Импинджмент синдром плечевого сустава рентген
Импиджмент-синдром (субакромиальный синдром) – это патологическое состояние, при котором сухожилия вращательной манжеты плеча и двуглавой мышцы во время движений ущемляются между акромионом и головкой плечевой кости. Заболевание проявляется усиливающимися болями, нарастающим ограничением движений, снижением силы мышц плеча. Из-за травматизации сухожилий со временем происходит их дегенерация, которая становится причиной разрыва. Патология диагностируется на основании опроса, осмотра, результатов рентгенографии, МРТ и КТ. При первых проявлениях показано ограничение нагрузок, блокады, физиотерапия. В посл едующем требуются операции – субакромиальная декомпрессия и акромиопластика.
Общие сведения
Импиджмент-синдром, или субакромиальный синдром, является одной из наиболее распространенных причин развития болей в области плечевого сустава у взрослых людей. Клинически значимые формы чаще диагностируются у мужчин старше 40 лет, занятых тяжелым физическим трудом. В молодом возрасте патология иногда встречается у спортсменов. Из-за постепенного начала и незначительной выраженности болевого синдрома на начальных стадиях пациенты нередко обращаются за помощью только после развития грубых комплексных изменений сустава, что негативно влияет на результаты лечения.
Импиджмент-синдром
Причины
Импиджмент-синдром – полиэтиологическое заболевание. Основными причинами развития патологии являются:
- врожденные особенности расположения и формы акромиона;
- наличие остеофитов в области акромиально-ключичного сустава;
- утолщение мышцы, расположенной по переднему краю акромиона;
- посттравматическая деформация костей надплечья;
- артроз, поражающий акромиально-ключичный сустав;
- хронический бурсит;
- воспалительный процесс в области вращательной манжеты;
- оссификация сухожилий мышц, входящих в состав ротаторной манжеты;
- нестабильность плечевого сустава.
Патогенез
Из-за врожденных или приобретенных анатомических особенностей уменьшается подакромиальное пространство либо сужается выходное отверстие, через которое проходит надостная мышца. В результате при движениях головка плеча сталкивается с акромионом, что приводит к ущемлению сухожилий. Постоянная травматизация обуславливает воспаление и развитие дегенеративных изменений. В процесс вовлекаются окружающие структуры, патология приобретает комплексный характер.
Импиджмент-синдром (субакромиальный синдром)
Классификация
С учетом изменений ротаторной манжеты плеча выделяют 3 стадии импиджмент-синдрома:
- 1 стадия. В тканях формируются кровоизлияния, возникает локальный отек тканей при сохранении целостности сухожилий.
- 2 стадия. При морфологическом исследовании сухожилий обнаруживаются признаки хронического воспаления, фиброзных изменений. Возможны надрывы.
- 3 стадия. В области окружающих костных структур образуются остеофиты. Мягкие ткани дегенеративно изменены. Незначительная или умеренная нагрузка может стать причиной разрыва сухожилия.
Симптомы импиджмент-синдрома
Вначале пациенты отмечают дискомфорт в плечевом суставе на фоне интенсивных физических нагрузок. После отдыха неприятные ощущения исчезают. В последующем дискомфорт сменяется болью, появляющейся преимущественно при вращении и отведении плеча. У спортсменов болезненность в плече наблюдается при броске мяча, жиме штанги в положении лежа.
Болевой синдром сначала развивается после умеренной нагрузки, потом отмечается при попытке поднять руку выше головы, затем начинает беспокоить при любых движениях, существенно ограничивает трудоспособность. На завершающем этапе возможны ночные боли. Движения сопровождаются хрустом и щелчками. Передняя часть сустава отекает. Снижается сила мышц. Формируется тугоподвижность.
Осложнения
Постоянные боли и уменьшение объема движений приводят к ухудшению качества жизни и снижению трудоспособности. На заключительных стадиях болезни пациенты испытывают затруднения при самообслуживании. Из-за постоянной травматизации и хронического воспалительного процесса страдают окружающие анатомические структуры. Развиваются бурситы и тендовагиниты, возможны разрывы дегенеративно измененных сухожилий, развитие артроза.
Диагностика
Постановку диагноза импиджмент-синдрома осуществляет травматолог-ортопед. Специалист опрашивает больного для изучения анамнеза заболевания, выясняет, когда и при каких обстоятельствах впервые появились боли, как часто они беспокоят, сколько продолжаются. Уточняет, были ли у пациента травмы плечевого сустава, страдает ли он заболеваниями этой анатомической зоны. Затем врач проводит внешний осмотр, оценивает подвижность плеча, выявляет болевые точки, выполняет нагрузочные тесты. Для подтверждения диагноза применяют следующие методики:
- Рентгенография плечевого сустава. Базовое исследование с достаточно низкой информативностью. Позволяет исключить некоторые патологии, установить размер субакромиального пространства, обнаружить остеофиты и участки кальцификации в мягких тканях.
- КТ плечевого сустава. Дает возможность детализировать информацию, полученную при проведении рентгенографии. Специалист моделирует объемное изображение пораженной области и изучает его со всех сторон. В ходе исследования выявляется деформация акромиона, оценивается объем субакромиального пространства.
- МРТ плечевого сустава. Назначается для подробного изучения мягкотканных структур: вращательной манжеты, сухожилия двуглавой мышцы, суставной губы. Обнаруживает даже незначительные дефекты (надрывы) признаки дегенерации и воспалительного процесса.
Артроскопическая субакромиальная декомпрессия
Лечение импиджмент-синдрома
Консервативная терапия
На начальной стадии субакромиального синдрома показано консервативное лечение, включающее следующие мероприятия:
- Охранительный режим. При возникновении болей рекомендован покой. Следует ограничить нагрузку на конечность, избегать движений, во время которых происходит сдавление вращательной манжеты.
- НПВС. Пациенту назначают противовоспалительное медикаментозное лечение. При болевом синдроме препараты принимают перорально курсом. В последующем советуют использовать средства местного действия.
- Блокады. При упорном болевом синдроме, резистентном к консервативной терапии, выполняют блокады субакромиального пространства с глюкокортикостероидами. Иногда вводят обогащенную тромбоцитами плазму для стимуляции регенерации.
- ЛФК. Лечебная физкультура показана в период реабилитации после исчезновения болей. Обеспечивает улучшение функции мышц, сохранение подвижности сустава. Проводится с постепенным увеличением нагрузки.
- Физиотерапия. В зависимости от фазы болезни назначают электрофорез, лазеротерапию, магнитотерапию, ударно-волновую терапию, электромиостимуляцию.
Хирургическое лечение
Оперативные вмешательства показаны на 2 и 3 стадиях импиджмент-синдрома. Осуществляются с использованием артроскопического оборудования. Могут применяться следующие методики:
- 2 стадия. Чаще производят переднюю акромиопластику и субакромиальную декомпрессию с пересечением клювовидно-акромиальной связки.
- 3 стадия. Перед восстановлением объема субакромиального пространства выполняют удаление костных разрастаний, пластику измененных сухожилий.
При наличии бурсита дополнительно иссекают воспаленную сумку. В послеоперационном периоде назначают анальгетики, антибиотики. После уменьшения отека начинают восстановительные мероприятия. Применяют ЛФК, массаж, физиотерапию, кинезиотейпирование.
Прогноз
При адекватном выборе метода лечения с учетом тяжести субакромиального синдрома прогноз благоприятный. На ранних стадиях прогрессирование заболевания можно существенно замедлить, однако, консервативная терапия не устраняет причину импиджмент-синдрома, поэтому полное выздоровление невозможно. Результаты операций при данной патологии хорошие, устранение болевого синдрома и увеличение объема движений отмечается у 85% больных.
Профилактика
Первичная профилактика включает точное восстановление положения отломков при переломах костей надплечья и верхних отделов плечевой кости, своевременное адекватное лечение повреждений мягких тканей. Пациентам с установленным диагнозом импиджмент-синдрома следует соблюдать рекомендации врача, получать назначенное лечение.
Источник
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при импиджменте ротаторной манжеты
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Наружный ипмиджмент, внешний импиджмент, надостный импиджмент, отводящий импиджмент, классический импиджмент
2. Определения:
• Болезненная компрессия сухожилия надостной мышцы и субакромиальной сумки между клювовидно-акромиальной дугой и головкой плечевой кости:
о Клювовидно-акромиальная дуга:
– Передний край акромиального отростка
– Клювовидно-акромиальная связка
– Акромиально-ключичный сустав
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучшие диагностические критерии:
о «Крючковидный» или III тип переднего акромиона в арочной проекции
о Нижние остеофиты акромиально-ключичного сустава
о Акромиальная кость
• Размер:
о Нижние остеофиты акромиально-ключичного сустава > 2 мм
о Латеральное расширение акромиона:
– Степень определяют измерением горизонтальных расстояний от суставной впадины до латеральной поверхности акромиального отростка и от суставной впадины до латерального кортикального слоя головки плечевой кости
– Отношение суставная впадина → акромион : суставная впадина → плечевая кость >0,7, ассоциированная с разрывами ротаторной манжеты
• Морфология:
о III тип «крючковидного» переднего акромиона
2. Рентгенография:
• Передне-задняя проекция:
о Остеофиты акромиально-ключичного сустава:
– направленные вниз >2 мм
о Разрыв ротаторной манжеты: ↓ акромиально-ключичного расстояния:
– <7 мм
– Хронический полный по толщине (PPM) ± жировая атрофия мышц манжеты
– Может наблюдаться при врожденном субакромиальном стенозе:
Головка плечевой кости не мигрирует вверх
Боль при импиджменте ± РРМ
• Проекция Занка: отклонение вверх 15-20°:
о Лучшая визуализация нижней поверхности акромиально-ключичного сустава
• Арочная проекция/краниальная проекция/ключично-акромиальная арочная проекция:
о Используется для градации формы акромиона:
– I тип: плоский
– II тип: нормальная кривизна
– III тип: «крючковидный» или повернутый книзу:
Врожденный, не связан с возрастом
Ассоциированный с болью при импиджменте и разрывом ротаторной манжеты
о Передний акромион:
– Связанный с возрастом, реактивный
– Акромион III типа и может сопутствовать энтезофит:
Оба способствуют импиджменту
о Передний > задний i акромиально-плечевое расстояние
• Аксиллярная проекция: акромиальная кость
3. КТ при импиджменте ротаторной манжеты:
• Косые сагиттальные томограммы с реформатированием:
о «Крючковидный» передний акромион
• Косые фронтальные томограммы с реформатированием:
о Нижние акромиально-ключичные остеофиты
• КТ-артрография: разрыв ротаторной манжеты
(Слева) На передне-задней рентгенограмме визуализируются направленные вниз остеофиты акромиально-ключичного сустава. Остеофиты могут врезаться в верхнюю поверхность сухожилия надостной мышцы. Резекция акромиально-ключичного сустава часто устраняет боль, вызванную импиджментом, и позволяет срастись восстановленной ротаторной манжете.
(Справа) Дуговая проекция, этот же пациент с дегенеративным заболеванием акромиально-ключичного сустава. В акромиально-ключичном суставе имеются направленные вниз остеофиты, а также клювовидно-акромиальный энтезофит.
(Слева) На фронтальной косой МРТ Т2 ВИ FS определяются дегенеративные изменения акромиально-ключичного сустава с синовиальной гипертрофией и направленные вниз остеофиты Имеется частичный разрыв надостистого сухожилия.
(Справа) На сагиттальной MPT Т1В И у этого же пациента визуализируются направленные вниз остеофиты акромиально-ключичного сустава. Имеется легкое вдавление верхней поверхности сухожилия надостной мышцы, вокруг субакромиальной сумки визуализируется жировая ткань. Нижние акромиально-ключичные остеофиты часто ассоциированы с разрывами ротаторной манжеты.
(Слева) На аксиллярной рентгенограмме визуализируется акромиальная кость с просветлением между ней и прилежащим акромиальным отростком. Подвижная акромиальная кость может повторно оказывать давление на субакромиальную сумку и ротаторную манжету во время отведения, что потребует резекции или фиксации.
(Справа) На осевой MPT PD ВИ FS у этого же пациента визуализируется акромиальная кость с фиброзно-хрящевым соединением. У этого пациента в суставе кости с акромиальным отростком отсутствует жидкость или псевдоартроз, что указывает на минимальную подвижность.
4. МРТ при импиджменте ротаторной манжеты:
• Т1 ВИ:
о Косая сагиттальная:
– «Крючковидный» акромион
– Толстая клювовидно-акромиальная связка
– Передний акромион или акромиально-ключичный сустав врезается в сухожилие надостной мышцы
о Косая фронтальная
о Тендинопатия: повышенный сигнал и локальная припухлость сухожилия надостной мышцы
• Т2ВИ FS:
о Толстая синовиальная субакромиальная/субдельтовидная сумка
о Акромион окруженный жидкостью при псевдоартрите:
– Подвижность при псевдоартрите
о Тендинопатия:
– Патологическое усиление сигнала от сухожилия надостной мышцы
– Локальный отек сухожилия надостной мышцы
о Разрыв ротаторной манжеты:
– Высокоинтенсивный сигнал, переходящий на сухожилие
5. УЗИ при импиджменте ротаторной манжеты:
• Ультразвуковое исследование в режиме «серой шкалы»:
о Клювовидно-акромиальная дуга врезается в надостную мышцу во время сгибания/отведения:
– Воспроизведение боли при компрессии суставной сумки
о Толстая гипоэхогенная субакромиальная/субдельтовидная сумка
о Тендинопатия:
– Локальный отек и гипоэхогенные изменения сухожилия надлопаточной мышцы
о Разрыв ротаторной манжеты:
– Гипо- или анэхогенная область, переходящая на поверхность сухожилия надостной мышцы
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ для постановки диагноза или исключения разрыва ротаторной манжеты
(Слева) На продольном ультразвуковом снимке сухожилия надостной мышцы в нейтральном положении визуализируется сухожилие и акромиальный отросток. Сухожилие несколько утолщено, но разрыва ротаторной манжеты не определяется.
(Справа) Продольный ультразвуковой снимок, этот же пациент, рука в положении отведения и сгибания при воспроизведении пациентом импиджмент-боли. Передний акромион врезается в ротаторную манжету и сдавливает субакромиальную бурсу. Эта ультразвуковая картина коррелирует с клиническим импиджмент тестом.
(Слева) На фронтальном рисунке показан контакт между переднелатеральной частью акромиона, латеральной частью ротаторной манжеты (2) и большим бугорком (1). Обратите внимание на губу (3), капсулу (4) и суставную впадину (5). Контакт между акромионом и большим бугорком встречается реже, чем с сухожилием надостной мышцы.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме Ниера определяется значительный латеральный наклон вниз латерального края акромиона. Истинный значительный латеральный наклон вниз как причина импиджмент-боли встречается менее часто, чем «крючковидный» передний акромион.
(Слева) На передне-задней рентгенограмме с внутренней ротацией у этого же пациента определяются признаки дегенеративного заболевания акромиально-ключичного сустава. Латеральный наклон вниз передней части акромиона визуализируется несколько хуже.
(Справа) На фронтальной MPT Т2 ВИ FSE виден пациент со значительным наклоном вниз латерального края акромиона, врезающегося в ротаторную манжету. Компрессия сумки и манжеты обычно выражено сильнее при отведении. Декомпрессия латерального края акромиона проводится осторожно, чтобы не ослабить место отхождения дельтовидной мышцы.
в) Дифференциальная диагностика импиджмента ротаторной манжеты:
1. Внутренние причины тендинопатии/разрыва ротаторной манжеты:
• Боль по типу импиджмента без наружного импиджмента
• Внутренние причины тендинопатии/разрыва манжеты:
о Ишемические изменения/плохое срастание в гиповаскулярной критической зоне ротаторной манжеты
о Миксоидная дегенерация
о Повторная микротравма
2. Внутренний импиджмент:
• Молодые спортсмены, занимающиеся бросанием спортивных снарядов над головой
• Боль в поздней пусковой фазе бросания над головой
3. Вторичный импиджмент:
• Боль по типу классического импиджмента, но вследствие нестабильности
• Отсутствие патологии клювовидно-акромиальной дуги
4. Остеоартрит акромиально-ключичного сочленения:
• Болезненность над акромиально-ключичным сочленением
5. Кальцифицирующая тендинопатия:
• МОК
• Кальцификация сухожилия надостной мышцы или субакромиальной бурсы на рентгенограмме
6. Острый травматический разрыв манжеты:
• Может быть на фоне импиджмент-синдрома
7. Гигрома большой вырезки/вырезки лопатки:
• Боль и слабость манжеты
8. Адгезивный капсулит:
• Боль и уменьшение объема движений
9. Перелом большого бугорка:
• После острой травмы
(Слева) На передне-заднем рисунке при отведенной и слегка согнутой кпереди руке показан контакт между передней поверхностью надостистого сухожилия и клювовидно-акромиальной связкой. Механическое повреждение вследствие трения ротаторной манжеты происходит, в основном, когда связка утолщена.
(Справа) На фронтальной косой МРТ Т2 ВИ FS видна толстая клювовидно-акромиальная связка около места ее отхождения от переднего акромиального отростка. Толстая связка сдавливает сухожилие надостной мышцы. Часть лечения импиджмент-боли заключается в резекции клювовидно-акромиальной связки.
(Слева) На сагиттальной МРТ Т1ВИ у этого же пациента визуализируется толстая клювовидно-акромиальная связка, контактирующая с передней поверхностью сухожилия надосистой мышцы. Клювовидно-акромиальная связка образует переднюю часть клювовидно-акромиальной дуги.
(Справа) На несколько более латеральной сагиттальной МРТ Т2ВИ у этого же пациента также визуализируется толстая клювовидно-акромиальная связка, отходящая от акромиального отростка. Имеется легкий субакромиальный бурсит рядом со связкой.
(Слева) На лопаточной Y боковой рентгенограмме виден энтезофит клювовидно-акромиальной связки и оссификация связки. Даже в случае, когда передний акромион не «крючковидный», жесткий энтезофит может быть костной причиной импиджмент-боли и обычно резецируется во время декомпрессионной операции.
(Справа) Фронтальная косая МРТ Т1ВИ у молодого бодибилдера без симптомов импиджмента. Обратите внимание на бессимптомное давление на хорошо развитую надостную мышцу акромиальным отростком.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Повторение врезания и компрессии ротаторной манжеты и субакромиальной/поддельтовидной бурсы структурами клювовидно-акромиальной дуги
2. Стадирование, градации и классификация импиджмента ротаторной манжеты:
• Стадии импиджмента по Ниеру:
о I стадия: отек и кровотечение:
– Пациенты в возрасте >25-40 лет
о II стадия: фиброз и утолщение субакромиальной/поддельто-видной сумки при тендинопатии:
– Пациенты в возрасте 25-40 лет
– Может временно разрешиться в покое, но сохраняется остаточное повреждение ротаторной манжеты и сумки
о III стадия: разрыв ротаторной манжеты:
– Пациенты в возрасте > 40 лет
– Часто требуется операция по восстановлению ротаторной манжеты и акромиопластика
• Формы переднего акромиона по Биглиани:
о I тип: плоский:
– Нечастая
о II тип: изогнутая нижняя поверхность:
– Наиболее частая
о III тип: «крючковидный» акромион:
– Повернутый вниз передний акромион
– Ассоциированный с импиджмент-синдромом
о IV тип: выпуклая нижняя поверхность:
– Редкая
г) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Симптом: боль во время движения рукой при сгибании/отве-дении на 90°
о Признаки:
– Признак импиджмента Ниера:
Боль при пассивном сгибании 90-140°
– Признак импиджмента Хокинса-Кеннеди:
Боль при пассивной внутренней ротации при сгибании 90°
– Признак болезненной дуги:
Боль при активном подъеме между 60-120° в плоскости лопатки
2. Демография:
• Возраст:
о >40 лет
• Пол:
о М>Ж
3. Течение и прогноз:
• У молодых пациентов наблюдается улучшение при физиотерапии и ограничении болезненных движений
• У пожилых пациентов может потребоваться операция декомпрессии
4. Лечение:
• Первичным лечением является физиотерапия:
о Усиливает мышцы ротаторной манжеты:
– Восстанавливает правильные движения лопатки и плечевого сустава
– Усиливает мышцы, опускающие головку плечевой кости: подостистая, большая круглая, подлопаточная, широчайшая мышца спины и большая грудная мышцы
• Субакромиальная инъекция с обезболивающим и стероидом:
о Тест Ниера на импиджмент: инъекция 10 мл лидокаина в субакромиальную/поддельтовидную сумку:
– Положительный тест: боль при движении над головой проходит после инъекции
– Хороший прогностический признак успешного купирования боли после декомпрессии
• Операция: импиджмент без разрыва ротаторной манжеты:
о Передняя субакромиальная декомпрессия
о Резекция акромиально-ключичного сустава = операция Мамфорда (резекция нижней поверхности дистального конца ключицы) + субакромиальная декомпрессия
о Некрэктомия синовита, особенно, в субакромиальной/поддельтовидной сумке
• Операция: импиджмент с разрывом ротаторной манжеты:
о Частичный разрыв ротаторной манжеты по толщине: некрэктомия
о Полный разрыв ротаторной манжеты по толщине: хирургическая пластика
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Если имеется недавняя травма, ищут перелом большого бугорка без смещения
2. Советы по интерпретации изображений:
• Особенности мышцы: клювовидно-акромиальная дуга может врезаться в ротаторной манжету без симптомов импиджмента
3. Рекомендации по отчетности:
• Диагноз «импиджмент ротаторной манжеты» не устанавливается при МРТ; а только по клиническим данным
• Указывают данные МРТ, сопутствующие импиджменту:
о Клювовидно-акромиальная дуга, врезающаяся в манжету, тендинопатия, разрыв ротаторной манжеты
е) Список использованной литературы:
1. Gammaitoni AR et al: Predicting response to subacromial Injections and lidocaine/tetracaine patch from pretreatment pain quality in patients with shoulder impingement syndrome. Rain Med. 16(7): 1333-40, 2015
2. Rhon Dl et al: Management of the unilateral shoulder impingement syndrome. Ann Intern Med. 162(3):237-8, 2015
3. Tasaki A et al: Quantitative and qualitative analyses of subacromial impingement by kinematic open MRI. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 23(5): 1489-97, 2015
– Также рекомендуем “Признаки акромиальной кости”
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.9.2020
Источник