Геморрагический и анемический синдромы новорожденных
Геморрагическая болезнь новорожденных – патология, возникающая при дефиците факторов свертывания крови на фоне эндогенной или экзогенной недостаточности витамина К. Проявляется рвотой с примесью крови, кровавым дегтеобразным стулом, кожными геморрагиями, гематомами и внутренними кровоизлияниями. Редко сопровождается геморрагическим шоком, развитием желтухи и образованием эрозий слизистых оболочек ЖКТ. Диагностика базируется на определении количества тромбоцитов, исследовании коагулограммы, проведении УЗД и нейросонографии. Лечение заключается в заместительной терапии синтетическими аналогами витамина К, остановке внутренних кровотечений и коррекции гиповолемии.
Общие сведения
Геморрагическая болезнь новорожденных – геморрагический диатез, характеризующийся дефицитом II (протромбина), VII (проконвертина), IX (антигемофильного глобулина В) и X (фактора Стюарта-Пауэра) факторов свертывания при недостаточности витамина К в организме ребенка. Впервые патология описана в 1894 году Ч. Товнсендом, однако введенный термин изначально использовался для всех врожденных геморрагических состояний. Распространенность – 0,3-0,5% среди всех новорожденных. После введения обязательный профилактики аналогами витамина К при рождении заболеваемость снизилась до 0,02%. Порядка 3-6% случаев геморрагической болезни новорожденных являются следствием приема матерью фармакотерапевтических средств в период беременности.
Геморрагическая болезнь новорожденных
Причины геморрагической болезни новорожденных
Причина геморрагической болезни новорожденных – недостаточность синтеза II, VII, IX и X факторов свертывания крови. Образование этих факторов проходит в тканях печени путем γ-карбоксилирования глутаминовой кислоты под воздействием витамина К. При эндогенной или экзогенной недостаточности витамина К вырабатываются функционально незрелые факторы, имеющие более сильный отрицательный заряд на своей поверхности. Подобные факторы не могут связываться с Ca++, а затем и с фосфатидилхолином. В результате не образуется фибрин, и не формируется красный тромб.
Первичный, или экзогенный, дефицит витамина К обусловлен недостаточностью его поступления в организм при вынашивании ребенка. Провоцирующими факторами геморрагической болезни новорожденных выступают нарушения со стороны матери: употребление антиконвульсивных средств (карбамазепина, конвулекса), антикоагулянтов и антибактериальных препаратов широкого спектра действия (цефалоспоринов, тетрациклинов, сульфаниламидов), преждевременные роды, заболевания печени, энтеропатии, эклампсия, дисбактериоз, нерациональное питание.
Вторичный, или эндогенный, дефицит вызван недостаточным синтезом полипептидных предшественников плазменных факторов свертывания (ПППФ) в тканях печени ребенка. Данная форма заболевания, как правило, провоцируется нарушениями со стороны новорожденного: заболеваниями печени (гепатитом), пороками развития (аномалиями строения желчевыводящих путей), функциональной незрелостью паренхимы печени, синдромом мальабсорбции, антибиотикотерапией, отсутствием профилактического введения викасола (аналога витамина К) после родов, искусственным или продолжительным парентеральным вскармливанием. Первые несколько дней жизни ребенка его ЖКТ находится в стерильном состоянии – микрофлора, способствующая усвоению витамина К, еще не успевает сформироваться, что также усугубляет вторичный эндогенный дефицит данного соединения.
Классификация геморрагической болезни новорожденных
С учетом периода возникновения первых симптомов геморрагическая болезнь новорожденных имеет следующие формы:
- Ранняя. Симптомы возникают в первые 12-36 часов с момента родов. Встречается редко. Обычно является последствием медикаментозной терапии матери.
- Классическая. Манифестация симптомов происходит на 2-6 сутки. Наиболее распространенная форма.
- Поздняя. Развивается после 1 недели жизни, редко возникает в возрасте до 4-х месяцев. Как правило, формируется на фоне провоцирующих заболеваний или отсутствия профилактических инъекций витамина К.
Симптомы геморрагической болезни новорожденных
Симптомы геморрагической болезни новорожденных зависят от времени развития заболевания. Ранняя форма дает развернутую симптоматику в первые 24 часа жизни ребенка. Первичным проявлением становится рвота с примесью крови по типу «кофейной гущи» (гематемезис). Могут возникать внутренние кровотечения (чаще – в паренхиму печени, надпочечников, селезенки и легких). В отдельных случаях данная патология возникает еще до родов и проявляется кровоизлияниями в ткани головного мозга, петехиями и экхимозами на коже с момента рождения.
Классическая форма чаще всего манифестирует на 4-е сутки. Ее клиническая картина включает гематемезис, мелену, петехии и экхимозы по всему телу. Первым симптомом обычно становится черный дегтеобразный стул. Часто наблюдаются кровотечения из пупочной ранки и кефалогематомы. При использовании акушерских инструментов при родах и тяжелых асфиксиях на фоне дефицита витамина К могут образовываться подкожные гематомы, подапоневротические и внутричерепные кровоизлияния. При выраженном желудочно-кишечном кровотечении выявляется повышение билирубина (преимущественно за счет непрямой фракции) как следствие массивного гемолиза эритроцитов в пищеварительном тракте под воздействием желудочного сока. Это состояние сопровождается длительной желтухой, эрозиями слизистых оболочек двенадцатиперстной кишки и пилоруса. Последние два осложнения могут усугублять кровопотерю и формировать «порочный круг».
Поздняя форма имеет клинику, аналогичную классической, но обычно возникает на 7-14 день жизни и чаще протекает с осложнениями. Примерно у 15% детей с данной формой существует риск развития геморрагического шока, проявляющегося общей слабостью, бледностью кожных покровов, падением АД и снижением температуры тела.
Диагностика геморрагической болезни новорожденных
Диагностика геморрагической болезни новорожденных заключается в выяснении факторов риска, проведении объективного обследования, изучении результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. При сборе анамнеза неонатологу или педиатру удается обнаружить предрасполагающие факторы: прием матерью медикаментов, нарушение диеты, сопутствующие заболевания и т. д. Также при опросе важно установить первые симптомы заболевания ребенка и их выраженность в момент возникновения.
Физикальное обследование дает возможность определить диффузные геморрагии на коже (редко – локально, на ягодицах), желтуху при гипербилирубинемии, нарушение общего состояния и симптомы гиповолемии при геморрагическом шоке. Лабораторные анализы направлены на оценку системы гемостаза. Проводится определение уровня тромбоцитов, тромбинового времени и количества фибриногена. Определяется время ретракции кровяного сгустка (показатели в пределах нормы), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), время свертываемости крови по Бюркеру и время рекальцификации плазмы (результаты указывают на дефицит факторов свертывания). В ОАК возможны признаки анемии. УЗИ и нейросонография могут выявлять кровоизлияния в надкостницу костей черепа, ткани ЦНС и другие органы.
Заболевание дифференцируют с синдромом «заглатывания крови матери», ДВС, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, гемофилиями А и В, болезнью Виллебранда. В ходе дифференциальной диагностики проводят тест Апта, оценку количества тромбоцитов, коагулограмму и определение дефицита факторов свертывания.
Лечение геморрагической болезни новорожденных
Этиотропное лечение геморрагической болезни новорожденных предполагает заместительную терапию аналогами витамина К. В педиатрии используют синтетические препараты витамина К (викасол). Длительность введения – от 2 до 4 дней в зависимости от результатов контрольных тестов. При наличии гематемезиса проводят промывание желудка физиологическим раствором, вводят аминокапроновую кислоту через зонд. При подтвержденном желудочно-кишечном кровотечении показана энтеральная смесь, содержащая тромбин, адроксон и аминокапроновую кислоту. Лечение геморрагического шока подразумевает восстановление ОЦК при помощи инфузионной терапии с использованием 10% раствора глюкозы, 0,9% NaCl, свежезамороженной плазмы и протромбинового комплекса (РР5В).
Прогноз и профилактика геморрагической болезни новорожденных
При неосложненной геморрагической болезни новорожденных прогноз благоприятный. При развитии кровоизлияний в ткани головного мозга у 30% детей наблюдаются тяжелые повреждения ЦНС. В отдельных случаях возможен летальный исход. Рецидивов не возникает. Формирование других нарушений гемостаза после выздоровления не характерно.
Профилактика проводится всем детям, относящимся к группе риска. В группу риска входят недоношенные пациенты со сроком гестации от 22 до 37 недель, дети с родовой травмой новорожденных, больные, находящиеся на искусственном или парентеральном вскармливании, новорожденные, получающие антибактериальные средства, и малыши, рожденные от матери с факторами риска. Профилактические меры заключаются в одноразовом введении викасола, раннем и полноценном грудном вскармливании. На данный момент аналоги витамина К рекомендовано вводить при рождении абсолютно всем детям. Со стороны матери следует максимально ограничить прием провоцирующих медикаментов, проводить адекватное лечение сопутствующих заболеваний во время беременности, регулярно посещать женскую консультацию и проходить соответствующие обследования (УЗИ, ОАК, ОАМ и другие).
Источник
Анемический и геморрагический синдром у новорожденных Лекция 6 курс, 2008 г.
Функции гемостаза: o Предупреждает и останавливает кровотечения o Сохраняет жидкое состояния крови o Препятствует тромбообразованию. o Препятствует блокаде микроциркуляции в органах o Защитная функция (предотвращает распространение из очагов микрофлоры и токсинов).
Нарушения гемостаза: o Повышенная кровоточивость o Тромбозы o Геморрагии Гемостаз подчиняется нейрогуморальной регуляции и обладает способностью к саморегуляции.
Особенности гемостаза у новорожденных o Тенденция к гиперкоагуляции цельной крови (укорочены протромбиновое и тромбиновое время, повышенное количество продуктов деградации фибринолиза) на фоне: – Низкого уровня (50 -60%) как прокоагулянтов (II, VII, IX, X факторы), факторов контакта (XI, XII), так и многих антикоагулянтов (антитромбин III, протеины С и S);
Особенности гемостаза у новорожденных – Нормального уровня факторов I (фибриноген) и V, XIII. – Повышенного уровня факторов VIII и Виллебрандта
Особенности гемостаза у новорожденных o Транзиторно (в пределах 0, 5 -1 часа) резко выражена активность фибринолиза: высокий уровень активаторов плазминогена, гепарина, ПДФ при низком уровне плазминогена. o Нормальное количество тромбоцитов при рождении, но имеют вид гранул, низкая способность их к адгезии к концу 1 суток. (Порог критического снижения тромбоцитов – 40 -50 тыс. ). o Повышенная проницаемость сосудистой стенки, усиливается при гипоксии.
Особенности гемостаза у новорожденных в динамике o 2 -3 сутки – снижение витамин К зависимых факторов свертывания. o Через 1 час активность фибринолиза резко падает – дефицит 1 -2 сутки. o 3 -4 сутки увеличивается адгезивная способность тромбоцитов. o !!! У здоровых новорожденных особенности гемостаза не приводят к кровоточивости и постепенно нивелируются.
Вывод: o В ранний неонатальный период дети склонны как к тромботическим, так и к геморрагическим осложнениям; частота обнаружения тромбозов на секции большая, чем в другие периоды жизни; у каждого 3 -4 го умершего ребенка находят распространенные геморрагии
o В плазме закономерно обнаруживается выраженная гипокоагуляция (дефицит плазменных факторов), в цельной крови у тех же детей сразу после рождения – нормо- или гиперкоагуляция. В гемостазе у них важна роль клеток крови.
У недоношенных детей. o Все указанные изменения выражены в большей степени. Все эти сдвиги обуславливают меньшую устойчивость системы гемостаза и значительно большую частоту развития кровоточивости и ДВС синдрома.
Классификация нарушений гемостаза o o o o o Первичные (41%) Геморрагическая болезнь новорожденных Наследственные коагулопатии Тромбоцитопенические пурпуры Тромбоцитопатии o Вторичные (59%) ДВС –синдром Тромбоцитопенический геморрагический синдром Коагулопатии при инфекциях, гепатитах Витамин К-дефицитный синдром при механ. желт. Медикаментозный тромбоцитопатический синдром
Наследственные коагулопатии o Гемофилия А(дефицит VIII фактора) o Дефицит протромбина o Гемофилия С (дефицит V и VII факторов) o Афибриногенемия o Болезнь Стюат-Проуэра (дефицит X фактора)
Клинические проявления o o o o Массивные ВЧК При обрезании крайней плоти Пупочные кровотечения Кефалогематомы Гематомы в местах инъекций(в/м) Носовые, маточные кровотечения Повторные получения свежей крови при люмбальной пункции
Диагностика o Семейный анамнез o Гематомный или смешанный тип кровоточивости o Кровотечения у «здоровых» детей. o Во всех случаях исключить Гр. БН и тромбоцитопению o При гемофилии – стойкая гипокоагуляция
Лечение o Введение свежезамороженной плазмы 10 -15 мл/кг o При уст. ДЗ. – криопреципитат o Викасол (1 -3 мг) – нивелирует фоновую депрессию витамин К – зависимых факторов свертывания. o При наследственной патологии без кровотечений – не лечат.
Тромбоцитопении (менее 150000) o Нарушение образования тромбоцитов в костном мозге (ТАРсиндром, панцитопения Фанкони, с. Дауна, б. Вискотта-Олдрича). o Повышенное разрушение тромбоцитов антителами. o Повышенное потребление тромбоцитов(тромбозы, ДВС, ИВЛ др. ).
Иммунные тромбоцитопении o Изоиммунные o Трансиммунные o Гаптеновые (лекарственного генеза) Изоиммунная – конфликт матери и плода по тромбоцитарным Аг. Трансиммунная – попадание материнских антитромбоцитарных антител к ребенку
Тромбоцитопении потребления Гемангиомы (Казабаха-Мерритта) Шок ДВС-синдром Пневмопатия, аспирационный синдром Легочная гипертензия Массивные тромбозы при травмах После заменного переливания крови, плазмофереза, гемосорбций, фототерапии o При терапии гепарином, талазолином o o o o
Тромбоцитарные ингибиторы o Глюкокортикоиды o Нестероидные противовоспалительные средства o Никотиновая кислота o Курантил, теофиллин, трентал, папаверин o Простагландины А 1, Е 2, Д 2, И 2. o Гепарин
Тромбоцитарные ингибиторы o Карбенициллин, др. пенициллины, ванкомицин, нитрофураны, антигистаминные, фенобарбитал, витамин С, антиоксиданты, аминазин, гемодез, β-блокаторы, антогонисты кальция, фуросемид, с/а, нитроглицерин, нитропруссид натрия, антиэпилептические средства, цитостатики, витамины В 1, В 6
Печеночный геморрагический синдром o При гепатитах, циррозе печени, галактоземии, дефицит a 1 антитрипсина, тирозинемии и др. o Печень резко увеличена, асцит, желтуха, нередко кожные геморрагические проявления, мелена гемтемезис. o При этом дефицит факторов свертывания крови, тромбоцитопения, ДВС-синдром.
Кровоточивость при фоновых заболеваниях o Ранняя отслойка плаценты, гестозы, пренатальная инфекция, диабет мамы. o БГМ, СМА, кровоизлияния в легкие o Тяжелые бактериальные инфекции o Тяжелый Rh-конфликт и ОЗПК o Асфиксия, ацидоз, гипотермия. o ЯНЭК. o Катетеризация пупочных сосудов, склерема новорожденных.
Анемии новорожденных o У всех недоношенных детей до 30 недель беременности (Г. М. Дементьева) o Частота ранней анемии без профилактики железом – 87100%
Факторы развития ранней анемии 1. Снижение эритропоэза (эритропоэтинов) 2. Увеличение ОЦК 3. Низкий запас железа в организме 4. Дефицит фолиевой кислоты 5. Дефицит витамина Е, Со, Zn, Cu 6. Ятрогения – многократное взятие крови на исследование
Ранняя анемия недоношенных o К 1 -1, 5 мес. , Hb снижается до 7080 г/л o Клиника обычная o Лечение – рекомбинантные эритропоэтины «Эпрекс» «Рекормон» «Эритростим» Увеличивается потребность в Fe 6 мг/кг в сутки, (ВЖК).
Гемотрансфузия, показания. o Hb
Поздняя анемия недоношенных o Появляется к 1, 5 -2 месяцам. o Лечение – препараты Fe в дозе 4 -6 мг/кг массы в сутки. o Витамин Е – 50 мг/сутки 1 месяц. o Фолиевая кислота – 0, 05 мкг со 2 -ой недели жизни
Анемии вследствие кровопотери o Отслойка или предлежание плаценты o Фето-плацентарные трансфузии o Фето-фетальные трансфузии у монохориальных двоен. Плоддонор, плод –реципиент. o Разница Hb более 50 г/л
Периферическая кровь при кровопотери 1. Снижение эритроцитов и HB, нарастающее в первые часы после кровопотери 2. Рост числа тромбоцитов (ранний симптом), лейкоцитоз. 3. Ретикулоцитоз появляется через 4 -5 дней после кровопотери, обязательно есть нормобласты, эритробласты.
Показатели красной крови o o o o Недоношенные 28 -29 нед. Hb 150+24, 5 г/л 32 -33 нед. Hb 162+18, 6 г/л o Доношенные При рождении: Hb 166 -210 г/л 1 неделя Hb 150 л Конец 2 недели: Hb 130 г/л Конец 3 недели: Hb 116 г/л 1 -3 месяца: Hb 100 г/л
Источник
Рождение ребенка — счастливое событие, которое сопровождается волнениями родителей. Малыш родился, получил 10 баллов по шкале Апгар, но это вовсе не значит, что ребенок полностью здоров. Одной из распространенных патологий новорожденных является геморрагическая болезнь.
Услышав диагноз долгожданного крохи, родители начинают искать пути устранения проблемы. Чтобы найти решение, нужно знать, как жить с этой проблемой, и можно ли уберечь ребенка от недуга.
Что такое геморрагическая болезнь?
Геморрагическая болезнь новорожденных — патология, связанная с функцией свертываемости крови. Она развивается из-за дефицита в организме новорожденного витамина К. Процент заболеваемости невысок — 0,3-0,5% всех малышей рождаются с недугом. Витамин К — важная составляющая процесса свертываемости крови. Он вырабатывается у новорожденного на 4-5 сутки после появления на свет.
Нехватка вещества быстро дает о себе знать. Качество свертываемости значительно ухудшается, и развивается повышенная кровоточивость. На фоне этого у ребенка проявляется особый диатез. Кровоподтеки, признаки кровотечения являются главными симптомами геморрагической болезни.
По каким причинам возникает у новорожденных?
Существует несколько причин возникновения болезни: первичные и вторичные. Отнесение причин патологии к одному из указанных типов зависит от того, на каком этапе беременности и родов возникла проблема.
| Первичные причины | Вторичные причины |
|
|
Чтобы определить причину геморрагической болезни новорожденных, необходимо провести диагностику.
Первичные патологии легко диагностируются в первые дни жизни и возникают в период вынашивания. Вторичные являются более серьезными, поскольку наблюдается дефицит плазменных факторов свертываемости.
Разновидности и симптомы патологии
Симптоматика заболевания зависит от формы недуга. В основе лежат 2 признака: кровотечение и образование на теле ребенка кровоподтеков. Нарушения могут быть замечены специалистом УЗИ еще при внутриутробном обследовании плода, когда возможна диагностика внутреннего кровотечения еще не родившегося малыша.
Симптомы появляются на 7 день жизни малыша. Симптоматика делится на раннюю и позднюю формы. Ранняя форма встречается довольно редко. Клиническая картина заболевания проявляется в течение суток после рождения.
Ранняя, классическая и поздняя формы
В зависимости от времени появления симптомов выделяют несколько подвидов недуга: ранняя, классическая и поздняя форма геморрагической болезни. Если малыш находится га грудном вскармливании, симптоматика может проявиться несколько позже, поскольку в молоке матери содержится тромбопластин, отвечающий за свертываемость крови. Каждый тип патологии характеризуется своими проявлениями:
| Форма заболевания | Характеристика | Симптоматика |
| Ранняя |
|
|
| Классическая |
|
|
| Поздняя |
| К классическим симптомам при поздней геморрагической болезни новорожденных присоединяются слабость, бледность кожи, резкое падение артериального давления, вследствие чего возникает геморрагический шок. |
Первичная и вторичная геморрагическая болезнь
При классификации заболевания выделяют первичное и вторичное геморрагическое заболевание. Они отличаются особенностями течения и факторами возникновения. Первичная возникает тогда, когда общее содержание витамина К в крови младенца изначально было невелико, а после рождения он не стал поступать с молоком матери. Активная выработка микрофлоры кишечника начинается на 5 сутки.
Вторичный тип подразумевает патологию, связанную с нарушением синтеза свертываемости крови из-за нарушения работы печени. Еще одна причина вторичного заболевания — длительное нахождение крохи на парентеральном питании. Как правило, самые тяжелые формы заболевания диагностируются у глубоко недоношенных детей и малышей с серьезными патологиями печени и кишечника.
При малейших подозрениях на геморрагическую болезнь после выписки из роддома необходимо срочно вызвать скорую помощь. Родителей должны насторожить неожиданно появившиеся синяки на теле грудничка. Еще один повод обратиться к врачу — при взятии крови из пальца она очень долго не останавливается. Все это является поводом к серьезному обследованию.
Методы диагностики
Эффективное лечение геморрагической болезни новорожденных начинается с диагностики. Чем раньше она будет проведена, тем больше шансов на качественную жизнь ребенка в дальнейшем. Самым информативным считается анализ крови, в дополнение к нему всегда назначаются УЗИ брюшной полости и нейросонография:
| Диагностика | Суть исследования |
| Общий анализ крови(ОАК) | Выявляется уровень гемоглобина и эритроцитов, тромбоцитов. При геморрагическом заболевании концентрация первых двух факторов значительно снижена, а количество тромбоцитов не выходит за пределы нормы. |
| Анализ мочи, исследование кала | Проводится для выявления скрытых кровотечений и кровяных примесей в биоматериале. |
| Коагулограмма, или оценка свертываемости крови | При наличии патологии время свертываемости превышает 4 минуты. |
| УЗИ, нейросонография | Выявляются кровоизлияния в надкостницу черепных костей, в ткани центральной нервной системы и прочие органы и системы. |
Чтобы дифференцировать заболевание от похожих по симптоматике патологий, среди которых «синдром заглатывания крови матери», гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, дополнительно проводится проба Апта. Рвотные массы и кал с кровяными примесями разбавляют водой и получают розовый раствор с содержанием гемоглобина.
Особенности лечения
Способы лечения напрямую зависят от степени тяжести патологии.
При средней форме малышу будет назначена витаминотерапия: в течение 3-х дней кроха искусственно будет получать синтетический витамин К, и его дефицит будет полностью восполнен. Для лучшего усвоения применяют внутримышечные или внутривенные инъекции.
Основные терапевтические методы:
- при рвоте с примесью крови обязательно промывание желудка физиологическим раствором и введение через рот аминокапроновой кислоты;
- при внутреннем желудочно-кишечном кровотечении назначается энтеральная смесь с тромбином, андроксоном и аминокапроновой кислотой (рекомендуем прочитать: как правильно капать аминокапроновую кислоту в нос детям?);
- при тяжелых формах, сопровождающихся геморрагическим шоком, показано немедленное вливание свежезамороженной плазмы крови;
- в качестве поддерживающей терапии назначаются глюкокортикостероиды, способствующие укреплению стенок сосудов, витамин А и глюконат кальция.
Прогноз
Если заболевание протекает в легкой форме и поддается терапии, прогнозы благополучны. При своевременном адекватном лечении в дальнейшем жизни ребенка ничего угрожать не будет, рецидивы и осложнения патологии с общей клинической картиной исключены.
Жизнь малыша находится в серьезной опасности, если диагностирована тяжелая патология с обильными кровотечениями и кровоизлияниями. Смертельно опасными считаются проявления, которые провоцируют нарушения работы сердца, сбои в функционировании надпочечников. Особенно опасны своими последствиями кровоизлияния в мозг.
Профилактические мероприятия
Профилактика заболевания начинается еще на этапе планирования малыша. Будучи беременной, женщине необходимо следить за свои здоровьем. Нередки случаи, когда возникает необходимость применения антибактериальной терапии. Она должна проводиться только под контролем гинеколога при условии, что польза такого лечения выше рисков для плода. Необходимо своевременно посещать врача и проходить все необходимые исследования.
Будущая мама должна включить в рацион продукты, содержащие большое количество витамина К. Это все овощи зеленого цвета: спаржевая фасоль, капуста, горох, шпинат. Введение искусственного витамина возможно только по медицинским показаниям при его выраженном дефиците. В группе риска находятся недоношенные дети, малыши с родовыми травмами или находящиеся на искусственном вскармливании.
Врач-педиатр, врач аллерголог-иммунолог, окончила Самарский государственный медицинский университет по специальности «П