Хронический болевой синдром в паллиативной помощи

Паллиативная медицинская помощь (ПМП) является подходом, улучшающим качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с проблемами, сопутствующими опасным для жизни заболеваниям. Она предотвращает и облегчает страдания путем ранней диагностики, правильной оценки и лечения боли и решения других проблем: физических, психосоциальных или духовных.

Когда требуется ПМП

ПМП необходима пациентам с прогрессирующими заболеваниями различного профиля:

• сердечно-сосудистой системы (38,5%),
• злокачественными новообразованиями (34%),
• хроническими респираторными (10,3%),
• синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД) (5,7%),
• сахарным диабетом (4,6%),
• при почечной недостаточности,
• хронических заболеваниях печени,
• рассеянном склерозе,
• болезни Паркинсона,
• ревматоидном артрите,
• неврологических заболеваниях,
• деменции, врожденных пороках,
• мультирезистентном туберкулезе.

В конце своей жизни большинство пациентов испытывают боль и множество других тяжелых симптомов, ухудшающих качество их жизни. В частности, при СПИДе и злокачественных новообразованиях, чаще всего, это хроническая сонливость, одышка и усталость. При хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), заболеваниях сердца или почек более чем у 50% пациентов отмечаются боль, одышка и усталость.

Многочисленными исследованиями показано, что паллиативная медицинская помощь обеспечивает значительные и разнообразные преимущества для неизлечимых пациентов с серьезными и сложными проблемами со здоровьем, уменьшая физические, психологические, духовные страдания и улучшая качество их жизни.

Планирование противоболевой терапии при оказании паллиативной медицинской помощи

С целью обеспечения качественной ПМП нуждающимся в ней пациентам, важно поощрять их личный вклад в разработку плана собственного лечения. Исследования показали, что пациенты, участвующие в совместном принятии решений при лечении хронических заболеваний, улучшили свои показатели качества жизни. Врач обязан привлекать пациента к планированию лечения для лучшей осведомленности относительно его состояния и доступных вариантов паллиативной медицинской помощи, понимания, что для обезболивания будут использованы самые эффективные и безопасные методы. Именно акцент на персонализированный подход к выбору терапии является определяющим для адекватного контроля боли.

После составления плана лечения очень важно, чтобы принятая схема неукоснительно соблюдалась и постоянно контролировалась для успешного достижения цели как с точки зрения врача, так и пациента. Часто именно с этого начинается понимание, что, несмотря на предпринятые усилия, во многих случаях полное устранение боли невозможно. Необходимо постоянно оценивать и переоценивать эффективность обезболивания и любые проблемы, возникающие в ходе лечения. Такой подход гарантирует эффективность и безопасность противоболевой терапии и способствует активному участию пациента и семьи в лечебном процессе.

Лечение хронической боли при оказании паллиативной медицинской помощи

Методология лечения боли при оказании ПМП должна предусматривать несколько позиций:

• объяснение пациенту и его семье причин страдания,
• изменение образа жизни пациента,
• терапевтическое воздействие на ход болезни,
• повышение порога боли,
• воздействие на процессы проведения боли.

Основным методом лечения хронической боли у пациентов всех возрастных групп является системная фармакотерапия неопиоидными и опиоидными анальгетиками в сочетании с адъювантными препаратами, которая оказывается эффективной более чем в 80% случаев.

В то же время следует помнить, что залогом успеха в лечении хронической боли является комплексный подход, включающий, при необходимости, специальное лечение, а также различные инвазивные и нелекарственные методы, в том числе психологическую коррекцию и реабилитационные мероприятия. Например, у неизлечимых онкологических пациентов для купирования боли может с успехом применяться специальная противоопухолевая терапия (хирургическое лечение, лучевая терапия или химиотерапия) по соответствующим показаниям. При дополнении противоболевой терапии методами психологической коррекции пациенты быстрее и полноценнее справляются с контролем физической боли, осложнившей течение прогрессирующего патологического процесса.

Нелекарственные методы лечения боли должны приниматься во внимание с учетом сложности и многообразия патогенетических механизмов формирования хронической боли, и эффективности противоболевой фармакотерапии. В ряде случаев значительное облегчение пациенту может принести применение таких нелекарственных методов как тепло, холод, массаж, физические упражнения, ортопедические приспособления или иммобилизация. Такое воздействие часто позволяют разорвать порочный круг «боль — мышечное напряжение — нарушение кровообращения — боль».

Дополнительным усиливающим положительный эффект фактором является доверительное общение при проведении физиотерапии. Психологические и психосоциальные аспекты имеют определяющее значение у неизлечимых пациентов с психологически обусловленным рефлекторным напряжением мышц, приводящим к развитию болезненного дискомфорта вследствие усиления синтеза альгогенов и сенситизации ноцицепторов. В терапии подобной боли используется комплексный подход, сочетающий методы психотерапии, рефлексотерапии и лечебной физкультуры. При дополнении противоболевой терапии методами психологической коррекции пациенты быстрее и полноценнее справляются с контролем физической боли, осложнившей течение прогрессирующего хронического заболевания.

Некупируемая (резистентная) боль у неизлечимых пациентов

По статистике, примерно у 5% неизлечимых пациентов встречается хроническая боль, которую не удается контролировать доступными методами лечения. Наиболее частые причины некупируемой (резистентной) хронической боли — неадекватное или неправильное применение анальгетиков и игнорирование других причин страдания, которые могут провоцировать или усиливать боль.

Для облегчения хронической боли требуется назначение соответствующего препарата в адекватной дозе и по графику введения, определяемому его фармакологическими свойствами. Применяемые дозы анальгетиков могут отличаться от обычно используемых для контроля острой или послеоперационной боли.

Частыми причинами некупируемой (резистентной) боли являются нерешенные проблемы, относящиеся к другим причинам страдания — физическим, психологическим, социальным, культурным и духовным. Эти проблемы могут быть решены, если будет применен мультидисциплинарный подход.

Обезболивание в последние часы жизни

Оказание паллиативной медицинской помощи пациенту в последние дни и часы жизни имеет некоторые особенности, в первую очередь, в обезболивании.

Не рекомендуется снижать подобранную эффективную дозу опиоидного анальгетика из-за снижения уровня артериального давления или спутанности сознания, если они не являются прямым следствием неверного подбора дозы опиоидного анальгетика. При необходимости снижения дозы, ее следует уменьшать не более чем на 50% в течение суток, чтобы избежать прорыва боли и возможного развития синдрома отмены.

Помимо контроля боли, необходимо оценивать уровень и динамику других тягостных симптомов, которые могут усиливать страдания. К этим симптомам относятся пролежни, рвота, отечный синдром, запоры, задержка мочи, эпизоды возбуждения и др. В этой связи, даже при отсутствии сознания у пациента рекомендуется сохранять прием опиоидных анальгетиков, применяя титрование дозы.

Ряд исследований показали, что в силу разных причин у некоторых пациентов непосредственно перед смертью боль становится рефрактерной и не поддается эффективному лечению. В таких случаях дальнейшее применение стандартных подходов следует считать исчерпанным, поскольку это не способствует адекватному обезболиванию. При рефрактерности болевого синдрома, рекомендуется рассмотреть вопрос о возможности медикаментозной седации. Это должно быть обсуждено с пациентом и/или его законным представителем и закреплено решением врачебной комиссии. В некоторых клинических случаях медикаментозная седация является единственным методом, способным обеспечить облегчение страданий пациента. Наиболее часто используются нейролептики, бензодиазепины, барбитураты и пропофол. Вне зависимости от используемого препарата (или препаратов) его назначение в первую очередь требует определения дозы, обеспечивающей адекватное обезболивание, с последующим продолжением терапии для закрепления эффекта.

Оценка качества противоболевой терапии при оказании паллиативной медицинской помощи

Несмотря на значительные достижения в области анестезиологии, фармакологии и паллиативной медицины, адекватный контроль хронической боли не достигается, по разным оценкам, у 25 — 60% пациентов. Препятствия на пути к улучшению контроля боли возникают на разных уровнях (медицинский персонал, пациенты и члены их семей, система здравоохранения). Основным показателем качества ПМП и противоболевого лечения будет являться отсутствие боли у пациента.

В мировой практике при проведении клинического аудита качества лечения хронической боли применяются различные индикаторы. Например, при анализе амбулаторных карт доля пациентов, у которых оценка болевого синдрома проведена с определением его интенсивности, должна быть не менее 90%. Аналогичным образом, не ниже этого показателя должна быть доля пациентов, у которых при наличии болевого синдрома в медицинской документации есть указания о назначении противоболевой терапии.

Источник: Новиков Г.А., Вайсман М.А., Рудой С.В., Подкопаев Д. В. Паллиативная медицинская помощь пациентам с хронической болью // Паллиативная медицина и реабилитация. М., 2019. № 2 (апрель—июнь).

Критерии оценки качества медицинской помощи