Фокально сегментарный гломерулосклероз нефротический синдром

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Фокальный сегментарный гломерулосклероз – весьма редкий вариант гломерулонефрита, наблюдается у 5-10% взрослых больных с хроническим гломерулонефритом (за последние 20 лет – у 6%).

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Как и при минимальных изменениях клубочков, при фокальном сегментарном гломерулосклерозе основной патологией является поражение эпителиальных клеток (подоцитов), выявляемое лишь при электронной микроскопии, и обсуждается возможная роль тех же факторов, ответственных и за сосудистую проницаемость, и за «подоцитоз». Однако при фокальном сегментарном гломерулосклерозе изменения подоцитов, которые не способны к репликации, постепенно приводят к развитию склероза. Подтверждением возможной роли циркулирующего патологического фактора может служить описание женщины со стероидрезистентным фокальным сегментарным гломерулосклерозом, которая родила двоих детей с протеинурией и гипоальбуминемией: у обоих детей протеинурия и нефротический синдром исчезли соответственно через 2 и 3 нед после рождения.

Несмотря на умеренные морфологические изменения, течение болезни прогрессирующее, полные ремиссии наблюдаются редко. Прогноз серьёзный, особенно при нефротическом синдроме; это один из наиболее неблагоприятных вариантов гломерулонефрита, довольно редко отвечающий на активную иммунодепрессивную терапию. Спонтанные ремиссии крайне редки. У взрослых 5-летняя выживаемость составляет 70-73%.

Если вообще у взрослых это весьма редкий вариант нефрита, то среди больных терминальной почечной недостаточности его доля значительно возрастает. Так, по данным USRDS (регистр больных с терминальной почечной недостаточностью в США), опубликованным в 1998 г., среди 12 970 больных с известной морфологической формой гломерулонефрита, которые получали заместительную почечную терапию в 1992-1996 гг., у 6497 (50%) был фокальный сегментарный гломерулосклероз.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Симптомы фокально-сегментарного гломерулосклероза характеризуются нефротическим синдромом (67% случаев) или персистирующей протеинурией, у большинства больных сочетается с гематурией (хотя макрогематурия редка), у половины – с артериальной гипертензией.

Наблюдается у 15-20% больных с нефротическим синдромом, чаще у детей, у которых фокальный сегментарный гломерулосклероз является наиболее частой причиной стероидрезистентного нефротического синдрома.

Морфологически характеризуется сегментарным гломерулосклерозом (склерозируются отдельные сегменты клубочков) части клубочков (фокальные изменения); остальные клубочки в начале болезни интактны.

При иммуногистохимическом исследовании выявляют IgM. Нередко этот морфологический тип изменений трудно отличить от «минимальных изменений» клубочка; обсуждаются возможности перехода «минимальных изменений» в фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС). Существует мнение, разделяемое не всеми авторами, что это – разной тяжести варианты или разные стадии одного и того же заболевания, объединяемые термином «идиопатический нефротический синдром».

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Больные фокальным сегментарным гломерулосклерозом без нефротического синдрома с клинической картиной латентного или гипертонического нефрита имеют сравнительно благоприятный прогноз (10-летняя почечная выживаемость >80%). Этим больным обычно активная иммунодепрессивная терапия не показана (за исключением случаев, когда нарастание активности проявляется другими признаками – остронефритическим синдромом). При фокальном сегментарном гломерулосклерозе без нефротического синдрома показаны антигипертензивные препараты, в первую очередь ингибиторы АПФ, которые обладают антипротеинурическим действием и замедляют развитие и прогрессирование хронической почечной недостаточности при этом целевой уровень АД должен составлять 120- 125/80 мм рт.ст.

У больных фокальном сегментарном гломерулосклерозе с нефротическим синдромом прогноз серьёзный: терминальная почечная недостаточность (ТПН) наступает через 6-8 лет, причём при протеинурии >14 г/24 ч – уже через 2-3 года.

Развитие ремиссии нефротического синдрома значительно улучшает прогноз. Так, среди больных, ответивших на лечение полной или частичной ремиссией, частота терминальной почечной недостаточности за 5,5 лет наблюдения составила 28% по сравнению с 60% у резистентных больных. Прогноз зависит также от стабильности ремиссии: рецидив нефротического синдрома делает прогноз таким же плохим, как у первично-резистентных больных. Однако в начале болезни нет надёжных клинических или морфологических признаков, способных предсказать результаты лечения фокально-сегментарного гломерулосклероза. Лучшим индикатором прогноза у больных фокальным сегментарным гломерулосклерозом с нефротическим синдромом является сам факт ответа на лечение фокально-сегментарного гломерулосклероза – развитие ремиссии нефротического синдрома.

Длительное время считали, что лечение фокально-сегментарного гломерулосклероза с нефротическим синдромом иммунодепрессантами бесперспективно. В настоящее время показано, что у части больных при длительном лечении может наступить полная или частичная ремиссия. Повышение частоты ремиссий связано с увеличением длительности начальной терапии глюкокортикоидами. В исследованиях, в которых удавалось достичь большой частоты ремиссий, начальную дозу преднизолона [обычно 1 мг/кгхсут), вплоть до 80 мг/сут] поддерживали в течение 2-3 мес, а затем постепенно снижали в течение последующего лечения.

Среди взрослых больных, отвечающих на лечение фокально-сегментарного гломерулосклероза глюкокортикоидами, менее чем у 1/3 полные ремиссии развиваются через 2 мес, а у большинства – через 6 мес от начала терапии. Время, необходимое до развития полной ремиссии, составляет в среднем 3-4 мес. Исходя из этого в настоящее время предлагают определять стероидную резистентность у взрослых больных с первичным фокальным сегментарным гломерулосклерозом как сохранение нефротического синдрома после 4 мес лечения преднизолоном в дозе 1 мг/кгхсут).

Кортикостероидное лечение фокально-сегментарного гломерулосклероза с первичным фокальным сегментарным гломерулосклерозом показано при наличии нефротического синдрома; относительно сохранной функции почек (креатинин не более 3 мг%); отсутствии абсолютных противопоказаний для кортикостероидной терапии.

При впервые возникшем нефротического синдрома назначают:

• преднизолон в дозе 1-1,2 мг/кгхсут) в течение 3-4 мес;
• при развитии полной или частичной ремиссии дозу снижают до 0,5 мг/кгхсут) (или 60 мг через день) и лечение фокально-сегментарного гломерулосклероза продолжается ещё 2 мес, после чего преднизолон постепенно (в течение 2 мес) отменяют;
• у больных, не ответивших на начальный курс, дозу преднизолона можно снижать быстрее – в течение 4-6 нед;
• больным старше 60 лет преднизолон назначают через день (1-2 мг/кг в течение 48 ч, максимально 120 мг в течение 48 ч) – результаты сравнимы с эффектом у молодых пациентов, получающих преднизолон каждый день. Это можно объяснить возрастным снижением клиренса кортикостероидов, что продлевает их иммунодепрессивное воздействие;
• цитостатики в сочетании с глюкокортикоидами в качестве начальной терапии не увеличивают частоту ремиссий по сравнению с одними только глюкокортикоидами. Однако в дальнейшем у больных, получавших цитостатики, наблюдается меньше рецидивов, чем у получавших только кортикостероиды (18% по сравнению с 55%), т.е. ремиссии оказываются более стабильными. Если ремиссия сохраняется более 10 лет, вероятность рецидивов мала.

Лечение рецидивов у больных, отвечающих на лечение глюкокортикоидами

• У взрослых больных со стероидчувствительным фокальным сегментарным гломерулосклерозом рецидивы наблюдаются реже по сравнению с детьми, причём в большинстве случаев (>75%) при повторном лечении можно вновь получить ремиссию нефротического синдрома. 
• При поздних рецидивах (через 6 мес и более после отмены кортикостероидов) для получения ремиссии достаточно повторного курса глюкокортикоидов.
• При частых обострениях (2 рецидива и более в течение 6 мес или 3-4 рецидива в течение 1 года), а также при стероидной зависимости или нежелательности высоких доз глюкокортикоидов показаны цитостатические препараты или циклоспорин А.
• Цитостатическая терапия позволяет повторно получить ремиссии у 70% стероидчувствительных больных. Циклофосфамид (2 мг/кг) или хлорбутин (0,1-0,2 мг/кг) в течение 8-12 нед часто сочетают с коротким курсом преднизолона [1 мг/кгхсут) в течение 1 мес с последующей отменой].
• Циклоспорин [5-6 мг/(кгхсут) в 2 приёма] также высокоэффективен у стероидчувствительных больных: у большинства ремиссия наступает в течение 1 мес. Однако обычно для поддержания ремиссии необходим постоянный приём препарата: снижение дозы или отмена в 75% случаев заканчивается рецидивом.

Лечение фокального сегментарного гломерулосклероза, резистентного к стероидам

Это наиболее сложная проблема. Используют 2 подхода – лечение цитостатиками или циклоспорином А.

• Циклофосфамид или хлорбутин независимо от длительности (от 2- 3 до 18 мес) вызывает ремиссии менее чем у 20% стероидрезистентных больных. В наших наблюдениях у 25% из них ремиссия развивалась после 8-12 курсов пульс-терапии циклофосфамидом.
• Циклоспорин, особенно в сочетании с низкими дозами преднизолона, вызывает ремиссии почти с такой же частотой (25% больных); если ремиссия не развивается в течение 4-6 мес, дальнейшее лечение фокально-сегментарного гломерулосклероза циклоспорином бесперспективно. В наших наблюдениях циклоспорин вызвал ремиссию у 7 из 10 больных фокальным сегментарным гломерулосклерозом со стероидзависимым или резистентным нефротическим синдромом.

С. Ponticelli и соавт. (1993) сообщили о 50% ремиссий (21% полных и 29% частичных) при лечении циклоспорином стероидрезистентных взрослых с нефротическим синдромом и фокальным сегментарным гломерулосклерозом. Однако авторы определяли стероидную резистентность как отсутствие ответа после 6 нед лечения преднизолоном 1 мг/(кгхсут), что не соответствует современным критериям (4 мес безуспешного лечения фокально-сегментарного гломерулосклероза). После отмены лекарств частота рецидивов была высокой, однако число случаев терминальной почечной недостаточности было в 3 раза меньше, чем у больных, получавших плацебо. У части больных, у которых ремиссия поддерживалась циклоспорином длительное время (не менее года), появилась возможность медленно отменить препарат без развития рецидива.

Таким образом, хотя у больных со стероидной резистентностью ни один из подходов не обладает достаточной эффективностью, циклоспорин, видимо, имеет некоторое преимущество перед цитостатиками.

Циклоспорин у больных фокальным сегментарным гломерулосклерозом с уже имеющейся почечной недостаточностью и тубулоинтерстициальными изменениями следует применять с осторожностью. У больных, нуждающихся в продолжении лечения циклоспорином более 12 мес, необходима повторная биопсия почки для оценки степени нефротоксичности (выраженности интерстициального склероза).

Неиммунные методы лечения фокально-сегментарного гломерулосклероза

При фокальном сегментарном гломерулосклерозе наиболее эффективны ингибиторы АПФ; определённого успеха можно достичь и гиполипидемической терапией.

Таким образом, при лечении больных фокальным сегментарным гломерулосклерозом необходимо руководствоваться следующими положениями:

• заключение о стероидной резистентности больных с фокальным сегментарным гломерулосклерозом и нефротическим синдромом может быть сделано только после 3-4 мес лечения кортикостероидами;
• цитостатики и циклоспорин А более эффективны у больных со стероидчувствительным нефротическим синдромом (показаны при частом рецидивировании или стероидной зависимости), но могут привести к ремиссии в 20-25% стероидрезистентных случаев;
• при неэффективности или невозможности проведения иммунодепрессивной терапии показаны ингибиторы АПФ и гиполипидемические препараты.

Прогноз фокально-сегментарного гломерулосклероза ухудшают следующие факторы:

• наличие нефротического синдрома;
• выраженная гематурия;
• артериальная гипертензия;
• тяжёлая гиперхолестеринемия;
• отсутствие ответа на терапию.

10-летняя выживаемость больных с фокальным сегментарным гломерулосклерозом с нефротическим синдромом (91) составила 50%, а без нефротического синдрома (44) – 90%. По данным литературы установлено, что терминальная почечная недостаточность развивается через 5 лет у 55% больных, не ответивших на терапию при первом поступлении и лишь у 3% ответивших. Среди морфологических признаков на плохой прогноз указывают развитие склероза в области рукоятки клубочка, тяжёлые изменения канальцев, интерстиция и сосудов, а также гипертрофию клубочков. Размер клубочков хорошо предсказывает почечную выживаемость и ответ на стероиды.

Выделяют и особую морфологическую форму фокального сегментарного гломерулосклероза с крайне неблагоприятным прогнозом – коллапсирующую гломерулопатию, при которой отмечают спадение (коллапс) клубочковых капилляров, а также выраженную гипертрофию и гиперплазию эпителиальных клеток, микрокисты канальцев, дистрофию эпителия канальцев, отёк интерстиция. Такая же картина описана при ВИЧ-инфекции и злоупотреблении героином. Клиника характеризуется тяжёлым нефротическим синдромом, ранним повышением креатинина сыворотки.

Иногда отмечаются недомогание и лихорадка, в связи с чем обсуждается возможность вирусной этиологии.

Фокальный сегментарный гломерулосклероз довольно часто рецидивирует в трансплантате – примерно у 1/4 больных, чаще у детей. Описаны семейные случаи фокального сегментарного гломерулосклероза, для которых характерны прогрессирующее течение, резистентность к стероидной терапии и рецидивы фокального сегментарного гломерулосклероза после трансплантации.

Проблема фокального сегментарного гломерулосклероза осложняется тем, что такие же морфологические изменения возможны и при других патологических состояниях – при рефлюкс-нефропатии, снижении массы почечной паренхимы (например, в ремнантной почке – после удаления в эксперименте 5/6 функционирующей паренхимы), патологическом ожирении, генетических, метаболических (липиды, глюкоза) нарушениях, действии гемодинамических факторов (артериальная гипертензия, ишемия, гиперфильтрация) и др.

[19], [20], [21], [22], [23]