Характерный синдром при повреждении паренхиматозных органов
Повреждение паренхиматозных органов брюшной полости – в подавляющем большинстве случаев вызывает симптоматику острого внутреннего кровотечения.
Разрывы паренхиматозных органов делятся на две группы:
- полные или одномоментные – с разрывом капсулы;
- неполные или двухмоментные – подкапсульные.
Одномоментное повреждение паренхиматозных органов брюшной полости
Клиника
Одномоментное повреждение паренхиматозных органов брюшной полости проявляется в зависимости от степени разрушения органа, интенсивности кровотечения, величины кровопотери и соответственно от выраженности травматического и/или геморрагического шока или коллапса.
Основные жалобы при одномоментном разрыве паренхиматозного органа: нарастающая общая слабость, головокружение, тошнота, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами; боли в животе различной интенсивности, локализующиеся в области поврежденного органа, обморочное состояние.
Характерная иррадиация болей (с-м Элекера) в надключичную область, плечо, лопатку, при разрыве селезенки – слева, при разрыве печени – справа.
При интенсивном кровотечении у больных может развиться обморок, геморрагический коллапс или шок.
Объективно отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых, одышка, похолодание конечностей, тахикардия, пульс слабого наполнения. Живот обычно правильной формы, однако в ряде случаев может быть асимметрия за счет выбухания в области правой или левой половины. При умеренном, но длительном кровотечении может наблюдаться “лягушачий живот”
- в положении на спине живот распластан с выбуханием в области боковых каналов. В более позднее время развивается умеренное вздутие живота.
При пальпации живот обычно мягкий или имеется легкая ригидность передней брюшной стенки. Однако перкуссия подушечками трех пальцев (II- IV) по мягкой или почти мягкой брюшной стенке сопровождается выраженной болезненностью (с-м Куленкампфа). Перкуторно определяется свободная жидкость в брюшной полости – притупление, изменяющееся в зависимости от положения тела.
Симптомов раздражения брюшины сразу после разрыва паренхиматозного органа, как правило, не бывает, в последующем через 6-8 часов, по мере развития асептического перитонита, они закономерно появляются и становятся достаточно четко определяемыми.
Кроме приведенных признаков разрыва паренхиматозного органа могут быть и другие характерные симптомы.
С-м Сегессера – болезненность при пальпации в подключичной ямке, при разрыве селезенки – слева, при разрыве печени – справа.
С-м Димитрука – усиление болей в животе при толчкообразном сдавлении нижних отделов грудной клетки с обеих сторон.
С-м Харди – усиление болей в животе при надавливании на нижнюю часть грудины и правой реберной дуги (при разрыве печени), грудины и левой реберной дуги (при разрыве селезенки).
С-м “ваньки-встаньки” – больной попеременно то ложится, то садится (в положении сидя боль в животе уменьшается, облегчается дыхание, но в этом положении возникает головокружение, обморочное состояние – больной ложится; в горизонтальном положении усиливается боль, затрудняется дыхание больной садится).
С-м Мюсси – болезненность при надавливании вторым пальцем между ножками кивательной мышцы над ключицей.
Диагностика
- Анамнез: падение с высоты, сдавление живота, ушибы в области нижних отделов грудной клетки, особенно сопровождающиеся переломами ребер.
- Типичные симптомы внутреннего кровотечения.
- Динамическое исследование морфологического состава крови и содержания гемоглобина.
- “Шарящий” катетер – визуальное исследование содержимого брюшной полости.
- Лапароскопия – визуальный осмотр брюшной полости.
- УЗИ – определениг повреждения паренхиматозного органа, наличие свободной жидкости в брюшной полости.
Тактика врача
При наличии признаков продолжающегося внутреннего кровотечения показана экстренная операция, задача которой – окончательная остановкакровотечения При разрыве печени производится ушивание ран с тампонадой их сальникои. Аналогично производится операция при краевых разрывах селезенки. При множественных разрывах селезенки или разрывах в области ворот производится спленэктомия с аутопластикой кусочков селезенки в сальник.
Двухмоментное повреждение паренхиматозных органов брюшной полости
Клиника
Ранние симптомы весьма часто напоминают разрыв паренхиматозного органа: кратковременная потеря сознания (“первичный обморок”), слабость, головокружение, тошнота, боли в животе. Затем состояние стабилизируется, наступает “светлый промежуток”: боли практически полностью стихают,улучшается общее состояние. В тех случаях, когда первичная интенсивность кровотечения небольшая, “светлый промежуток” начинается сразу после травмы. Несмотря на субъективное ощущение благополучия или нормализации состояния, при подкапсульном разрыве паренхиматозного органа имеют место некоторые признаки внутреннего кровотечения: стойкий парез кишечника, увеличение размеров селезенки или печени, лейкоцитоз, постепенное уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина, субфибрилитет.
Длительность “светлого промежутка” может быть от нескольких часов до нескольких дней. При разрыве капсулы кровь из гематомы изливается в брюшную полость и появляются все признаки одномоментного разрыва паренхиматозного органа.
Диагностика в стадию “светлого промежутка”.
- Анамнез – тупая травма живота или нижних отделов грудной клетки.
- Стойкий парез кишечника после травмы.
- Нарастающие признаки анемии.
- УЗИ – увеличение размеров паренхиматозного органа, дефекты его, наличие гематомы.
- Лапароскопия – небольшой геморрагический выпот, увеличение размеров паренхиматозного органа, наличие субкапсульной гематомы.
- Ангиография – “обрыв” артериальных сосудов, наличие зоны, лишенной сосудистого рисунка.
Тактика врача
Подкапсульный разрыв паренхиматозного органа является показанием для срочной операции.
При подкапсульном разрыве печени производят вскрытие гематомы, а затем ушивают разрыв гемостатическими швами с использованием сальника и/или диафрагмы.
При краевом подкапсульном разрыве селезенки возможна порциальная резекция ее; при обширной центральной гематоме производится спленэктомия с аутотрансплантацией кусочков селезенки в сальник.
Источник
Классификация повреждений паренхиматозных органов. Классификация травм печени и селезенки
Многообразие форм закрытых повреждений органов брюшной полости привело к появлению большого числа различных классификаций. Все классификации условно можно разделить на 2 большие группы — классификации закрытых повреждений паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа) и закрытых повреждений полых органов (желудочно-кишечный тракт).
Из них чётко выделяют классификации, в основу которых положены патологоанатомические изменения, возникающие в органах брюшной полости в результате закрытой травмы, и классификации, основанные на клинических симптомах травмы этих органов. Остановимся на классификациях, основанных на патологоанатомических изменениях в паренхиматозных органах у детей.
Наиболее ранние работы, отражающие вопросы классификаций закрытых повреждений паренхиматозных органов, относятся к концу XIX и началу XX в. (Terrier F., Auvrey M., 1898; Болярский Н. Н., 1913; Finsterer H., 1920). Несколько позже они отражены в работах В. В. Гориневской (1936), И. С. Липкина (1936), И. Э. Сандуковского (1937).
Повреждения паренхиматозных органов этими хирургами рекомендовалось подразделять на 2 группы: 1) субкапсулярные с образованием подкапсульной гематомы или без нее и 2) с повреждением капсулы и паренхимы. Подобное деление удобно для практического врача. В то же время нельзя не остановиться на одном из существенных недостатков его.
Так, в этих классификациях отсутствуют так называемые отрывные повреждения: отрыв отдельных фрагментов органа — части доли и целой доли при разрывах печени, отрыв головки или хвоста органа (при разрывах поджелудочной железы) или целого органа (селезенка) от сосудистой ножки.
В классификациях последующих лет авторы стремятся восполнить имеющиеся пробелы. Так, Н. Н. Лебедев (1938) предлагает различать 3 вида повреждений печени: 1) разрыв капсулы Глиссона; 2) разрыв связочного аппарата и 3) отрыв отдельных участков печени. Классификация, предложенная М. С. Архангельской-Левиной (1941), отличается детализацией места расположения гематом в органе.
Автор делит все повреждения печени на: 1) разрыв печени; 2) отслойку капсулы от ткани печени с образованием субкапсулярной гематомы и 3) центральные гематомы.
Roetting L. С. и соавт. (1943) предложили классификацию повреждений селезенки, где выделили 5 групп травм: а) полное разделение селезенки на две части и более (фрагментация органа); б) большие трещины вблизи ворот органа; в) одиночная большая или множественные трещины на периферии; г) одиночные повреждения на периферии; д) подкапсульная гематома.
В 1949 г. А. И. Александрович к этой классификации добавил еще одну форму повреждения — разрыв подкапсульной гематомы. Недостатком предложенного авторами деления травм селезенки является нечеткое выделение различных патологоанатомических форм повреждения. Выделение в этой классификации групп в зависимости от числа и размеров той или иной формы повреждения паренхиматозного органа в большинстве случаев приводит к излишним повторениям.
Она недостаточно четко ориентирует хирурга при выборе наиболее рационального метода лечения.
– Также рекомендуем “Виды повреждений печени. Классификация закрытых повреждений селезенки”
Оглавление темы “Закрытые повреждения органов брюшной полости”:
1. Закрытые повреждения органов брюшной полости. Детский травматизм брюшной полости
2. Причины повреждений органов брюшной полости. Механизм закрытых повреждений органов у детей
3. Механизм разрыва печени и селезенки у детей. Пример закрытой травмы у ребенка
4. Причины закрытых травм у детей. Теории травмы селезенки детей
5. Патогенез разрыва селезенки. Трещины и разрывы капсул селезенки
6. Механизм закрытых повреждений органов желудочно-кишечного тракта. Разрыв кишечника у детей
7. Механизмы разрыва кишечника. Закрытые повреждения поджелудочной железы у детей
8. Классификация повреждений паренхиматозных органов. Классификация травм печени и селезенки
9. Виды повреждений печени. Классификация закрытых повреждений селезенки
10. Подкапсульные травмы органов. Степени повреждения селезенки у детей
Источник
Дыхание при травме паренхиматозных органов. Поведение ребенка, рвота при травме печениНарушения ритма, частоты и глубины дыхания относятся к нередким симптомам повреждений паренхиматозных органов брюшной полости. По данным Л. Я. Стефаненко (1935), В. Н. Мешковой (1961), Ю. М. Хомякова (1961), И. В. Карамишева и соавт. (1967), Г. А. Баирова, А. П. Шапкиной (1969), D. V. Cacioppo, L. H. Stander (1960) и других хирургов, нарушения дыхания возникают в 25—30% случаев как у взрослых, так и у детей с подобными видами травмы. Одышка, затрудненный вдох из-за болей могут указывать на раздражение диафрагмы. Подобные симптомы отмечены нами у 60 детей, имевших разрыв селезенки, и у 26 — печени. Эти признаки относятся к числу ранних проявлений повреждений органов, расположенных в непосредственной близости от диафрагмы, что в совокупности с другими симптомами может свидетельствовать о повреждении паренхиматозных органов. Поведение ребенка нередко не соответствует тяжести повреждения и бывает неадекватно истинному состоянию (Звягинцев А. Е., 1946; Иванов А. А., 1948; Ивашко Л. М., 1964). Некоторые дети во время осмотра возбуждены, сопротивляются, отталкивают руку исследующего врача, другие угнетены и безучастны, третьи настойчиво стремятся сохранить наиболее удобное для них положение, чаще всего на правом (при повреждениях печени) или левом (при повреждении селезенки) боку. Наиболее объективным свидетельством повреждения паренхиматозных органов брюшной полости у детей является вынужденное положение. Больные находятся в характерной позе — на боку с поджатыми к животу коленями. При попытке вывести их из этого положения они быстро принимают его вновь. Среди детей, госпитализированных с повреждениями паренхиматозных органов, вынужденное положение было отмечено у 63, в том числе симптом «Ваньки-встаньки» у И из них (у 10 с повреждением селезенки и у 1 с повреждением печени). Симптом «Ваньки-встаньки» выражается в следующем: пострадавший предпочитает сидеть, а не лежать и при попытке уложить его в момент обследования с криком поднимается, принимает сидячую или полусидячую позу, опираясь на локоть, объясняя при этом, что у него «так меньше болит».
Рвота при повреждениях паренхиматозных органов — один из наиболее частых симптомов. По данным А. Е. Звягинцева (1947), Э. И. Сусленниковой (1962), Г. А. Баирова, А. П. Шапкиной (1965), И. С. Гинзбурга, А. М. Али-Заде (1966), N. A. Anderson (1939), L. M. Knopp, H. N. Harkins (1954), подобный симптом наблюдался у 25—30% детей при различных видах повреждений печени и селезенки. Н. Г. Дамье (1960), Н. W. Scott, J. R. Bowman (1946) и другие полагают, что рвота возникает как рефлекторная реакция рвотного центра в ответ на чрезмерное раздражение периферических нервных окончаний брюшной полости. У наблюдавшихся нами больных рвота при повреждении селезенки была у 140, печени —у 59 и поджелудочной железы— у 10 детей. Необходимо отметить, что у детей с изолированными повреждениями паренхиматозных органов рвота была несколько чаще, чем у детей с сочетанными повреждениями. Особое значение имеет так называемая поздняя рвота, которая, как правило, указывает на наличие патологического процесса в брюшной полости и обусловлена раздражением периферических окончаний вегетативных нервных волокон, ин-нервирующих брюшину и паренхиматозные органы, излившейся кровью. Нами отмечено, что «поздняя» рвота встречалась у детей с повреждением паренхиматозных органов значительно чаще «ранней», возникавшей у ребенка непосредственно после травмы. У детей имеется определенная зависимость вида рвоты от степени и характера повреждения паренхиматозного органа. Так, при изолированных повреждениях селезенки во всех случаях «поздней рвоты» определялись повреждения в области ворот селезенки, чаще в виде глубоких разрывов, а также разрывы органа на части, отрыв от сосудистой ножки и т. д. При повреждении печени «поздняя» рвота наблюдалась у 28 детей, из них у 23 имелись повреждения II и III степени. Аналогичная картина была и у детей с травмой поджелудочной железы, у которых в последующем на операции были выявлены повреждения II (4 детей) и III степени (1 ребенок). Нередко рвота может быть обусловлена не только повреждением паренхиматозных органов, но и травмой черепа и головного мозга. В. И. Гребенюк, Р. И. Житнюк (1964), изучая особенности диагностики повреждений органов брюшной полости у больных с травмами головного мозга, указывают, что при повреждении внутренних органов рвоте предшествует тошнота с последующими мучительными рвотными позывами, как это было у нашего больного, описанного выше. При травме же черепа рвота возникает неожиданно, без предшествующих к ней позывов, нередко в виде «фонтана». Однако определить причину рвоты в этих условиях очень трудно. – Также рекомендуем “Боль при травме паренхиматозных органов. Боль у детей при закрытой травме печени, селезенке” Оглавление темы “Закрытые травмы органов брюшной полости у детей”: |
Источник
Различают открытые и закрытые травмы живота. Открытые травмы делят на проникающие и непроникающие. Открытые и закрытые ранения могут быть с повреждением внутренних органов и без него.
Повреждения полых органов подразделяют на ушибы, раздавливания, полные или частичные разрывы (надрывы). К надрывам относят повреждения серозной и мышечной оболочек органа с сохранением целости слизистой оболочки.
Повреждения паренхиматозных органов делят на повреждения без нарушения целости капсулы органа и с ее нарушением (трещины, разрывы, отрывы, размозжения).
Повреждения органов забрюшинного пространства (полых и паренхиматозных) аналогичны повреждениям органов брюшной полости. При нарушении целости сосудов в этой области возникает кровоизлияние в забрюшинную клетчатку и образуется забрюшинная гематома.
Ушиб брюшной стенки. При несильной травме зона повреждения ограничивается кожей и подкожной основой. Более сильная травма может сопровождаться повреждением мышц и закрытым повреждением глубжележащих органов.
Симптомы. Поверхностный ушиб брюшной стенки проявляется локальной болезненностью, ограниченной припухлостью и кровоподтеком на месте ушиба. При разрыве и размозжении мышц образуется значительная гематома, возникает острая боль в области повреждения. Иногда отмечаются симптомы раздражения брюшины, что затрудняет диагностику.
Закрытые повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства наблюдаются чаще всего при тупых травмах живота, сдавлении туловища во время автокатастроф, при падении с высоты, обвалах и т.д. Повреждения печени, селезенки, желудка и почек могут также возникнуть при тупых повреждениях грудной клетки, особенно нижних ее отделов, с переломом ребер. Особую опасность представляют разрывы паренхиматозных органов, которые часто приводят к смертельному кровотечению, а разрывы полых органов – к перитониту.
Симптомы разрыва паренхиматозных органов. Признаками внутреннего кровотечения являются бледность, слабость, жажда, перкуторно определяемое наличие жидкости в отлогих местах живота, перемещающейся при перемене положения тела, частый пульс слабого наполнения, учащенное и поверхностное дыхание без участия мышц передней брюшной стенки, полуобморочное состояние. Для разрыва селезенки характерен симптом «ваньки-встаньки». Боль при разрыве печени часто иррадиирует в правую лопатку и плечо. При внутреннем кровотечении уровни гемоглобина и артериальное давление снижаются спустя некоторое время после травмы.
Забрюшинные кровоизлияния могут быть различной величины: от незначительных местных гематом до обширных кровоизлиянии, распространяющихся за брюшиной вплоть до надлобковой области. Наиболее частой причиной забрюшинных гематом является разрыв почки. При этом в области почки всегда возникает боль, часто отмечается выбухание в поясничной области вследствие образования гематомы. Выявляют положительный симптом Пастернацкого, гематурию разной интенсивности.
Симптомы повреждения полых органов пищеварения при закрытой травме живота встречаются реже, чем симптомы повреждения паренхиматозных органов. Симптоматика данной патологии разнообразна. Некоторые симптомы появляются сразу же после травмы, другие – в более позние сроки. Часто вначале возникает шок. В ранние сроки после травмы пульс учащен. Отмечается боль в животе, которая вначале локализована, а затем становится разлитой. Очень важным ранним симптомом является напряжение мышц брюшной стенки. Печеночная тупость часто исчезает при разрывах желудка и очень редко – при разрывах кишок. В более поздние сроки нарастают симптомы перитонита: постепенно увеличивается вздутие живота, появляются икота и рвота, язык обложенный и сухой, симптом Щеткина определяется по всему животу, кишечные шумы ослаблены или не выслушиваются. Пульс частый и малый. Кроме клиники перитонита, при разрывах полых органов всегда имеются признаки кровотечения, выраженные в большей или меньшей степени.
Неотложная помощь и госпитализация. Все больные с закрытой травмой живота не только при повреждении органов брюшной полости и забрюшинного пространства, но даже при малейшем подозрении на него, подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. Категорически запрещается вводить обезболивающие препараты до окончательного решения вопроса о целесообразности проведения лапаротомии. Транспортировку таких больных осуществляют на носилках.
Открытые ранения живота могут быть поверхностными, то есть только в пределах кожи и подкожной основы, и глубокими – подфасциальными (относительно поверхностной фасции).
Симптомы. Имеется рана брюшной стенки с продолжающимся или самостоятельно остановившимся наружным кровотечением той или иной интенсивности. Болезненность локальная. Признаков перитонита и внутрибрюшного кровотечения нет. Окончательный ответ на вопрос о том, является ли ранение проникающим или нет, можно дать только во время хирургической обработки раны в операционной.
Проникающие ранения живота. Характерным их признаком является повреждение целости париетальной брюшины.
Симптомы связаны с развитием внутрибрюшного кровотечения и (или) перитонита в результате повреждения внутренних органов. При проникающих ранениях чаще происходит повреждение полых органов (тонкой кишки). При этом наблюдаются перитонеальные явления, кровотечение в брюшную полость обычно бывает массивным и обусловлено не только нарушением целости стенки органа, но и повреждением сосудов брюшной стенки и брюшной полости. Часто встречаются множественные повреждения одного и того же органа.
Отмечаются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахикардия, снижение артериального давления, учащение дыхания, боль в животе, разлитая болезненность при пальпации, напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина. В брюшной полости обнаруживают свободную жидкость. Исчезает печеночная тупость, живот вздут, возникает рвота.
Неотложная помощь. Рану следует закрыть асептической повязкой. При выпадении через рану сальника или петель кишок вправлять их в брюшную полость запрещается. При безусловных признаках проникающего ранения допустимо обезболивание. В зависимости от состояния больного проводят противошоковые мероприятия. Всех больных с проникающими и непроникающими ранениями живота госпитализируют в хирургический стационар в экстренном порядке на носилках.
Источник