Хроническая тазовая боль у женщин код мкб 10

Содержание

Описание
Дополнительные факты
Причины
Патогенез
Классификация
Симптомы
Возможные осложнения
Диагностика
Лечение
Прогноз
Профилактика

Названия

Название: Синдром хронической тазовой боли у женщин.

Эндокринная регуляция синдрома хронических тазовых болей

Описание

Синдром хронической тазовой боли у женщин. Патологическое состояние, длящееся более 6 месяцев и проявляющееся постоянной болью внизу живота, субъективное ощущение которой не соответствует степени органических нарушений. Наблюдаются депрессивные и поведенческие расстройства. Для диагностики используют физикальные методы, УЗИ органов таза, рентгенографию, эндоскопические и лабораторные методики, лапароскопию. Схема лечения предполагает терапию основного заболевания, назначение препаратов, которые нормализуют работу периферических и центральных отделов нервной системы, отвечающих за восприятие боли..

Дополнительные факты

Болевой синдром характерен для многих гинекологических и негинекологических заболеваний, диагностируемых у женщин. По данным исследований в сфере гинекологии, на тазовую боль жалуются более 60% пациенток, обратившихся за специализированной помощью. Около 14% диагностических гистероскопий и 40% лапароскопий назначают именно пациенткам с болями внизу живота. При этом синдром хронической тазовой боли (СХТБ) устанавливают не во всех случаях, а лишь при наличии определённых диагностических критериев. Заболевание обычно выявляют у женщин репродуктивного и климактерического возраста с определённым складом характера — склонных к ипохондрии, тревожности, бурному эмоциональному реагированию. По мнению гинекологов, этим расстройством страдает до 5-15% пациенток в возрасте 18-50 лет..

Причины

Болевые ощущения в области таза обычно возникают на фоне реально существующих патологий тазовых органов, в первую очередь — репродуктивных. Существуют гинекологические и негинекологические причины хронической тазовой боли у женщин. У 75-77% пациенток морфологической основой становятся следующие заболевания женской половой сферы:
• Воспалительные патологии. Периодическим и постоянным болевым синдромом сопровождаются хронические эндометриты, сальпингиты, аднекситы, оофориты..
• Спаечные процессы. Боль в тазу — один из характерных признаков пластического пельвиоперитонита и спаек маточных труб..
• Объёмные новообразования. Болевые ощущения возникают при сактосальпинксе, кисте яичника, субмукозной миоме, раке яичника или тела матки, других доброкачественных и злокачественных неоплазиях..
• Генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. Асептическое воспаление тканей вследствие циклического отторжения эндометриоидных разрастаний способно провоцировать боль..
• Варикоз тазовых вен. Патологическое расширение сосудов таза и возникающий на его фоне венозный застой оказывают стимулирующий эффект на нервные окончания, расположенные в тазовой полости..
• Синдром Аллена. Мастерса. Характерные тазовые боли появляются у женщин, перенесших во время родов травму с разрывом связок матки..
В 21-22% случаев хронические боли имеют органическую негинекологическую основу. К числу таких причин принадлежат:
• Урологическая патология. Боль наблюдается при мочекаменной болезни, опущении почек, их дистопии и аномалиях развития, хроническом цистите..
• Патология периферической нервной системы. Хроническая боль характерна для воспалительных и других поражений внутритазовых нервных сплетений..
• Болезни ЖКТ. Болезненные ощущения выражены при синдроме раздражённого кишечника, хроническом колите и проктите, аппендикулярно-генитальном синдроме, спаечной болезни..
• Забрюшинные неоплазии. Боли в тазу возникают при новообразованиях почек, ганглионевромах и других объёмных процессах, локализованных за брюшиной..
• Заболевания костно. Суставного аппарата. Болевым синдромом проявляются пояснично-крестцовый остеохондроз, повреждения лонного симфиза, опухоли и метастазы в тазовых костях, костный туберкулёз и тд.
У 1,1-1,4% пациенток причины хронического болевого синдрома являются неорганическими: боли могут беспокоить при психических и некоторых других нарушениях — абдоминальной эпилепсии, депрессивных состояниях, психогениях, гипервентиляционном синдроме, спазмофилии. Менее чем в 2% клинических случаев конкретные причины хронических тазовых болей у женщин остаются неустановленными..

Патогенез

Начальное звено в возникновении хронической боли — локальные гемодинамические, метаболические, дистрофические и функциональные изменения, которые происходят в периферических нервных окончаниях и узлах симпатической нервной системы. Такие нарушения сопровождаются усилением интенсивности и частоты патологических афферентных импульсов. Местные расстройства дополняются повышением возбудимости структур спинного мозга и патологическими изменениями ЦНС, при которых даже обычные импульсы от тазовых органов начинают восприниматься как болевые. На фоне нарушений иннервации нарастает гиперемия и застой крови в тазу, патологически повышается тонус мышц тазового дна, что запускает механизм «порочного круга», вызывая ещё большие изменения в периферической и центральной нервной системе. На поздних этапах развития синдрома в процесс вовлекаются расположенные выше ганглии и сплетения..

Классификация

Расстройство развивается постепенно и имеет стадийный характер. Различают три стадии хронических тазовых болей у женщин..
• I стадия (органная). Болезненные ощущения локализованы внизу живота. Интенсивность боли соответствует выраженности заболевания, послужившего причиной её возникновения, или несколько превышает её. Психоэмоциональные нарушения минимальны..
• II стадия (надорганная). Боль в тазовой области дополняется отражёнными болями в верхней части живота. Патологический процесс распространяется на паравертебральные и парааортальные нервные образования. На этой стадии допускается большинство диагностических ошибок..
• III стадия (полисистемная). В процесс вовлечены различные участки нервной системы. Нарушены менструальная, секреторная и половая функции, пищеварение, обмен веществ. Боли отличаются высокой интенсивностью, сопровождаются выраженными психоэмоциональными расстройствами..

Симптомы

На протяжении полугода и более пациентку беспокоит постоянная тупая ноющая боль или выраженный дискомфорт внизу живота, за лобком, в паху, влагалище, крестце, копчике, области промежности. Болезненные ощущения обычно не имеют чёткой локализации, часто «мигрируют». Возможна их иррадиация в один или оба тазобедренных сустава, ягодицы, бёдра, большие и малые половые губы. Выраженность болевого синдрома усиливается при мочеиспускании, дефекации, переохлаждении, статических и динамических физических нагрузках, после стрессовых ситуаций. Интенсивная боль также отмечается при проведении влагалищного исследования. Для клинической картины СХТБ характерны альгодисменорея, овуляторный синдром, глубокая диспареуния..
У женщин с хронической болью в тазу возникает бессонница и другие нарушения сна, снижается работоспособность и продуктивность, настроение постепенно ухудшается до уровня депрессии. У части пациенток отмечаются признаки ипохондрии и канцерофобии: они высказывают мысли о наличии онкологического или другого неизлечимого заболевания, проходят многочисленные обследования у врачей разных специальностей. Нарастание тревожно-депрессивных расстройств сопровождается ухудшением субъективного восприятия боли, которая начинает казаться нестерпимой, изматывающей, поглощающей всё внимание женщины..
Ассоциированные симптомы: Боль в крестце. Боль в ягодицах. Боль внизу живота у женщин. Жжение в заднем проходе..

Возможные осложнения

Переход СХТБ в полиорганную стадию сопровождается гормональными расстройствами, нарушением менструальной и половой функций, функциональной недостаточностью разных органов и систем. Однако основным последствием хронической тазовой боли является нарастающая социальная дезадаптация с признаками поведенческих расстройств. Пациентка становится замкнутой, раздражительной, плаксивой, ограничивает физическую активность. Нарушения поведения могут спровоцировать семейные и сексуальные проблемы, вызвать трудовую дезадаптацию. При развитии депрессии возможно появление суицидальных мыслей и намерений..

Диагностика

Поскольку более чем в 95% случаев хроническая боль возникает на фоне других расстройств, ключевой задачей диагностического этапа является определение причин болевого синдрома и объективная оценка выраженности основного заболевания. Для постановки диагноза показаны:
• Осмотр на кресле. Во время бимануального исследования выражена болезненность при незначительных изменениях со стороны матки и придатков. При осмотре в зеркалах иногда наблюдается синюшность слизистой шейки матки и влагалища..
• УЗИ тазовых органов. Применяется как скрининг для выявления возможных аномалий развития, воспалений, объёмных процессов, скопления жидкости в полостях органов мочевыделительной и половой системы..
• Рентгенологические исследования. В ходе бесконтрастной и контрастной рентгенографии можно подтвердить или обнаружить заболевания внутренних органов и опорно-двигательной системы..
• Лабораторная диагностика. Исследование влагалищного мазка, его посев на флору с антибиотикограммой, ПЦР, РИФ, ИФА позволяют определить возбудителя при неспецифических и специфических воспалительных процессах..
• Эндоскопические методы. При осмотре органов с помощью гистероскопии, цистоскопии, уретероскопии, ректороманоскопии, ректосигмоскопии, колоноскопии и других техник можно визуально оценить состояние слизистых, выявить объёмные новообразования..
• Лапароскопия. Метод применяется для обнаружения спаек, очагов эндометриоза, гидросальпинкса, пиосальпинкса, субсерозных миом, кист яичника и других неоплазий, варикоза, синдрома Аллена-Мастерса..
В сложных диагностических случаях план обследования дополняют МРТ, компьютерной томографией, абсорбционной денситометрией и другими методиками. К обследованию пациентки привлекают урологов, хирургов, невропатологов, психиатров, гастроэнтерологов, ортопедов-травматологов, фтизиатров, онкологов..
По мнению специалистов международных медицинских ассоциаций, занимающихся изучением этой патологии, о наличии синдрома хронической тазовой боли у женщин можно говорить только при сочетании нескольких критериев. Такая боль длится полгода и более. Субъективные ощущения пациентки не соответствуют характеру и выраженности повреждения тканей и органов. Терапия основного заболевания малоэффективна. Присутствуют признаки депрессии, поведенческих расстройств, нарастает ограничение физической активности..

Лечение

При синдроме хронической тазовой боли рекомендована комплексная терапия, сочетающая этиотропный и патогенетический подход. Для лечения заболевания, спровоцировавшего появление болевых ощущений, пациентке по показаниям назначают антибактериальные, противовирусные, противогрибковые, гормональные и другие лекарственные средства, выполняют необходимые хирургические вмешательства. Параллельно проводят терапию, направленную на уменьшение или полное устранение патологических болевых импульсов. Целями патогенетического лечения являются:
• Нормализация локальных биохимических процессов. В решении этой задачи эффективны заместительная гормонотерапия, антиоксиданты, витамины, энзимы, нестероидные противовоспалительные средства и препараты, улучшающие кровоток в тканях. Медикаментозную терапию рекомендуется сочетать с физиотерапевтическими методиками (действием переменного магнитного поля и пр. )..
• Блокада патологических импульсов. Чтобы прекратить поступление патологической болевой импульсации в головной мозг, назначают различные виды внутритазовых блокад, алкоголизацию нервных волокон, иглорефлексотерапию. Возможно проведение малых нейрохирургических вмешательств — пресакральной невротомии, парацервикальной денервации матки..
• Воздействие на ЦНС. Для влияния на центральное звено системы ноцицепции и коррекции сопутствующих невротических расстройств используют седативные препараты, вегетокорректирующие средства, суггестивную и рациональную психотерапию. Такой подход позволяет восстановить или значительно улучшить баланс процессов активации и торможения в соответствующих участках головного мозга..
Важную роль в лечении заболевания играет характер взаимоотношений между врачом и пациенткой. При должном уровне доверия к специалисту детальное разъяснение женщине причин и механизмов её болезненного состояния позволяет рационализировать ощущения и за счёт этого заметно снизить интенсивность боли даже при минимальной медикаментозной терапии..

Прогноз

СХТБ отличается длительным, устойчивым к терапии течением. Его прогноз определяется особенностями основного заболевания. Адекватное комплексное лечение позволяет существенно уменьшить болевые расстройства и улучшить качество жизни пациентки..

Профилактика

Для предотвращения хронизации боли рекомендуется своевременная терапия нарушений, приводящих к развитию болевого синдрома. В профилактических целях рекомендованы нормализация режима сна и отдыха, снижение умственных и физических нагрузок, занятия физической культурой, соблюдение принципов рационального питания..

Источник

Синдром хронической тазовой боли

Лечением данного заболевания занимаются терапевт, гинеколог, уролог, невролог.

Что такое синдром хронической тазовой боли (СХТБ)

image description

Синдром хронической тазовой боли – это комплекс признаков, сигнализирующих о развитии заболеваний органов малого таза. Основным симптомом выступает боль ниже пупка, в надлобковой и подвздошной области, крестце и промежности. Синдром может возникать у женщин и мужчин. О женском СХТБ говорят, если дискомфортные ощущения в тазу сохраняются на протяжении полугода. У мужчин состояние диагностируют, если боли присутствуют на протяжении 3 месяцев за последние полгода.

В основе развития синдрома тазовой боли лежат воспалительные процессы в малом тазу. Метаболические, дистрофические и гемодинамические изменения в тканях провоцируют дисбаланс между веществами, которые активируют и подавляют воспаление. В результате этого в периферических нервных окончаниях симпатической нервной системы развиваются стойкие функциональные нарушения. В результате этого в центральную нервную систему посылается чрезмерное количество патологических импульсов.

В спинном мозге также происходят нарушения, повышается чувствительность структур. Любые, даже неболевые импульсы, начинают восприниматься, как болевые. Центральная нервная система неправильно на них реагирует, поддерживая застойные явления в малом тазу. В результате периферические нервные волокна претерпевают еще большие изменения. По сути, возникает замкнутый круг, который состоит из неадекватных нервных импульсов и неадекватных ответов на них.

СХТБ встречается почти у половины женщин в возрасте 20-50 лет. Заболевание выявляют у мужчин возрастной категории 45-50 лет. Патология оказывает негативное влияние на качество жизни больного. Кроме постоянного дискомфорта, она провоцирует развитие неврологических нарушений. У пациентов нередко появляется онкофобия, депрессия, сексуальная дисфункция.

Виды

image description

Синдром хронической тазовой боли у мужчин классифицируют по системе UPOINT, опираясь на преобладающие симптомы:

U – наблюдаются признаки патологических изменений в мочевыводящей системе;
P – проявления в основном затрагивают психоэмоциональное состояние больного;
O – выявляются признаки органического поражения предстательной железы;
I – клинические проявления указывают на инфекционную природу заболевания;
N – неврологические симптомы затрагивают другие зоны, кроме тазовой;
T – выявляется мышечная симптоматика, триггерные точки, чрезмерное напряжение мышц тазового дна.

У женщин СХТБ развивается в три стадии:

Органная. Болезненные ощущения соответствуют по локализации и силе проявления провоцирующему заболеванию. Психоневротические нарушения отсутствуют или минимальны.
Надорганная. Боли иррадиируют, чаще по типу «отражения». Наблюдаются признаки вовлечения в патологических процесс околопозвоночных и околоаортальных нервных структур. Клинические проявления не соответствуют основному заболеванию, что повышает риск постановки неправильного диагноза.
Полисистемная. Наблюдаются нарушения в разных отделах нервной системы. Развиваются множественные дисфункции внутренних органов. Боли становятся интенсивными, существенно изменяют образ жизни пациентки. Возможны явные психоэмоциональные расстройства.

Симптомы

image description

Общим проявлением синдрома для женщин и мужчин признана боль. Характеристики дискомфорта при СХТБ отличаются от таковых при органическом поражении внутренних органов. Особенностями хронических тазовых болей считаются:

отсутствие четкой локализации;
тупые, ноющие, тянущие, давящие ощущения (не острая боль);
боли распространяются в промежность, область ануса, бедра, ягодицы, реже в живот и грудную клетку;
периодически возникают болевые кризы (боли усиливаются без видимой причины);
дискомфорт становится причиной ипохондрии, апатии.

Для СХТБ характерна вариативность симптомов. У мужчин чаще возникают дизурические расстройства, похожие на хронический цистит или простатит. Зачастую у больных снижается либидо, развивается эректильная дисфункция. Возможны нарушения пищеварения, отсутствие аппетита. В некоторых случаях наблюдаются нарушения чувствительности в области гениталий, ощущение покалывания или холода.

У женщин болевые ощущения часто отдают в ягодицы, бедра, промежность, половые губы. Усиливаются во время физических нагрузок, статичного положения, при поднятии тяжестей, во время полового акта, в период овуляции и менструации. На фоне хронических болей часто наблюдаются раздражительность, бессонница, снижение работоспособности. Постепенно развивается депрессия. Субъективное восприятие боли изменяется. Пациентки часто характеризуют ее, как нестерпимую, жгучую, изматывающую.

Причины

Ученые заявляют, что синдром хронической тазовой боли у женщин и мужчин развивается при сочетании иммунных, неврологических и эндокринных дисфункций с психологическими факторами. Однако в преимуществе случаев предпосылкой для развития заболевания являются реальные патологии внутренних органов. Причинами СХТБ у женщин являются:

Заболевания воспалительного характера. Поражения женских репродуктивных органов сопровождаются острой болью. Без правильного лечения воспаление и его проявления становятся хроническими.
Спайки. Воспалительные изменения нередко запускают разрастание соединительной ткани между органами. Боли являются следствием натяжения тканей и микроциркуляторных нарушений.
Неоплазии. Объемные новообразования способны сдавливать окружающие органы, что проявляется болями без определенной локализации.
Эндометриоз. Эндометриоидные очаги образуются в области репродуктивных органов и вне гениталий. Циклическое отторжение клеток провоцирует постоянное воспаление.
Варикозное расширение вен. Чрезмерное переполнение сосудов может стать причиной неадекватной стимуляции нервных окончаний.

Негинекологическими причинами СХТБ могут быть заболевания мочевыводящей и пищеварительной системы, неврологические патологии, опухоли почек, поражения суставов и костей. Примерно у 2% пациенток выяснить объективную причину развития синдрома не удается.

У мужчин синдром тазовой боли чаще всего вызван с инфекционными заболеваниями, протекающими латентно (микоплазмоз, хламидиоз, трихомониаз, вирусные инфекции). В ряде случаев наблюдается асептическое воспаление простаты на фоне микроциркуляторных нарушений, обусловленных отсутствием регулярной сексуальной жизни, варикозом вен, запорами, лишним весом, малоподвижным образом жизни. Повреждение периферических нервов может быть следствием перенесенной хирургической операции или неврологической патологии. Ишемические изменения в тканях усугубляют нерациональное питание, злоупотребление алкоголем, кофе, ожирение.

Мнение эксперта

Пациентам стоит обращать внимание на любые болезненные ощущения в малом тазу, от неинтенсивных до очень сильных, и своевременно записываться на консультацию к врачу. таким образом организм дает сигнал о нарушениях внутри, которые нельзя игнорировать. Чем дольше сохраняется синдром хронической тазовой боли, тем сложнее специалистам выявить его причины и назначить правильное лечение. Особенно тяжело помочь пациентам, у которых уже присутствует психоневрологическая симптоматика.

Мингболатов Аятулла Шахболатович,
врач уролог-андролог высшей категории, к.м.н.

image description

Диагностика

Универсального алгоритма для обследования пациентов с СХТБ не существует. Диагностику планируют в индивидуальном порядке, с учетом жалоб и анамнеза пациента, объективных данных, выявленных при осмотре. С постоянными болями в тазу женщинам следует обращаться к гинекологу, а мужчинам – к урологу. При необходимости врач даст направление к другим специалистам.

Обязательным является лабораторный этап обследования, который позволяет оценить состояние организма и функционирование всех систем. Назначают общий и биохимический анализы крови, исследование мочи. Для оценки состояния репродуктивных органов проводят микроскопическое изучение мазков у женщин и простатического секрета – у мужчин.

Основные инструментальные методы диагностики:

УЗИ органов малого таза и почек;
допплерография сосудов;
рентгенография поясничного и крестцового отдела позвоночника;
КТ или МРТ;
экскреторная урография.

При подозрении на спаечный или неопластический процесс нередко назначают диагностическую лапароскопию, при которой есть возможность провести биопсию. Пациентам с симптомами вовлечения нервной системы показана консультация психотерапевта и специальные тесты.

Читайте также: Расстройство внс код мкб

Нужна дополнительная информация?

Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята. Наш специалист свяжется с Вами в
ближайшее время

Методы лечения

image description

Лечение хронической тазовой боли проводят с учетом причин данного состояния, разрабатывая программу отдельно для каждого пациента. Терапия проводится комплексно, включает медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры, психотерапевтические методики. В ряде случаев, если хроническая тазовая боль связана с серьезными органическими изменениями в малом тазу, требуется хирургическое лечение.

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение подбирают с учетом причины заболевания. С помощью медикаментов устраняют инфекции, нормализуют местные метаболические и микроциркуляторные процессы. В комплексной терапии синдрома тазовой боли у мужчин и женщин назначают:

антибиотики;
противогрибковые средства;
антипротозойные препараты;
противовоспалительные;
обезболивающие;
гормональные средства;
ферменты;
витамины;
средства для улучшения кровообращения.

Медикаментозное лечение рекомендуют сочетать с физиотерапевтическими методиками, базирующимися на действии переменного магнитного поля, электрических импульсов, лазерного излучения и др. Некоторым пациентам рекомендуют иглорефлексотерапию, грязелечение, солевые ванны. В редких случаях для прекращения поступления болевых импульсов, проводят одноразовые блокады.

С целью нормализации психического состояния пациента применяют психотерапию (релаксирующие методики, самогипноз, когнитивно-поведенческий подход). При необходимости назначают антидепрессанты, анксиолитики или седативные препараты.

Хирургическое лечение

Для устранения тазовых болей при наличии органических причины пациенту может потребоваться операция. Мужчинам чаще проводят рассечение шейки мочевого пузыря, удаление простаты или ее опухолей. Женщинам чаще требуются вмешательства по рассечению спаек, удалению новообразований. Предпочтительны малотравматичные лапароскопические вмешательства, которые позволяют снизить болевые ощущения в послеоперационном периоде и избежать инфекционных осложнений.

АКЦИЯ
Бесплатная консультация хирурга

Воспользуйтесь уникальной возможность получить ответы на все свои вопросы

Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята. Наш специалист свяжется с Вами в
ближайшее время

image description

Нажимая кнопку, вы даете согласие на обработку своих персональных данных

Профилактика

Чтобы предотвратить синдром хронических тазовых болей, необходимо ежегодно проходить профилактические обследования и своевременно лечить выявленные заболевания.

Реабилитация

Сроки стационарного наблюдения после хирургического лечения зависят от состояния пациента. После лапароскопических операций больной находится в кинике до 5 дней. После выписки необходимо исключить физические нагрузки, купание в открытых водоемах, переохлаждение и перегрев организма. На 2-4 недели пациенту показан половой покой.

Вопросы

К какому врачу обращаться при тазовых болях?
Лечением синдрома тазовых болей обычно занимается гинеколог или уролог, при необходимости пациента направляют к неврологу, терапевту, психотерапевту и другим профильным специалистам.
Можно ли лечить синдром тазовой боли самостоятельно, если при обследовании не было выявлено никакого заболевания?
Когда объективных причин для болей в тазу не выявлено, необходимо проконсультироваться с психотерапевтом и пройти лечение у него. Если синдром сохраняется, следует повторить профилактическое обследование через полгода.
Можно ли при СХТБ принимать обезболивающие?
Можно, однако на выздоровление рассчитывать не стоит. Самолечение с помощью НПВС чревато сокрытием клинической картины и затруднением диагностики основного заболевания. Кроме того, обезболивающие средства вызывают немало побочных эффектов, среди которых язвенные поражения желудка и риск внутрибрюшного кровотечения.

Источники

Рекомендации по хронической тазовой боли М. Фалл (председатель), А. П. Барановски, С. Элнейл, Д. Энгелер, Дж. Хьюгз, И. Дж. Месселинк, Ф. Обер-пеннинг, А. С. Де С. Виллиамс, 2004 г.

Звезды медицины

Александрова Екатерина Александровна

Александрова Екатерина Александровна

Врач-терапевт, врач-гастроэнтеролог, врач-гепатолог, к.м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Ярцевская (м. «Молодежная»)

«СМ-Клиника» в пер. Расковой (м. «Белорусская»)

«СМ-Клиника» на ул. Лесная (м. «Белорусская»)

Центр репродуктивного здоровья «СМ-Клиника» (м. «Белорусская»)

Каюмова Гюзелия Хатыбулловна

Каюмова Гюзелия Хатыбулловна

Врач-терапевт, кардиолог, к.м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Сенежская (ст. МЦК «Коптево»)

«СМ-Клиника» на ул. Клары Цеткин (м. «Войковская»)

Широхова Наталья Михайловна

Широхова Наталья Михайловна

Врач-пульмонолог, врач-терапевт, врач аллерголог-иммунолог, к.м.н., заместитель главного врача по медицинской части в «СМ-Клиника» во 2-ом Сыромятническом переулке

«СМ-Клиника» во 2-ом Сыромятническом пер. (м. «Курская»)

Воробьев Сергей Александрович