Динамическое наблюдение код по мкб

Критерии диагностики: функциональные и клинические методы наблюдения.

Методы наблюдения за состоянием плода во время беременности

I. Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ)

В клинической практике применяются два показателя, по которым можно судить о размерах, а значит, о динамике развития плода:

– ВДМ – расстояние от верхнего края симфиза до дна матки;

– ОЖ – окружность живота на уровне пупка.

Оба показатели – субъективны.

Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карте.

Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.
 

Гравидограмма

Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20-й недели) для того, что бы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью.
 

При изменении качества шевеления плода рекомендуется использовать методику подсчета шевелений плода – Sadovsky. В течение одного часа после приема пищи женщина должна лежа концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений, она должна обратиться к специалисту.

III. Оценка состояния плода проводится по показаниям.

 
КТГ, нестрессовый тест (НСТ)

Проводится с 32 недель беременности только по показаниям, так как при рутинном использовании высока частота ложноположительных результатов. (см. приложение А).

Показания для проведения НСТ – ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода: снижение количества шевелений плода, преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и др.

Антенатальная кардиотокография – при сроке беременности свыше 32 недель.

Знание основных параметров кардиотокограммы и их характеристики позволяют произвести визуальную или рутинную оценку кардиотокографической кривой, которая применима для определения состояния плода после 32 недели беременности. Только к этому сроку заканчивается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла «активность-покой» плода. Чем меньше срок беременности, тем изменения на кардиотокограмме менее типичны и соответственно, тем труднее их интерпретировать.

Для анализа кардиотокографической кривой с 26 недель беременности необходимо использовать автоматический анализ, который позволяет оценивать такие параметры кардиотокографической кривой, которые невозможно учесть при визуальной интерпретации. Эта особенность компьютерной обработки дает возможность расширить сроки проведения исследования. Компьютерный анализ параметров, недоступных при визуальной оценке кардиотокограмм, позволяет исключить субъективную интерпретацию записи и добиться высокой воспроизводимости результатов.

Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации).

Необходимо продолжать запись КТГ первоначально не менее 20 минут, если по истечению этого промежутка акцелераций не было, продолжить еще 20 мин.

УЗИ (во второй половине беременности) проводится по скринингу требующих оценки состояния плода в 20-24 недели беременности.

Показания для УЗИ (сроки определяются индивидуально):

– подозрение на ВЗРП;

– преэклампсия;

– диабет;

– хронические декомпенсированные болезни матери;

– антенатальное кровотечение;

– многоплодие;

– подозрение на маловодие или многоводие;

– переношенная беременность;

– резус-конфликт;

– и др. состояния.

Биофизический профиль плода (БПП) имеет более высокую прогностическую ценность, чем нестрессовый тест (см. приложение Б).

Техника проведения полного БПП:

– оценка состояния плода проводится при помощи УЗИ + НСТ;

– продолжительность УЗИ не менее 30 минут;

– результаты оцениваются в баллах по специальной таблице (см. приложение В), которые суммируются;

– в зависимости от суммы баллов делается прогноз о состоянии плода и предлагается то или иное изменение в протокол ведения конкретной беременности.

Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Поэтому в последние годы предложено использование «модифицированного (сокращенного)» протокола БПП.

Модифицированный биофизический профиль плода (МБПП), имеет равнозначную прогностическую ценность, что и БПП, который включает в себя определение амниотического индекса (АИ) и результаты НСТ.

Определение объема амниотической жидкости/амниотического индекса (АИ)

Уменьшение количества амниотической жидкости является косвенным признаком уменьшения почечной фильтрации, вызванной уменьшением объема почечного кровотока (компенсаторная централизация кровообращения) в ответ на хроническую гипоксию. Следовательно, уменьшение АИ или маловодие может быть признаком угрожающего состояния плода.

В настоящее время используются 2 основные техники для измерения количества амниотической жидкости:

1. Индекс амниотической жидкости (АИ) – сумма наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4-х квадрантах матки.

– <5 см – маловодие;

– >20 см – многоводие.

Более точное определение возможно при использовании специальных таблиц изменений ИАЖ с гестационным сроком и учетом 5-ой и 95-ой процентилей.
2. Максимальная глубина вертикального кармана – определение объема самого большого кармана жидкости, свободного от мелких частей плода и петель пуповины, измеряемого в 2-х перпендикулярных друг другу плоскостях, является более специфичным.

– 2-8 см – норма;

– 1-2 см – пограничный;

– < 1 см – маловодие;

– 8 см – многоводие.

Допплерография (ДГ)

ДГ является более информативной для объективной оценки состояния плода, принятия решения о пролонгировании беременности и выбора метода родоразрешения.

Показания для проведения допплерографии:

1. Возраст 38 лет и более.

2. В анамнезе ЗВРП или гестоз.

3. Перинатальные потери.

4. Соматические заболевания:

– гипертоническая болезнь;

– заболевание почек;

– эндокринные заболевания.
5. Лабораторные тесты:

– антифосфолипидный синдром;

– волчаночные тесты.

Стандартизация проведения допплерографических исследований:

– минимальный обязательный объем – обе маточные артерии, артерии пуповины;

– диагностические критерии – переход на процентильные кривые ИР маточных артерий и артерий пуповины.

При изучении кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах плода наиболее часто оценивают пиковую систолическую скорость кровотока (S), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (D) и усредненную по времени максимальную скорость кровотока (ТМАХ) с последующим расчетом индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ).

СД соотношение имеет фиксированное значение и использование его недопустимо, так как численные значения индексов периферического сопротивления как в маточных артериях, так и в артериях плода и пуповины меняются на протяжении беременности

Частота возможных исходов для плодов и новорожденных при различных видах диастолического компонента, измеренного при допплерометрии пупочной артерии (%)

IV. Методы наблюдения за состоянием плода в родах

При оценке состояния плода в родах использовать термин «угрожающее состояние плода (nonreassuring fetal status)» при наличии патологических изменений, выявленных аускультативно или на КТГ (например: повторяющиеся вариабельные децелерации, тахикардия или брадикардия плода, поздние децелерации или низкая оценка биофизического профиля плода).

Аускультация сердцебиения плода

Наблюдение за роженицей осуществляет акушерка/врач родового блока.

Периодическое выслушивание сердцебиения плода является основным и достаточным методом наблюдения за состоянием плода в родах при отсутствии особых показаний.

Рекомендуемая частота выслушивания сердцебиения плода:

– в латентную фазу – каждые 30 минут, в течение одной минуты после схватки;

– в активную фазу – каждые 15 минут, в течение одной минуты после схватки;

– в потужной период – после каждой второй потуги, но не реже, чем через 5 мин.

Оценка КТГ

КТГ непрямая
 

Показания для КТГ в родах:

1. Со стороны матери:

– роды с рубцом на матке;

– преэклампсия;

– переношенная беременность;

– индукция родов;

– многоплодие;

– антенатальное кровотечение.

2. Со стороны плода:

– ЗВРП; недоношенность (<34 недель);

– маловодие;

– нарушение плацентарного кровотока по данным допплерометрии.

3. Интранатальные показания:

– родостимуляция;

– кровотечение из родовых путей;

– гипертермия матери (>38°С);

– появление мекония в водах в процессе родов;

– региональное обезболивание.

Режим записи КТГ определяется врачом по состоянию плода.

Норма – все 4 показателя соответствуют нормальной КТГ.

Атипичная – хотя бы один показатель соответствует атипичной КТГ.

Ненормальная – 2 и более показателя не соответствуют норме.

Клинический диагноз асфиксии новорожденного ставится после родов на основании:

1. Наличие метаболического ацидоза в крови пуповины сразу после рождения (рН<7 или дефицит оснований > или = 12 ммоль/л).

2. Оценка по шкале Апгар 0-3 балла на 5-й минуте.

3. Наличие неврологических осложнений в раннем неонатальном периоде таких как: судороги, кома, гипотония.

4. Тяжелое поражение одного или более органа или системы новорожденного (ССС, желудочно-кишечной, гематологической, легочной) или поражение печени или дисфункция мочевыделительной системы.

При отсутствии возможности определить рН, диагноз устанавливается на основании других трех критериев.

Диагностические критерии: оценка состояния плода по результатам обследования.

Перечень основных диагностических мероприятий: см. тактику.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: см. тактику.