Характеристика болевого синдрома при разных поражениях зубов

Под
острой зубной болью понимают внезапно
появившееся резкое болевое ощущение
в зубах или альвеолярных отростках.

ЭТИОЛОГИЯ
И ПАТОГЕНЕЗ

Болевой
синдром — постоянный спутник большинства
заболеваний че­люстно-лицевой области,
что определяется богатой смешанной
(сомати­ческой и вегетативной)
иннервацией этой области, ведущей к
интенсив­ности болевого ощущения и
возможности его иррадиации в различные
отделы челюстно-лицевой области.
Некоторые соматические заболевания
(невралгия и неврит тройничного нерва,
средний отит, синуситы, инфаркт миокарда
и другие заболевания) могут симулировать
зубную боль, что за­трудняет диагностику
имеющейся патологии.

Острая
зубная боль может возникать при поражении
тканей зуба, слизис­той оболочки
полости рта, пародонта, кости.

• Гиперестезия
  твёрдых тканей зуба часто связана с
  дефектами твердых тканей (повышенная
  истираемость зубов, эрозии твердых
  тканей, кли­новидные дефекты,
  химическое повреждение эмали, рецессия
  десны и

др.).

• Кариес
  — патологический процесс, проявляющийся
  поражением твер­дых тканей зуба, их
  деминерализацией и размягчением с
  образованием полости.

• Пульпит
  — воспаление пульпы зуба, возникающее
  при проникновении в пульпу зуба
  микроорганизмов или их токсинов,
  химических раздра­жителей (через
  кариозную полость, верхушечное отверстие
  корня зуба, из пародонтального кармана,
  гематогенным путём), а также при травме
  пульпы зуба.

• Периодонтит
  — воспаление периодонта, которое
  развивается при по­падании
  микроорганизмов, их токсинов, продуктов
  распада пульпы в периодонт, а также
  при травме зуба (ушиб, вывих, перелом).

• Невралгия
  тройничного нерва — полиэтиологическое
  заболевание, в ге-незе которого важное
  значение придают нарушениям в
  периферичес­ких и центральных
  механизмах регуляции болевой
  чувствительности.

При
патологии моляров боль может
распространяться в височную об­ласть,
нижнюю челюсть, иррадиировать в область
гортани и уха, теменную область. При
поражении резцов и премоляров боль
может распространяться в область лба,
носа, подбородка.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Острую
зубную боль классифицируют по характеру
патологического про­цесса, вызвавшего
её.

• Острая
  зубная боль, обусловленная поражением
  твердых тканей, пуль­пы зуба и тканей
  периодонта, которая требует амбулаторного
  лечения у стоматолога.

• Острая
  зубная боль, обусловленная вовлечением
  в процесс кости и костного мозга,
  которая требует срочной госпитализации
  в хирургический стома­тологический
  стационар или отделение челюстнО-лицевой
  хирургии.

КЛИНИЧЕСКАЯ
КАРТИНА

Острая
зубная боль может иметь разный характер
и возникать в различ­ных ситуациях,
что зависит от того, какие ткани и
насколько поражены. Характер боли при
поражении твердых тканей зависит от
глубины патоло­гического процесса.

• При
  гиперестезии эмали и поверхностном
  кариесе боль острая, но кратковременная.
  Она возникает при воздействии экзогенных
  (темпе­ратурных и химических)
  раздражителей и прекращается после
  устране­ния источника раздражения.
  Осмотр зубов при поверхностном кариесе
  позволяет обнаружить неглубокую
  кариозную полость в пределах эмали, с
  неровными краями. Зондирование может
  быть болезненно.

• При
  среднем кариесе поражены эмаль и
  дентин, при зондировании полость более
  глубокая, боль возникает не только от
  термических и химических, но и от
  механических раздражителей, исчезает
  после их устранения.

• При
  глубоком кариесе при попадании в
  кариозную полость пищи воз­никает
  кратковременная, острая зубная боль,
  исчезающая при устране­нии раздражителя.
  Поскольку при глубоком кариесе остается
  тонкий слой дентина, покрывающий пульпу
  зуба, могут развиваться явления
  очагового пульпита.

• Пульпит
  характеризуется более интенсивной,
  чем при кариесе, болью, которая может
  возникать без видимых причин.

• При
  остром очаговом пульпите острая зубная
  боль локализованная, приступообразная,
  кратковременная (длится несколько
  секунд), воз­никает без видимых
  причин, но может быть продолжительной
  при воздействии температурных
  раздражителей, усиливается в ночное
  время. Промежутки между болевыми
  приступами продолжительные. Со временем
  боль становится более длительной.
  Кариозная полость глубокая, зондирование
  дна болезненное.

• При
  остром диффузном пульпите отмечают
  продолжительные при­ступы острой
  распространённой зубной боли,
  усиливающейся ночью, иррадиирующей
  по ходу ветвей тройничного нерва, с
  короткими периодами ремиссии. Кариозная
  полость глубокая, зондирование дна
  болезненное.

• При
  развитии хронического процесса
  (хронический фиброзный пульпит,
  хронический гипертрофический пульпит,
  хронический ган­гренозный пульпит)
  интенсивность болевого синдрома
  уменьшается, боль становится ноющей
  хронической, нередко возникает только
  при еде и чистке зубов.

• При
  остром периодонте и обострении
  хронического периодонтита пациент
  жалуется на постоянную локализованную
  боль различной интенсивности,
  усиливающуюся при еде и перкуссии,
  ощущение, что зуб «вырос», стал как бы
  выше. При осмотре полости рта выявляют
  гиперемию и отёчность десны, её
  болезненность при пальпации. При
  обострении хронического периодонтита
  возможно наличие свищевого хода с
  гнойным отделяемым. Перкуссия поражённого
  зуба болезненна, при зондировании
  может быть обнаружена вскрытая полость
  зуба. В дальнейшем общее состояние
  ухудшается, появляется коллатеральный
  отёк мягких тканей лица, иногда
  пальпируются увеличенные, болезненные
  подчелюстные лимфатические узлы. При
  хроническом периодонтите боль менее
  сильная. Может беспо­коить постоянная
  ломящая боль в области поражённого
  зуба, но у неко­торых пациентов она
  отсутствует.

• При
  невралгии тройничного нерва
  приступообразные дергающие, режу­щие,
  жгучие боли появляются в определённой
  зоне лица, соответствую­щей зоне
  иннервации одной или нескольких ветвей
  тройничного нерва. Сильная боль не
  позволяет больному разговаривать,
  умываться, прини­мать пищу из-за
  страха спровоцировать новый приступ.
  Приступы возни­кают внезапно и также
  прекращаются. Они могут сопровождаться
  вегета­тивными проявлениями
  (гиперемией в области иннервации
  пораженной ветви тройничного нерва,
  расширением зрачка на стороне поражения,
  увеличением количества слюны,
  слезотечением) и сокращением мими­ческой
  мускулатуры. При невралгии второй
  ветви тройничного нерва бо­левой
  синдром может распространяться на
  зубы верхней челюсти, а при невралгии
  третьей ветви тройничного нерва — на
  зубы нижней челюсти. При пальпации
  зоны иннервации соответствующей ветви
  тройничного нерва может быть выявлена
  гиперестезия кожи лица, а при надавливании
  на болевые точки — спровоцирован
  приступ невралгии. Характерной
  осо­бенностью невралгии тройничного
  нерва служит отсутствие боли во сне.

Характеристика
и локализация боли при заболеваниях
челюстно-лицевой области приведена
ниже.

• Поверхностный
  кариес. Болевые ощущения могут быть
  различной ин­тенсивности и имеют
  приступообразный характер: кратковременная
  локализованная (в области причинного
  зуба) боль возникает при дейс­твии
  химических, термических, реже механических
  раздражителей и исчезает после
  устранения раздражителя.

• Средний
  кариес. Боль обычно тупая, кратковременная,
  локализована в области причинного
  зуба, возникает при действии химических,
  терми­ческих, реже механических
  раздражителей и исчезает после
  устранения раздражителя.

• Глубокий
  кариес характеризуется возникновением
  острой локализован­ной (в области
  причинного зуба) интенсивной боли при
  попадании в кариозную полость пищи,
  исчезающей после устранения раздражителя.

• Острый
  очаговый пульпит. Беспокоит кратковременная
  локализованная (в области причинного
  зуба) интенсивная острая боль, имеющая
  самопроиз­вольный приступообразный
  характер. Боль усиливается в ночное
  время.

• Острый
  диффузный пульпит. Боль интенсивная
  продолжительная, имеет острый
  самопроизвольный характер. Боль не
  локализована, иррадии-рует по ходу
  ветвей тройничного нерва и усиливается
  в ночное время.

• Острый
  периодонтит и обострение хронического
  периодонтита характеризу­ются острой
  приступообразной, пульсирующей
  продолжительной (с редкими промежутками
  ремиссии) болью. Боль локализована в
  области причинного зуба, имеет различную
  интенсивность, усиливается при еде и
  перкуссии по­ражённого зуба. Больной
  отмечает ощущение, что зуб «вырос».

• Невралгия
  тройничного нерва. Боль острая,
  приступообразная, чаще возникает при
  разговоре и при прикосновении к коже
  лица. Боль не локализована, иррадиирует
  по ходу ветвей тройничного нерва.
  Болевые ощущения интенсивные, ослабляются
  или прекращаются ночью, имеют обычно
  кратковременный характер.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная
диагностика поражений твёрдых тканей
и пульпы зуба не показана при оказании
скорой медицинской помощи.

Для
решения вопроса о госпитализации
пациента на догоспитальном этапе важна
дифференциальная диагностика острого
остеомиелита с ост­рым гнойным
периоститом и с обострением хронического
периодонтита.

• Острый
  периодонтит. Характерна постоянная
  локализованная боль раз­личной
  интенсивности, усиливающаяся при еде
  и перкуссии поражён­ного зуба. Больной
  жалуется на ощущение, что зуб «вырос»,
  на нару­шение сна. При объективном
  обследовании отмечают ухудшение общего
  состояния пациента, возможно повышение
  температуры тела, увеличение регионарных
  лимфатических узлов. При осмотре
  полости рта выявляют гиперемию и
  отёчность слизистой оболочки десны,
  её болезненность при пальпации; возможно
  наличие свищевого хода с гнойным
  отделяемым. Показано терапевтическое
  или хирургическое амбулаторное лечение.

• При
  остром гнойном периостите возникают
  сильные, иногда пульсиру­ющие боли.
  При объективном обследовании отмечают
  повышение тем­пературы тела,
  коллатеральный отёк окружающих тканей,
  увеличение регионарных лимфатических
  узлов. При осмотре полости рта выявляют
  отёчность и гиперемию слизистой
  оболочки края десны, сглаженность и
  гиперемию переходной складки. Показано
  амбулаторное неотложное хирургическое
  лечение.

• При
  остром остеомиелите больной жалуется
  на боль в области причинного зуба,
  которая быстро распространяется и
  усиливается. При объективном обследовании
  отмечают выраженную интоксикацию,
  повышение темпе­ратуры тела, озноб,
  слабость, коллатеральный отёк окружающих
  тканей, увеличение регионарных
  лимфатических узлов; в тяжёлых случаях
  гной может распространяться в окружающие
  мягкие ткани с развитием флег­моны.
  При осмотре полости рта выявляют
  гиперемию и отёчность сли­зистой
  оболочки в области края десны. Показана
  срочная госпитализация и хирургическое
  лечение в стационаре с последующей
  консервативной терапией.

СОВЕТЫ
ПОЗВОНИВШЕМУ

• При
  нормальной температуре тела и отсутствии
  коллатерального отёка Для облегчения
  состояния пациенту следует дать НПВС
  (кетопрофен, кеторолак, лорноксикам,
  парацетамол, ревалгин’, солпадеин”,
  ибупро- фен, индометацин и др.), затем
  обязательно обратиться к стоматологу.

• При
  повышенной температуре тела и наличии
  коллатерального отёка тканей необходимо
  срочно обратиться к хирургу-стоматологу.

• При
  высокой температуре тела, выраженной
  интоксикации, ознобе, коллатеральном
  отёке, увеличении регионарных
  лимфатических узлов необходима срочная
  госпитализация пациента в профильное
  хирурги­ческое отделение.

ДЕЙСТВИЯ
НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ1

• Как
  себя чувствует пациент?

• Какая
  температура тела?

• Как
  давно болит зуб?

• Были
  ли приступы острой боли в зубе ранее?

• Имеется
  ли отёк десны или лица?

• Какая
  ощущается боль: в определённом зубе
  или боль иррадиирует?

• Боль
  возникает самопроизвольно или под
  влиянием каких-либо раз­дражителей
  (еды, холодного воздуха, холодной или
  горячей воды)?

• Прекращается
  ли боль после прекращения действия
  раздражителя?

• Какой
  характер боли (острая, тупая, ноющая,
  приступообразная или постоянная,
  длительная или кратковременная)?

• Не
  затруднён ли приём пищи?

• Изменяется
  ли характер боли ночью?

• Имеются
  ли функциональные нарушения зубочелюстной
  системы (от­крывание рта, разговор
  и др.)?

В
случаях, когда имеются разлитая боль
и коллатеральный отёк тканей, необходимо
выяснить следующие моменты.

• Нет
  ли припухлости мягких тканях, инфильтратов
  или выделения гноя?

• Не
  беспокоит ли общая слабость?

• Не
  повышалась ли температура тела?

• Не
  беспокоит ли озноб?

• Как
  открывается рот?

• Не
  затруднено ли глотание?

• Принимал
  ли пациент какие-либо ЛС?

• Купируется
  ли боль применяемыми ЛС (НПВС)?

ОСМОТР
И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Обследование
пациента с острой зубной болью включает
несколько эта­пов.

• Внешний
  осмотр пациента (выражение и симметричность
  лица, смы­кание зубов, окраска кожных
  покровов).

• Осмотр
  полости рта.

• Состояние
  зубов (кариозные зубы, гипоплазия
  эмали, клиновидный дефект, флюороз,
  повышенная стираемость эмали).

• Состояние
  края десны (гиперемия, отёчность,
  кровоточивость, нали­чие зубодесневого
  кармана, свищевого хода и др.).

• Состояние
  слизистой оболочки полости рта.

• Пальпация
  мягких тканей и костей челюстно-лицевой
  области, реги­онарных подчелюстных
  и подподбородочных лимфатических
  узлов, а также лимфатических узлов шеи
  и надключичных областей.

• Выявление
  специфических симптомов невралгии.

Определение
гиперестезии кожи лица.

Провоцирование
приступа невралгии тройничного нерва
путём надав­ливания на болевые точки
(первая в подглазничной области, на 1
см ниже края глазницы по зрачковой
линии, вторая на нижней челюсти, ниже
4—5 зубов, в проекции подбородочного
отверстия).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ На

догоспитальном
этапе не проводят.

Лечение

Основной
задачей при оказании скорой медицинской
помощи пациенту с острой зубной болью
на догоспитальном этапе служит выявление
больных с острым остеомиелитом и их
срочная госпитализация. Для снятия
острой зубной боли назначают НПВС.

ПОКАЗАНИЯ
К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Больным
с выраженными явлениями интоксикации,
повышением тем­пературы тела до 38 °С
и выше, ознобом, слабостью, коллатеральным
отёком окружающих тканей, увеличением
регионарных лимфатических узлов
показана срочная госпитализация в
хирургический стоматологический
ста­ционар или отделение челюстно-лицевой
хирургии.

РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ БОЛЬНЫХ, ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА

• Пациентам
  с острым гнойным периоститом показано
  назначение НПВС для снятия боли и
  антибактериальных ЛС и рекомендация
  срочно обра­титься к хирургу-стоматологу
  для получения амбулаторной помощи.

• НПВС
  рекомендованы для снятия боли при
  остром пульпите и остром или обострившемся
  хроническом периодонтите с предупреждением
  пациента о необходимости дальнейшего
  амбулаторного лечения у стоматолога.

• Рекомендовано
  применение НПВС для снятия боли при
  невралгии трой­ничного нерва с
  предупреждением пациента о необходимости
  дальнейшего амбулаторного лечения у
  стоматолога или невропатолога.

ЧАСТО
ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Недостаточно
  полный сбор анамнеза.

• Неправильная
  оценка распространённости и тяжести
  воспалительного процесса.

• Неправильно
  проведённая дифференциальная
  диагностика, приводящая к ошибкам в
  постановке диагноза и тактике лечения.

• Назначение
  ЛС без учёта соматического состояния
  и применяемой па­циентом лекарственной
  терапии.

• Необоснованное
  назначение антибактериальных ЛС и
  глюкокортикоидов.

СПОСОБ
ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Способ
применения и дозы ЛС приведены ниже.

• Диклофенак
  назначают внутрь в дозе 25—50 мг (при
  болевом синдроме до 75 мг однократно)
  2—3 раза в сутки. Максимальная суточная
  доза составляет 150 мг.

• Ибупрофен
  назначают внутрь в дозе 200-400 мг 3-4 раза
  в сутки. Мак­симальная суточная доза
  составляет 3 г.

• Индометацин
  назначают внутрь в дозе 25 мг 3—4 раза
  в сутки. Макси­мальная суточная доза
  составляет 200 мг.

• Кетопрофен
  назначают внутрь в дозе 30-50 мг 3-4 раза
  в сутки, рек-тально по 100 мг 2—3 раза в
  сутки, в/м по 100 мг 1—2 раза в сутки и в/в
  по 100—200 мг/сут. Максимальная суточная
  доза составляет 300 мг.

• Кеторолак:
  для купирования сильной боли первую
  дозу 10—30 мг вво­дят в/м, затем внутрь
  по 10 мг 4—6 раз в сутки. Максимальная
  суточная доза составляет 90 мг.

• Лорноксикам
  назначают внутрь, в/м и в/в в дозе 8 мг
  2 раза в сутки. Максимальная суточная
  доза составляет 16 мг.

• Парацетамол
  назначают внутрь по 500 мг 4 раза в сутки.
  Максимальная суточная доза составляет
  4 г.

• Ревалгин*
  назначают внутрь в дозе 1-2 таблетки
  2-3 раза в сутки. Мак­симальная суточная
  доза составляет 6 таблеток.