Гастроинтестинальная аллергия и синдром мальабсорбции

СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНАЯ ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ У ДЕТЕЙ д. м. н. , профессор Т. Г. Маланичева

Синдром мальабсорбции (СМ) объединяет патологические состояния, вызванные нарушением кишечного всасывания и приводящие к изменению метаболизма

Классификация синдрома мальабсорбции Первичный врожденный СМ – врожденная лактазная недостаточность – целиакия – муковисцидоз – экссудативная энтеропатия Вторичный (приобретенный) СМ А. при острых кишечных инфекциях – при глистных и паразитарных инвазиях В. при хронических заболеваниях: – пищевая аллергия – аномалии кишечника – дискинезии ЖКТ – хронический энтерит – неспецифический язвенный колит – болезнь Крона

ЛАКТАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛН – непереносимость лактозы, обусловленная дефектом фермента лактазы, что сопровождается нарушением гидролиза и транспорта лактозы в слизистой оболочке тонкой кишки.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛН 1. Первичная (врожденная) ЛН – аутосомно-рецессивное заболевание, при котором в тонком кишечнике нет лактазы или снижена ее активность; 2. Поздняя форма первичной ЛН – возникает в возрасте 3 -5 лет из-за прогрессивного уменьшения лактазы в тонкой кишке 3. Вторичная (приобретенная) после перенесенного энтерита, связана с повреждением поверхностного слоя слизистой оболочки тонкой кишки, где находится лактаза

ФЕРМЕНТАТИВНЫЙ ГИДРОЛИЗ УГЛЕВОДОВ

ПАТОГЕНЕЗ ЛН

ПАТОГЕНЕЗ ЛН

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛН v заболевание начинается с 1 -х дней жизни после употребления грудного молока или лактозосодержащих смесей; v желудочная диспепсия – срыгивание, рвота v частый, пенистый водянистый жидкий стул; v стул обычно появляется через 30 -60 мин после каждого кормления молоком; v метеоризм – урчание в животе; v незначительная потеря массы тела и развитие гипотрофии I-II степени; v диарея быстро купируется на фоне безлактозной диеты

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛН – повышенное выделение с калом лактозы; – снижение р. Н кала (

ЛЕЧЕНИЕ ЛН 1. Диетотерапия – безлактозная диета 2. Ферментотерапия При грудном вскармливании – добавлять в сцеженное грудное молоко фермент лактазу. При сохранении диареи частично заменить грудное молоко (1/3 -1/2 объема) безлактозной смесью.

При искусственном вскармливании При введении прикорма – каши и пюре на безмолочной основе.

ЦЕЛИАКИЯ Целиакия (глютеновая энтеропатия) – наследственное заболевание, которое развивается вследствие непереносимости глиадиновой фракции глютена – белка злаковых культур (пшеница, рожь, ячмень, овес). Аутосомно-рецессивный тип наследования

ПАТОГЕНЕЗ ЦЕЛИАКИИ – Резкое снижение в щеточной кайме энтероцитов специфических пептидаз, расщепляющих ; – Продукты неполного расщепления глиадина оказывают токсическое действие на энтероциты; -Развивается иммунная реакция на глютен, происходящая в собственном слое слизистой оболочки тонкой кишки – Развивается субтотальная и тотальная аторофия слизистой оболочки тонкой кишки

КЛИНИКА ЦЕЛИАКИИ – развивается со 2 -го полугодия жизни после введения глютенсодержащих каш (манная, пшеничная, овсяная и др. ) через 3 -24 недели – диарея: стул жидкий 3 -7 раз в стуки, пенистый обильный, зловонный, с гнилостным запахом, блестящий из-за жировых включений – на фоне полифекалии – гипотрофия I-III ст. – вид паука: вздутый живот, тонкие конечности

Целиакия Вид паука Гипотрофия III степени

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА v ФГДС с биопсией – исчезновение или уплощение циркулярных складок слизистой 12 -перстной кишки, появление поперечной исчерченности складок, ячеистого рисунка v. Биопсия слизистой тонкой кишки – увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов, различная степени атрофия ворсинок (от субатрофии до «лысой слизистой) и гиперплазия крипт. v Серологические методы –антитела к глиадину (Ig. A, образовывающиеся в слизистой оболочки, Ig. G – дополнительное значение. На фоне безглютеновой диеты АТ постепенно исчезают), антитела к тканевой трансглутаминазе (анти ТТГ), антитела к эндомизию. v Генетическое исследование: определение наличия у пациента характерных аллелей HLA-DQ 2/DQ 8.

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИАКИИ v. Пожизненная аглютеновая диета – исключаются продукты, содержащие глютен (манная, пшеничная, ячневая, овсяная, перловая, крупы, пшеничная, ржаная мука, все макаронные изделия, а также продукты, содержащие примесь муки). v. Ферментные препараты (креон, панцитрат и др. ) Можно v. Коррекция электролитных и хлебобулочные обменных нарушений: витамины, изделия из рисовой и препараты железа, кальция и др. кукурузной муки

МУКОВИСЦИДОЗ – наследственное заболевание (аутосомно-рецессивное) с нарушением функции всех экзокринных желез. Имеет тяжелое течение и неблагоприятный прогноз. Рано приводит к инвалидности

ПАТОГЕНЕЗ МУКОВИСЦИДОЗА v. Основу заболевания составляет образование аномального белка регулятора трансмембранного тока ионов. Этот дефект кодируется геном расположенном на длинном плече 7 -й хромосомы (локус 31). v. Нарушение обмена ионами Na и Cl между внутри- и внеклеточным пространством, в результате этого секрет слизистой дыхательных путей и поджелудочной железы становится обезвоженным и вязким.

ПАТОГЕНЕЗ МУКОВИСЦИДОЗА v. Это вызывает обструкцию пакреатических протоков и развитие кистофиброза поджелудочной железы. Нарушается переваривание белков и особенно жиров, что проявляется диареей, стеатореей, истощением; v. Появляются хронические заболевания органов дыхания (коклюшеподобный кашель, синуситы, обструктивные бронхиты, ХНЗЛ – бронхоэктазы).

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ МУКОВИСЦИДОЗА – Мекониальная непроходимость у новорожденных детей (5 -10%) – Кишечная форма (5%) – вздутие живота, увеличение его в размерах, учащение стула, полифекалия – Легочная (15 -20%) – вязкий секрет бронхиальных желез закупоривает мелкие бронхи с развитием эмфиземы, нарушением вентиляции легких. Обструктивные изменения сосудов малого круга приводит к формированию хронического легочного сердца. От легочных осложнений умирает 90% больных – Смешанная (75 -80%) с одновременным поражением органов дыхания и пищеварения

МУКОВИСЦИДОЗ – КИШЕЧНАЯ ФОРМА –

МУКОВИСЦИДОЗ СМЕШАННАЯ ФОРМА –

Барабанные палочки, часовые стекла –

ДИАГНОСТИКА МУКОВИСЦИДОЗА – Золотой стандарт – потовый тест (пилокарпиновый электрофорез): исследование концентрации хлоридов в секрете потовых желез. В норме уровень хлоридов 60 мэкв/л. – В случае пограничного теста – ДНК-анализ – Копрограмма – много нейтрального жира.

ПОТОВЫЙ ТЕСТ Система для стимуляции и сбора пота Анализатор проводимости пота

ЛЕЧЕНИЕ МУКОВИСЦИДОЗА 1. Диетотерапия – повышение суточной калорийности на 20 -50%. Жиры в виде среднецепочечных триглицеридов (лечебные смеси: Нутрилон пепти ТСЦ, Алфаре). Дополнительное подсаливание пищи (1 -8 г поваренной соли). 2. Введение больших доз ферментов (панкреатин, креон, панцитрат). 3. Желчегонные препараты 4. Жирорастворимые витамины – вит А, Е, Д 5. Восстановление бронхиальной проводимости и борьба с инфекцией

ЭКССУДАТИВНАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ ЭЭ – врожденная патология с аутосомно-рецессивным типом наследования. В основе лежит локализованный дефект лимфатических сосудов кишечника. Из-за повышенного давления в лимфатических сосудах и их повышенной проницаемости лимфа попадает в просвет кишечника КЛИНИКА -Отеки асимметричные (псевдонефротические): вначале на ногах и могут быть до аносарки; -Синдром мальабсорбции (диарея, стеаторея, абдоминальная боль); -Желудочная диспепсия (тошнота, рвота) -Гипотрофия II-III степени

ДИАГНОСТИКА ЭЭ v. Общий анализ крови – анемия, лимфопения v. Биохимия крови – гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипогаммаглобулинемия v. Эндоскопия слизистой оболочки тонкой кишки: бледно-розового цвета, подчеркнутый сосудистый рисунок, складчатость, точечный геморрагии и лимфофолликулярная дисплазия ( «букле» ) v. Гистологически: резкий отек собственной пластинки и энтероцитов ворсинок, расширение лимфатических сосудов в кишечных ворсинках ЛЕЧЕНИЕ ЭЭ 1. Диета, богатая белком и ограничением жиров 2. Парентеральное питание (при гипотрофии III степени) 3. Коррекция водно-электролитный нарушений 4. Симптоматическая терапия

ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНАЯ АЛЛЕРГИЯ ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА ЗАНИМАЮТ ВТОРОЕ МЕСТО СРЕДИ ПАТОЛОГИИ, КОТОРАЯ СВЯЗАНА С ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИЕЙ

ЭТИОЛОГИЯ ГИА – пищевые аллергены v. На 1 месте – аллергия к белкам коровьего молока. Содержит до 15 антигенов, наиболее активны: S 1 – казеин, -казеин. v. На 2 месте – белок куриного яйца. v. На 3 месте – рыба и морепродукты. v. Из пищевых волокон растительного происхождения: пшеница, рожь, овес, греча Сейчас много реакций на рис и сою. v. Аллергию вызывают фрукты (цитрусовые, яблоки, бананы и др. ), ягоды (малина, смородина и др. ), овощи (помидоры, морковь, свекла).

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ ГИА 1. Генетические факторы – повышенная частота антигенов HLA B 8 b DW 3. 2. Антенатальные факторы, приводящие к в/у сенсибилизации плода: злоупотребление беременной облигатными аллергенами, ОРВИ, применение а/б, проф. вредности и др. 3. Роды путем кесарева сечения: нарушение микрофлоры кишечника. 4. Раннее искусственное вскармливание. 5. Гигиенические факторы: снижение антигенной микробной нагрузки в связи с малочисленностью семьи и улучшением жизненных условий.

В ОСНОВЕ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ ЛЕЖИТ vснижение оральной толерантности к пищевым аллергенам v аллергическая реакция в желудочнокишечном тракте v развитие аллергического воспаления в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта

ПРИЧИНЫ СНИЖЕНИЯ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ПИЩЕВЫМ АЛЛЕРГЕНАМ У детей раннего возраста: – функциональная незрелость, в том числе ферментативная недостаточность – недостаточность секреторного Ig. A – избыточный кишечный атигенный контакт – иммуносупрессивное воздействие перенесенных вирусных инфекций У детей старшего возраста: – следствие воздействия кишечных ирритантов, гельминтов, кишечного кандидоза

ТИПЫ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИИ, ВЫЗЫВАЮЩИХ ГИА 1. Ig. E-опосредованные – I тип РГНТ; 2. Не Ig. E-опосредованные – иммунокомплексные III тип иммунопатологических реакций – РГЗТ (клеточно-опосредованные) – IV тип иммунопатологических реакций

Ig. E-ОПОСРЕДОВАННАЯ РЕАКЦИЯ 1. В ответ на аллерген происходит активация Т-хелперов 2 -го типа – Th 2 -клетки. 2. Тh 2 -клетки выделяют IL 4, IL 5 и IL 13, переключающие В-лимфоцит на гиперпродукцию Ig. E. 3. Ig. E фиксируется на клетках мишенях – тучные клетки, базофилы. 4. При повторном поступление аллергена – реакция АГ/АТ, выделение преформированных медиаторов (гистамин и др. ) и синтез новых (LT, PG), которые вызывают раннюю и позднюю фазы АР.

РАННЯЯ ФАЗА АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ – действие преформированных и вновь синтезированных медиаторов на слизистую ЖКТ, которая является шоковым органом – медиаторы вызывают спазм гладкой мускулатуры (кишечные колики, боли в животе), гиперсекрецию слизи (рвота, диарея) и отек слизистой оболочки ЖКТ

ПОЗДНЯЯ ФАЗА АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ – миграция в очаг воспаления эозинофилов, активированных Тлифмоцитов, провоспалительных цитокинов – поддерживают хроническое аллергическое воспаление в слизистой ЖКТ

Реже в патогенезе ГИА могут иметь место аллергические реакции 1. Иммунокомплексные реакции – на аллерген синтезируются Ig. G, Ig. M – образуются ИК, активируется комплемент, что приводит к выделению медиаторов аллергии, развитию иммунного воспаления в ЖКТ 2. Клеточно-опосредованные реакции – образуются сенсибилизированные Тлимфоциты, выделяющие цитокины, приводящие к аллергическому воспалению По не Ig. E-опосредованному типу развиваются: энтероколит на пищевой белок, проктит

КЛИНИКА ГИА Клиническая картина ГИА зависит от уровня локализации аллергического воспаления. Основные клинические формы ГИА: v. Оральный аллергический синдром v. Аллергический эзофагит; v. Аллергичеcкий гастрит; v. Кишечная колика; v. Аллергическая энтеропатия; v. Аллергический колит

Оральный аллергический синдром • • – признаки хейлита, гингивита, глоссита: отечность губ, слизистой оболочки полости рта, языка; – рецидивирующего афтозного стоматита.

Аллергический эзофагит У детей раннего возраста: – напоминает клинику пилороспазма: рвота в течение 1 -го часа после кормления – выраженный болевой синдром во время приема пищи. У детей старшего возраста: – ощущение онемения, жжения по ходу пищевода; – боли в горле и за грудиной; – затруднение глотания из-за дискенезии и отека пищевода.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КИШЕЧНОЙ КОЛИКИ • • • Начало приступа после кормления пищевым аллергеном Громкий пронзительный крик Покраснение лица, бледность носогубного треугольника Живот вздут и напряжен, ноги подтянуты к животу, стопы холодные Руки прижаты к туловищу

Аллергический гастрит Через несколько минут после приема аллергена: – схваткообразные боли в эпигастрии – рецидивирующая рвота Аллергическая энтеропатия – рецидивирующая диарея, возникающая после приема пищевого аллергена

Аллергический колит • • • – боли в животе через 12 -36 ч. после приема пищи; – наличие в стуле стекловидной слизи; – ректальное кровотечение – гемоколит

ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ГИА В грудном возрасте аллергический гастроэнтероколит: – многократная рвота – вздутие живота – частый жидкий стул – большое количество слизи и крови У детей старшего возраста длительное антигенное раздражение слизистой ЖКТ может приводить к формированию язв

АЛЛЕРГИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ЧАЩЕ ПРОТЕКАЕТ НЕ ИЗОЛИРОВАННО, А В СОЧЕТАНИИ С ПОРАЖЕНИЕМ КОЖИ ИЛИ РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ГИА 1. Аллергологический анамнез: • наследственная отягощенность по АЗ; • наличие у ребенка кожных или респираторных форм аллергии; 2. Клинические особенности: • связь заболевания с пищевыми аллергенами • абдоминальные боли, кишечные колики; • диспептические явления (рвота, жидкий стул с прозрачной слизью и кровью); • положительная динамика после элиминации аллергена и назначения антигистаминных препаратов.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ГИА 3. Лабораторные методы исследования: – общий анализ крови – эозинофилия; – капрограмма – в кале светлая слизь и эритроциты (при колите) – эдоскопия: пищевод, желудок, 12 -перстная кишка – бледная слизистая оболочка, слизь, симптом манной крупы, линейные бороздки – гистология – > 20 эозинофилов в поле зрения 4. Специфическое аллергологическое обследование: – кожные тесты с пищевыми аллергеннами (скарификационные, prik-test) – определение общего Ig. E – определение специфических Ig. E и Ig. G 4

ЛЕЧЕНИЕ ГИА У ДЕТЕЙ • Элиминация причинно-значимых аллергенов (исключаются высокосенсибилизирующие и индивидуально непереносимые продукты). • Фармакотерапия: – Антигистаминные средства – Мембраностабилизаторы – Энтеросорбенты – Ферменты

ДИЕТОТЕРАПИЯ ПРИ ГИА Диетотерапия в грудном возрасте: – При естественном вскармливании: строгая гипоаллергенная диета матери. – При искусственном вскармливании: Назначаются только лечебные смеси: – белковые гидролизаты: а) полные – сывороточные (Алфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Фрисопеп); гидролизаты казеина (Нутрамиген, Прогестемил) б) частичные (НАН ГА, Нутрилон ГА и др. ) – вне периода обострения

ДИЕТОТЕРАПИЯ ПРИ ГИА – Соевые смеси Используют у детей старше 6 месяцев. К ним быстро развивается сенсибилизация – Смеси на основе козьего молока: «Нэнни» с рождения до 1 года «Нэнни золотая козочка» – с 1 г до 3 -х лет «Амалтея» – с 3 -х лет Прикормы г/а – пюре из капусты, кабачков; безмолочные перловая, ячневая каши, мясо кролика. Прикормы г/а – пюре из капусты, кабачков; безмолочные киши

СРАВНЕНИЕ МОЛОЧНЫХ БЕЛКОВ (в граммах на литр) • • Альфа-s 1 казеин 13, 7 Бета-казеин 6, 2 Гамма-казеин 1, 2 Бета-лактоглобулин 3, 0 Альфа-лактоальбумин 0, 7 Иммуноглобулины 0, 6 Сывороточный альбумин 0, 3 22, 8 2, 6 4, 3 – ВСЕГО 29, 7 29, 4

Фармакотерапия ГИА • Антигистаминные препараты с 1 месяца – фенистил (капли), супрастин (таблетки) 2 – 3 раза в день с 6 мес. – зиртек (капли) – 1 раз в день с 1 года – эриус (сироп) 1 раз в день, с 2 лет – кларитин (сироп) – 1 раз в день, ксизал (капли) – 2 раза в день с 6 лет – телфаст (таблетки) – 1 раз в день Курс лечения 2 -3 недели. • Мембраностабилизаторы В ремиссии – кетотифен 2 раза в день, налкром 3 -4 раза в день. Курс 2 -3 месяца.

Фармакотерапия ГИА • Энтеросорбенты В периоде обострении 10 -14 дней – энтеросгель (паста, гель) 2 -3 раза в день, смекта, фильтруми др. • Ферменты – креон, мезим-форте, панцитрат 2 -3 недели • Симптоматическая терапия – при рвоте – мотилиум, – при метеоризме, кишечных коликах – эспумизан, самп-симплекс