Фиброз печени код мкб

Шистосоматоз (фиброз Симмерса) с пресинусоидальной портальной гипертензией – заболевание человека и животных, вызываемые гельминтами семейства шистосоматид из класса трематод. Заболевание распространено в Египте, Греции, Китае, Португалии, на Кипре. Шистосоматоз, вызываемый возбудителями S. mansoni, S. intercalatum, S. japonicum и S. mekongi, распространен в странах Южной Америки, Африки, Юго-Восточной Азии.

Географическое распространение шистосоматоза.

Возбудители их относятся к роду шистосом, самки которых откладывают яйца в мелких кровеносных сосудах мочевого пузыря и кишечника. Поступая затем в полость этих органов, яйца выделяются наружу с мочой или калом. При попадании в воду из них выходят личинки, проникающие в моллюсков, в которых происходит их размножение и развитие, завершающееся выходом в воду хвостатых личинок (церкариев). Последние проникают в тело человека через кожу и слизистые оболочки. Заражение шистосоматозом происходит при работе и купании в водоёмах, загрязнённых мочой и калом больных, а также при питье воды из этих водоёмов.

Внешний вид шистосомы.

Жизненный цикл гельминта (паразитического червя) семейства шистосоматид.

Самое тяжелое осложнение шистосоматозов – перипортальный фиброз с развитием портальной гипертензии, который возникает при инвазиях, вызванных Schistosoma mansoni, Schistosoma japonicum и Schistosoma mekongi. Осложнение обычно возникает через 10-15 лет после заражения Schistosoma mansoni.

Печень может быть увеличена, однако в большинстве случаев она маленькая, плотная, узловатая, с гипертрофией левой доли. На аутопсии можно обнаружить утолщенные ветви воротной вены, окруженные соединительной тканью. Ветви воротной вены и портальные тракты склерозируются, что ведет к пресинусоидальной блокаде портального кровотока, портальной гипертензии, спленомегалии, варикозному расширению вен пищевода и желудка. Давление в синусоидах остается в пределах нормы, и функция печени, как правило, сохранена.

Фиброз печени характеризуется разрастанием коллагеновой волокнистой ткани печени без перестройки ее структуры. При патоморфологическом исследовании обнаруживаются неизмененные печеночные дольки, окруженные широкими тяжами фиброзной соединительной ткани.

Трехмерная структура коллагена.

Наиболее выражен фиброгенез при некрозе гепатоцитов и наличии воспалительной реакции в мезенхимальной ткани, что в первую очередь связано с развитием вирусных поражений печени. К менее интенсивным стимулам развития фиброза относится воздействие алкоголя и возникновение стеатоза. Фиброз внутрипеченочных ветвей портальной вены наблюдается и при СПИДе из-за токсических эффектов наркотических веществ и влияния оппортунистической инфекции.

Процесс, ведущий к фиброзу печени, включает три стадии: воспаление, синтез коллагенов и других компонентов экстрацеллюлярного матрикса и ремоделирование ткани.

В основе фиброгенеза – избыточное накопление протеинов внеклеточного матрикса и тканевых коллагеназ, основным источников которых являются звездчатые клетки печени.

Звездчатые клетки (клетки Ито) играют основную роль в патогенезе фиброза печени, являются производителями фибротического неоматрикса и контролируют метаболизм экстрацеллюлярного матрикса. Звездчатые клетки в нормальной печени находятся в покоящемся состоянии и, накапливая ретиноиды, производят протеины внеклеточного матрикса. В нормальной печени звездчатые клетки составляют 5-8% от общего количества клеток печени и являются депо витамина А и важными источниками факторов, которые поддерживают гомеостаз в микроокружении синусоидов печени.

Пусковым моментом фиброза печения является повреждение гепатоцитов. В результате происходит активация звездчатых клеток. Тромбоциты и лейкоциты также участвуют в этом процессе.

Патологические процессы в печени при фиброзе.

Поврежденные гепатоциты, их мембранные компоненты, токсические метаболиты и инфильтрирующие воспалительные клетки активизируют клетки Купфера, которые экспрессируют цитокины и факторы роста: трансформирующий фактор роста бета1, тромбоцитарный фактор роста бета, фактор некроза опухоли альфа и реактивные радикалы кислорода. Другими медиаторами клеточного воспаления, активирующими звездчатые клетки, являются: фактор роста фибробластов, фактор роста гепатоцитов, интерлейкин-1, эпидермальный ростовой фактор, ангиотензин II, инсулиноподобный ростовой фактор 1, эндотелин 1, тромбин.

Звездчатые клетки перемещаются в зону центральной вены и трансформируются в миофибробластоподобные клетки, которые активно пролиферируют и теряют запасы ретиноидов. В активированных звездчатых клетках накапливаются белки (актин и миозин), которые обусловливают их контрактильность. Активированные звездчатые клетки становятся главным источником избыточной продукции внеклеточного матрикса.

Сократимость звездчатых клеток является важным звеном в повреждении печени, которое может спровоцировать коллапс и сморщивание печени, а также играть роль в развитии портальной гипертензии.

Активированные звездчатые клетки продуцируют большое количество компонентов экстрацеллюлярного матрикса: коллагены III типа, структурные гликопротеины, протеогликаны, гиалуронан, матриксные металлопротеиназы, тканевые ингибиторы металлопротеиназ и факторы роста, в частности, фактор роста сосудистого эндотелия. Эти компоненты накапливаются в пространстве Диссе.

Строение нормальной (здоровой) печени и печени при развитии фиброза.

Субэндотелиальное пространство Диссе отделяет гепатоциты от синусоидального эндотелия и содержит как промежуточный, так и базальный мембраноподобный экстрацеллюлярный матрикс низкой плотности. В фиброзированной печени уровень компонентов коллагена, особенно типа I и III, увеличивается многократно, преимущественно в перипортальном и перисинусоидальном пространствах. Перисинусоидальный экстрацеллюлярный матрикс с малой плотностью преобразуется в экстрацеллюлярный матрикс высокой плотности.

Накопление фибриллообразующих коллагенов (I и III типов) в пространстве Диссе препятствует нормальному обмену между кровью синусоидов и гепатоцитами. Возникает пресинусоидальный блок со снижением интенсивности кровотока и развитием диффузного флебосклероза внутрипеченочных ветвей воротной вены, вызывающих облитерирующие изменения в них и проводящих к портальной гипертензии. В дальнейшем процессы склерозирования внутрипеченочных ветвей портальной вены могут переходить на ее основной ствол. В более редких случаях возможно развитие склероза практически одновременно в воротной и селезеночной венах. Таким образом, последствиями фиброза являются: ишемические изменения гепатоцитов (гепатоцеллюлярная дисфункция) и портальная гипертензия.

Патологический процесс в печени может быть обратимым или необратимым – приводить к циррозу и портальной ипертензии. Однако эрадикация или ингибирование вируса гепатита В или гепатита С могут способствовать обратному развитию фиброза даже у некоторых пациентов с гистологически подтвержденным циррозом.

Обратимый фиброз печени у пациента с хроническим гепатитом В после терапии ламивудином. На рисунке представлена гистологическая картина биоптата печени до (А) и после (В) лечения.

У пациентов с аутоиммунными гепатитами, у которых была успешной гормональная терапия, также отмечена обратимость фиброза. Подтверждена обратимость фиброза у пациентов с гемохроматозами при снижении уровня железа в печени. Улучшение состояния отмечено при болезни печени, индуцированной алкоголем, в результате применения кортикостероидов.

При прогрессировании процесса дезорганизации структуры печени фиброз может приводить к циррозу в течение 6 месяцев и более. Однако этот переход может произойти и быстрее при наличии билиарной атрезии или после трансплантации печени, которая была произведена по причине цирроза, вызванного хроническими гепатитами В и С.