Хирургическое лечение синдрома грушевидной мышцы

Обновлено 15.09.2020

Вследствие того, что рядом с грушевидной мышцей проходит седалищный нерв, при ее избыточном сокращении возможно сдавление нерва, что приводит к появлению интенсивных болей от ягодицы до стопы. Основной задачей врача на первичном приеме является определение причин возникновения спазма, поиск основного источника болей (сама напряженная грушевидная мышца, сдавленный седалищный нерв, крестцово-подвздошное сочленение, органы малого таза, костная патология) и разработка правильного алгоритма лечения.

Что такое синдром грушевидной мышцы?

В медицине под синдромом понимается совокупность признаков (симптомов), которые, как правило, сопровождают друг друга при определенном заболевании. У каждого заболевания есть свое «клиническое лицо», которое можно распознать при первичном осмотре или при проведении дополнительного обследования пациента. В состав синдрома грушевидной мышцы входят следующие симптомы:

• ноющие, тянущие мышечные боли в области крестца, ягодицы, паха, поясницы, усиливающиеся при активных движениях;
• стреляющие, жгучие боли и нарушение чувствительности, распространяющиеся от ягодицы до стопы, нарастающие при длительном пребывании в положении сидя на твердой поверхности или в глубоком мягком кресле;
• ограничение движений в крестцово-подвздошном сочленении, проявляющееся болями в области крестца при ходьбе, длительном пребывании в положении стоя.

Рассмотрим более подробно каждую из трех групп симптомов.

1. Мышечные боли. Если грушевидная мышца так мала, почему ее спазм вызывает боли в таком обширном регионе? Причиной тому служит тот факт, что при спазме этой мышцы нарушается биомеханика тела – ограничивается амплитуда движений бедра, блокируется сустав, соединяющий таз и крестец. Для того, чтобы совершить такое привычное движение как шаг, требуется больше усилий со стороны мышц туловища и конечностей, что приводит к их перегрузке, спазму и появлению болей не только в ягодичной области, но и в бедре, паховой области, пояснице.

Известные исследователи мышечно-тонических синдромов Janet G. Travell и David G. Simons эмпирически описали характерные отраженные боли, возникающие при спазме грушевидной мышцы, локализующиеся во всей ягодичной области далеко за пределами самой мышцы, а также по задней поверхности бедра.

Природа таких болей до конца не определена, однако при расслаблении грушевидной мышцы они быстро исчезают, что позволяет рассматривать их отдельно от болевого синдрома, обусловленного спазмом соседних мышц.

2. Нейропатические боли (боли вследствие сдавления седалищного нерва). Часто при появлении стреляющих болей в ноге пациент, да и врача тоже, думает: а не грыжа ли это? Действительно, при грыже межпозвонкового диска L5-S1, объединяющего последний крестцовый позвонок и крестец, характерно появление стреляющих болей по задней поверхности ноги. Однако при сдавлении структур, образующих спинномозговой корешок, боль распространяется от поясницы до стопы, усиливается при кашле и чихании, наклоне туловища вперед или в сторону боли.При сдавлении седалищного нерва грушевидной мышцей движения позвоночника, как правило, не ограничены, кашель и чихание не причиняют дополнительного страдания, а боль начинается от ягодицы и распространяется вниз по ноге. Так как в седалищном нерве проходят сенсорные (обеспечивающие чувствительность), двигательные (необходимые для выполнения движения) и вегетативные (питающие ткани) волокна, то при длительном сдавлении этого нерва грушевидной мышцей появляются нарушения чувствительности, слабость и атрофия мышц нижней конечности.
3. Боли в области крестца или крестцово-подвздошного сочленения. Иногда основной жалобой может быть боль в области крестца, усиливающаяся при ходьбе. Это происходит при так называемом блоке крестцово-подвздошного сочленения, вызванного спазмом грушевидной мышцей, прикрепляющейся одним концом к крестцу, а другим к вертелу бедренной кости.Спазмированная мышца приводит к компрессии крестца и подвздошной кости, что частично или полностью блокирует движение в сочленении крестца и таза. В норме при каждом цикле шага таз «рисует восьмерку», левое и правое плечо которой должны совпадать по амплитуде.Это возможно при свободе движений в крестцово-подвздошных сочленениях. Напряжение грушевидной мышцы превращает элегантную походку в хромоту, лишая тело грации, заставляя человека шире ставить ноги во время ходьбы, сокращая при этом длину шага. «Восьмерка» становится неравномерной и асимметричной.

Причины появления заболевания.

При появлении первых симптомов мы часто недоумеваем, почему это произошло именно с нами. Зачастую мы не совершаем непривычных действий, не поднимаем сверхтяжелых грузов, не пребываем целый день в вынужденном положении.

На самом деле у каждого из нас есть адаптационный резерв тела, благодаря которому мы долгое время не замечаем избыточного напряжения в мышцах, которые могут работать на пределе своих возможностей годами. Но наступает такой момент, когда мышца говорит нам на языке боли: «хозяин, я больше не могу работать в таком режиме». Мышечный спазм, сопровождающийся болью, — это крик мышцы о помощи.

Причиной появления боли может быть одно неловкое движение, но история проблемы уходит в далекое прошлое, потому что раньше мы просто не замечали напряжения в мышце и не могли принять профилактических мер с целью предотвращения клинически значимой патологии. Поэтому целесообразнее сначала рассмотреть предпосылки появления избыточного напряжения грушевидной мышцы, а затем уже непосредственные причины появления синдрома грушевидной мышцы.

Знание функции мышцы позволяет определить потенциальные состояния, которые могут привести к ее избыточной нагрузке, называемые факторами риска. Грушевидная мышца участвует в наружной ротации ноги, то есть повороте переднего отдела стопы наружу при выпрямленной ноге.

Если согнуть ногу в тазобедренном суставе на 90 градусов, то эта мышца будет участвовать в отведении бедра, то есть перемещении колена наружу. Грушевидная мышца – это один из главных стабилизаторов тазобедренного сустава, предотвращающая избыточные движения при перемещении по скользким и наклонным поверхностям, пересеченной местности.

Основные факторы риска развития синдрома грушевидной мышцы

1. Плоскостопие. При продольном плоскостопии происходит уплощение медиального (внутреннего) свода стопы, что приводит к пронации (внутреннему развороту) переднего отдела стопы. Мы помним, что грушевидная мышца поворачивает ногу наружу, то есть при плоскостопии вынуждена принимать на себя большую нагрузку, оказывая противодействие силам, стремящимся развернуть стопу и всю нижнюю конечность внутрь. Так как плоскостопие крайне редко бывает симметричным, то больше подвержена спазму грушевидная мышца на стороне более уплощенной стопы.
2. Укорочение ноги. Функциональное или анатомическое укорочение нижней конечности приводит к асимметричной позиции таза и возникновению функционального блока в крестцово-подвздошном сочленении. Для компенсации нарушенной статики тела и стабилизации таза грушевидная мышца со стороны укороченной конечности вынуждена находиться в состоянии большего напряжения, что служит предпосылкой к возникновению синдрома грушевидной мышцы.
3. Сколиотическая деформация позвоночника. Формирование сколиотических дуг позвоночника неизбежно влияет на положение таза и крестца, что сопровождается асимметричным напряжением мышц туловища и нижних конечностей и является предпосылкой к возникновению мышечно-тонических синдромов различной локализации.
4. Коксартроз. Артроз тазобедренного сустава приводит к рефлекторному спазму мышц, участвующих в движении бедренной кости относительно таза. Так как грушевидная мышца – стабилизатор тазобедренного сустава, она неизбежно сокращается и может привести к развитию синдрома грушевидной мышцы.
5. Патология органов малого таза. Любые объемные процессы в области малого таза (опухоли, аневризмы, абсцессы) способны привести к формированию рефлекторного спазма грушевидной мышцы. Об этом необходимо помнить и при наличии сопутствующих жалоб и симптомов со стороны органов малого таза, а также при нетипичных проявлениях синдрома грушевидной мышцы.

 Непосредственные причины возникновения спазма грушевидной мышцы (возможно, вы узнаете себя в одной из представленных ситуаций)

• попытка предотвратить падение (поскользнулся на скользкой поверхности, чудом удержал равновесие, не упал, но спустя несколько часов появилась боль в крестце);
• длительное пребывание в вынужденной позе стоя широко расставив ноги, совершая физическую нагрузку (разгружал товар для стабилизации таза широко расставив ноги, перемещая груз сверху вниз, сначала почувствовал напряжение в пояснице и тазу, потом появились боли в ягодице);
• монотонное выполнение повторяющихся непривычных действий, к которым человек не был адаптирован (сажал/копал на даче картошку, решил за один день все закончить, а на следующее утро почувствовал сильную боль в ягодице);
• сильное интенсивное сокращение мышцы в высоком темпе при изменившихся условиях (раньше бегал по дорожке в зале, все было хорошо, но вот решил пробежаться по лесу и на следующий день появились боли в бедре и ягодице);
• длительное пребывание в положении сгибания ног в тазобедренных суставах с раздвинутыми коленями (всю беременность не было проблем с тазом, но после затяжных родов еле встала с кушетки, шла и ногу подволакивала, была боль в ягодице и отдавала в ногу);
• непосредственная травма ягодичной области (после ДТП серьезных травм, к счастью, не получил, удар был боковой со стороны водителя; сразу не почувствовал, но через пару дней стали беспокоить боли в ягодичной области);
• длительное фиксированное положение ноги (решили поехать с семьей в Сочи на автомобиле, чтобы время сэкономить решил без остановок ехать, за рулем просидел 18 часов, выхожу из машины, а нога словно не моя, онемела и болит).

Как лечить синдром грушевидной мышцы.

Медикаментозное лечение.

Для снижения выраженности мышечного спазма традиционно назначают миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд, баклофен). В случае выраженного болевого синдрома могут применяться нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, аэртал, мелоксикам, мовалис), а также проводиться медикаментозные блокады грушевидной мышцы (местные анестетики, гормональные препараты, витамин В12).

Применение медикаментозного лечения оправдано как средство скорой помощи для купирования острого болевого синдрома. Основное лечение должно быть направлено на модификацию факторов риска и устранение непосредственных причин возникновения спазма грушевидной мышцы.

Физиотерапия.

Традиционно при синдроме грушевидной мышцы назначают лазеротерапию (HILT), магнитотерапию, фонофорез с гидрокортизоном. Одним из наиболее эффективных физиотерапевтических методов является ударно-волновая терапия.

Хирургическое вмешательство.

По современным данным при синдроме грушевидной мышцы хирургическое лечение обладает сомнительной эффективностью. На сегодняшний день от него практически полностью отказались.

Мануальная терапия.

Мануальная терапия может быть использована для мобилизации крестцово-подвздошного сочленения. Также в арсенале мануального терапевта есть техники постизометрической релаксации грушевидной мышцы, более эффективные чем самостоятельная растяжка мышцы.

Лечебная физкультура.

Лечебная физкультура показана всем пациентам с синдромом грушевидной мышцы как важное дополнение к назначенному врачом лечению. Упражнения на расслабление грушевидной мышцы закрепляют терапевтический эффект и при регулярном выполнении служат профилактикой появления повторных эпизодов болей.

Лечение синдрома грушевидной мышцы  у остеопата.

Остеопат способен комплексно оценить клиническую ситуацию, проанализировать все факторы риска, провести глобальную коррекцию состояния опорно-двигательного аппарата, при необходимости подключить к лечению смежных специалистов (травматолога-ортопеда, подиатра, ревматолога) для достижения положительного эффекта. Определение ведущей причины формирования синдрома грушевидной мышцы – приоритетная задача остеопата. Без этого невозможно добиться устойчивого терапевтического результата.

Заключение.

Синдром грушевидной мышцы – это не просто банальный мышечный спазм, а яркая иллюстрация срыва адаптационных ресурсов тела. Перед врачом стоит важная задача не просто победить боль при помощи таблетки или блокады, но определить предрасполагающие факторы и  причину формирования спазма.

Для этого необходимо знать биомеханику (наука о движении тела), постурологию (наука о позе), неврологические аспекты регуляции мышечного тонуса. Все эти компетенции объединяет в себе врач остеопат. Поэтому при подозрении на синдром грушевидной мышцы в первую очередь следует обращаться именно к остеопату.