Дискинезии желчевыводящих путей код мкб

Дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) являются самой ранней и распространенной патологией билиарной системы у детей, под которой понимают нарушения тонуса сфинктеров, моторной функции желчного пузыря и желчных протоков, что ведет к нарушению пассажа желчи в кишечник.

Дискинезии являются наиболее частой причиной болей в животе, так называемого «симптома правого подреберья», у детей раннего школьного возраста.

При ДЖВП отсутствуют воспалительные изменения в желчном пузыре и протоках, но при этом они не в состоянии выполнять свои специфические функции в полном объеме.

Причины развития дискинезии желчевыводящих путей

Этиологические факторы, влияющие на возникновение ДЖВП, многообразны. На первый план выходит нарушение нейро-гуморальной регуляции желчного пузыря и протоков. Многие авторы расценивают ДЖВП симптомокомплекс нейроциркуляторной дистонии по симпатоадреналовому или вагоинсулярному типу.

Большое значение имеет сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта: гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гельминтозы, дисбактериоз кишечника, гепатиты, панкреатит, аномалии развития желчного пузыря и протоков и т.д.

У 40% детей с гастродуоденальной патологией имеется недостаточность сфинктера Одди, и при этом желчь изливается самопроизвольно.

Важнейшим пусковым фактором для развития ДЖВП является наследственность. Характер наследования — полигенный, т.е. в реализации заболевания играют роль как экзогенные, так и эндогенные факторы. По данным японских авторов, за развитие билиарной патологии отвечает ген JAG1. Процент заболеваемости билиарной патологией в семьях пробандов очень высок — от 42% до 81,4%.

Механизм развития дискинезии желчевыводящих путей

Для возникновения ДЖВП установлено значение хронических очагов инфекции; перенесенных инфекций, затрагивающих гепатобилиарную систему (инфекционный мононуклеоз, герпетическая инфекция, гепатиты, лямблиоз и т.д.); аллергической настроенности организма; несбалансированного питания (преобладание углеводов, жирной пищи, продуктов, содержащих консерванты и стабилизаторы); нерационального использования медикаментозных средств.

Гиподинамия является одним из факторов, приводящих к развитию ДЖВП: вынужденное положение тела ребёнка на занятиях, плохое развитие мышц живота, минимальные занятия физкультурой и спортом, способствуют развитию гипомоторики желчевыводящих путей, застою желчи.

Выраженное влияние на моторную функцию желчевыводящих путей оказывает дисбаланс микроэлементов: недостаток хлора, магния, кальция, сульфатов, избыток гидрокарбонатов в пище способствует снижению моторики желчных путей.

Развитие гипотонии мышечной оболочки желчного пузыря и протоков связано с повышением тонуса симпатической нервной системы, снижением уровня холецистокинина, гастрина, секретина, повышением уровня глюкагона, кальцитонина, нарушением выработки тиреоидина, половых гормонов. Длительно текущая гипотония желчного пузыря приводит к застою и инфицированию желчи, недостаточному её поступлению в кишечник. Это, в свою очередь, ведет к снижению эмульгации жиров, активности амилазы и протеолитических ферментов, нарушению всасывания витаминов, микроэлементов в кишечнике, расстройству дезинтоксика-ционной и экскреторной функций печени и кишечника.

Гипермоторная дискинезия желчевыводящих путей обусловлена повышением тонуса парасимпатической нервной системы, увеличением выработки холецистокинина, дисбалансом вышеперечисленных гормонов, и ведет к стойкому спазму гладкой мускулатуры пузыря и протоков. Повышенное давление в билиарной системе изменяет кровообращение, приводя к гипоксии тканей пузыря и протоков и нарушению химизма желчи. Все перечисленные изменения при отсутствии лечения создают благоприятную почву для развития холецистита, желчнокаменной болезни.

Классификация дискинезии желчевыводящих путей

В настоящее время для постановки диагноза ДЖВП используется международная классификация болезней (МКБ) 10 пересмотра, пункт К 82.8. Для установления варианта двигательных нарушений билиарной системы употребляется классификация А.В. Мазурина, А.М. Запрудного (1984), согласно которой ДЖВП делятся на первичные и вторичные, а также с учётом тонуса и характера сокращения желчного пузыря на гипомоторные (гипокинетические) и гипермоторные (гиперкинетические). При постановке диагноза обязательно учитывается тонус сфинктеров Одди, Люткенса (гипер -, гипотонус) и наличие аномалий развития желчного пузыря.

Клинические проявления и диагностика дискинезии желчевыводящих путей

Несмотря на большую распространенность патологии билиарной системы у детей до настоящего времени отсутствуют четкие представления о диагностике и лечении дискинетических расстройств желчевыводящих путей.

Правильной постановке диагноза ДЖВП в педиатрической практике способствует тщательный сбор жалоб, оценки характера болевого синдрома в правом подреберье, отрицательные пузырные симптомы, данные анамнеза. Следует учитывать возрастные особенности течения заболевания: так, у детей дошкольного возраста нередко единственным признаком дискинезии является гепатомегалия.

Клинически дискинетические расстройства проявляются так называемым «симптомом правого подреберья»: болью, тяжестью в правом боку. При ДЖВП по гипомоторному типу боль тупая, длительная, её возникновение чаще всего связано с диетическими погрешностями. Боль при гипермоторном варианте дискинезии острая, нередко с иррадиацией в поясницу, и возникает она вследствие стрессовых факторов.

При сборе анамнеза необходимо выявить те неблагоприятные этиологические факторы, которые приводят к развитию ДЖВП: наследственность, наличие сопутствующей патологии со стороны желудочно-кишечного тракта, нервной системы и т.д.

Традиционно решающим в постановке диагноза были биохимические исследования крови, инструментальные диагностические тесты. Биохимические и клинические анализы крови позволяют лишь выявить наличие или отсутствие признаков воспаления и застоя в желчевыводящей системе. При гипомоторном варианте дискинезии повышается уровень ферментов в крови (АлАТ, АсАТ, 5- нуклеотидазы), но изменение их значений не является строго специфичным для патологии желчевыводящей системы.

Арсенал инструментальных диагностических критериев при ДЖВП многообразен: 5-ти фракционное дуоденальное зондирование, рентгенологический, сцинтиграфический, ультразвуковой методы, манометрия сфинктера Одди и т.д.

Рентгенологический метод является наиболее старым, и находит сейчас все меньшее применение в связи с тем, что изучение двигательной функции желчных путей требует определенного времени, тогда как продолжительность пребывания ребенка за рентгеновским экраном строго ограничена.

Сцинтиграфический метод, манометрия сфинктера Одди являются диагностически ценными, но ввиду сложности в проведении, необходимости наличия дорогостоящего оборудования не являются общедоступными методами диагностики у детей с данной патологией.

Ультразвуковое исследование лишено всех перечисленных недостатков: метод высокоинформативен, неинвазивен, позволяет проводить динамическое наблюдение за пациентами без вреда для здоровья.

Таким образом, даже небольшой арсенал диагностических мероприятий, таких как, клинический и биохимический анализы крови, ультразвуковое исследование моторной функции желчевыводящей системы, фракционное дуоденальное зондирование, математические тесты, позволяют поставить диагноз ДЖВП без побочных реакций и травматизации ребенка, излишних материальных затрат.

Немедикаментозное лечение дискинезии желчевыводящих путей

Основной задачей проводимой терапии является восстановление функций желчеобразования и желчевыделения путем улучшения нейрогуморальных регуляторных механизмов желчевыделения, устранения дистонии вегетативной нервной системы и явлений холестаза.

Ведущую роль в лечении детей с билиарной патологией в условиях курорта занимают различные виды электро- и теплолечения; гальванизация и лекарственный электрофорез, магнитотерапия, ультразвуковая терапия и фонофорез, микроволновая терапия, светолечение, пелоидотерапия.

При относительной известности общих положений бальнеотерапии, лечение детей с дискинезиями желчевыводящих путей с применением вибрационных ванн, а также сочетания их с другими видами терапии (питьевым приемом минеральной воды, гидромассажем, душем, фитодушем и т.д.) изучено недостаточно.

Сочетание приема минеральной воды внутрь с проведением различных видов гидротерапии позволяет усилить ее действие на моторную функцию билиарного тракта. Дополнительное введение фитосоставов с помощью гидромассажных приспособлений дает возможность воздействовать на звенья патогенеза заболевания, и, во многих случаях избежать применения медикаментозной терапии.

Гидромассажные приспособления с одной стороны создают условия для повышенного всасывания лекарственных веществ из воды ванны через кожу путем улучшения местного кровообращения, воздействия на рецепторный аппарат кожи, с другой стороны они подводят эти вещества к коже.