Гипертермический синдром у детей клинические рекомендации
2.1. Клиническая картина
При «красной» лихорадке кожа ребенка горячая, влажная, умеренно гиперемированная, отсутствуют признаки централизации кровообращения.
«Белая» лихорадка сопровождается выраженными признаками централизации кровообращения. Кожа при этом бледная, с мраморным рисунком и цианотичным оттенком губ, кончиков пальцев; конечности холодные. Сохраняется ощущение холода. Характерны тахикардия, одышка, могут быть судороги, у старших детей — и бред. В тяжелых случаях, при быстром нарастании уровня эндогенных пирогенов в головном мозге (септицемии, малярии, токсическом гриппе и т.п.), включаются механизмы дрожательного термогенеза — озноба (спазма периферических сосудов).
Для лихорадки неясного происхождения характерны следующие признаки: продолжительность лихорадки более 3 нед или подъемы температуры тела в течение этого периода, температура тела до 38,3 °С и выше, неясность диагноза после стационарного общеклинического обследования.
Возможность осложнений у больного с лихорадкой определяется прежде всего абсолютной величиной температуры тела.
2.2. Дифференциальная диагностика
Для уточнения диагноза необходимы тщательный сбор анамнеза болезни и жизни ребенка, определение вакцинального статуса, продолжительности симптомов, сопутствующих проявлений и недавнего контакта с инфекционным больным.
Дифференциальную диагностику при лихорадке неясного происхождения необходимо проводить со следующими заболеваниями: острыми (тифопаратифозными заболеваниями, орнитозом, бруцеллезом, генерализованным хламидиозом, ВИЧ-инфекцией) и хроническими (токсоплазмозом, глистными инвазиями, хроническим гепатитом) инфекциями; внелегочными формами туберкулеза, различной очаговой инфекцией (отогенной, синусогенной, инфекционным эндокардитом, холециститом, урологической инфекцией); злокачественными опухолями (мозга, почек, печени, легких, желудка, кишечника), лимфогранулематозом; иммунокомплексными заболеваниями (системной красной волчанкой, системными васкулитами, узелковым периартериитом и др.).
2.3. Осмотр и физикальное обследование
Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Проводят термометрию, определяют число дыхания и сердечных сокращений в минуту, измеряют артериальное давление, осматривают кожу, видимые слизистые оболочки полости рта, грудную клетку, живот; проводят оценку скорости наполнения ногтевого ложа после его анемизации, аускультацию легких и сердца (стандартный соматический осмотр). Обязательно проверяют наличие менингеальных знаков, симптомов острой патологии органов брюшной полости, лор-органов (острого отита, эпиглоттита, синусита и др.).
Признаки токсикоза (болезненный вид, отказ от питья, апатия, повышенная раздражительность, трудность установления глазного контакта, удлинение времени наполнения капилляров ногтевого ложа более 2 с) требуют исключения бактериемии.
2.4. Лечение
Показания к жаропонижающей терапии:
умеренная лихорадка (38 °С) у больных с эпилепсией, онкологической патологией, симптомами повышения внутричерепного и артериального давления, пороками сердца, гидроцефалией и другими прогностически неблагоприятными факторами риска;
умеренная лихорадка у детей первых 3 мес жизни;
умеренная лихорадка у детей до 3 лет жизни с последствиями перинатального повреждения ЦНС (особо — у детей с экстремально низкой массой тела при рождении);
все случаи высокой лихорадки (39 °С и выше) вне зависимости от возраста ребенка;
все случаи «белой» лихорадки.
Выбор антипиретика основан на его безопасности и переносимости,
поэтому, по международным стандартам, предпочтение отдают двум базовым препаратам — парацетамолу и ибупрофену.
Терапия любого варианта лихорадки считается эффективной, если отмечается снижение аксиллярной температуры тела на 0,5 °С за 30 мин. Положительным эффектом при «бледной» лихорадке считают ее переход в «розовую».
При «красной» лихорадке в качестве стартовой терапии используют:
парацетамол в разовой дозе 10–15 мг/кг внутрь или ректально;
или ибупрофен в разовой дозе 5–10 мг/кг детям старше 6 мес (В, 2++);
физические методы охлаждения (обтирание водой комнатной температуры, пузырь со льдом над головой ребенка) проводят сразу после введения жаропонижающих препаратов. Однократное применение физических мер должно продолжаться не более 30–40 мин (не подтверждено в многоцентровых исследованиях, международных и зарубежных национальных рекомендациях) (D, 3).
Повторное использование парацетамола и ибупрофена возможно не ранее чем через 4–5 ч после первого их приема.
В случае невозможности применения или отсутствия парацетамола и ибупрофена возможно использование 50% раствора метамизола натрия детям до 1 года из расчета 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1 мл на год жизни в сочетании с 2% раствором хлоропирамина детям до 1 года в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1 мл/год жизни, но не более 1 мл (D, 3) или по показаниям (при обеспечении венозного доступа) — введение парацетамола (внутривенно медленно!) из расчета разовой инфузии для детей от 1 года и старше — по 15 мг/кг.
При неэффективности проведенной терапии в течение 30 мин неотложные мероприятия проводят так же, как при «белой» лихорадке.
При «белой» лихорадке:
парацетамол или ибупрофен внутрь (дозы см. выше), при тяжелом состоянии ребенка и невозможности применения внутрь препаратов (при обеспечении венозного доступа) — введение внутривенно медленно раствора парацетамола из расчета разовой инфузии для детей от 1 года и старше по 15 мг/кг (В, 2++);
в случае невозможности применения или при отсутствии парацетамола и ибупрофена возможно внутримышечное введение 50% раствора метамизола натрия из расчета 0,1 мл на год жизни, 2% раствора папаверина детям до 1 года —0,1–0,2 мл, старше года — 0,1–0,2 мл на год или раствора дротаверина в дозе 0,1 мл на год жизни в сочетании с 2% раствором хлоропирамина из расчета 0,1 мл на год жизни, но не более 1 мл (D, 3). При использовании метамизола следует учитывать крайне высокий риск развития следующих нежелательных явлений: агранулоцитоза (1:1700), лейкопении, тромбоцитопении, аллергических реакций (ангионевротического отека, крапивницы), транзиторных нарушений функций почек (олигурии, анурии, интерстициального нефрита), а также вероятность развития анафилактического шока, синдромов Стивенса–Джонсона и Лайелла. Хлоропирамин обладает выраженными нежелательнымиэффектами, в том числе седативным, а также может оказывать антихолинергический, анти-α-адренергический и антисеротониновый эффекты: сухость слизистых оболочек, сгущение бронхиального секрета, запор или диарею, тошноту, и тахикардию. Регуляторное агентство по лекарственным препаратам и здравоохранению [the Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) in the United Kingdom] не рекомендует использовать у детей младше 6 лет препараты от кашля и простуды, содержащие Н1-антигистаминные препараты, в связи с нерациональным соотношением пользы и риска их применения. Получено 3000 сообщений о неблагоприятных реакциях на эти лекарственные средства, в том числе о смертельных исходах, при использовании препаратов, содержащих дифенгидрамин и хлорфенирамин;
при наличии у больного судорожного синдрома — введение 0,5% раствора диазепама из расчета 0,1 мл/кг массы тела, но не более 2 мл однократно (D, 3);
в более тяжелых случаях эпилептических проявлений и лихорадки — внутривенное введение (или внутрикостное) лиофилизата вальпроата натрия из расчета 10–15 мг/кг болюсно в течение 5 мин, растворяя каждые 400 мг в 4 мл растворителя (воды для инъекций), затем внутривенно капельно по 1 мг/(кг×ч), растворяя каждые 400 мг в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или
20% раствора декстрозы (В, 2++).
Показания к доставке в стационар:
неэффективное использование двух схем терапии и более;
неэффективное применение стартовой терапии при «белой» лихорадке у детей 1 года жизни;
сочетание устойчивой лихорадки и прогностически неблагоприятных факторов риска (эпилепсия, артериальная и внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, порок сердца и т.д.);
геморрагическая сыпь на фоне лихорадки, а также нарушение сна, отказ от еды и питья, беспокойство, тахикардия, одышка (исключить менингококкемию);
лихорадка на фоне болей в животе и рвоты (исключить аппендицит, инфекцию мочевыводящих путей).
Источник
Гипертермический синдром у детей – нарушение терморегуляции со значительным повышением температуры тела и сопутствующей неадекватной реакцией со стороны внутренних органов, в частности сердечно-сосудистой и нервной системы. Проявляется гипертермией от 39,5 C° и выше, нарушениями гемодинамики, признаками отека мозга и острой полиорганной недостаточностью. Подтверждается клинически, а также по результатам термометрии и лабораторного исследования крови и мочи. Специфические методы диагностики отсутствуют. Лечение комплексное. Назначается антипиретическая, регидратационная терапия, лечение основного заболевания.
Общие сведения
Гипертермический синдром у детей – критическое состояние, угрожающее жизни ребенка. Чаще развивается у детей до 6 лет, намного реже – у подростков. При отсутствии своевременной диагностики и лечения высока вероятность смертельного исхода. Опасность состояния заключается в скорости его развития. Кроме того, во врачебной практике не всегда удается сразу заподозрить патологическую гипертермию, что позволило бы вовремя начать лечение и избежать необратимых последствий. Одной из разновидностей гипертермического синдрома у детей является злокачественная гипертермия, которая развивается всегда в послеоперационном периоде. Подобное состояние у детей до трех лет в педиатрии имеет отдельное название – синдром Омбреданна.
Гипертермический синдром у детей
Причины гипертермического синдрома у детей
Гипертермический синдром у детей, как и любое повышение температуры другой этиологии, представляет собой защитную реакцию организма, чаще всего на инфекционный агент (бактерия, вирус и др.). Только в данном случае реакция является неадекватной, с вовлечением в патогенез многих жизненно важных органов и систем. Подобное состояние развивается по множеству причин. Гипертермический синдром у детей сопутствует многим заболеваниям, сопровождающимся лихорадкой: грипп и ОРВИ, краснуха, ветряная оспа, септические состояния и т. д. Могут играть роль уже имеющиеся неврологические расстройства у ребенка, предшествующие травмы и опухоли головного мозга и др. Доказана генетическая предрасположенность.
Вследствие повышения температуры тела компенсаторно увеличивается частота дыхания, что постепенно приводит к ацидозу крови. Одновременно повышается теплоотдача путем потоотделения, вследствие чего развивается гиповолемия, и снижается концентрация ионов натрия и калия в крови. Эти и некоторые другие механизмы влияют на центр терморегуляции в гипоталамусе, что приводит к еще большему повышению температуры тела. Теплоотдача при этом снижена из-за спазма периферических сосудов, поэтому гипертермия становится резистентной. Длительное сохранение высокой температуры приводит к серьезному повреждению липидного барьера клеточных мембран, что вызывает нарушение проницаемости сосудов и приводит к отеку мозга, появлению белка в моче и др.
Симптомы гипертермического синдрома у детей
Гипертермический синдром у детей имеет ярко выраженные клинические проявления. Температура тела поднимается до критических значений – от 39,5 C° и выше. Характерно значительное ухудшение общего состояния, вялость или возбуждение. Ребенок отказывается от еды, состоянию часто сопутствует рвота. Кожа имеет серый, «мраморный» оттенок. Сначала кожные покровы остаются теплыми на ощупь, при дальнейшем сохранении гипертермии кожа становится холодной, особенно в области конечностей. Дыхание ребенка частое и поверхностное.
Отмечаются нарушения гемодинамики в виде тахикардии, пониженного артериального давления, ухудшения микроциркуляции. Последнее является основной причиной отека мозга, который в клинике гипертермического синдрома у детей проявляется тонико-клоническими судорогами, иногда – бредом и галлюцинациями. В тяжелых случаях возможно непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Может присутствовать абдоминальный болевой синдром, связанный со спазмом сосудов брюшной полости. Гипертермический синдром у детей первого года жизни часто осложняется отеком легких.
Диагностика гипертермического синдрома у детей
Повышенная температура тела фиксируется при помощи термометрии. Изменение температуры проводится в подмышечной впадине либо между пальцами рук или ног. Также обязательной является ректальная термометрия, поскольку в постановке диагноза гипертермического синдрома у детей большую роль играет градиент температуры. При данном состоянии разница между кожной и ректальной температурой всегда составляет больше 1 C°. Патогномоничным признаком гипертермического синдрома у детей является обязательное присоединение неврологической симптоматики, что нехарактерно для обычной лихорадки. Холодные кожные покровы при повышенной температуре тела также свидетельствуют в пользу гипертермического синдрома, подтверждая централизацию кровообращения, характерную для данного состояния.
При физикальном осмотре педиатр выявляет тахикардию, учащение дыхания, пониженное артериальное давление. В общем анализе крови – лейкоцитоз и увеличение СОЭ, диспротеинемия, ацидоз. В моче обнаруживается белок. Для диагностики основного заболевания, чаще инфекционной природы, проводится рентгенография грудной клетки, лабораторное определение конкретного возбудителя в крови и моче и другие специфические исследования в зависимости от основного диагноза.
Лечение гипертермического синдрома у детей
Терапия проводится в стационарных условиях, при необходимости – в отделении интенсивной терапии. Необходима нормализация температуры тела и устранение сопутствующей симптоматики. Важно помнить, что температура должна снижаться постепенно во избежание чрезмерной нагрузки на сердечную мышцу. Если кожные покровы теплые, используются физические методы снижения температуры, например, обтирание прохладными полотенцами. В лечении гипертермического синдрома у детей используются антипиретики из группы нестероидных противовоспалительных препаратов, однако при гипертермическом синдроме у детей они могут оказаться недостаточно эффективными.
Нарушения циркуляции устраняются препаратами группы стероидов и аскорбиновой кислотой, которые в совокупности нормализуют проницаемость капилляров. Проводится регидратационная терапия: при отсутствии рвоты показано обильное питье, солевые растворы используются перорально, в остальных случаях производится внутривенное капельное введение солевых растворов. Периферические спазмолитики применяются с целью децентрализации кровообращения. Судороги купируются антиконвульсантами. Обязательно лечение основного заболевания, вызвавшего патологическое повышение температуры. Проводится противовирусная терапия и антибиотикотерапия.
Прогноз и профилактика гипертермического синдрома у детей
При своевременно начатом лечении прогноз гипертермического синдрома у детей чаще благоприятный. В случае запоздалой диагностики и тяжелого течения заболевания возможны необратимые неврологические последствия. Так, любое последующее состояние с лихорадкой часто также может развиваться патологически. Повышается судорожная готовность мозга, возможно формирование очага эпилептической активности. Другими последствиями длительной гипертермии могут быть хроническая почечная недостаточность, миокардит, нарушения функции надпочечников и др.
Профилактика гипертермического синдрома у детей обеспечивается настороженностью врачей в отношении детей с высоким риском развития патологического повышения температуры (травмы и опухоли мозга в анамнезе, неврологические заболевания и др.). Своевременно начатое лечение вирусных и бактериальных инфекций также снижает частоту развития неадекватной гипертермии.
Источник
Иногда родители жалуются на, казалось бы, беспричинное повышение температуры у ребенка. Нет никаких признаков начавшегося заболевания, малыша не беспокоят боли, а градусник упорно показывает повышение температуры тела. Причина для повышения температуры всегда есть, но не всегда она очевидна. И в любом случае высокая температура у малыша не должна оставаться без внимания взрослых. О гипертермии и гипертермическом синдроме следует узнать как можно больше, чтобы знать, как помочь ребенку в той или иной ситуации.
Что это такое?
Гипертермическим синдромом называется нарушение терморегуляции (теплообмена), связанное с повышением температуры тела. Жар неизменно провоцирует ответную реакцию со стороны внутренних органов и систем, при этом чаще всего страдают сердце, сосуды и нервная система. Повышение температуры сверх естественной нормы (для грудничков нормой считается 37,0 градусов, для других – 36,6 градуса) говорит о переводе организма в состояние повышенной боевой готовности.
Жар – защитный механизм человеческого организма, который «включается» каждый раз, когда нужно мобилизовать иммунные силы на борьбу с неким вредным и опасным фактором. Жар – это здоровый механизм лихорадки при болезни.
Гипертермический синдром связан с повышением температуры до 39,0 градусов и выше, нарушением гемодинамики, признаками отечности мозга. Гипертермия сама по себе представляет избыточное накопление тепла и затруднение его отдачи вовне. О гипертермическом синдроме говорят в том случае, когда состояние ребенка критическое, угрожающее его жизни и здоровью. Наиболее часто гипертермический синдром встречается у детей в возрасте от рождения до шести лет. У подростков почти не встречается. Если не оказать ребенку своевременной и правильной помощи, все может закончиться летальным исходом, поскольку признаки синдрома очень быстро нарастают.
Наиболее опасной формой считается послеоперационная злокачественная гипертермия.
Виды
Существует несколько основных видов нарушения терморегуляции у ребенка.
Белая (бледная)
Это менее благоприятная и более опасная форма гипертермии. При ней теплоотдача нарушена, организм вырабатывает больше тепла, чем отдает. Кожные покровы остаются бледными и сухими. Часто кожа выглядит как мраморная, заметны синеватые прожилки, есть легкий цианоз ногтевых пластин, губ, что свидетельствует о нарушении кровообращения. Ручки и ножки ребенка остаются холодными, несмотря на то что термометр буквально шокирует своими показаниями.
Если легко надавить на кожу пальцем, остается белое пятно, этот признак так и называется – признак белого пятна, и при бледной лихорадке он положительный. Сознание ребенка нарушается. Он вялый, неактивный, возможно возникновение бредового состояния, навязчивых действий, а также судорог. Жаропонижающие практически не действуют, желаемого облегчения не приносят.
Красная (розовая)
Это наиболее благоприятная форма, при которой выработка внутреннего тепла в общем соответствует теплоотдаче, из-за чего кожные покровы у ребенка становятся красными (розовыми) по причине притока крови в наружным кровеносным сосудам. Кожа малыша при такой форме гипертермии горячая, повышается потливость (как один из естественных механизмов отдачи тепла), ручки и ножки горячие, дыхание становится более частым – это тоже механизм отдачи лишнего и опасного для состояния организма тепла.
Сердцебиение становится более частым. В целом поведение ребенка не нарушено, он в сознании, хотя столбик термометра может подниматься выше 39,0 градусов.
Другие
У новорожденных из-за незрелости системы терморегуляции может развиваться транзиторная гипертермия. Она сопровождается недостаточной работой потовых желез, в связи с чем отдача тепла нарушается. Развитию патологического состояния способствует слишком теплая одежда, нарушение температурного режима в помещении, где находится новорожденный.
У детей с высоким уровнем тревожности, эмоционально страдающих возможно развитие нейрогенной (психогенной) гипертермии, которая проявляется длительными периодами повышенной температуры без видимых причин для ее возникновения.
Причины
Причины, по которым развивается состояние гипертермии, многочисленны. Среди них можно отметить внешние – перегревание на солнце, ожоги, тепловой удар, а также внутренние – болезненные состояния, связанные с избыточной теплопродукцией.
В большей мере подвержены гипертермии дети раннего возраста, дети, страдающие обезвоживанием, малыши с ослабленным иммунитетом. Гипертермический синдром обычно развивается в качестве гиперреакции организма на инфекцию (вирусы, бактерии). Эта реакция отличается от нормальной, в ответ на отдачу тепла организмом центр терморегуляции, наоборот, все наращивает градусы, что и приводит к нарушению кровообращения и ухудшению общего состояния. Специалисты считают, что склонность к гипертермическому синдрому может наследоваться генетически.
Важно! Злокачественная гипертермия имеет наследственные причины, патология развивается в качестве реакции организма с мутацией в 19 паре хромосом на препараты, которые вводят во время наркоза для проведения хирургических операций.
Первая доврачебная помощь
У родителей, которые сталкиваются с повышенной температурой у ребенка, естественным образом возникает вопрос – нужно ли снижать температуру. Поскольку жар – это защитный механизм организма, сбивать температуру незначительную не стоит. Если ребенок в целом здоров, то считается, что до 38,5 градуса в снижении жара нет нужды – иммунитет должен иметь адекватные условия для формирования антител, которые будут активно противостоять болезни. Именно повышенная температура создает максимально благоприятные условия для выработки интерферонов. Но это правило касается только красной гипертермии, если же у ребенка наблюдается ее бледная форма, то помощь должна быть оказана незамедлительно, невзирая на конкретные цифры на термометре.
В помощи нуждаются и дети группы риска – недоношенные малыши, дети первого года жизни, дети, которые ранее перенесли на фоне жара фебрильные судороги, малыши с заболеваниями центральной нервной системы, хроническими болезнями сердца и сосудов. Алгоритм оказания неотложной помощи детям при высокой температуре должны знать все родители.
- При белой гипертермии одновременно дают ребенку жаропонижающее и сосудорасширяющее средство (парацетамол с «Но-Шпой» или «Папаверином»). В комнате должно быть прохладно, ребенка укладывают и вызывают «Скорую помощь».
- При красной гипертермии дают разовую возрастную дозу жаропонижающего средства на основе парацетамола. Ребенка следует раздеть до трусов, если и накрывать чем-то, то только тонкой простыней, чтобы не нарушать теплоотдачу. Нужно обильное питье комнатной температуры.
Вызвать врача из поликлиники на дом, если речь идет о грудном ребенке с жаром более 39,0 градусов – разумнее вызвать «Скорую».
Нужна ли госпитализация при гипертермии у детей – сложный и неоднозначный вопрос. Он решается в индивидуальном порядке, если состояние ребенка признается тяжелым. Клинические рекомендации и стандарты оказания помощи при высокой температуре определяют несколько критериев тяжести состояния – голос малыша слаб, едва различим, ребенок монотонно хнычет, всхлипывает, есть признаки белой лихорадки, есть признаки обезвоживания, ребенок очень вялый, не реагирует на внешние раздражители.
Срочная госпитализация положена при следующих симптомах:
- постоянный плач, осиплость голоса на фоне гипертермии;
- нарушение сна, при котором ребенок либо спит постоянно, либо вообще не спит более суток;
- бледность кожи, ее мраморный оттенок, цианоз.
Важно! Ребенка доставят в больницу вне всяких сомнений для более подробного и тщательного обследования, если нет видимых причин повышения жара.
Лечение
При лечении гипертермии у детей категорически запрещается использовать аспирин, он может стать причиной развития опасного для детской жизни синдрома Рэя. Современные стандарты запрещают также использовать для снижения температуры в детском возрасте «Найз» и анальгин. Детям любого возраста рекомендуются жаропонижающие средства на основе парацетамола. При красной форме можно использовать противовоспалительный «Ибупрофен», при белой лихорадке его применение нежелательно и неэффективно.
Физические методы охлаждения (обтирания) допустимы лишь при красной форме гипертермии. Для этого воду подогревают до такой температуры, чтобы она была на градус ниже температуры тела. Методика имеет весьма сомнительную эффективность, врачи не усматривают в ней ничего особенно полезного. А применение холодной воды, спирта и водки вообще может вызвать спазм сосудов, и тепло начинает хуже покидать тело больного.
При высокой температуре, если отмечается рвота, не дают жаропонижающие и противовоспалительные средства перорально, используют ректальные суппозитории. После приема таких препаратов снижение температуры хотя бы половину градуса считается результатом положительным, и в повторном приеме лекарства нет необходимости. На время лечения очень важно, чтобы ребенок вдыхал увлажненный воздух. Для этого можно воспользоваться увлажнителем воздуха или развесить влажные пеленки по дому.
Это в сочетании с обильным питьем – отличная профилактика респираторных и легочных осложнений гипертермии, связанных с обезвоживанием.
Источник