ZZÝdYþtéÄÀÃ6ãâOõÒ0fN¢ã89ûóãÚäuS£Mj7S¡^ÄæL ÏfJéÀLéSÕÉ¶Î«eyX&a½°D$eóÅlìè®=cJd~ðöè â®ZleêH®qê`ïìi;©T6·Cñt÷º.WcÅégH’Nva0`SB8*·éÔ;oY*cd¯Re{Öµ¨¯óÐ}FÂXÖ74dæVWé¡ÊYS#Ò¬
¸¼ÑÛD¬ïÕrxôÖ#k]Vä£bÔ©©º.òàú&OF:pÅ Ì>¥ÈOb]Q!mHÑ11»6»züH©(N¾qÝ·WPU+nÖ7×µa¶¹tQÎÎêrÝ{dl”³+AéH!¢ãu/bXÖ9rÈ5CP=7Ëè®Q¡ l§èúñjD¨ÕO5~0xg.KàóçÅªál#%gâ·BÆ×ÝZ_N*àéótÇØHQ³9WFwm2júF£2C^2I½xa:ötÝ%Âõ +#è§)jY|ÊzXwy®(ºÓ¼:®ïEd¹
½m£¦ÁuaLFÕºVÑ7FÒÖ2çwÉËØÎB³9UF:²3HñÖaYUIX/ª°2ÕzªH=¥ÊHGPEôzÓM$&|Íe;G×5E G/CæÓ×És)}ÅË4Õ¸ÙÙÎÇ:/¥¼x¶|Ù.xÙ³ÇLD°Ä&úFØÛÒ0aOR¥nèyÐ#³ITF:=l=#x%Z
×°,½$¬zPæÐkþ I=Êè®. µ®ý ;c¥ît_Ùi¢²J±ë³Ëi!rÀxj«±Êx×Cq«jå5tÐØøs¥Ù¼#£»ºÔjÒúF43ß ½$©{Dj8K{ªizÞaI³Ù{¾çD1À³¸&êän/;É¨dm_Bg³s|hlÆÙ3ÏGÊ0®æPfgîCB`@8)ßv9c Dµo8@i°öè/ô§Ò^£ÍõïEqpÛJÛ^;¥mO[¶´Î¥7À

:vÅUaF%mþ:BóÊ¶0þhpç#Ë¼æä
½aÎEpAÈü¥t
Û°½Ð
®ZêEæð
*{¹.Xë=è
(/+Í¹°6$ù2ü]L¸7ßµÿô¬
endstream
endobj
34 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 35 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 3>>
endobj
35 0 obj
>
stream
x¥KÜÆ¾Øÿ0Gå°Ü~7 ,ÎÎ `Àu|PYÑÁVâlù÷awUuW53Âbw8dwu½ë«¢N¿¿~ýåÓÏ¯çç§Óëë§ÿñùïOó·××o¿þôôá¿ÿüüôÃ§/_ûôúõÛoO?þço¯éÒõÛ·×Ï¿ùå|?~yx§jù§fr³¯it¿.÷}÷cß»?ýtøðweÅ´*c&Í×ùøþÀîý×Ã»¿ÂOWsÐzPNÐáÃÜÁÃöÃË÷çÃáéÄïÏ~9(q:{Ð®]Õøqðö£¬±gü¹.?£?]~Lúû(Ïøtuµ]Hbí=DëV$«’3¨1ñ²³îjE#Vô7V´z0¡²á¢L0ÇG·üíOËÏËqþ1s$ÇG~ÏËÏ9ßÒGoVÊ._tO_.¬/GñæÓñÑ¤ï®y=X×5ðë¯â:ùÞYîëVÐ°¿ 6/Î]qT:À£a+ùóQ«åwôHÔÏ{Ebgü~âÇ¢UêaóË!ó·¡Î°S´åTp|Ð_äçha!ÿRNO÷$j5DWÄù#EGF¢ÝôÂÀ ÍùÓå HfßFsê)
£Â$ÃDæqb
Ï?#AW|Ë
$W¸dÖ4MZ¶©B¢|z:=$ËVtTÐ·üg¨AàÖ¼FmA Aêð ¤jp>vÖÎ®H:/ÕÍòJ÷$&5è”àtb²S0é`¬{#ÁY@ìUU%ôý¢N,×·bÐnYê¨óe3vIôà~”3²ÝÕþU«#c¬âaã+f_ÎdeRä”¸ÖöVQbÿß¡,aõêÜ(,
ìrµ0Îjéô@¡Ôñ§5}HÇÈr¯ÃVÏß-k
7.}ÎüLyÎ¸*ªâ#¤
Ô¶ ªVr¥0ÎXëp*Æ¶”p3¸Ñ3ËµzËüâÚ£¸.ö9Ávè_ó[%¡è£©ÏU¿½îEdZÝVE7SLÙñó ´d (Ø/j`þìÊéIcbq(V§}nXÛúé$öÈÔsS-()W5¤$×fs@½’E)FÈAÌíÙFñ
;û%Ñ/îùÂs©{¹mÓùçj¡tNâ7?mË¯lIWdùIFtc÷ôÀjp-¿*âÓ!êâsPvQäÊÜw¸Éà³Ò|CH, ÂÜ>Î»tä 4?øNûy’É15ë}vâÙtÑ·bBS¢>3º2ùø*dw¢*OéQsLJ²Õ·
ÉÅÏiW7JâõãÇòc:èýqtñåq¬ì ªz|3`¸[/;À7¦é-Ìè©§i°±¥2óìZr I³`ýfç¶”[¬áegp¬&Á|Ñ,ðµÅËÐK@_-
³íÉrm
ñZl$¯¶gWÜ¯¨dÝR?ÆA»UÖa&ªtj
õ=Ñl&í’Nàn}@åR
Ì8Ï¬Â«¢õ”p· ßMUqéêùpe
0[©0|LSHt¶áî,URuUr³Är½/þ%Cs9SUò?^öËüo_Ä;L£Ø`§×jüØ%EhNM±%xQø¬GPó·åQEcÉæÈC¹ñ”$ÑSÔ%÷5y»bÑyÕú`Âw.MAäP3¨×±ÒõH§¡ÊAyµÌ°BMÝË¥¼óÃä«ôNB|Gg9²f§Í/Åý6%Öaiç:S6E&ÖÔ|{îà¹¾àzmMÙW¬Sñ¨£ø:zªkOÀ±A’`ÊG¡«-4$~WE´p(¶]®¸Sð¦lînHWÇÁx5-½©!ÆV¯;¬&6NRLz”7ÁUGMpu| IÉ¸Ñó”e*µ4>cÏËTÂö1Ö U sÙU _ZØ«lÊÐº}”Õ£çÆÞ HªBW2,[î§V¸¯àqI^ýºçâ$ß¼^lUÁÅcq íõUÌ¬Â[[AþÊ6¶Hy&mÙ8¢Ø^¾ÅðÄze (,j×û0ú¹#hçÒ¾X¾jË8GV¼¨ÁwÉ¢hIÄh{µâê4îY¸Ý àÉcÑs)8×32Á¥Bl¸Xbà±MÂ%¶ý]ªÖÄ1Þ?î«Tut1 xðêg7^2MÆiI3
ÂTð¯dÍYçVx±â|ÑìÅ*Ã}¬ÖHfOè=bM¿¥ p *ñøñBcûv_½ÚMÕ
vðÁ£døà¹:ai4è LVF^wy¤øP&g¥têS0¬ò¾ç42nÙÇÆ¡%Q¯N6pÞ
utê*óEnwhíÞsK®_½1zé:´Î:WÔ®4jéK%_ÎîmZ”ª²(Qr¦/PAØÉE`Á{$KÆà°Sc’ÐÊàÃ¬¿¹JjVÝCËõcÕ½Ë§SàQÄY%ú ®®8ZÎñ[R¹iwÆ¶z´Û¦/+Ëè°Èo¢70`¢5ÑÎ4Nò
}{I=-îÚ÷ÖªÓ°Ì-$CNÒY{Þ*4a_7À7yJZãðÊú¦`|ÇõcIõá¢©V»t0%g$ôU¦½²ßw/£tJ#Ã~ÜyUäð[Ô-8°äHV¡”47õA9yÍhGrèWñåÈüÑö÷kÃ~Eð>Þ0=¯L° á*êµ3`U4Z+~ª*ô±«ñ·k4B{Áz%ç¹*lRÉoU±}j½µ3É£Ù/R=SQ¢:«Ò n+@%Ö !²uiÚÕ’
,¾0ê!eàÙÌt»Ñ½¶_Û$WÔ4³ðt)Êñ;N”àÜÛìk;íÕyìRií);õÄ5Ø¾¢ðéï”¬mDËãe¾â¶Üq!Ë/ÒÓc)tÇ·Ú RzXBûs)i¢ ¢±ZkÅ ¼¢d±¸ qóu>N^S@´h©LÁ>KFWoÊ^ºwí÷iYëð÷Ã èJ)?å.[ WX ¾TÅÀ .ÁÙ¹U0^m+Ù¬è8¾k.v`Ù5YQÊ°” 5ú¤ë¸DNxÃúp7[º ¾´àÆA{ó¥7ÎÝ`2³,%â½gü:·iT’a×Lí%o¹ ÙÎp/ðk?&Bøo6å 4SKø[²
Ö9uÕð~]åæ&¢i®q{#+µÚB&;Ùü@´+Æñ ,=5¨?jr¸ÚûÔämü-sÆÐõ¹£(fÓFþ©õÑa;®ìFA0ï°3iüàÌ66@-Á/Ï¾$ÀçÊÇHÁìåÖñA¼ci#hLõ)Y= ¾HäÕÜº|p|ÍK
Æàó5w[Èýa$6ÅL¿ÎrAzÅG_ËUbÓdteB $OéxUQCÎÛBÚUÒë>vz.mjÓ
ír{Ñ®å¼©Ô^«¼«Õá Q¬¦Jzs8
² Ä VBAÄ¤D?lÝÇ%ÖIñHu¦mJk@Ò,ÐÞJpÐi9Ì3ÿ0ÁÅ)UG|½µéèR ÐRWâ²ÂIÉ{NÖÇÁ3G}L¹yKNrH¡ý÷bp”³-`láÒ?72Mv”çbEwìì{=d_POâ×y/¡V5wÕØ@ëMP”Y×ñÀþæác³¸¦Ñ
ÎÊþ8oÜ+ð,ðsbQu-Mí
c¨*©Üf¢ææ{2uÎRnzþ«êØ7¡,«h
!§{¶&à]læc9©)o¥t4Rã«”Ùc’¹VWÖ+¾«:väÇÝá/ÉäÏà#r
¥z°*;^}î¬º¯¬
¡¶ó°²ê¼×j¨ìM
õÞlûøtlé¯”´msôv’~5GGLÏDÿ°Ôt

ïõ`®é8²Jr6ãS-:qgJM8ÜèÔB:ëjPJ²àÕ«¶ØöÍ|ÚÐ
pDz%2AîÏÕp((w~ë`ªèÁTÈÍE¡cË;nAG?ÓdFª©òn*Ò§v@y«û$ü5o±¶rå2«
Ã¯ûÙÙøJ. Äû¢x²HÑæ¯l ÛàNb^44§èX,[·0″øÜ°+,^4gÇ÷$é]rå9^Iá8h!Ðú
¿oD×8Ù4¨¯9Ó[-ÄPHà²¿qÓÖdq)nO3¶°5s5]½ã`é=x¦æªÌfåcp1_%’à8ÎW J§·Daß4{îÌf tS_¬KïÒòörlÓ*êfñ¬A/vó&=½Ð¸Ñ]5¨ß82J[¼ÉpA91ÐSÐhWÖÉ¦³_Qm9ÓÖ7EáaÊñà»ÎBçº¸ò9áUØâmJ$²½²±Ú:-KV¿O;xúçgµ1VO/?hE(ãÕ2µ³fcV®3 ôÊ2-ÂsfÌB¼ µ|¬EÚþ1*çíDnãJáJRªb÷V©!LÛ÷æýþªìG7
endstream
endobj
36 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 37 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 4>>
endobj
37 0 obj
>
stream
xµK·¾Ð£d{ùf7°`zwÆH ¬à¢Ø¶gsÈ¿ß¬*3Ù!w¶»X$_}õà>~}ýé^OO§××þùý?÷Ï¯¯þîñýÿþõýã7üé¯?}þåñÛÿþýÕuùüùõû_ÇÃþò|Øß¿}óxá.ÍÞÿðö
?0÷?M-J4_¶UÞÿìûú[{øñ?oß°Ãá§5ýôõÛ7Þé¯¾;¼ÿËÛ7g’ÑKÍr$cËÆ¡ïàÙ¿}ó·øÆãE8_Bzh³uë2~ùpþëóáðø_¿>ÿùåÀÐìô+*usb6QðòÌÑLØ1&b3î[s>Zÿ±¤ÿÿ0î8ðMz@?»’÷³ï ‘èÉõ?B¹[üE}=|8ôÅ}îþ_$ä’lü1áµ5ñ){Ô~>ÌÅ?GSQÃ¨ûq
á¼ÒøuoY$âßbýuvüÅjãâBx¹ûÃ0N_óräJb§-LLí`®Q ÆÙ±oWÑ.¬·«²n ´EyÇL¬/gch«ÿØÓDÎp¦eùÄ@$ÎÞ¶§Ý4´µu¢W7mMµÝ±zú(«Õ°Ó)YBxÂiùðG½ìêþùÇDÐ$(´Óz¼Î±Gt£?UkÐ+L%S°Q)Ü¯lö´ÞÙ(£I»WøK£ ï( ¸Y
¼h¤ Ø ¹³ äÀü~¾ÿôá_¾¢j¬5Ü.F`áýCóz83D|ÈÇcÃö²ÿ-j±1ìñl;{óOÙõXÎªÝÔoôK°ý”à9þ ç#g«½5Ft’³E3ÔÄ°«¬ðæÔ¦ÆÂCg¤»ÜÏù|ÂÁòz$Ô#³»g/ax|Vª{#ÀÅÙbUEsNÉÃÿÛÚ 14ù81 ËdSÜÇ´w§×üRñ:}d¿Åg°Y¦BÞP_:c[Ü£)E@ò_-y±*hA2VòTÆäðKUùn²Áz ±ÙtÙ«ÔxI¢f»B³¢5»»cð4ûàD|^5EýëóqkSA`49_|÷0SB.r%ºfºo¯:°ÛK
o6ö#i;½W^#¤'{ú§¡Y`$98}>&nøbiÔb$~!gÑ²1w]t2´|ÒTÒ¶¼³oè²&Ê©ÊªÂ}hhá
mQÕýÄt:Aì¾U1ArãÜ#àðàl>ù±åðªN¯´Þ9CYw¹ZÅ=a sÝyRÈq±¤Süµ¦~gÛ=HÐQÀQ(¾À Øê3óH”o?ãurçNl¢ØXº^xðÀêÎäª£ÝA4Õ`sÕºlPÃÐeoñ;²ÊäTÒÁ~oÃh*o^XQbÇ+Û+/ëÀÝË$è]d²à:ÎSGBºã%$Z±¨Y¹°ë” wQa(á~&ßþ0à¬oôKH0+¡ý¬ì&frF7&Á.¨°ëJQº²H«ñ¼®«jdïFÎ{>|Íï ÂÙÅ® ò»!-»P§=|(«Èm¼¹ðà²ªº¥§¼Î-tõÜ¤C8³Ârä¡noÌUGæJc6g#ÓÙ6]Ê^ïLùÇ ëÕ.5Ä)½èÄÂ®sµ_3 Zñ ã+áL9«#Rb×eÕZÙÏ¨ôº3Cbá¢ eÎ ±#±6fQ@±¼û±¼þ±bÄÃMN ç=¬ K«£õÐs*IõN9åZUgâ¦0É6VC1s´»(;hä3/IËr*dið ±æ ÒË¦#E”Ògø)·5Õ+ÜC¢áÇ$²+X«-Ìd ¤aÇCTK: ßº]âÅÂ¶+Lëæ>ò;Þ”oàÉg`Ãàdtÿ-’ÑâÂ@|Fr§zÈÎöZª´Í(´µÞOV”ô”ùÍTU]sYó¾Ç¡±yãiÎÈçÚJÀ”¶¼_3HiäpBÂGêH
,©rh½ ¬NþÊ1e GAPSi,å6;ªi6Ñ;ãen×DÛë Õb¡ñºåwì(@$Ï`£»ÓB8ªØ35Àm WIÊ ^³7:ül«LÕ7Ü¶HvgÒ{+¶úÒÙWHúItÁQÕi)/¥Ú ÕàÀNy¹o¢ZU/UH(Lñ4JUÁ|*Ó;JØÃFñÂúü+1R-_(
öãáõ¦Ü|q%XüÒP5±+L°ÈFEàCAs4F¹èê |ò0Uú±V6ãý4T¬ôlDL®M7Í®4çÄaeÿN,Ç®¼äiÉÅïpRùÈ îÃL£ÆaRbÙ6æ¨»Â$âþ0¼þ9=°áºß¿)ée¥B=
)¬8:Öø|°ÍXÚôðç!ÁM¬i#©2©¤êl|UÞ^!wÅDVAc«Ð^_!
44õ®Åê®h/ ¼ÑTEZzSÿnnã÷iT©*°²z5,BpÕQé§ê¤×4ÔPèÄø¹Æxãú§RâªÏGK[ÊDKñe¹ê²?¢Býoä5VBm`À÷q$F”$£A”ö¡Ñ7âé¢îMkX¶ý¥¥jíðØ|Ts{©?-=8Nª¦ÐÇâ³ ÖÈ¶{0lP÷{uÑÜÂ-¬,6åÒ`r#ÛÔ¹
Ñàf±¼W;ôÚ^ÞèöÄX§b
Ý; û¥!þ¢¹¥ÑÔí$Ü U²e°a¨¤Æ¨hê{ð3ÜqÃ-q¾d:qÎi?W¡&¶rêõ`MÍ©ÜtÍ&{hÌ@ (èâ¬§4u9tRÅ{XÐÉÕËQ½nû©fá²¡”ê3G>¤r¶íéÞÓ
VÎ}²ì`PÑPÚ75ÐÑ¹5jº “.¿-Í×ÝëA)õöÄ¤ARö7¸ßÍñc$ùkRe¼7õ¢Ø¨¬kXôæµN6i5|[dõmKEºìNX91(÷hu`1ndÝZ(à¬9Zu’Óu1]6″¯,Î-½R,çsífó7à*ÌD³zöÒØB¡±:HÐÓØÀ(k>²ÞÊ%ìÉd’þ¤e£Õv_Ù»ËÍ53ÍÂ8R
÷£ä®p%`+Ð~¶ü6¾s-ô;×4.ù(¤_öh¶$ï29Åyë£: èÛM¶ óÉÌÄ’¯Ü |òXP/=©¦H_÷ÆM°ÿÀG!Wã±/è¨3ªÊKµ-L6«ñ-u÷òöaº3µ ÙÐ¹ïBÕºú?ÑÚZ9Â(Ô7zÓ¨´]4*”õqz0Ñ¾zS®3ÝºxÎ¾B)%7÷ÄR
t®gSÈe5HÐ9þOÞ-i:)üå¤LÒ$#jêIÿ½á$îº½4Cú0)êi{{m½¢&7’*ï«Îå|µZ46©wÜTÚÛ~v²je¤·0j¸Ú”}J¹ÃDéUÆDû¸?û«Ìwß¬9qHHTÌF©|¦tñboE·K-Rm·p^
D#²Û²h¶ÃM-ãgç6Q8S®i8/¯f”hU]±°¸¾&Á)s*ÂäH8«Ãõ(ôï°sc>ë~ç6’eèTr¸Ï¿qZòÓ[1ÿ>OM?HKV(àwÕ2B?&Âø9Óä%ÃMÓºÞÀà³³¦É¡u%hò«äÎ{Z^Ý|f’ÍÚ ©®]µt[rê¸¶ÜÝt£}ÃøÔ+aB|É+«|}.¹ãø¢u¾2¯¶Þ8-|Óf¨÷èºX;§½hºÍ
äÐW)5¾¸BÕÛ%8ãfp3*í1üvêñéõR

ðU~ÂlÂÂ~’;{ø¡¦©æ)I¥-ÌÏN¸ÐÏ) É*á!;ÙÕQYaÇJ¾
,Ûqò{ 4ñx ¹
8 vÛ!êb;¿{éßÖ=ëô(%nù°Ñn nô¦[»Jn%”Ä¨l{úz=å¶øR4×:L`ªê$hzh¢þEs%ß(ò¸KNVx¿Æ©¨£³ÛÔ/oóÃÌ7jTº¦ºï.Ó*O#”vg e,»C1|¦éKª&Ïì¸tÎ>DiÛ,§¹Wæ)J©På E)¦k”ßÌÌÅ jòÔ&s½ìóÞ1)Óopm£éçvRÉQÛEI`¯%;´å«à+oE¬Wx4×Ü¦}ïÖHç&ÔeÑC##C+ý6tÙf,HÅ0©ÔÐîXÉ h>¾Ä1ÐÜÉÖðX+Ã¹dý»TÈX;ÚmamhßAÑUÞ¬Aö:
b&ÝèU+ZÛÝò¢a^a
“»Ú *WÔÎAù]²²æ]àQWlYê`áoXë7fÿ°7»ìü6#7¤;í³&X8ì³líUqB>ÖlæúÚÈ!ÖÖDFSï`êÍãF{c¯rôv#b {ÎØ0ì:££°W?´5ÔN[Æ§õè{¨rkPpÆÂ3ÛÎ1¯:ÄZî÷5mjo²cCFRìö£
7
À^’$v(‘·´¯]ÙÅ®tK(Ýx£IÉçþÜ£Ø |Ìü)È {-w3ZF$od4½ÑìÐÖ¥S(ªZ{ÒÑîÙÒÛ·qÃ>êoØ¦c»jo¯MBZÒ¨(M¹G
ö]¢4Q5Ø+RX½µ¶r4®Ç®äG%_’W!çz¯¨k|bÁjüæ¢ö]K!Ð¡HKg`®á>w£ßidöb
$¶ÞXn©ü6KZL1É$
c$ììÜ*ÄøêRÉ·Î¬qÏ¥¹Z#E¼×jÐÞÖ/(kíøº!tÍÚ4tÍEW´»¹O{Jí:{#~¯jeðév¢ùÎÞë¬´ÛÎÂ^å¬ø¡©yËkèî 9”RF³«e¬Áª&Æ»|1Ò.”ÃòVgÍËËÒÖåXxH±¾?ob
!¹Ê’ýMO*X)õ¡kÅþfBp®^ä¶{,=¢ê:×§6%EnÓÌD[§=K`*=ÐÎï´£ÎDµCkòTZY{]¯R[s´ ½µÂ,£ý!¬ä· 2¢fÈr¡Oá¬ªÝXtq¬wÞCvG?ÙÝÇÕ;Ó:1;µ ºÒ*·lõúA¥Ü`kïGkÀ¡²OÍì&kå¿b99¹dúÁ¹xîB6ìÊ!£ñÙ5Ûa+¸,ÙoSuï]wxð÷òÿëàÿ__OÀË|ëwÊòy_i C
¼Ê]9ÙTû@´_ø©lÂ ¨>/YüZNiÔ&(¾C×fEgYLb!y~$©í@m®H!
âÒÌQClCRVÛ×R_ö4K·F´Ý¦¹äªÀ
Û1S2Ç¯`^G$í,TÑÃ²ð©çõKÕõÆ5bTf[Å¶4÷ÝAÌÍFycçÂ^§øìÐ¿°ÿÇ§)6.j!z¢_UêÁ ¥8ÌU
vÆjpgÎ Ó
3ø¬È3õ¬E
êóz}¨Âñö{î¹hªý¬[P²©$6ºÞÁLËû6C
åý(£L b#®õæùDQ)>6JkX(÷X
t6({UÒgd´Åôª8p«$æk8ZQfÊÅsû´;·>klcsrcð=³YÂÆ1ã¨#!,©áãÈ3m’Jï[Sh0«Â£~5Ó@W¦¼Ø¤C×°:ª¦QkÉ¸p¡ì¼Ø áR½äré4àÝÌ¦Ieÿ½@ßÎMä3W’ôwýÑV2³ÄûØ~¨MvõªBÑÙ¸+]«.mLi¹b_;UAøQÁÉ:Î^MÕSN(âÛïbOcEÍÇ~ñkÑö®RÂfÃ·ä:qÃB[[}4½ãóU=m ÕÙzçµ(M=AË³[ÂVðÉ×n²¶MQ>ÀWä½u$X·CâaâÁ¾°%£C¥zpU’AV°AWÊ³Vó÷/ª^a»xËD
þRE_5µïY¦ÞT@yz+»ÒÈÝsÒ¥Kí²HzUÉlÆÓÅÌ~:ÙæµØxµÝÅ1«¦uzÀW¿Aúx¨’¹Ôý«¦Ê»½¯hsíÊLº77ÈÁhfà F!Òö¨üÖkkÆäQ
`xOÐ%¹qQÅfN¨Íz,_ÎÂ¢UõUà@u`ñÂé&¥É¿4HvÓw.»gV¤ÒiÔý6÷A`¯óìPòòMÏ(ý¹ªVçä³eÏai’x2ðD¯×»·ø ‘;õmim

Источник

Абдоминальный болевой синдром часто встречается в общей практике врача и является ведущим признаком большинства заболеваний органов пищеварения.

Врачи Юсуповской больницы определяют причину боли в животе, используя современные методы исследования. Терапевты индивидуально подходят к выбору тактики ведения пациентов с абдоминальным болевым синдромом. В случаях, когда требуется хирургическое лечение, лучшие хирурги в клиниках-партнёрах выполняют малоинвазивные операции.

Абдоминальный болевой синдром

Виды абдоминальных болей

Боль – это субъективное ощущение, которое возникает вследствие поступления в центральную нервную систему патологических импульсов с периферии. Тип и характер боли не всегда зависят от интенсивности инициальных стимулов. Разрыв или раздавливание внутренних органов не сопровождаются заметными болевыми ощущениями.

В момент растяжения и напряжения стенки полого органа раздражаются болевые рецепторы. Так, натяжение брюшины, растяжение полого органа или чрезмерное сокращение мышц вызывают абдоминальный болевой синдром. Болевые рецепторы полых органов брюшной полости (желудка, кишечника) локализуются в мышечной оболочке их стенок. Такие же рецепторы расположены в капсуле паренхиматозных органов – печени, почек, селезёнки, поджелудочной железы. Их растяжение также сопровождается болью. К болевым стимулам чувствительны брыжейка и брюшина, покрывающая внутренние органы. Большой сальник и брюшина, выстилающая изнутри брюшную полость, лишены болевой чувствительности.

Абдоминальные боли подразделяются на острые, которые развиваются, как правило, быстро и имеют небольшую продолжительность, а также хронические, для которых характерно постепенное нарастание. Боли сохраняются на протяжении нескольких недель или месяцев. Причиной абдоминального болевого синдрома могут быть заболевания органов брюшной полости:

генерализованный перитонит (воспаление брюшины);
воспалительные процессы внутренних органов (червеобразного отростка, желчного пузыря, кишечника, печени, почек), язвенная болезнь желудка;
обструкция полого органа: кишечника, желчевыводящих протоков, мочевыводящих путей;
ишемические нарушения: инфаркты кишечника, печени, селезёнки, перекрут органов.

Абдоминальные боли могут быть признаком заболеваний органов грудной полости (пневмонии, ишемии миокарда, заболеваний пищевода), неврогенных болезней (заболеваний позвоночника, herpes zoster, сифилиса) и метаболических нарушений (сахарного диабета, порфирии). По механизму возникновения абдоминальные боли подразделяются на висцеральные, париетальные (соматические), отражённые (иррадиирующие) и психогенные.

Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов во внутренних органах. Болевой импульс проводится симпатическими волокнами. Висцеральная боль возникает при внезапном повышении давления в полом органе и растяжении его стенки, растяжении капсулы паренхиматозных органов, натяжении брыжейки, сосудистых нарушениях. Соматическая боль обусловлена патологическими процессами, локализованными в париетальной брюшине и тканях, которые имеют окончания чувствительных спинномозговых нервов. Она возникает при повреждении брюшной стенки и брюшины.

Висцеральная боль тупая, давящая, спастическая, разлитая. Продолжительность болевого синдрома – от минуты до нескольких месяцев. Боль может быть связана с приёмом пищи, временем суток или актом дефекации. Соматическая боль постоянная, острая, интенсивная. Она локализуется в месте раздражения и иррадиирует в плечо, поясницу или наружные половые органы.

Иррадиирующая боль располагается в различных областях, удалённых от патологического очага. Она возникает при наличии чрезмерно интенсивного импульса или анатомическом повреждении органа. Иррадиирующая боль передаётся на участки поверхности тела, которые имеют общую иннервацию с органом брюшной области.

При возникновении психогенной боли особая роль принадлежит депрессии. Пациент часто не подозревает о том, что у него депрессивное состояние. Характер психогенных болей определяется особенностями личности пациента, влиянием социальных, эмоциональных факторов, психологической стабильностью и прошлым «болевым опытом». Основными признаками этих болей являются длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с головной болью, болью в спине или во всём теле.

Одной из разновидностей болей центрального происхождения является абдоминальная мигрень. Она чаще встречается в молодом возрасте, носит интенсивный разлитой характер, но иногда локализуется вокруг пупка. Во время болевого приступа пациентов беспокоит тошнота, их конечности становятся бледными и холодными, нарушается ритм сердечной деятельности, изменяется артериальное давление.

Методы исследования

Врачи Юсуповской больницы начинают обследование пациента, страдающего абдоминальным болевым синдромом, с осмотра. Обращают внимание на его положение в постели, выражение лица, цвет кожи и видимых слизистых оболочек. Затем переходят к поверхностной пальпации, определяют локализацию боли, состояние мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Во время глубокой пальпации определяют размеры органа, его плотность, подвижность. Перкуссия позволяет обнаружить жидкость или свободный газ в брюшной полости. Особое значение имеет вагинальное и ректальное исследование.

Для того чтобы выяснить причину болевого абдоминального синдрома, врачи Юсуповской больницы применяют рентгенологические методы исследования:

обзорную рентгенографию органов брюшной полости;
обследование после введения контрастного вещества;
компьютерную томографию.

Информативными являются эндоскопические методы исследования: фиброгастроскопия, ректороманоскопия, трансверзо-колоноскопия. Выяснить причину боли можно при помощи ультразвукового исследования органов брюшной полости. В особо сложных случаях хирурги выполняют диагностическую лапароскопию.

Дифференциальная диагностика абдоминальных болей

Абдоминальный болевой синдром является основным признаком прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Пациент внезапно ощущает резкую боль в подложечной области, которую сравнивает с болью от удара кинжалом. Она вначале локализуется в верхних отделах живота и справа от средней линии, вскоре распространяется по всей правой половине живота, захватывая правую подвздошную область, а затем – по всему животу. Пациент принимает коленно-локтевое положение либо лежит на боку или на спине с приведенными к животу ногами, согнутыми в коленях, охватив руками живот. Во время пальпации врач определяет выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, в более позднем периоде – признаки раздражения брюшины. При перкуссии определяется отсутствие печёночной тупости.

Острый холецистит (воспаление желчного пузыря) характеризуется приступами острой боли в правом подреберье, которая иррадиирует в спину и правую руку. У пациента повышается температура тела, его беспокоит тошнота, многократная рвота желчью. При пальпации определяется болезненный увеличенный желчный пузырь, болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы в надключичной области.

Острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы) развивается после употребления острой или жирной пищи. Боль в верхних отделах живота возникает внезапно. Она носит опоясывающий характер, сопровождается неукротимой рвотой желудочным содержимым с желчью. Пациент кричит от боли. Живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены. Во время пальпации не определяется пульсация брюшного отдела аорты.

Внезапным приступом боли в животе характеризуется тромбоэмболия мезентериальных сосудов. Пациент становится беспокойным, мечется в постели, у него быстро развиваются признаки интоксикация и коллапс, появляется жидкий стул с примесью крови. Живот вздут без напряжения передней брюшной стенки, перистальтика отсутствует.

Для язвенной болезни характерна тупая боль в подложечной области, связанная с приёмом пищи. Отмечаются сезонные обострения болевого синдрома (весной и осенью). Пациента может беспокоить тошнота, периодическая рвота съеденной пищей. В этом случае врачи проводят дополнительное обследование, позволяющее исключить сужение пилорического отдела желудка.

Абдоминальный болевой синдром нередко наблюдается при инфаркте миокарда. Во время опроса пациенты указывают на то, что их сначала беспокоила боль за грудиной. Чаще острая боль в верхнем отделе живота возникает внезапно после эмоциональных и физических перенапряжений. Она носит волнообразный характер, постепенно нарастает и становится наиболее сильной через 30-60 минут от начала приступа. Иногда пациент во время приступа испытывает чувство страха смерти. Если боль усиливается, становится давящей, проходит после приёма нитроглицерина, пациентов консультируют кардиологи Юсуповской больницы.

Лечение абдоминального синдрома

Пациентов Юсуповской больницы, у которых развивается абдоминальный синдром, являющийся признаком острой хирургической патологии, консультирует хирург. Он принимает решение о необходимости оперативного вмешательства. До осмотра хирурга пациентам не вводят обезболивающих препаратов.

Гастроэнтерологи Юсуповской больницы придерживаются следующей тактики купирования болевого синдрома, не требующего хирургического лечения:

этиологическая и патогенетическая терапия основного заболевания;
снижение висцеральной чувствительности;
нормализация моторных расстройств;
коррекция механизмов восприятия боли.

Для снижения сократительной активности гладких мышц, устранения спазма и восстановления нормального транзита пищевых масс применяют релаксанты гладкой мускулатуры пищеварительного тракта. Неселективные М-холиноблокаторы (атропин, метацин, платифиллин) обладают системным эффектом, имеют целый ряд побочных действий, поэтому их применяют только для снятия болевого приступа. Из селективных М-холиноблокаторов применяют скополамина бутилбромид в виде подкожных, внутривенных или внутримышечных инъекций, а затем препарат принимают в виде таблеток.

Для купирования спазмов и абдоминальной боли широко применяют миотропные спазмолитики прямого действия (папаверин, но-шпу, дротаверин). Выраженным спазмолитическим эффектом и антиспастической активностью обладает мебеверина гидрохлорид. Препарат назначают для симптоматической терапии болей в области живота при дискинезии, хроническом холецистите, панкреатите функциональном абдоминальном болевом синдроме. Препарат обладает пролонгированным действием.

Селективный блокатор кальциевых каналов гладких мышц пищеварительного тракта пинаверия бромид применяют для купирования спазмов и функциональной боли на любом уровне пищеварительного тракта. При снижении двигательной активности или нарушении координации по смешанному типу используют прокинетики. В качестве корректоров механизмов восприятия абдоминальной боли используют ненаркотические анальгетики, в частности нестероидные противовоспалительные препараты. Быстрым и выраженным обезболивающим эффектом обладает дексалгин.

При наличии абдоминального болевого синдрома звоните по телефону. Врачи Юсуповской больницы определят причину боли в животе, проведут дифференциальную диагностику и выработают правильную тактику. Для обезболивания гастроэнтерологи применяют наиболее эффективные препараты, обладающие высоким профилем безопасности.

Источник