Интенсивная терапия при hellp синдроме

HELLP-синдром — редкий и опасный недуг, осложняющий течение беременности и являющийся следствием тяжелого гестоза с гипертензией, отеками и протеинурией. Эта акушерская патология развивается в последнем триместре беременности — в 35 и более недель. HELLP-синдром может возникнуть у рожениц, в анамнезе которых был отмечен поздний токсикоз. Акушеры уделяют особое внимание молодым матерям из этой категории и активно наблюдают за ними в течение 2-3 суток после родов.

Аббревиатура HELLP-синдром в акушерстве расшифровывается так:

• Н — гемолиз,
• EL — повышенный уровень ферментов печени,
• LP — тромбоцитопения.

Притчард в 1954 году впервые описал HELLP-синдром, а Гудлин и его соавторы в 1978 году связали проявления патологии с гестозами беременных. Вейнштейн в 1982 году выделил синдром в отдельную нозологическую единицу.

У беременных заболевание проявляется признаками поражения внутренних органов — печени, почек и системы крови, диспепсией, болью в эпигастрии и правом подреберьи, отеками, гиперрефлексией. Высокий риск кровотечений обусловлен дисфункцией свертывающей системы крови. Организм отрицает сам факт деторождения, возникает аутоиммунный сбой. Когда компенсаторные механизмы не справляются, патология начинает стремительно прогрессировать: у женщин перестает сворачиваться кровь, раны не заживают, кровотечения не прекращаются, печень не выполняет свои функции.

HELLP-синдром – редкое заболевание, диагностируемое у 5 – 10% беременных женщин с тяжелым гестозом. Оказание неотложной медицинской помощи позволяет предотвратить развитие опасных осложнений. Своевременное обращение к врачу и адекватная терапия необходимы для спасения сразу двух жизней.

В настоящее время ХЕЛП-синдром при беременности уносит немало жизней. Смертность среди женщин с тяжелыми гестозами остается довольно высокой и составляет 75%.

Этиология

В настоящее время причины развития HELLP-синдрома остаются не известными современной медицине. Среди возможных этиопатогенетических факторов недуга выделяют следующие:

1. Генетически детерминированный сбой в работе печени.
2. Изменения коагуляционного гемостаза — образование тромбов в печеночных сосудах.
3. Аутоиммунная агрессия — появление в крови антитромбоцитарных и антиэндотелиальных антител.
4. Деструкция тромбоцитов и эритроцитов.
5. Лимфопения — снижение в крови количества Т- и В-лимфоцитов.
6. Уменьшение отношения простациклина к тромбоксану.
7. Выработка иммуноглобулинов против клеточных структур.
8. Применение антибиотиков тетрациклинового ряда.
9. Токсический гепатит.

Группу повышенного риска по развитию данной патологии составляют:

• Светлокожие женщины,
• Беременные в возрасте 25 лет и больше,
• Женщины, рожавшие более двух раз,
• Беременные с многоплодием,
• Больные с признаками выраженной психосоматической патологии,
• Беременные с эклампсией.

Большинство ученых считают, что поздние токсикозы тяжело протекают у тех женщин, чья беременность с первых недель развивалась неблагополучно: была угроза выкидыша или имела место фетоплацентарная недостаточность.

Патогенез

Патогенетические звенья HELLP-синдрома:

1. Выраженный гестоз,
2. Выработка иммуноглобулинов к эритроцитам и тромбоцитам, связывающих посторонние белки,
3. Выработка иммуноглобулинов к эндотелию сосудов,
4. Аутоиммунное эндотелиальное воспаление,
5. Склеивание тромбоцитов,
6. Деструкция эритроцитов,
7. Высвобождение тромбоксана в кровоток,
8. Генерализованный артериолоспазм,
9. Отек мозга,
10. Судорожный синдром,
11. Гиповолемия со сгущением крови,
12. Фибринолиз,
13. Тромбообразование,
14. Появление ЦИК в капиллярах печени и эндокарда,
15. Поражение ткани печени и сердца.

Беременная матка давит на органы пищеварительной системы, что приводит к нарушению их функционирования. У больных возникают боли в эпигастрии, тошнота, изжога, метеоризм, рвота, отеки, гипертония. Молниеносное нарастание подобной симптоматики угрожает жизни женщины и плода. Так развивается синдром с характерным наименованием ХЕЛП.

HELLP-синдром — крайняя степень гестоза беременных, возникшая в результате неспособности организма матери обеспечить нормальное развитие плода.

Морфологические признаки HELLP-синдрома:

• Гепатомегалия,
• Структурные изменения паренхимы печени,
• Кровоизлияния под оболочки органа,
• «Светлая» печень,
• Геморрагии в перипортальной ткани,
• Полимеризация молекул фибриногена в фибрин и его отложение в синусоидах печени,
• Крупноузловой некроз гепатоцитов.

Компоненты ХЕЛП-синдрома:

1. Одним из компонентов HELLP-синдрома является внутрисосудистый гемолиз. Массивное разрушение эритроцитов проявляется лихорадкой, желтушностью кожи, гематурией. Это опасное для жизни состояние может привести к обильным кровотечениям.
2. Тромбоцитопения — еще одно звено данной патологии, характеризующееся снижением тромбоцитов в крови и приводящее к возникновению спонтанной кровоточивости.
3. Активация печеночных ферментов — грозный предвестник серьезного сбоя, происходящего в организме беременной женщины. Печень в норме выполняет дезинтоксикационную, иммунологическую и метаболическую функции, участвует в процессе пищеварения и выделения продуктов обмена. При осложненном гестозе показатели основных печеночных проб отличаются от нормы. Клинически это проявляется отеками и диспепсическими явлениями.

Остановить дальнейшее развитие этих процессов можно только в стационарных условиях. Для беременных они являются особенно опасными и угрожающими жизни.

Симптоматика

Основные клинические признаки ХЕЛП-синдрома нарастают постепенно или развиваются молниеносно.

К первоначальным симптомам относятся признаки астенизации организма и гипервозбуждения:

• Диспепсические явления,
• Боль в подреберье справа,
• Отеки,
• Мигрень,
• Утомление,
• Тяжесть в голове,
• Слабость,
• Миалгия и артралгия,
• Моторное беспокойство.

Многие беременные не воспринимают всерьез подобные признаки и часто списывают их на общее недомогание, характерное для всех будущих мам. Если не будут приняты меры по их устранению, состояние женщины стремительно ухудшится, и появятся типичные проявления синдрома.

Характерные симптомы патологии:

1. Желтушность кожи,
2. Кровавая рвота,
3. Гематомы на месте инъекций,
4. Гематурия и олигурия,
5. Протеинурия,
6. Одышка,
7. Перебои в работе сердца,
8. Спутанность сознания,
9. Нарушение зрения,
10. Лихорадочное состояние,
11. Судорожные припадки,
12. Коматозное состояние.

Если в течение 12 часов с момента появления первых признаков синдрома специалисты не окажут женщине медицинскую помощь, разовьются опасные для жизни осложнения.

Осложнения

Осложнения патологии, которые развиваются в организме матери:

• Острая легочная недостаточность,
• Стойкая дисфункция почек и печени,
• Геморрагический инсульт,
• Разрыв печеночной гематомы,
• Кровоизлияние в брюшную полость,
• Преждевременная отслойка плаценты,
• Судорожный синдром,
• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания,
• Смертельный исход.

Тяжелые последствия, возникающие у плода и новорожденного:

1. Задержка внутриутробного роста плода,
2. Удушье,
3. Лейкопения,
4. Нейтропения,
5. Некроз кишечника,
6. Внутричерепные кровоизлияния.

Диагностика

Диагностика заболевания основывается на жалобах и анамнестических данных, среди которых основные — беременность 35 недель, гестозы, возраст старше 25 лет, тяжелые психосоматические заболевания, многочисленные роды, многоплодие.

Во время осмотра пациентки специалисты выявляют гипервозбудимость, желтушность склер и кожи, гематомы, тахикардию, тахипноэ, отеки. Пальпаторно обнаруживается гепатомегалия. Физикальное обследование заключается в измерении артериального давления, проведении суточного мониторирования артериального давления, определении пульса.

Решающую роль в диагностике ХЕЛП-синдрома играют лабораторные методы исследования.

• Гемолиз эритроцитов — присутствие в мазке деформированных красных кровяных телец. Разрушение эритроцитов приводит к развитию ДВС-синдрома, который становится причиной смертельно опасных акушерских кровотечений.
• Лейкоциты и лимфоциты в норме, СОЭ снижена.
• Повышение активности АЛТ и АСТ до 500 ЕД, щелочной фосфатазы в 3 раза.
• Снижение количества тромбоцитов, протеинов, глюкозы. Пациенток с HELLP-синдромом подразделяют на три класса по количеству тромбоцитов в крови: 1 класс – менее 50х109/л, 2 класс – 50-100х109/л, 3 класс – 100-150х109/л.
• Концентрация билирубина в крови более 20 мкмоль/л, повышение креатинина и мочевины.
• Увеличение протромбинового времени.
• В моче — гематурия, протеинурия, лейкоцитурия, олигурия.

Инструментальные исследования:

1. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства позволяет обнаружить субкапсульную гематому печени, перипортальные некрозы и кровоизлияния.
2. КТ и МРТ проводят для определения состояния печени.
3. Исследование глазного дна.
4. УЗИ плода.
5. Кардиотокография — метод исследования ЧСС плода и тонуса матки.
6. Допплерометрия плода — оценка кровотока в сосудах плода.

Лечение

Лечением ХЕЛП-синдрома беременных занимаются акушер-гинекологи, реаниматологи, гепатологи, гематологи. Основными терапевтическими целями являются: восстановление нарушенного гомеостаза и функций внутренних органов, устранение гемолиза и предотвращение тромбообразования.

Госпитализация показана всем больным с HELLP-синдромом. Немедикаментозное лечение заключается в экстренном родоразрешении на фоне проводимой интенсивной терапии. Предотвратить дальнейшее прогрессирование болезни можно единственным способом — путем прерывания беременности в максимально короткие сроки. При кесаревом сечении используют перидуральную анестезию, а в тяжелых случаях – исключительно эндотрахеальный наркоз. Если матка зрелая, то роды проходят естественным путем с обязательной эпидуральной анестезией. Успешный исход операции сопровождается уменьшением выраженности основных симптомов патологии. Постепенно возвращаются к норме данные гемограммы. Полное восстановление нормального количества тромбоцитов происходит за 7-10 дней.

Медикаментозную терапию проводят до, во время и после кесарева сечения:

• 

  Инфузионно-трансфузионное лечение — введение коллоидов: альбумина, гидроксиэтилкрахмала, а также кристаллоидных растворов.

• Переливание свежезамороженной плазмы, вливание тромбоконцентрата.
• Ингибиторы протеаз – “Апротинин», «Контрикал», «Гордокс».
• Гепатопротекторные средства – “Эссенциале форте», «Фосфоглив».
• Глюкокортикоиды – “Преднизолон”, “Бетаметазон».
• Антигипертензивные препараты – «Верапамил», «Каптоприл».
• Иммунодепрессанты – “Азатиоприн”, “Циклоспорин”.
• Антибактериальные препараты из группы цефалоспоринов – «Цефотаксим”, “Цефтриаксон”, фторхинолонов – «Ципрофлоксацин», «Офлоксацин».
• Поливитаминные комплексы.

Физиотерапевтические методы актуальны в послеоперационном периоде. Женщинам назначают плазмоферез, ультрафильтрацию, гемосорбцию.

При адекватном лечении состояние женщины нормализуется на 3-7 день после родоразрешения. При наличии HELLP-синдрома невозможно сохранить беременность. Своевременная диагностика и патогенетическая терапия уменьшают уровень летальности от патологии на 25%.

Профилактика

Специфической профилактики ХЕЛП-синдрома не существует. Профилактические мероприятия, позволяющие избежать развития HELLP-синдрома:

1. Своевременное выявление и грамотная терапия поздних гестозов,
2. Подготовка супружеской пары к беременности: выявление и лечение имеющихся заболеваний, борьба с вредными привычками,
3. Постановка беременной женщины на учет до 12 недель,
4. Регулярные явки на консультацию к врачу, который ведет беременность,
5. Правильное питание, соответствующее потребностям организма беременной,
6. Умеренное физическое напряжение,
7. Оптимальный режим труда и отдыха,
8. Полноценный сон,
9. Исключение психоэмоциональных нагрузок.

Своевременное и правильное лечение делают прогноз заболевания благоприятным: основные симптомы быстро и безвозвратно регрессируют. Рецидивы возникают крайне редко и составляют 4% среди женщин, находящихся в группе повышенного риска. Синдром требует профессионального лечения в стационаре.

HELLP-синдром — опасная и тяжелая болезнь, возникающая исключительно у беременных женщин. При этом нарушаются функции всех органов и систем, наблюдается упадок жизненных сил и энергии, значительно возрастает риск внутриутробной гибели плода и смерти матери. Предотвратить развитие этого опасного осложнения беременности поможет строгое выполнение всех врачебных рекомендаций и предписаний.

Видео: лекция по акушерству – HELP-синдром