Хелп синдром в акушерстве протокол
HELLP-синдром — редкий и опасный недуг, осложняющий течение беременности и являющийся следствием тяжелого гестоза с гипертензией, отеками и протеинурией. Эта акушерская патология развивается в последнем триместре беременности — в 35 и более недель. HELLP-синдром может возникнуть у рожениц, в анамнезе которых был отмечен поздний токсикоз. Акушеры уделяют особое внимание молодым матерям из этой категории и активно наблюдают за ними в течение 2-3 суток после родов.
Аббревиатура HELLP-синдром в акушерстве расшифровывается так:
- Н — гемолиз,
- EL — повышенный уровень ферментов печени,
- LP — тромбоцитопения.
Притчард в 1954 году впервые описал HELLP-синдром, а Гудлин и его соавторы в 1978 году связали проявления патологии с гестозами беременных. Вейнштейн в 1982 году выделил синдром в отдельную нозологическую единицу.
У беременных заболевание проявляется признаками поражения внутренних органов — печени, почек и системы крови, диспепсией, болью в эпигастрии и правом подреберьи, отеками, гиперрефлексией. Высокий риск кровотечений обусловлен дисфункцией свертывающей системы крови. Организм отрицает сам факт деторождения, возникает аутоиммунный сбой. Когда компенсаторные механизмы не справляются, патология начинает стремительно прогрессировать: у женщин перестает сворачиваться кровь, раны не заживают, кровотечения не прекращаются, печень не выполняет свои функции.
HELLP-синдром – редкое заболевание, диагностируемое у 5 – 10% беременных женщин с тяжелым гестозом. Оказание неотложной медицинской помощи позволяет предотвратить развитие опасных осложнений. Своевременное обращение к врачу и адекватная терапия необходимы для спасения сразу двух жизней.
В настоящее время ХЕЛП-синдром при беременности уносит немало жизней. Смертность среди женщин с тяжелыми гестозами остается довольно высокой и составляет 75%.
Этиология
В настоящее время причины развития HELLP-синдрома остаются не известными современной медицине. Среди возможных этиопатогенетических факторов недуга выделяют следующие:
- Генетически детерминированный сбой в работе печени.
- Изменения коагуляционного гемостаза — образование тромбов в печеночных сосудах.
- Аутоиммунная агрессия — появление в крови антитромбоцитарных и антиэндотелиальных антител.
- Деструкция тромбоцитов и эритроцитов.
- Лимфопения — снижение в крови количества Т- и В-лимфоцитов.
- Уменьшение отношения простациклина к тромбоксану.
- Выработка иммуноглобулинов против клеточных структур.
- Применение антибиотиков тетрациклинового ряда.
- Токсический гепатит.
Группу повышенного риска по развитию данной патологии составляют:
- Светлокожие женщины,
- Беременные в возрасте 25 лет и больше,
- Женщины, рожавшие более двух раз,
- Беременные с многоплодием,
- Больные с признаками выраженной психосоматической патологии,
- Беременные с эклампсией.
Большинство ученых считают, что поздние токсикозы тяжело протекают у тех женщин, чья беременность с первых недель развивалась неблагополучно: была угроза выкидыша или имела место фетоплацентарная недостаточность.
Патогенез
Патогенетические звенья HELLP-синдрома:
- Выраженный гестоз,
- Выработка иммуноглобулинов к эритроцитам и тромбоцитам, связывающих посторонние белки,
- Выработка иммуноглобулинов к эндотелию сосудов,
- Аутоиммунное эндотелиальное воспаление,
- Склеивание тромбоцитов,
- Деструкция эритроцитов,
- Высвобождение тромбоксана в кровоток,
- Генерализованный артериолоспазм,
- Отек мозга,
- Судорожный синдром,
- Гиповолемия со сгущением крови,
- Фибринолиз,
- Тромбообразование,
- Появление ЦИК в капиллярах печени и эндокарда,
- Поражение ткани печени и сердца.
Беременная матка давит на органы пищеварительной системы, что приводит к нарушению их функционирования. У больных возникают боли в эпигастрии, тошнота, изжога, метеоризм, рвота, отеки, гипертония. Молниеносное нарастание подобной симптоматики угрожает жизни женщины и плода. Так развивается синдром с характерным наименованием ХЕЛП.
HELLP-синдром — крайняя степень гестоза беременных, возникшая в результате неспособности организма матери обеспечить нормальное развитие плода.
Морфологические признаки HELLP-синдрома:
- Гепатомегалия,
- Структурные изменения паренхимы печени,
- Кровоизлияния под оболочки органа,
- «Светлая» печень,
- Геморрагии в перипортальной ткани,
- Полимеризация молекул фибриногена в фибрин и его отложение в синусоидах печени,
- Крупноузловой некроз гепатоцитов.
Компоненты ХЕЛП-синдрома:
- Одним из компонентов HELLP-синдрома является внутрисосудистый гемолиз. Массивное разрушение эритроцитов проявляется лихорадкой, желтушностью кожи, гематурией. Это опасное для жизни состояние может привести к обильным кровотечениям.
- Тромбоцитопения — еще одно звено данной патологии, характеризующееся снижением тромбоцитов в крови и приводящее к возникновению спонтанной кровоточивости.
- Активация печеночных ферментов — грозный предвестник серьезного сбоя, происходящего в организме беременной женщины. Печень в норме выполняет дезинтоксикационную, иммунологическую и метаболическую функции, участвует в процессе пищеварения и выделения продуктов обмена. При осложненном гестозе показатели основных печеночных проб отличаются от нормы. Клинически это проявляется отеками и диспепсическими явлениями.
Остановить дальнейшее развитие этих процессов можно только в стационарных условиях. Для беременных они являются особенно опасными и угрожающими жизни.
Симптоматика
Основные клинические признаки ХЕЛП-синдрома нарастают постепенно или развиваются молниеносно.
К первоначальным симптомам относятся признаки астенизации организма и гипервозбуждения:
- Диспепсические явления,
- Боль в подреберье справа,
- Отеки,
- Мигрень,
- Утомление,
- Тяжесть в голове,
- Слабость,
- Миалгия и артралгия,
- Моторное беспокойство.
Многие беременные не воспринимают всерьез подобные признаки и часто списывают их на общее недомогание, характерное для всех будущих мам. Если не будут приняты меры по их устранению, состояние женщины стремительно ухудшится, и появятся типичные проявления синдрома.
Характерные симптомы патологии:
- Желтушность кожи,
- Кровавая рвота,
- Гематомы на месте инъекций,
- Гематурия и олигурия,
- Протеинурия,
- Одышка,
- Перебои в работе сердца,
- Спутанность сознания,
- Нарушение зрения,
- Лихорадочное состояние,
- Судорожные припадки,
- Коматозное состояние.
Если в течение 12 часов с момента появления первых признаков синдрома специалисты не окажут женщине медицинскую помощь, разовьются опасные для жизни осложнения.
Осложнения
Осложнения патологии, которые развиваются в организме матери:
- Острая легочная недостаточность,
- Стойкая дисфункция почек и печени,
- Геморрагический инсульт,
- Разрыв печеночной гематомы,
- Кровоизлияние в брюшную полость,
- Преждевременная отслойка плаценты,
- Судорожный синдром,
- Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания,
- Смертельный исход.
Тяжелые последствия, возникающие у плода и новорожденного:
- Задержка внутриутробного роста плода,
- Удушье,
- Лейкопения,
- Нейтропения,
- Некроз кишечника,
- Внутричерепные кровоизлияния.
Диагностика
Диагностика заболевания основывается на жалобах и анамнестических данных, среди которых основные — беременность 35 недель, гестозы, возраст старше 25 лет, тяжелые психосоматические заболевания, многочисленные роды, многоплодие.
Во время осмотра пациентки специалисты выявляют гипервозбудимость, желтушность склер и кожи, гематомы, тахикардию, тахипноэ, отеки. Пальпаторно обнаруживается гепатомегалия. Физикальное обследование заключается в измерении артериального давления, проведении суточного мониторирования артериального давления, определении пульса.
Решающую роль в диагностике ХЕЛП-синдрома играют лабораторные методы исследования.
- Гемолиз эритроцитов — присутствие в мазке деформированных красных кровяных телец. Разрушение эритроцитов приводит к развитию ДВС-синдрома, который становится причиной смертельно опасных акушерских кровотечений.
- Лейкоциты и лимфоциты в норме, СОЭ снижена.
- Повышение активности АЛТ и АСТ до 500 ЕД, щелочной фосфатазы в 3 раза.
- Снижение количества тромбоцитов, протеинов, глюкозы. Пациенток с HELLP-синдромом подразделяют на три класса по количеству тромбоцитов в крови: 1 класс – менее 50х109/л, 2 класс – 50-100х109/л, 3 класс – 100-150х109/л.
- Концентрация билирубина в крови более 20 мкмоль/л, повышение креатинина и мочевины.
- Увеличение протромбинового времени.
- В моче — гематурия, протеинурия, лейкоцитурия, олигурия.
Инструментальные исследования:
- УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства позволяет обнаружить субкапсульную гематому печени, перипортальные некрозы и кровоизлияния.
- КТ и МРТ проводят для определения состояния печени.
- Исследование глазного дна.
- УЗИ плода.
- Кардиотокография — метод исследования ЧСС плода и тонуса матки.
- Допплерометрия плода — оценка кровотока в сосудах плода.
Лечение
Лечением ХЕЛП-синдрома беременных занимаются акушер-гинекологи, реаниматологи, гепатологи, гематологи. Основными терапевтическими целями являются: восстановление нарушенного гомеостаза и функций внутренних органов, устранение гемолиза и предотвращение тромбообразования.
Госпитализация показана всем больным с HELLP-синдромом. Немедикаментозное лечение заключается в экстренном родоразрешении на фоне проводимой интенсивной терапии. Предотвратить дальнейшее прогрессирование болезни можно единственным способом — путем прерывания беременности в максимально короткие сроки. При кесаревом сечении используют перидуральную анестезию, а в тяжелых случаях – исключительно эндотрахеальный наркоз. Если матка зрелая, то роды проходят естественным путем с обязательной эпидуральной анестезией. Успешный исход операции сопровождается уменьшением выраженности основных симптомов патологии. Постепенно возвращаются к норме данные гемограммы. Полное восстановление нормального количества тромбоцитов происходит за 7-10 дней.
Медикаментозную терапию проводят до, во время и после кесарева сечения:
-
Инфузионно-трансфузионное лечение — введение коллоидов: альбумина, гидроксиэтилкрахмала, а также кристаллоидных растворов.
- Переливание свежезамороженной плазмы, вливание тромбоконцентрата.
- Ингибиторы протеаз – “Апротинин», «Контрикал», «Гордокс».
- Гепатопротекторные средства – “Эссенциале форте», «Фосфоглив».
- Глюкокортикоиды – “Преднизолон”, “Бетаметазон».
- Антигипертензивные препараты – «Верапамил», «Каптоприл».
- Иммунодепрессанты – “Азатиоприн”, “Циклоспорин”.
- Антибактериальные препараты из группы цефалоспоринов – «Цефотаксим”, “Цефтриаксон”, фторхинолонов – «Ципрофлоксацин», «Офлоксацин».
- Поливитаминные комплексы.
Физиотерапевтические методы актуальны в послеоперационном периоде. Женщинам назначают плазмоферез, ультрафильтрацию, гемосорбцию.
При адекватном лечении состояние женщины нормализуется на 3-7 день после родоразрешения. При наличии HELLP-синдрома невозможно сохранить беременность. Своевременная диагностика и патогенетическая терапия уменьшают уровень летальности от патологии на 25%.
Профилактика
Специфической профилактики ХЕЛП-синдрома не существует. Профилактические мероприятия, позволяющие избежать развития HELLP-синдрома:
- Своевременное выявление и грамотная терапия поздних гестозов,
- Подготовка супружеской пары к беременности: выявление и лечение имеющихся заболеваний, борьба с вредными привычками,
- Постановка беременной женщины на учет до 12 недель,
- Регулярные явки на консультацию к врачу, который ведет беременность,
- Правильное питание, соответствующее потребностям организма беременной,
- Умеренное физическое напряжение,
- Оптимальный режим труда и отдыха,
- Полноценный сон,
- Исключение психоэмоциональных нагрузок.
Своевременное и правильное лечение делают прогноз заболевания благоприятным: основные симптомы быстро и безвозвратно регрессируют. Рецидивы возникают крайне редко и составляют 4% среди женщин, находящихся в группе повышенного риска. Синдром требует профессионального лечения в стационаре.
HELLP-синдром — опасная и тяжелая болезнь, возникающая исключительно у беременных женщин. При этом нарушаются функции всех органов и систем, наблюдается упадок жизненных сил и энергии, значительно возрастает риск внутриутробной гибели плода и смерти матери. Предотвратить развитие этого опасного осложнения беременности поможет строгое выполнение всех врачебных рекомендаций и предписаний.
Видео: лекция по акушерству – HELP-синдром
Источник
HELLP– синдром:
H–
гемолиз
EL–
повышение уровня ферментов крови
LP–
низкое число тромбоцитов.
Частота HELLP– синдрома составляет 2-15%, характеризуется
высокой материнской смертностью (до
75%).
В основе HELLP– синдрома лежит аномальная плацентация.
Классификация:основана на количестве тромбоцитов.
класс 1 – менее
50х109/л тромбоцитовкласс 2 – 50х109/л
– 100х109/л тромбоцитовкласс 3 – 100х109/л
– 150х109/л тромбоцитов.
Клиника.
Развивается в III
триместре с 33 недели, чаще всего в 35
недель.В 30% проявляется
в послеродовом периоде.Первоначальные
неспецифические проявления:головная боль,
тяжесть в голове;слабость или
утомление;мышечные боли в
области шеи и плеч;нарушение зрения;
рвота;
боли в животе, в
правом подреберье;
затем присоединяются:
кровоизлияния в
местах инъекций;рвота содержимым,
окрашенным кровью;желтуха, печеночная
недостаточность;судороги;
кома.
Нередко наблюдается
разрыв ткани с кровотечением в брюшную
полость.
HELLP– синдром может проявляться:
клинической
картиной тотальной преждевременной
отслойкой нормально расположенной
плаценты, сопровождающейся массивным
коагулопатическим кровотечением,
формированием печеночно-почечной
недостаточности;ДВС-синдромом;
отеком легких;
острой почечной
недостаточностью.
Диагностика.
Лабораторные
методы:
клинический анализ
крови;биохимический
анализ крови: общий белок, мочевина,
глюкоза, креатинин, электролиты,
холестерин, билирубин прямой и непрямой,
АЛТ, АСТ, ЩФ, триглицериды;гемостазиограмма:
АЧТВ, число и агрегация тромбоцитов,
ПДФ, фибриноген, АТ-III;определение
волчаночного антикоагулянта;определение
антител к ХГЧ;клинический анализ
мочи;проба Нечипоренко;
проба Зимницкого;
проба Реберга;
анализ суточной
мочи на белок;измерение диуреза;
посев мочи;
Физикальное
обследование:
измерение
артериального давления;суточное
мониторирование артериального давления;определение
пульса;
Инструментальные
методы:
ЭКГ;
КТГ;
УЗИ печени, почек;
УЗИ и допплерометрия
плода, материнской и плодовой гемодинамики;исследование
глазного дна;
Лабораторные
признаки HELLP
– синдрома:
Повышение уровня
трансаминаз в крови – АСТ более 200 ЕД/л,
АЛТ более 70 ЕД/л, ЛДГ более 600 ЕД/л;Тромбоцитопения
(менее 100х109/л);Снижение уровня
АТ ниже 70%;Повышение уровня
билирубина;Удлинение
протромбинового времени и АЧТВ;Снижение уровня
фибриногена;Снижение уровня
глюкозы;Повышение содержания
азотистых шлаков в крови.
Все признаки HELLP– синдрома наблюдаются не всегда. В
отсутствии гемолиза симптомокомплекс
обозначается какELLP–
синдром.
Лечение.
при HELLP– синдроме в первую очередь показано
прерывание беременности в максимально
короткие сроки;прерывание
беременности – единственный способ
предотвращения прогрессирования
патологического процесса;стабилизация
функций пораженных органов и систем.
Схема лечения
беременных при HELLP
– синдроме:
Интенсивная
предоперационная подготовка, которая
должна продолжаться не более 4 часов;Свежезамороженная
плазма в/в 20 мл/кг/сутки в предоперационный
период и интраоперационно. В
послеоперационном периоде 12-15 мл/кг/сутки
+
Гидроксиэтилированный
крахмал 6% или 10% в/в 500 мл
+
Кристаллоиды
(комплексные солевые растворы)
Плазмоферез
Преднизолон в/в
300 мгСрочное оперативное
родоразрешение:Свежезамороженная
плазма в/в 20 мл/кг/суткиПлазма обогащенная
тромбоцитами (при уровне тромбоцитов
менее 40-109/л)Тромбоконцентрат
(не менее 2 доз при уровне тромбоцитов
50-109/л )Кристаллоиды
(комплексные солевые растворы)Гидроксиэтилированный
крахмал 6% или 10% в/в 500 мл.
В начале инфузии
скорость введения растворов в 2-3 раза
превышает диурез. В последующем на фоне
или в конце введения растворов количество
мочи в час должно превышать объем
вводимой жидкости в 1,5 – 2 раза.
Ингибиторы
фибринолиза
Транексамовая
кислота в/в 750 мг 1 раз/сутки
Преднизолон в/в
300 мг/суткиГепатопротекторы
Фосфолипиды
эссенциальные в/в 5 мл
+
Аскорбиновая
кислота 5% раствор в/в 5 мл
Послеоперационный
периодинфузионная
терапия
Гидроксиэтилированный
крахмал 6% или 10% в/в 12-15 мл/кг/сутки
Свежезамороженная
плазма 12-15 мл/кг/сутки.
Объем ИТТ
определяется значениями:
гематокрит не
ниже 24 г/л и не выше
35г/л;диурез 50-100 мл/час;
ЦВД не менее 6-8 см
водного столбаАТ-III не менее 70%
общий белок не
менее 60 г/лпоказатели АД.
Заместительная
терапия и гепатопротекторы
Декстроза 10% раствор
в/в объем и длительность введения
определяется индивидуально
+
Аскорбиновая
кислота до 10г/сутки
+
Фосфолипиды
эссенциальные в/в 5 мл 3 раза/сутки
Гипотензивная
терапия – при повышении систолического
АД выше 140 мм.рт.ст.Преднизолон
включая предоперационную, интраоперационную
дозу, составляет от 500-1000 мг/сутки.Антибактериальная
терапия.
Антибактериальная
терапия начинается с момента оперативного
родоразрешения.
Антибиотики с
бактерицидной активностью и широким
спектром действия:
Цефалоспорины
III – IV поколения; комбинированные
уреидопени циллины.
Именем/циластатин
в/в 750 мг 2 раза/сутки или
Офлоксацин 200 мг
2 раза/сутки или
Цефотаксим 2 г 1-2
раза/сутки или
Цефтриаксон 1 г
1-2 раза/сутки.
Плазмоферез,
ультрафильтрация, гемосорбция.
Прогноз.
При своевременной
диагностике, патогенетической терапии,
летальность может быть снижена до 25%.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Оглавление темы “Гестоз. Поздний токсикоз беременных.”: HELLP – синдром. Причины, клиника, диагностика HELLP – синдрома. Диагноз гестоза.При тяжелых формах гестоза может развиться HELLP-синдром, который получил свое название от первых букв патологических проявлении: Н – Hemolisis (гемолиз), EL — Elevated liver enzymes (повышение уровня ферментов печени), LP — Low platelets (низкое число тромбоцитов). До 1996 г. в информационной системе MEDLINE зарегистрировано 390 статей, посвященных HELLP-синдрому (Geary M., 1997). По данным F.Abrong и соавт. (1992), В.М. Sibai et al. (1993), HELLP-синдром встречается почти у 20% женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией. По данным В.М. Sibai et al. (1992), пять (1,14%) из 437 женщин с HELLP-синдромом умерли, у 40% женщин диагностирована подкапсульная гематома печени. F. Audibert et al. ( 1996) у 7% женщин установили отслойку плаценты, у 2% — острую почечную недостаточность, у 6% — отек легких, у 1% — подкапсульную гематому печени. По данным E.F. Magann et al. (1994), кесарево сечение произведено в 70% случаев. Повторное развитие HELLP-син-дрома B.M.Sibai et al. (1995) наблюдали в 3% случаев, С.А. Sullivan et al. (1994) – в 27%, М. Geary (1997) – в 20%. HELLP-синдром обычно возникает в III триместре беременности чаще при сроке 35 нед. Клиническая картина заболевания характеризуется быстрым нарастанием симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, недомогание, тошноту, рвоту, боли в животе и особенно в области правого подреберья. Наиболее характерные проявления заболевания — желтуха, рвота с кровью, кровоизлияние в местах инъекций, нарастающая печеночная недостаточность, судороги и выраженная кома. Одним из основных симптомов НЕLLP-синдрома является гемолиз, который проявляется наличием в мазке крови сморщенных и деформированных эритроцитов, полихромазией. Разрушение эритроцитов ведет к освобождению фосфолипидов и внутрисосудистому свертыванию — хроническому ДВС-синдрому Нарушение кровотока во внутрипеченочных сосудах из-за отложения в них фибрина приводит к дегенерации печеночных клеток и повышению уровня печеночных энзимов. Нарушение кровотока и дистрофические изменения в гепатоцитах вызывают перерастяжение глиссоновой капсулы, что сопровождается жалобами на боли в эпигастральной области и правом подреберье и может привести к развитию субкапсу-лярной гематомы печени и ее разрыву при незначительном механическом воздействии (потуги, пособие по Кристеллеру и т.п.). Тромбоцитопения вызывается истощением тромбоцитов вследствие образования микротромбов при нарушении эндотелия сосудов. Полагают, что в развитии HELLP-спндрома важную роль играют аутоиммунные реакции. Диагноз гестоза ставится на основании данных клинической картины и лабораторных исследований. Для своевременной диагностики заболевания изучают анамнез, измеряют АД в динамике на обеих руках (целесообразно проводить суточный мониторинг АД), осуществляют контроль за массой тела, осмотр глазного дна, ультразвуковое исследование, включая доиплерометрию, измеряют диурез, производят биохимический и общий анализы крови, гемостазиограмму, определяют гематокрит, аутоиммунные антитела, производят анализ мочи. – Также рекомендуем “Лечение гестоза. Лечение гестоза в зависимости от тяжести. Схема лечения гестоза.” |
Источник