Ибс кардиосклероз будет синдром постинфарктного кардиосклероза

Работая кардиологом, я часто встречаюсь с больными, имеющими множественные склеротические изменения в сердечной мышцы после инфаркта миокарда. Только самые целеустремлённые и приверженные к лечению пациенты достигают компенсации нарушенных функций кровообращения. С причинами, особенностями течения патологии, а так же эффективными методами диагностики и лечения я бы хотел познакомить вас в данной статье.

Определение

Постинфарктный кардиосклероз – это наличие участков сердца, которые погибли в результате перенесённого инфаркта миокарда и заместились соединительной тканью. Трансформация сердечной мышцы начинается с 3-4 дня после сосудистой катастрофы и завершается к концу 2-4 месяца. В более ранние сроки постановка диагноза невозможна. Смертность от патологии, по личным наблюдениям, составляет порядка 20 % в первые несколько часов после приступа и около 30-40 % в отдалённый период (1-5 лет).

Объём и плотность очагов рубцевания напрямую зависят от площади поражения миокарда и являются определяющим фактором в прогнозе заболевания.

Этиология

У постинфарктного кардиосклероза всего одна причина. Это инфаркт миокарда – острое нарушение снабжения сердца кровью в результате обструкции коронарных артерий.

Привести к закупорке сосудов могут:

мигрирующие тромбы (обычно из вен нижних конечностей);
наложения тромботических масс на изъязвлённые атеросклеротические бляшки;
функциональные нарушения центральной нервной системы, приводящие к выраженному спазму артерий коронарного русла;
анатомические дефекты сосудистой стенки ввиду длительного течения гипертонической болезни, сахарного диабета и т.п.

В результате отдельные сегменты мышечного органа перестают получать кровь, обогащённую кислородом, и через 4-6 часов начинают отмирать.

Миоциты под действием ферментов рассасываются и замещаются рубцом, существование которого влечёт в будущем множество проблем:

нарушения ритма и проводимости;
снижение сердечного выброса и минутного объёма сердца;
кардиомиопатии (гипертрофия или дилатация камер органа).

Рубцовые изменения могут затрагивать клапаны (наиболее часто вовлекается митральный), приводя к их недостаточности. Мой профессиональный опыт показывает, что в 100% случаев инфаркт миокарда не проходит бесследно. Осложнения прогрессируют и значительно снижают продолжительность жизни.

Значительно повышают частоту развития сердечного приступа такие факторы риска:

мужской пол;
возраст старше 45 лет;
артериальная гипертензия;
курение;
ожирение (ИМТ более 30);
сахарный диабет;
низкая физическая активность (ВОЗ рекомендует ежедневно проходить расстояние, равное 8 000 шагам);
злоупотребление алкоголем (более 20 г чистого этанола в сутки для женщин и 40 г – для мужской половины).

Более подробно о факторах рисках читайте здесь.

В большинстве случаев инфаркт миокарда развивается на фоне длительного течения ишемической болезни сердца, хотя приходилось встречать в своей практике и молодых пациентов (25-30 лет) с подобным заболеванием, ведущих нездоровый образ жизни (лишний вес, злоупотребление алкогольными напитками, наркотиками и курением).

Клиническая картина

Симптоматика патологии крайне разнообразна. На начальных этапах (первые полгода) могут выявляться:

Нарушения проводимости (АВ-блокады, замедления проведения по волокнам Пуркинье и пучкам Гиса). Явления обусловлены поражением проводящей системы, когда нервные волокна трансформируются в соединительную ткань. Проявляются ощущениями перебоев в работе или длительной остановки сердца, периодическими обмороками и головокружениями.
Тахиатритмии. Часто встречается фибрилляция предсердий или желудочков, при которых частота сокращений отдельных волокон достигает 350-800 в минуту. Больной ощущает приступ сердцебиения, слабость, возможны эпизоды потери сознания ввиду нарушения оксигенации тканей.

Когда рубец уплотняется, он может сдавливать другие коронарные сосуды, провоцируя или усугубляя проявления ишемической болезни сердца (стенокардии):

боль и одышка при незначительной физической нагрузке;
общая слабость, утомляемость.

Спустя 6-12 месяцев сердце пытается компенсаторно вернуть прежнюю функциональную активность. Возникают гипертрофические изменения и дилатация камер органа. Подобные явления способствуют нарастанию признаков сердечной недостаточности.

При преимущественном поражении левой половины сердца наблюдается отёк лёгких с такими симптомами, как:

дискомфорт в грудной клетке (стеснение, сдавление);
одышка (до 40-60 дыхательных движений в минуту) в покое или при слабой физической нагрузке;
бледность кожных покровов;
акроцианоз (синеватый окрас конечностей, носогубного треугольника).

Все симптомы ослабевают в положении «ортопное» (сидя на стуле, с опущенными ногами), благодаря чему пациент чувствует облегчение.

Положение ортопноэ

Недостаточность правых отделов мышечного органа проявляется застоем крови в большом круге кровообращения:

Отёчный синдром. Задержка жидкости может наблюдаться со стороны нижних конечностей, печени (увеличена в размерах, болезненна при пальпации), реже – полостей организма (гидроторакс, гидроперикард, асцит).
Одышка. Обусловлена гипоксией тканей.

В дальнейшем значительно нарушаются все виды метаболизма, развивается ацидоз и необратимые изменения в органах (дистрофия и склероз), что проявляется их недостаточностью.

При кардиосклерозе изменения сердца необратимы и проявления нарушения кровообращения будут неуклонно нарастать. Доводилось встречать пациентов, которые были практически прикованы к постели и не могли существовать без кислородной поддержки.

Смертельные осложнения

Типичные нарушения со стороны организма уже описаны выше, однако выделяют ряд патологий, которые несут прямую угрозу жизни и служат причиной гибели, в том числе внезапной. К ним относят:

Аневризма. Стенка органа истончается и растягивается, в любое время может произойти разрыв с тампонадой сердца.
Блокада. Импульс не передаётся на отдельные участки сердца, которые перестают сокращаться.
Мерцательная аритмия или экстрасистолия – несогласованная работа разных отделов органа. При тяжёлом течении фибрилляции и неоказании экстренной помощи осложнение может быть фатальным.
Острая сердечная недостаточность – конечный этап хронической, когда орган уже не в состоянии обеспечить адекватный кровоток. Причина смерти – ишемия.

Диагностика

Все больные, перенёсшие инфаркт миокарда, нуждаются в диспансерном наблюдении, в рамках которого реализуются следующие виды лабораторных и инструментальных исследований:

Общий анализ крови (выявление возможных изменений: лейкоцитоз, подъём СОЭ).
Электрокардиограмма. На ЭКГ видны все патологии проводимости, эпизоды перегрузки на фоне постинфарктного кардиосклероза, гипертрофические изменения.
Эхо-КГ – ключевой способ распознавания отклонения, позволяющий визуализировать объём вовлечённой мышечной ткани, степень утраты функциональной активности, сопутствующие нарушения со стороны клапанного аппарата.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Отделы сердца обычно расширены, кардиоторакальный индекс превышает 50 %.
Коронография. Метод позволяет оценить диаметр просвета коронарных артерий и при необходимости направить пациентов на хирургическое лечение.
МНО. Исследование важно для назначения антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, которая является ключевым этапом вторичной профилактики.

При наличии признаков сердечной недостаточности (они есть в 80% наблюдений) показана тщательная оценка биохимического анализа крови.

Определяются такие показатели, как:

Липидный профиль (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ТАГ, индекс атерогенности). Значения характеризуют риск повторного развития инфаркта миокарда.
Маркёры некроза печени. На фоне застойной правожелудочковой недостаточности часто повышается уровень АЛТ и АСТ, билирубина (прямого и непрямого), которые свидетельствуют о гибели гепатоцитов.
Почечный комплекс (мочевина, креатинин, электролиты). Подъём сигнализирует о ХБП.

При наличии признаков поражения различных органов проводится усиленная диагностика, а так же разрабатываются алгоритмы последующей компенсации состояний.

Лечение

Следует понимать, что кардиосклероз – необратимая патология и вся терапия направлена исключительно на замедление прогрессирования сердечной недостаточности и коррекцию нарушений ритма. Зачастую пациенты не осознают этого и быстро возвращаются к привычному некорректному образу жизни, не понимая, что в скором времени окажутся на границе со смертью. Судя по опыту работы в приёмном отделении, такие лица встречаются достаточно часто (примерно каждый 5-ый). Почему так происходит? Для меня это остаётся загадкой.

Немедикаментозное

Лечение такой патологии, как постинфарктный кардиосклероз, предполагает полное изменение образа жизни. Всем пациентам рекомендованы посильные нагрузки (лечебная гимнастика, аэробные упражнения, прогулки в парках и т.п.) Желательно проводить тренировки ежедневно.

Второе условие – отказ от вредных привычек (употребление спиртного и курение) и коррекция диеты. Полностью исключаются жирные, острые, жареные блюда, поваренная соль ограничивается до 2 г/сутки. Основа пищевого рациона – свежие овощи и фрукты, морепродукты (рыба, кальмары, креветки), растительные масла, цельнозерновые хлебобулочные изделия.

Совет специалиста

Всегда рассказываю пациентам о высоком риске повторения сосудистой катастрофы, чтобы создать мотивацию для коррекции образа жизни. Важным критерием является доведение индекса массы тела и окружности живота до нормативных показателей – 18,5-24.9 кг/м2 и 80 см соответственно. Забота о своём здоровье – гарантия долгой и счастливой жизни!

Медикаментозная терапия

Лечение постинфарктного кардиосклероза при наличии или прогрессировании признаков ишемии миокарда предполагает назначение нитратов. Их использование оправдано, как на постоянной основе, так и во время приступов. Рекомендованы нитросредства длительного действия («Нитролонг», «Изосорбидадинитрат») и симптоматические (при болях за грудиной). Для купирования припадка показаны «Нитроспрей» и обычный «Нитроглицерин».

Наличие артериальной гипертензии является показанием к антигипертензивной терапии, включающей в себя минимум 2 группы препаратов из основных:

ИАПФ и ААР («Эналаприл», «Валсартан», «Каптоприл»). Действуют на уровне ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, быстро и длительно снижают артериальное давление, предотвращают ремоделирование миокарда.
Диуретики – снижают давление за счёт выведения жидкости из организма, показаны при отёках. Используются обычно тиазидовые («Индапамид») и петлевые («Фуросемид», «Торасемид»).
Бета-блокаторы («Бисопролол», «Атенолол», «Метопролол», «Небивалол», «Карведилол») – снижают общее периферическое сопротивление сосудистого русла, уменьшают ЧСС и ослабляют силу сокращений сердечной мышцы, способствуя расслаблению и отдыху миокарда. Являются средством профилактики тахиаритмий.
Антагонисты кальция – расслабляют мышечную стенку артерий, обладают слабовыраженными диуретическим эффектом. Чаще назначаются средства дигидроперидинового ряда («Нифедепин», «Коринфар», «Лацидипин»).

Для уменьшения выраженности кислородного голодания и повышения функциональных возможностей органов используются антигипоксанты. Единственным средством с доказанным эффектом является «Предуктал». Мои пациенты уже на 3-5 день замечают улучшение мыслительных и ассоциативных процессов, активизацию памяти, повышение настроения. В неврологии отлично себя зарекомендовал «Мексидол».

Атеросклероз, протекающий в постинфарктный период, должен стать поводом к назначению статинов («Розувастатин»). Реже применяются фибраты и блокаторы всасывания холестерина в кишечнике («Эзетрол»).

При выраженной сердечной недостаточности используются гликозиды. Медикаменты данной фармакологической группы повышают активность миоцитов, незначительно снижают частоту сокращений.

Гликозиды заставляют сердце работать в ущерб собственному состоянию. На некоторое время сердечная недостаточность стабилизируется, а затем миокард истощается окончательно, нарушение кровообращения нарастает и может наступить гибель от кардиогенного шока. Следовательно, подобные медикаменты применяются в исключительных случаях, либо в крайне малых дозах.

Всем больным проводится профилактика тромбоэмболических осложнений. Используются антикоагулянты («Гепарин», «Ксарелто»).

Хирургическая коррекция

При тяжёлых нарушениях ритма, когда полый мышечный орган не способен самостоятельно справиться с нагрузкой, устанавливается электростимулятор или кардиовертер. Они активируются при экстрасистолии, остановке сердца, тахиаритмиях и быстро нормализуют работу миокарда.

Формирование аневризмы – показание к резекции истончённого участка. Операция требует широкого доступа и длительных манипуляций. Обычно не проводится у лиц пожилого возраста.

Клинический пример

Важным этапом компенсации общего состояния является психологическая составляющая больного, его приверженность к лечению. Хочу привести интересный пример из опыта моего коллеги.

Больной Н. 47 лет. Перенёс крупноочаговый инфаркт миокарда. Диагноз был поставлен на основании ЭКГ и тропонинового теста. Были поражены нижняя и боковая стенки, верхушка левого желудочка. Типичная картина заболевания (острый болевой синдром, нарушение кровообращения) отсутствовали, в связи с чем, за помощью обратился только спустя 12 часов с момента острого тромбоза.

Тромболитики были неэффективны в отдалённые сроки (более 4-6 часов), проводилась симптоматическая терапия. Больной чувствовал себя отлично, отказался от лечения и назначения профилактических препаратов, самостоятельно покинул стационар.

Спустя 3 месяца был повторно госпитализирован с выраженными признаками левожелудочковой недостаточности. «Поставлен диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. ХСН III. ФК III. Аневризма левого желудочка» Полноценная жизнедеятельность уже была невозможна. Пациент умер от тампонады сердца на 10-е сутки. При соблюдении наставлений врачей данное состояние могло бы развиться только спустя несколько лет.

Таким образом, постинфарктный кардиосклероз – проблема, с которой сталкивается практически каждый человек, перенёсший инфаркт миокарда. Необходимо понимать, что появление любых признаков нарушения работы сердца, не манифестировавших ранее, — показание к срочному обращению за медицинской помощью. Только правильно подобранная терапия обеспечит комфортную жизнь.

Источник

Заболевания сердца могут осложняться различными патологическими состояниями. В частности, ИБС и кардиосклероз нередко следуют друг за другом, поскольку связаны общими механизмами развития. Если болезнь прогрессирует и отсутствует нужное лечение, повышается риск сердечной недостаточности.

Кардиосклероз – болезнь сердца, при которой кровоснабжение миокарда нарушено. Возникает из-за закупорки коронарных артерий, чаще всего на фоне развития атеросклероза. По клиническим проявлениям может протекать в виде стенокардии или ишемической болезни сердца. По этой причине ИБС и кардиосклероз часто диагностируются совместно.

Кардиосклероз считается необратимым заболеванием, поэтому крайне важно вовремя пройти соответствующее лечение.

Для диагностики заболевания в первую очередь используют электрокардиографию, которую при необходимости дополняют методами визуализации. Кардиосклероз может по-разному протекать, но в любом случае важно вовремя пройти обследование и подходящую терапию, что позволит избежать серьезных осложнений.

Видео: Кардиосклероз сердца. Лечение кардиосклероза народными средствами

Кардиосклероз и его связь с ИБС

Сердце состоит из трех видов оболочек – эндокарда, миокарда и эпикарда. Средний шар – миокарда – еще известен как сердечная мышца. Сокращение органа осуществляется именно с помощью контролируемой и упорядоченной работы кардиомиоцитов. Для их же правильного функционирования необходимо полноценное питание, поступающее по системе венечных (коронарных) сосудов. Если же артерии по каким-то причинам полностью или частично закупорены, развивается ишемия миокарда. Именно тогда говорят об ишемической болезни сердца, поскольку уже на начальных этапах ее развития возникают первые клинические признаки.

Метаболические и ишемические нарушения лежат в основе развития ишемической болезни сердца (ИБС), которая при дальнейшем развитии переходит в инфаркт миокарда.

Инфаркт миокарда – это одна из форм ИБС и характеризуется она отмиранием мышечных клеток сердца, то есть некрозом миокарда. Даже небольшой некроз должен быть замещен другим видом ткани – соединительной, что позволяет в какой-то мере компенсировать работу органа и отдалить вероятность развития сердечной недостаточности.

Важно знать, что чем обширней инфаркт миокарда, а значит некроз сердечной мышцы, тем слабее будет орган и тем хуже он сможет справляться со своей функцией перекачивания крови по всему организму.

О развитии кардиосклероза говорят в том случае, когда в миокарде образовалось значительное количество очагов или диффузных образований соединительной ткани. При тотальном поражении миокарда кардиосклерозом больной нередко погибает очень быстро, когда даже скорая помощь не успевает доехать. Таким образом, отсутствие лечение ИБС, а впоследствии кардиосклероза, может привести к следующим нарушениям:

Возникают яркие проявления стенокардии или ишемической болезни сердца.
Для компенсации силы сокращения сердце начинает увеличивать свою массу и развивается гипертрофия миокарда.
Дальнейшее нарушение нормального кровоснабжения миокарда приводит к гибели значительной части кардиомиоцитов и разрастанию на их месте соединительной ткани, что ведет к формированию кардиосклероза.
В качестве осложнения кардиосклероза чаще всего выступает кардиомиопатия, которая способствует еще большему увеличению сердечной мышцы, как правило в области левого желудочка.
Из-за серьезных нарушений структуры миокарда возникает атрофия сердечной мышцы, что, в свой черед, приводит к всевозможным аритмиям.

На фоне патологических изменений в миокарде возникают сопутствующие нарушения в различных органах и тканях. Это связано с хронической гипоксией, то есть недостаточным поступлением кислорода, поскольку сердце не может перекачивать должный объем крови. В первую очередь страдает головной мозг, поэтому со стороны нервной системы также наблюдаются различные расстройства.

Основные характеристики кардиосклероза

Развитие заболевания может отличаться по причине, вызвавшей вышеприведенные нарушения. В зависимости от этого могут выделять следующие типы кардиосклероза:

Атеросклеротический.
Постинфарктный.
Миокардитический.
Первичный.

Атеросклеротический кардиосклероз наиболее распространен, поскольку много факторов предрасполагают людей к его развитию. Чаще всего появления болезни связаны с закупоркой коронарной артерии (или несколько сосудов) атеросклеротической бляшкой, из-за чего развивается гипоксия и некроз миокарда.

Постинфарктный кардиосклероз – результат повреждения мышечной ткани сердца. Особенно часто возникает после крупноочагового инфаркта миокарда или часто повторяющегося микроинфаркта.

Миокардитический кардиосклероз является результатом структурных изменений в миокарде, произошедших по причине развития ревматизма или миокардита. В последнем случае нередко повреждающим элементом выступает инфекционный агент, поэтому для его устранения требуется соответствующее лечение.

Иногда у человека наблюдается развитие без видимой на то причины фиброэластоза. На его фоне нередко наблюдается очаговое или диффузное разрастание соединительной ткани. В результате говорят о первичном кардиосклерозе, который наиболее сложно поддается лечению.

Видео: Гипертония, ИБС, кардиосклероз

Существуют определенные факторы, способствующие развитию как ишемической болезни сердца, так и кардиосклероза:

Гипертензия – высокое артериальное давление само по себе негативное влияет на состояние сосудов, а в сочетании с атеросклерозом, миокардитом или ревматизмом риск возникновения ИБС и кардиосклероза еще больше повышается.
Диабет и другие эндокринологические расстройства – нередко приводят к вторичному повреждению сосудов, из-за чего также повышается вероятность закупорки артерий сердца.
Вредные привычки по типу курения и употребления алкоголя – серьезные факторы воздействия не только на сердце, но и весь организм в целом. Сосуды с различной локализацией страдают от никотина и алкоголя, но больше всего сердце и головной мозг.
Гиподинамия и лишний вес – эти две причины часто взаимосвязаны, хотя избыточный вес может передаваться по наследственности, а человек со стройной фигурой ведет малоактивный образ жизни. Важно знать, что даже в случае воздействия одного лишь фактора, лишнего веса или гиподинамии, риск возникновения ИБС и кардиосклероза заметно возрастает.

Как показывают исследования, к развитию ИБС и кардиосклероза более предрасположены мужчины пожилого возраста. После 50 лет начинают происходить физиологические изменения, а в сочетании с предрасполагающими факторами, которые чаще определяются у мужчин, заболевание активней развивается.

Дополнительно следует указать, что больной может проводить самостоятельное лечение или затягивать с визитом к врачу. В таких случаях заболевание прогрессирует более активно, а после назначения необходимого лечения результат его может быть не таким, каким ожидался.

Клинические проявления и диагностика

На начальных этапах болезнь может вовсе никак не выражаться, что указывает на довольно эффективную работу компенсаторных механизмов. Прогрессирование ишемии или присоединение некроза способствует возникновению следующих признаков:

Одышка – в основном появляется при физической активности, но при прогрессировании болезни симптом возникает даже при медленной ходьбе или даже в покое.
Боль в сердце – нередко беспокоит по причине кислородного голодания сердечной мышцы.
Недомогание и слабость – довольно часто беспокоят больных с заболеванием сердца, поскольку органы не получают достаточно кислорода и питательных веществ.
Координация движений нарушается, а иногда возникает совместно с головной болью.
Сердечный ритм нарушается, то есть возникает аритмия. Причиной этому чаще является расстройство электрической активности сердца или образование патологических очагов, генерирующих импульсы. На фоне аритмии частота сердечных сокращений нередко достигает 120 уд/мин.
Отеки – недостаточная сократимость желудочков приводит к застою крови в венозной системе, из-за чего в окружающие ткани, чаще все в районе стоп и голеней, просачивается жидкая фракция крови – цитоплазма.

О тяжелом течении болезни говорят в тех случаях, когда у больного появились признаки отека легких (сильная одышка, кашель с пеной, тяжелое, шумное дыхание) или асцита (скопление жидкости в брюшной полости).

Для уточнения диагноза могут быть использованы дополнительные методы диагностики. В частности, после физического обследования больного врач назначает:

УЗИ сердца – может использоваться с целью определения очагов разрастания соединительной ткани, а также их величины и степень нарушения сердечной функции.
Электрокардиография – самый первый метод определения различных видов нарушений ритма сердца. Также опытный врач может определить по электрокардиограмме местонахождение очагов кардиосклероза и степень выраженности ишемии миокарда.
Коронарная ангиография – проводится с использованием рентгеноконтрастного вещества. С помощью специального катетера, введенного через бедренную артерию и продвинутого к сосудам сердца, делаются снимки, по которым оценивается степень сложности патологии.

При необходимости могут быть сделаны лабораторные анализы, по которым можно определить наличие воспалительной реакции, повреждение миокарда, уровень холестерина, глюкоза и других важных показателей.

Лечение кардиосклероза с ИБС

Тщательное обследование больного позволяет врачу назначить максимально эффективное лечение. В зависимости от выраженности клиники и состояния больного могут использоваться различные методы воздействия и препараты, тогда как терапия преследует следующие цели:

Замедлить или остановить развитие заболевания.
Уменьшить вероятность возникновения инфаркта миокарда.
Улучшить качество жизни больного за счет уменьшения выраженности симптомов.

Практически всем больным с заболеваниями сердца, включая кардиосклероз и ИБС, рекомендуется придерживаться правил здорового образа жизни. Без них даже препараты могут быть не настолько эффективны, как должно было быть. Несмотря на то, что физические упражнения должны быть ограничены, вовсе от них отказываться не следует, поскольку сердечная мышца лучше функционирует при допустимой нагрузке.

Медикаментозное лечение нередко включает лекарства из группы статинов, диуретиков, нитратов, антиагрегантов, антигипертензивных средств. Все препараты должны назначаться лишь врачом, поскольку при неправильном использовании возможно сильное ухудшение состояния больного.

Хирургическая терапия выполняется в крайнем случае, когда консервативное воздействие не дало нужного результата. Для восстановления трофики сердечной мышцы могут быть выполнены следующие виды операции: стентирование, шунтирование или баллонная ангиопластика.

В зависимости от показаний и состояния больного дополнительно может назначаться физиотерапия. С ее помощью укрепляется здоровье, и сердечно-сосудистая система в частности. Также при необходимости вводятся препараты непосредственно в область сердца – это могут быть статины или нестероидные противовоспалительные средства. В случае надобности врач направляет больного на процедуру насыщения организма кислородом, локальный электрофорез или санаторно-курортное лечение.

Заключение

Кардиосклероз в сочетании с ИБС может серьезно подорвать здоровье. Больные поначалу могут не ощущать каких-то изменений, но позже они обязательно проявляются и тогда при отсутствии лечения очень быстро развиваются серьезные осложнения. В частности, резко повышается риск сердечной недостаточности, а длительное течение болезни способно привести к поражению всех органов и систем. Поэтому крайне важно проходить соответствующее лечение, назначенное врачом.

Видео: Лечение атеросклероза сосудов| Холестериновые бляшки в сосудах как их убрать?

5.00 avg. rating (92% score) – 1 vote – оценок

Источник