Хронический болевой синдром у онкологических больных
Онкологи Юсуповской больницы уделяют большое внимание лечению пациентов, страдающим от боли, причиной которой являются злокачественные новообразования. В клинике онкологии работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Они для лечения пациентов и купирования болевого синдрома используют наиболее эффективные лекарственные препараты, обладающие минимальным спектром побочных эффектов.
Врачи применяют стандарты и протоколы ведущих стран мира, рекомендации Всемирной организации здравоохранения по лечению болевого синдрома в онкологии. Онкологи индивидуально подходят к подбору препаратов и их доз каждому пациенту. Для того чтобы выявить онкологическое заболевание и установить распространённость патологического процесса используют современные методы обследования. Юсуповская больница оснащена новейшим диагностическим оборудованием, позволяющим своевременно выявить злокачественное новообразование. Наиболее сложные диагностические процедуры и анализы пациенты имеют возможность пройти в клиниках-партнёрах. Пациентам, требующим постороннего ухода, оказывают помощь сиделки и медсестры.
Болевой синдром при онкологических заболеваниях
Болевой синдром у пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, может развиться на любой стадии патологического процесса. Боль бывает острой и хронической. Длительность острой боли – 3 месяца, а о хронической боли врачи говорят, когда она беспокоит пациента больше трёх месяцев. Острая боль – это сигнал тревоги. Она свидетельствует о наличии заболевания. Врачи Юсуповской больницы проводят комплекс диагностических процедур для определения причины болевого синдрома.
Хроническая боль является постоянным патологическим раздражителем. Она нарушает качество жизни пациента. Интенсивность онкологической боли не зависит напрямую от типа или распространённости опухолевого процесса. У некоторых пациентов небольшое новообразование вызывает сильную боль, в то время как многие больные с наличием множественных метастазов боли не ощущают.
В случае онкологического заболевания врачи говорят о болевом синдроме, в котором симптомы являются результатом суммы эпизодов острых болей, превратившихся в хронические. В начале онкологического заболевания боль беспокоит только 10-20% пациентов. Врачи Юсуповской больницы при обращении пациентов с жалобами на постоянную, не снимающуюся анальгетиками боль, проявляют повышенную онкологическую настороженность. Они используют все диагностические методы, позволяющие выяснить причину болевого синдрома.
Довольно часто боль является признаком рецидива опухоли. Болевой синдром сопутствует далеко зашедшим стадиям заболевания. Боль нередко является результатом противораковой терапии, и онкологи Юсуповской больницы купируют её для того, чтобы избежать перехода в хроническую стадию.
Методы обезболивания в онкологии
Врачи Юсуповской больницы используют эффективные обезболивающие препараты, которые не имеют побочного действия и не дают быстрого привыкания. При слабой боли назначают неопиоидные анальгетики, при усилении болевого синдрома – «лёгкие» опиоидные препараты. Если боль сильная, онкологи применяют наркотическое обезболивание и адъювантную терапию.
Врачи индивидуально подбирают обезболивающий препарат, который устраняет или заметно уменьшает боли за 2–3 дня. Они назначают анальгетики таким образом, чтобы пациент получал очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей дозы. Вначале пациент принимает максимально слабо действующую дозу, а затем минимальную сильнодействующую.
При подборе анальгетика и начальной дозы учитывают следующие факторы:
- возраст пациента;
- степень его истощения;
- интенсивность боли;
- ранее применявшиеся обезболивающие средства и их эффективность;
- состояние функции почек, печени, степень усвоения препарата.
Сначала онкологи для снятия болевого синдрома назначают парацетамол, ибупрофен, мелоксикам, диклофенак. Нестероидные противовоспалительные препараты действуют на периферические болевые рецепторы. Иногда пациенты в течение первых дней приёма лекарств чувствуют сонливость и общую усталость. Эти симптомы проходят самостоятельно или после корректировки дозы препарата. Если после приёма таблеток боль не уменьшается, переходят к инъекционному введению обезболивающих лекарств.
Когда нестероидные противовоспалительные препараты становятся неэффективными, к ним подключают слабые опиаты – трамадол и кодеин. Болеутоляющий эффект достигают за счёт воздействия на опиатные рецепторы и замещения эндорфинов. Трамадол назначают в форме таблеток или инъекций. Препарат принимают совместно с нестероидными противовоспалительными средствами, так как трамадол воздействует на центральную нервную систему, а нестероиды – на периферическую нервную систему.
Если пациент испытывает мучительные, непрекращающиеся боли, ему назначают сильные опиаты, ключевым из которых является морфин. Врач может сначала назначить более щадящие лекарственные средства, вызывающие меньшее привыкание. К ним относится бупренорфин, пиритрамид или фентанил. Принимать их начинают с минимальной дозы, которую постепенно увеличивают.
На каждом этапе лечения онкологических больных врачи назначают коанальгетики. Это группа лекарственных средств, обладающих, кроме основного действия, эффектами, за счет которых они могут уменьшать боли: кортикостероиды, трициклические антидепрессанты, антиэпилептические препараты.
Кортикостероиды включают почти во все химиотерапевтические протоколы. Их применяют для симптоматического лечения за счёт мощного противовоспалительного, противоотёчного и кальцийснижающего действия. Кортикостероидные препараты снижают внутричерепное давление и компрессию спинного мозга. Их назначают в комбинации с обезболивающими препаратами при поражении опухолью нервных сплетений и костных метастазах.
В лечении нейрогенных болей у онкологических больных часто используют трициклические антидепрессанты. Они усиливают действие опиоидов, оказывают прямое обезболивающее действие, улучшают настроение независимо от анальгезирующего эффекта. Препаратом выбора является амитриптилин. В комбинации с морфином он эффективен при онкологической боли.
При сильных, стреляющих неврогенных болях применяют антиэпилептические препараты. Пациенты хорошо переносят карбамазепин в сочетании с антидепрессантами. При появлении побочных эффектов (сонливости, сухости во рту, гипотензии, запоров) врачи корригируют дозу препарата.
Если приём таблеток и инъекции обезболивающих препаратов не снимают боль, онкологическим больным лекарство вводят в эпидуральное пространство. Врачи также используют нейролизис – процесс разрушения болевого нервного пути. Анальгетик вводят через желудочно-кишечный тракт под ультразвуковым эндоскопическим контролем. Такие методы местного обезболивания применяют при злокачественных новообразованиях поджелудочной железы. У 90% пациентов обезболивающий эффект сохраняется больше месяца, в то время как наркотические анальгетики классическим способом пришлось бы вводить постоянно.
Миофасциальный болевой синдром выражается в спазме мышц и появлении в напряженных мышцах болезненных уплотнений, которые называются триггерными точками. Они болезненны при нажатии. После инъекции обезболивающего препарата в триггерную зону проходит боль и улучшается подвижность участка тела.
Вегетативные блокады предполагают введение препарата в место проекции нерва, который связан с поражённым органом. Процедуру проводят раз в год, раз в полгода или каждую неделю. После неё отмечается минимальное количество негативных последствий.
Хронический болевой синдром в онкологии
Хронический болевой синдром – это самостоятельное заболевание. Он не исполняет защитной функции. Хроническая боль ведёт к дезадаптации, ненормальному восприятию болевых импульсов и сопровождается различными нарушениями функций центральной нервной системы. Клиническая картина зависит от расположения очага поражения, конституции и психики пациента, индивидуального порога болевой чувствительности.
Основная причина возникновения хронического болевого синдрома – длительно существующая постоянная боль, вызывающая дисбаланс в работе периферической и центральной нервной системы. Болевые раздражители постоянно стимулируют спинной и головной мозга. Боль продолжается даже после устранения её причины.
Боль, вызванная опухолевым процессом, имеет свою специфику. Раковые клетки быстро растут, сдавливают прилежащие здоровые ткани или периферические и центральные структуры нервной системы. В процессе роста и развития опухоль выделяет специфические вещества, которые возбуждают или повышают восприимчивость периферических рецепторов и нервных волокон к раздражителям. Опухолевые клетки вырабатывают протеолитические ферменты. Они постоянно возбуждают и дестабилизируют сенсорную симпатическую иннервацию. Это приводит к нейропатической боли.
Хроническую боль вызывают метастазы опухоли. Ноцицептивная висцеральная боль возникает при повреждении органов, иннервируемых симпатической нервной системой. Помощь онкологическим больным, страдающим хронической болью, в Юсуповской больнице оказывают специалисты отделения паллиативной помощи. Опытные медицинские сёстры знают особенности течения опухолевого процесса. Они помогают пациентам справиться с болью.
Выбор конкретного метода обезболивания при раке зависит от многих факторов. Запишитесь на приём к онкологу по телефону. Врачи Юсуповской больницы индивидуально подберут схему обезболивания.
Источник
Хроническим болевым синдромом в онкологии (ХБС) называют длительные физические страдания, которые переносит пациент с раковой опухолью. Близкие, знающие диагноз человека, стремятся облегчить состояние, но не всегда понимают, как правильно это делать. К сожалению, врачи иногда безразлично относятся к таким пациентам, видимо, по причине безнадежности случая. Поэтому не стараются индивидуально подобрать препараты, способные избавить человека от мучений. Сегодня мы рассмотрим, как протекает синдром и как можно помочь больному.
Что такое ХБС при онкологии?
На начальных стадиях рака пациент ничего не подозревает о своей проблеме. Боли начинаются, когда опухоль достигает больших размеров. Иногда именно проявления синдрома заставляют человека обратиться к врачу.
Причины болей:
- Крупное злокачественное новообразование сдавливает сосуды, тем самым нарушая кровообращение.
- Пережимаются нервы, что вызывает приступы острой боли.
- Влияние оказывается на органы, в том числе, на котором рак локализован.
- Разрастание атипичных клеток «разъедает» здоровые ткани.
- Лучевая и химиотерапия вызывает реакцию организма, а операция — изменения в анатомии.
- Поражение костной ткани метастазами.
- Распад онкологического очага, повлекший инфицирование.
- Не функционируют некоторые органы из-за лежачего состояния.
- Сопутствующие патологии.
- Страдания усугубляются психоэмоциональным настроем человека.
Хроническим синдром считается, когда мучения присутствуют постоянно в течение более 3 месяцев. Боль, которая не купируется обычными лекарствами, находится под кодом R 52.1 по МКБ 10. При онкологии шифр дополняет код соответствующего новообразования.
Если проблемой обезболивания при раковой опухоли занимается врач общей практики, то он сможет помочь человеку с вероятностью в 65 %. Когда этим занимается специальная бригада специалистов, состоящая из онколога, хирурга, невропатолога, радиолога, химиотерапевта, анестезиолога, психотерапевта, возможность избавиться от страданий возрастает до 90 %.
Классификация ощущений ХБС при онкологии
В первую очередь болевой синдром подразделяют на 2 основных типа:
- Острая боль. Интенсивные страдания короткими периодами или единично.
- Хроническая. Мучения постоянны, могут нарастать и уменьшаться, проявляться частыми приступами. Длительность состояния от 3 месяцев.
По силе:
- Слабая характерна для начальной стадии. Не мешает двигаться.
- Умеренная вызывает раздражение.
- Сильная не дает человеку осуществлять обычные действия, сковывает.
- Очень мучительная боль, которая возникает на заключительной стадии, пациент постоянно в постели. Ощущения изматывающие, изнуряющие, меняется личность, так как человек не может думать ни о чем, кроме избавления от страданий. Отмечаются суицидальные мысли.
Для оценки боли, в том числе при приеме симптоматического лечения используют 10 балльную систему, когда пациент самостоятельно дает оценку своему состоянию. Такой подход помогает обозначить действенность разных групп препаратов в отношении пациента.
Кроме того, врач дает индивидуальную характеристику ХБС по внешним признакам:
- Возможность сдерживать боль;
- Неконтролируемые мимические проявления;
- Скованность движений;
- Лежачее состояние в половине дневного времени;
- Полный постельный режим.
Помощь при хронических болях
Законы Российской Федерации обязуют медицинских работников облегчать физические страдания пациентов всеми доступными средствами. Поэтому, если человек обратиться за помощью, ему сделают укол тем препаратом, который есть в наличии. Но в случае с онкологическими больными обезболивание требуется постоянно, причем индивидуально подобранное и корректируемое в процессе. В стране созданы кабинеты противоболевой терапии, отделения в стационарах для таких пациентов, хосписы.
Однако не для всех они доступны, на 450 тысяч ежегодных случаев онкологии приходится менее сотни учреждений подобного плана. Поэтому большинство пациентов получают обезболивание дома, по схеме, разработанной лечащим врачом.
Специалисты медицины придерживаются ряда правил в избавлении от синдрома онкологических пациентов:
- Лекарство дают по схеме в определенные часы, а не по просьбе больного.
- Начинают симптоматическое лечение с относительно слабых препаратов, двигаясь к более сильным, которые принадлежат к опиоидам.
- Дозировка и режим строго соблюдаются.
- Насколько возможно, предпочтение отдают таблеткам перед инъекциями.
- Незамедлительно реагируют на побочные эффекты лекарств.
- Запрещено использовать «обманки» или плацебо вместо действенных препаратов.
- Корректируют терапию, если она становиться не эффективной.
Какими способами можно избавиться от хронической боли?
Сначала необходимо тщательно обследовать пациента:
- Определить его общее состояние;
- Дать оценку физическим страданиям;
- Учесть психологические факторы – чувство вины, страх смерти, одиночество и прочее;
- Поставить точный диагноз;
- Выявить сопутствующие изменения и патологии.
Препараты, которые помогают, относятся к разным группам, в том числе наркотической, поэтому должны быть показания.
При слабой боли
На начальной стадии ХБС, когда интенсивность страданий невысокая, используют нестероидные противовоспалительные средства, которые обладают обезболивающим эффектом. По восходящей от менее действенного к сильному:
- Парацетамол;
- Ибупрофен;
- Кетопрофен;
- Напроксен.
Эти средства хорошо показали себя в избавлении от боли после операции по удалению небольших опухолей.
При умеренных страданиях
Препарат из предыдущей группы сочетают с Кодеином. Лекарства повышают эффективное действие друг друга. Либо применяют союз Трамадола с ненаркотическими анальгетиками. Допустимо использование Бупренорфина в таблетках под язык.
Сильные мучения
Нестерпимую боль может побороть только препарат из наркотической группы. При онкологии назначают Морфин в сочетании с противовоспалительными средствами. В качестве замены может послужить Бупренорфин, или Фентанил.
При хроническом синдроме Морфин в виде таблеток хорошо переносится и обеспечивает пролонгированное действие в течение 12 часов. Если же случаются приступы сильной боли, поможет инъекционное введение. Дозировку регулируют, добавляя при недостаточной эффективности.
Внимание! Специфика подбора количества препарата такова, что активного вещества в таблетках в 3-5 раз больше, чем при внутримышечном введении.
Следует понимать, что пероральное средство начнет действовать только через 2 часа, поэтому так важно соблюдать прием в одно время дважды за сутки. Инъекции содержат меньшее количество Морфина и оказывают более сильный и краткосрочный эффект, поэтому внутримышечное введение осуществляют 6 раз в день, а внутривенное через 4 часа.
Как подбирают дозировку наркотических препаратов?
В случае с инъекциями Морфина, делают укол внутривенно 4 мг, через 10 минут аналогично. Так продолжают, пока не пройдет боль. Сложенное количество введенного препарата и будет разовой дозировкой.
С таблетками такой способ не подойдет, поэтому после выпитого минимального количества, наблюдают состояние пациента через 2 часа. Если боль стихла, но не совсем, то следующий прием увеличивают наполовину от первоначального. То есть, от 30 мг до 45.
В связи с побочными действиями Морфина, необходимо соблюдать меры их профилактики:
- Прекратить прием любых седативных препаратов.
- Назначить средства, смягчающие стул.
- В первую неделю можно использовать Галоперидол, чтобы предотвратить тошноту и рвоту.
- Пить часто и понемногу чистую воду от сухости во рту.
- Если возникают яркие побочные эффекты, например, задержка мочи, следует обратиться к врачу для определения проблемы. Возможно, нарушилась почечная деятельность.
Внимание! Морфин не теряет своей эффективности с течением болезни, поэтому усиление боли, как правило, говорит об осложнениях, а не о толерантности к опиоиду.
Дополнение
Психологическое состояние онкологических пациентов нельзя назвать благоприятным. Человек переживают бурю негативных эмоций и сильные боли. Тут и страх умереть, и упущенные возможности, чувство вины перед близкими, или, наоборот, обида. На таком фоне неизбежна депрессия, которая усугубляет общее состояние человека, усиливает существующие страдания, провоцирует психогенный синдром.
Поэтому в комплексе лечения боли обязательна помощь психолога, который в случае необходимости назначит антидепрессанты, например, Амитриптилин. Не последнюю роль играет психотерапия.
Итог
К сожалению, современная медицина пока не всегда способна справиться с онкологическими заболеваниями, но в силах близких и врачей обеспечить человеку жизнь без боли. Здоровым людям стоит помнить, что когда появляются физические страдания, патология находиться в запущенной стадии. Поэтому регулярная диагностика поможет избежать тяжелых последствий.
Источник
osË¿Ú목ëªo ÄOíÇIçø-ùÐÁ5ºóÛÕ#
jøêÈ¥6UO%ÛAâtä¡)Äí¤6xìM¶ñnyH. w×>ô%ÍÜؽ«Í½r¥ÒËæ6Ï1¯è&MÎ
p¸7Ü1xkè$Jx%@ê¥Ù4-TôÐX$³BØÔ^”KÃèÆ}ayª×@JÒf¯¾
üKfµÞ²Là?¢;6ø!Ë)Úqn°®”`_S ‘bÏý4ówî·üí ÝÑß 5″Y)Ãþ¨q¦àÃT#4¼·ª%iU
(òf!ï1l×^G& ¸×_óì?L^ÙY;AÅöÂØü²8òH¿Ñ[ÎGmp=Ccͨ8KÈe7 1Ëã ÈÌQi~ÙåH°æÛu²y¡yG8ÑI-4ÃÛDs_Ëh Ò!Ábý=Ðz
!¼ô»²d@ü öØP3¾,#úóX¯m¥ ¨*!è1Ýwã?
¯Ø« zSüÎ}+·¿Eíµà>ÅH|Ê|ì(Fôÿ’ÈÜ`)ýÚ®×ÜIÐ=ÛÃóåÑ$ÉþÑDeãÎÔæÊPwÀÖwÆó¿N«pW·p³EãGDp?nñiÒg¹o:ÿà
(,Oµ×@îE #8¶ëV{*”Orc7UÇ÷Íæu>UB2ÄÏä¨Ê©d6¯©Ø§’òÈwÑO:h5¶”Òµ aÐbñ¨-%®J”Éå2Vy^Im[^ü*2`&ùÄ««’DS³ù¿?1ý P[Nèdfu’]ê Ü0&ù;-ýª£me i6Ð/áò!N4
ôîE¯µ½âkêyº+»Áu®e »µ*Z®EºÎ
²þëùÀ ¡°M¡råöÐID.ű½ïp¥+êèÁOõùÆg¹yyÀi@(ì’Ô!´ÉJÍtLÞØænSL%!l
àæÕÉòQ9ýcèWH+A¾’õ’Ó,¸ËY¥p1ÖA|åüOÇõòq$ÓX1m9¾jW¼9kãwÚËhaóí*;(¼ýçÁ²dH¦¥yôI6ïèVsñô7¾ªî>@ðñÍ&DÕ²yï7dÖWãk
pXg
(ä¿@G×Üù2Ëÿíþý£ .ÄÞ«®eWZè¨ÇZå¹õ;!ÆÝUcîJ)´3ܺæÓõ¡1¤ÃYñ/XÛ´4äì!¶®ßsÄ+>|´h~Ìkýií¬á1%-®¦ãb¾ø¯·[æ¿¡GPûçÿ(A¦æk]Ä^¨ì_Ë6ñ{Pj§¤}Wûò”8þíXÊJgp¤µ¶Ó”-ûg¼ö^ôú¿ Hù
©üNYs0rn;3¦1HÌÆOG95¬F»]ÐSD¸[¾R
_¼ÄL£ôi5gï%«éi²N#8ùK.vóèï:×?èÑ ÒØ¥QO;
¶!T»N6à½cv8yüø^èØ
ßï YÜ$ÎjÎ/¼¡)yÃhmÚ$ѲwÎç~Z[¼K^!AùSGÞgìlý9*à
endstream
endobj
169 0 obj
>stream
ÚA¸v»ÌCm÷ò-êìÊUEµÃQ.Øàs¹n#¸Ñ¢8°Ð|Ô0Sâ X?©¼ßë½Ae{Øò!9ì7Wô4Rÿ©ô¯r&uË¡L5evcSI)]áQ”uU!gé¶øàðL¡ÂrÚÂѽ«÷V#àÞ² UTÞ9q£¦ÐêN
©GQÐ
æ)?=’Ò1ªôæVðÐÊV?ÎX¬¹ÿiÙÛqjßý§w.ËsÏ~TÀvß7èbô_k;cb£Iº1
gqNäBâ û,´C6îÇF!pµ¤xÕÕmå4ÆüPPg¿÷µ~])ï~ÿÝüaÙø{fY
Îüù×+úut«3$È=
,Ä#ÙJoRåux¶vn¸7s{ëÒ|º3v[v[5
´JOɾ’ùaì*Ö©; µ_{òú5
GJZZòü°@ó3嶲wå%û.u¸îzºÞJW9ÏSܲÉÖ^Á-³ÖKGг¬:å¾Ós§&[¨Âô¬Ô´/ç+E/
çwwþ
âáêçþ¶«)¶ÖQ9″(NÛ>Õ¥”Â1´U´pO̬}+¨;Ï Ji¨ßßhOL¬ÜĦhnqZ6AÂ÷©fZÂæ½CÇlØõ_È3 ¼ºËÁH¥æ·&ÿÁLGFm».ºµ£ÆÃAÚö?|µ^Ê õhس”tùýv¯>rN/½;ÄÉ|_´÷õ¡YÈ|m¤´vÈ:1ªëËý`ë7uóx?Ð|ô-9ò¢Es/@ÒnÛºuÐ
â¶
¼ü:EÅëÙk£&ñ?ØO:w_6rþ×[“êÄnÁË!òÃ?йaðzÖ’Ò´F ¢ÍèìXáÈIw °®Òr3/ðÈÒn£È»l®ëuf%íå2Õ´%ïð°ÏîËð*fê¥ËÔ
iÀîëÔL¾W°=ÐwSf©»ÝÞ®|¤×¦yÚÜW¿@Û]À¶?]N®¾¹5×FYÈâtÀöUp%S±z@!ì¸HT,ÙWæ.pOñKÀ¸´¸õâÎ,AòÕeD EeëhwÉmë|~n$ßÂs0ÉÓe¹%_J;ÌdÊGÐDÌ£üDÝC´d©&²
Qe}|5ï!ÑehÒ-
úDÝläå¶Ë”Å]þÎÙù×Q¡ôw¤ßWÒ1 cö^ÇÞ!«j¼wYw`éagS~â©=×ò¶FáÉØÐÓ/gVËÒu)o·¦T`ÔÒfÇ ¡oìI!ÉUöì® BSpÜ8i¶¿®§¬{)綰8KÔûµVöðí¦¾-û3öV#Çhèdò¹Æ®O^}¶d²êû¼²ËÜ©¢ÑöhÑÁR8¶C~ÿx5|ÿÔ|¦õ°;ºÑLâßÎ
åðãOz nÔOÁMÜi¿©-l7K”a{Mi3B绢îmµíÉOüXìJºsöeQN¬¡Å5&q.G½4D£¤±Ý~,úc4VJÇ0`Ú¬Ø 9ç4¢ü:X¬R9¦ØL®È
+GÏ¥6Vf7ÎaâwS¨ò̺¢0Ì{öE}}Q]àätt¹tòHÅh1*týÿׯ2BÜßZ;)²¬I±«Þ¬Ëþc
Õ¯J½·Ý§nÎõîÅÌÛ$?àÀ±ËhÓ^jãâ;ëõOê3Ð÷íiÈTÔÖ®Äã#Vá9ýwiî¿Ì#ö©0#|Löö¿ØùÒLbâöħy*Þ)/ÕD]±íEçúѽÆã)çµ¼-W-ÝkgºSùéà`:ÛÜÐÙî´ä#ãlÝÑTåÆJ-¡,I$ãcæGÔ÷k
ÞÞÝQ®ôRÎ PZÝ=ÎuÎÓ*:Í7df±ÊÑ
ýzø’C9çÀ;úë[Øë½AÅßQl^ÆZNuIp6Û’@i§½y*¬ÿ¬Æà¯AC±ìÏ/¶P ÂÉÂÐä
QAç¢2ÝFÀy9>Þ®UÐ~±G^£Ë¿Þº]åøs%@.Jçì×u[+.
)R¤Aá
Ý jC}û:[sË L>”Ú67ØÄ1V¨]E¦G$QÑ.$ÉyKØ51#áyü=8[U+GIJ5ÍÏÄ¿²>(¨ß~¾÷K
óË©è ó{ã¡È÷j»F ]!#è´,~4Zx«)Ç ¶1xÈÃ42ߤ4@7t²Â(KâZæ%ÉëË°/:°1ã
üÅÒ=z¥!³;ÿG̦-÷edyK¹éõÊÁ²pJW7üÇÓkY3S 3(ô$èéSiÜb,À%Ç»qDE8Ä:§ÌdÒJ-îiîm[«RæHú¢., :«+Çᢸʦ^tô_ÜìÏË°øºÒ
fí%Vdóf4i#ÁûX(u¸K}¶}`sKÊ ¿*ÉL=Ø[ïøá¢RÃÁ#ÝéUâÕâÍÞôÀ϶gà6GÕw$ïn²,+ë
/Ó/÷Ø¢w7fúãÆ;ædÑ çÞR(¾¨×0A δUÔ«ø¦æ£ Ã+ J!Æ¡g¾7.É 7z´»X9 ^öF¥æBݬں¸ÜGò- ò+¿ERmÑ¿ónÌ_HKGjâ;!²á ý7k°LC,LvâC¢RØI&§êñ1´¥¾>Z/Fÿ}ÞÄ»A¢Èí¥qf`x1¶Hq6½2ú~ß9$] ÏJ¢dÿâó¢J}©.î ì2.Û)p³ÜY¤8²=¯¶ø’ æ5 ÷>§ÜÛìÌËzo*K¬^ÜÖðìTµDg3|Ãòß*pdûLݸcN½§®ññ¢Ø=:wy.òõ4°ÈïÄÏë¬õ$
ðóåi+ô×G8Ê¡übé (tÔf]Ñ
ªoüK8F)µ°¢êÈÀFRrvwjWf
ÑÈðù¬ÿÐÎ=ú2n¾SܾF{½Âµ(Öµ¢¾Å÷ØM8X0u1Ùî¼ìüü#;:ÙG¾gäû²´È2j»rí’yÓe{xÞKzåÕíõP`È
£¨öÐ
:×i/ûÉ¢Äâp¬Þ÷u)2ëåQ ¢³2Æý˼(K¹UýlÂH¬ìùwü«Ã`ÎFLïjè:3HK*¬3úßØBêVçíîN}ä þ
»®¼òF¢«dÉPw”(ÒÌlÃ’4bË¿ð׬Tåç;lTÅ`rxk¤Ì*ÜÿXUX»ô
iKAVoÄÜî²E©’âk¤×l OC(S&Üjõý¦Pdÿæ>ÎúçÁϼÌb¥fÁç^HýWæC!¨´BQËg/’Zé²µçýßhfµ6¢-oW½`
_¿À!4¤ÏVèÚíàsèåÁA(.´Ï÷¶1ÛX±Ìk,V9
)bP”2v´°ë6ij&|a¢ääa>pÐÀÊêñ]ù¹æ
( &´|C¨Ñ±ÆZêó½A½£®
»òÏ
v:mÉå(ȼCÉRVßX|ÎÒýéfr·ù¶Ñ?h Ï·ÜNÉsØãécØêlµ¹fÓÌã¹à$Þ¦¸¸Aê¯Ò½ý»}b£Nø¡3¸Sæ,G2È|ùU’¤o?nm&¼DU¯ÛßÂ}ëmºÌÍú«¡Þ
ýóü÷ßIVð8±d&JSo½òó5úübJ:3x=+cq_ ¦¦Y
L#µÂqOFkýéVsþ«nÊ^õ~K¥Á÷¤#w~eM4IÔ¼Ú÷ s.ò3kïÌÀ§a±²&OW±
»ÞñàÏ”¨ÕpE,ç!RV!¯v¶+O¶yâzÛGµ¹HÐSÉviÛ#ÏjRæ«Ò¶»5wòX¼%¿=ì^(¦sGE
qm%÷
è¯GrnÏTáIÌK)`î²Ý
Éõùi2©Æ¬W [H´;óZød»Q@$#xQ²¯òu¦KÖÙiú[ó_OMÖØ¥.Óý³D.Ëgâü^9Q²ÕàÒOCH`’ïs$2C§ L¾Öª:yõæ³ãBè{ÊïxÆ&Ãïk
øÔù?] Ø8Ð4¹jÑXôiá߯rêt-O¥¥·g)&³¥cÄE jâp¢¼i*ëÏH£9å¡é뫧$Ëcí¤8ײÂX¹Ú3ÅwऺQBpy÷êÌ¢Kê|ïÀ.fjƳó³Ëé3w M[Fg¼gm9(j!&s%,Õ²ác
mĤ{¥}ÉAÄ$aôÈvr¬ná¶Â¦¬MýÜ1ѽl«HÑ>üø!ª÷aê²Æ2ó¾ø®þ£Ñ×Òþn
òbÐzÆTµ4ÊïÓÔyçÅSTÔæ ¶f’õàï¦$§ê~qh}ýS´WKy’PLpÃü~´s¨0eA¸ÕÜÕèiÍÃÁ÷ËR{fçÁvÔG.µ³äÐërnÀÑg¦|i·ø]û2D¿v6%ÁR=¾ëhaÖâ®»~²¼büòîT,w½ò!×y©êÀa
ÝxX×ÇÁú0è1Gb¼ølnBgÔt½»Tkö/{éõ°)]4
Zhu¿·¡8B:Z]ë1¶ïÉÍH4n»îóTû®a²«°µÐ»ÒÃd¿`¿ÿû©7ó”ÿ?ʺ,^7ö¤«HOêÂçä]ßâ²hXyHBX
4pe½ôü/¬ìïE©¼ö+ÏövVÄïඒËÕRC=ëÂÇtSª· ÁéUàSe¸éÓGð»à½@Í]$kz+óH%Q¹”wQee_WË&¥S
Y(S®Æ³8¸²ãªÿÌóØUà}we.HU .Qº¢¬Âb°!AÎ 5¥®DQ(FQçLPzT£äôäÅIsE©$îJoµa·?^uLÞÖgß{Öïê|ñPývÏãMR+a$lËXð”Ⱥ¤z0-8 TõÃú«^FÁÓc3(
¯¤åÜõÁO;*ÚѪû®UP)ºÔÛ
QhE=,ñÖZeM§¥’±ä¸°Dx}o9rK”§B Ô>=’ZcßÀ½åb ©e2_âµÚÇø_oá#ã4RÿHÓ{]¿Ä ³ÃÙ[(ÙìÉ£Â+] ¢¡úk4ßà
VÖ4YØúj«L¹¯Höñrâf V)u
UÒ½ìÎX´!0ëBiê åó C{_¶êºÍ[ÌëlÏ:M4¾+÷h[|òÔ¦»zü@ KºÞ rKØXnîÇöÁ¥EÁ. ,}Õ¹¶Õä¡ü¿±ÌÿÍ×Z¥¸T`U Ùé.$`.}qÏNUX¾0^ó9kwÒ*2óÒUå0ÌÑã`FJ%w&%>ÿ;L>¢B¥$Þ¹T·Öª©D«¿TÊþ
ð/åóç,wjôåWFÖ$ó=FFÔ*3AãPJÁ ]¼÷à£ßAÃôË_Ø6,ÞRvËær`¿~døw3Rê~AIÉÕrYíMî¶;½5-÷ïE¢Á:óDñå&fÇîöYdÆã2}2bÀß8]Rg`©tv¼ÁbZZåÀÏJ¾»1ç÷þ^Û¹
jBÎÓr¹==ÛDZòÌtc¥Ä7:2Ä”ÚQ.%æ*ÐÙÁºÕI{E& Tï*çïIG
gèÎ:ÒiñH””áimäUËzÎÁÆÄ¿;æN
üo£ý]³âTèÍ.e_Ûå%CêX¬=/jÐQÞ)óÿÚ$NBâZ¦ITý
1t_àð§äS”Q´è_Üûtåí¼9UµßÕK©äEäLt{3/¢:Åâ«®²ÂT%IJ¸”#Y@Ë£ÏÈêØßlE/˪úv
¥]Ào¡ê´
õRxg!¢» rò&ü¬º£@{
âHiçϯ´· ²¯«*½=©z»öJô¾8¤gïµ¾´k~ü § #
Õ5/°É>²gªÄ*S+Ö*}ú©×#,®é5£âyLÊAäRê;é^õ°b’h¤
x[U?A¢MÇM7 aT[áÏæÛìHê)Í”ÕÕ?$o£îÅ&£ùÝnì·v^TEåo8pëL¦Mfñf8÷àLr(í©ë×/Á+Ç5ðµ=6µ%®W
ÌòV9$U$h÷qüÖ(»³c$CýY÷ù´ÒXà¨?|ñcΰ×þL»î)%zìÈr׬ÍÝ òûdËYnUjá>¡wÖÎMyôcèçàýI±ü¦WE¼EX$G¡ñ¨à-Ânq8éû·WOïP®à+ê¤q9KUÃÔ(XÏ=Fü
°l£¯å;iÛ«cÝ?%01¦ZöP#r0T§k ÃâÖ¢(G*MXv?u¶ jÔ@Ô}ÊÏüÄÝ¿ÚÈäòº·’þ³ýaª+ªìbT73RVAéõ-GØÞ(Z{!»âÍIñ »h§]n/uhRº
5Vá¶÷¢Y~Äjä5ã¿ITXìèý(`«*¸±Ø,jB*Y,
m:33P7|ÞÇT¨·QYÖ9I2qÙ=È0 yæ¬ì3ÄÙ=zVì7â¼ä
×ILY®!8Ù+Gî1*sÆ$Q¯q¹½ 21%ú½
X@#8 G 7Ó~m0í¨ÊóÉû¼#ê¬U0,¿0MµMuѯÆí/»`/@ÜP I
|,OÇõkC¾úÝ¢CEº0j{©ú»’yÍüÓ`ÙñûÐ@ÅJm
Y¹óelá ÛsõdiHèWã>16Æ@¿³×åÖxµ·Ý
]×zDm@âA¾`ÑÏÁm
]:FÏP¯”¬NçØ!vé,|BÐ’»I//fÊ^j6UÛÍý+jÄCvÑß7z¨Ù©
+br”a]8K¡Cjùº1¢÷!òïÎ(â±h=ã|¹ÕgÇF߶°SiaqibôxäOxPªømÅæW¦Ø
úÊ(öÉÑüçY-·3¾8j¸É w$±*ûj¼Qò¹÷ÄaSÒzÍe»[æ,©1µÊ½ß`ÎýàûӳˤÖíìP©I% ´lñ¯´hûvRëíBò®r#Õx¦þx³²³sþ¯·ñ´ÙeÃø«í§¸4üåh:-kYíÌù|-ûÔRÂ-¼äͪÑÉpdw_â2ãTSul”ÅZ9ÝaÅ·F’vQ3Üm%õ X¯«Øê:PèÀЧo
VÚXÕi4űûÕ]MÓ¦ñU~Á°D`¦x°F.35 nkòî> Øeà®ænøN$Oѽªº«v¼ó/ä¬çÑP½R« {
}9ERL,1§Ì FÝÿ`»¶Ùø0Ú Ç,¹}n=¦BÃ#LSÐãÕà¿7;ÔX¢e»¸·4uA1ð
!*¤ÚØÓû¢ã%¹íÖ~·ÑîÂ[W-£²ö%/òãÛ8ùOòyIô_1Ì©ÇLTø²L«0oï-ÅÓ¸¦Úâõ·¼¨.FpÎÜYF&íb¥O?
(¬7XMWPN?aýpøj;ý²OB J&öצFm÷¹Ü1bOÒ=oårIº¹xm-ð.ÉÚÙt#ÓÒ
É(ä]TÙx:À¨Öøu’|UË¢|äàÃRðì¶höÓT
KnZaêb×”iÏÆK&´I)y&² F»Ç0 z¾Ïò]äͲÿéžö³Ð¢Iø;Ûq
øL]ëó ¤FÛRòÉ(IÀ· Ãz ÌmTVm¬V
ÿlÕ^Ũ®EjÐÎû*x
í¼;ÅvÎ~”çÁÛ)íîºß;4Õ²É`~~ØG¹’åNtþk_÷4Ñ3ùÂ> ARæp¾Âe»¯UüÂÅneQÌ$ÌÞ§ó¦1âÐ{y8IuÐI
òw»¶+Ã*$pÃËõËÛù%º J¡ßzÔ&ìÿVÿ71~°Ú
ï8û9Só^«DãÔ«’|áù£G3&:I¶ÃxÓ¿siî”,] %7’i>ËTB&¯êµ&µí)@$hG{9?sÏî®a4>
.,,pÏÍbJhòíÖü¯Å·e£6ÉÞ:$¶Q°8çc§À
v+Ðè:ñjÞ%¹¸úÊâ7zLØPÌ:k¡ñ”úɼGÈã¾Å¥#ÙIÄÓ8Ôó§6(úbH«QóI]UlÐä`]kæÃYªLÒqá+êX¾ÒrDhJÊÅù5>f`ö~uØ)°Lg·Ö¼£öö©+æO_6:[bÝÎ$m #â]9á£
·E_èìÕé
¾ýÊÛ» P5oöZZ-¤`¦Ä %ÏEÛ?Xf¢V0CDçìéoÞ 1″:á0¹;ßÅ3ë ³·óØqx[Zúäùnì]RåkqìWüâá»ö3°á±Þ!oºñ[äü¢
ð´Â1@®Ìzõ”k¸¢Ém>ïúæiúÚ¹¡Æ7º½ßF4ÖPPe!ýÒÛaÖ¶ºs¹å0ÎÊ>c]1QhiAÐJC$zDûPËÔN+EÌüü¥fpÿ îë´ÍþïÔ´»¥1¹Ï3í°è°WÛJ;zÎ7 &ÑÄ|Ó¬¨¯âÚöÜJ°+Ù |Ö
/EdR¯+r*3sÔj’¸ÛbxúzólüÞQé }°ä¶ã”³Ã¿ CÃ7wdÁåe±8¸ËW0üKGÛÁÛ÷ÿãQD±¦¦(@h»Ñøݲ?¾.àøxXÊY
MpkBhÆ-º
óÃr(¦6Ñnæ´+¤¨O¢”¢ µvÑZº¸2Sé(ܧGåd«#CSDê ýp¯»]I¦c?¤Ôþº¦c-,xFýSòí¼Ù«F·Q
Ç_`´?«Âiø¬ ÎÎF.ìÒ}Jͪª¬Ê;sBázÏ_ÀIË
hkËl]HÿPØ+¨DØl¢S»S>¤´¤¿Å¬
ظ33·÷ÛÒ@oK»-A|¿
ÌΫàÃ%/Õ}
kç«$[Ê 2qÇö)ëgѸ”`çDÂöÅÚÍX >å ô®mÚùæTWÑÏÌ&ÃÔË/H×Æv ¢Å~oÆ;¢kª:ôÆPTó{F`çwμÄè6Ðvcl|ªôÄÔbÆ»ÅàMÐÛv”å 7L÷6y ±¼uB=ïwgL»Û±UNg¯ ¡HZ0ÑV§®Î¢æ¤ýÉ(,2ý¸®^óH².v |Ú5,ÛMÑÐJÜƧ|~¢
¸äدòQÓ~r±òòbÿ@¬î«&P
Gú#7^íqñNççL7Ï_ÝqâGUØ_Ç`9x%¼³NAÙÁd@r¤2ØòÅl©ÛQ åÞ%`ãúfûbÚüÃY²åÁp%ÚáÁ»Lý,m?dqÓóaYÞ¯0wôhüWÍeÝH!’æY3ÿ£1ö|?ÇÁFX&{]»O[¨+ÚíÇôaÒ3yhëmWp¶2t&§Ë²ô«òSÛ¿¸DÙcÐjq÷Kù-/*ÃbÉ6XÇjM+æÅ5 Òg5Ð6O£iYÐjÄæȽ´}³l?1¥Þ³2>¦!JF¦$Lj®æÐAüì@ɤÄ.XyìdÓòú/»í(¥¤,V”úcòíI¸c¬·G66XÑ×ãܲ>-u ïºÁzl_
ó&¶/N& ]ÌÂBܬ[Îð|IfWÏ/9¨µ;³¥!rǵÍhùDÊ£ü 5¤6=ôþW]0¿´ØÊ_./ÆiÐ!2[‘
KÌøÌïæv*KrÅ1P{CGoDªúù>Wx>”eÏÕen¼t×ü{`ªë5¬àØû}»éV!IwLÙ|ë²uê¹å%¢rË© }´ ygI ëp¡;o[¨à gC®¾µï7Íjrö+¶?Ïb^Ôîè©·G¥u ÕéÖg_ËRªÛ2®úÍz4ùÉ3³C »¢1CµÚ½ÇÉ]ß¡MLC.>ýìó”?0aûVkº@^’á̱?AûÖÜGÒs×Àe*ç«3u}1`Ô”Û®¤üÅnò±.cé)ÚÐ;l§t½Hÿ¥
V’¹¯o_誫kZþÞ¿Gþò~ þy×*Õ¸2Ø9]ÏÈWý(°^rÆr¨gæÒAär÷.c$:±bPúÃÍY¬),p?ߥG=ý©Yqk°D_;x|8. el’uå’.L¤çÎ`ùæc¯³º)”O
F¾´dÙHKÑú
bõv±ï,1N’Z®s£q7¹Ò _u©s©îÐCîÌQ1
D2ýìÞ½ÐϬûóÔ%}l÷fV4þOÌ+Ã64
7¦?zÆ£Øá½n:ë WÑd2ñÎíö¼Ûù$ÇÙË ¸ÑPê]h´¡¼²JÊâàõSÏ÷mnVkßA4@®«Ì4ºá8ȱ·sä
¦¯[D·¢ûÿÀvGÓy0NJ~2î[¨iîf]éI¸K«H,w[.þpÇ3Òõ
¿ûÃ/®±¢(úß~j¬t”³DÒ=CØf
ðËéB¡õOÆ
Rj$JdRÁJëaèÍj³QF-5}F·þ=æxÞ¶xX½Å¸ÎÜ c·9áÉ-PcBuÆR”mlu8È´1h@ãEÉAÛÐÁx _-2£»±Ï#÷tW#>ú]¬$k(©WéJwsÕ)d%=_-Ò÷fÑ2Åßó>¹ÐuK¶v}v
+ù}Fäõ,ògÅ¿íÙcÕXleZú¾
pÐ_£6Xá[¯ÈPúÿÿ-ßèô©ì_ó¿:½~
æ¢íȹF*³£`íbdßQvÈsÑzØök7¦ì{^ZÔü@Êwe_t§ÖòêÔðÔPÄÇ]@*,Ï? ËhÓ¡cêä×å³GÄü®.ªü Û+rL;ªrôwûqåî¸ pµ5#ÇÆA¦¨ÆÎ~¿Êè½$>”?ÐkE.%wð#I³LüIªâJ{Íb3ã÷ÁþÿÀpµ’Êk[ùùnníÂÂÌiü G8M5¤÷ãp¿Kx(~ì´_¬e7òÚháO ÿRïΨ½ÿÃ×&q²^kVñy¦I”áÔhÚç¸êá4ä
öÂÇ7ÄÊ7æUõmyEpOåÏ_TþgB©×Û¤8ÚlvSðP”j»1Ö¿î_¦j¼ ½éîMîxVå
Z an ”¾½Mm)dÑcJÒ(3ʸä-ÙOCS;t¤ÕéêØTÓ9íõÀUÌùEçòoÂ2`i_ ôé³ýØlTá,3a¹?6ÚÏ}x#¢9þ§ÕÍ8)ÇαäDI=£ä©¼²ðÃcY
üóÓ
3Çj%kÙÅ”ÐÙã]êú³’±÷;iû 4*¤096 kDlâQ×°1&é³{ƽcÒ0m@Ù¾)
þp[zj ÓÙ9¤(:«©{+ï3Ú`!”
Ëx(yW*ÕR_Îú”î·Z²¿à[> ¬ã;Ô_ò駦기°@~8ͤuÒ§ÐÞ;l
ÃEùÐKCÇÅS¶Ú¶gmA÷«ï6XòÝÎ9;§UPQ*ä^¡¸ßWrû”Yªd|¡®èË{Ôÿîê(MäÀ{¬±8¤ûÈÚU&;ÑX*
e]
(Ç$*»?»LË£A
lT$òòu}¹e)dþ~5ýDb¼{%À£ØB¤µ¹Æ>b¦öG»n÷ªdÃrzÛÊ3;%ݸ2ߣíû´â?£ë kÂH¨ïÈ3¿Ô:Wf©¯4
ußÃpË«ÀOa)U+ËÖú¦’/¶bEݤ’5²æå-À½Vå_+¿ð_ÐöE£pr¢±ñDî|Ø^³”¶¯§øé? ºg¶QE+¿MüÆ£O94BUàöãréqÁgf½þÕ4;¢òötS4¥c %&m}c¯rÉ+üê&
Источник