История болезни острый гломерулонефрит нефритически синдром
Скачать историю болезни [19,2 Кб] Информация о работе ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Ф.И.О. Пол: женский Дата рождения: 27 апреля 1966 г. Место жительства: Профессия: безработная Дата поступления: 24.02.09. 12:00 D.S. при поступлении: острый гломерулонефрит D.S.клинический: Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом. Жалобы при поступлении: отеки ног, области лица особенно по утрам, боли в пояснично-кресцовой области, приступы удушья, сердцебиение, головные боли, слабость. Жалобы на время курации: на боли в пояснично-кресцовой области, отеки ног и лица, сердцебиение, слабость и недомогание. ANAMNESIS MORBI Отдаленный почечный анамнез неизвестен, динамики аномалии мочи не было, амилоидного фактора не было. С весны 2008 г. отмечает рецидивирующие отёки на нижних конечностях. С ноября самочувствие значительно ухудшилось, усилились отеки с распространением на туловище, конечности, лицо. Мочевой синдром выявлен в декабре 2008 г. протеинурия до 2,4 г/л. В связи, с чем больная была направлена в ККБ№1 нефрологическое отделение, где после провидения пульс терапии преднизолоном были купированы синдромы и больная выписана с выздоровлением. 25 января появились боли в пояснично-кресцовой области, отеки ног и лица в связи, с чем больная госпитализирована в ЦРБ, где после безуспешной терапии, переведена в ККБ№1. ANAMNESIS VITAE Родилась в 1966 году в селе ***** в семье рабочих 2-м ребенком. Материально-бытовые условия в семье удовлетворительные. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании 9-ти классов поступила в техникум. В собственном доме. Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, и контакта с инфекционными больными не имела. ОРЗ, грипп 1-2 раза в год. В 1993 г. правосторняя овариоэктомия. Со слов больной аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает. STATUS PRAESENS OBJECTIVUS ОБЩИЙ ОСМОТР Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы серо-пепельного цвета, сухие. Эластичность кожи и тургор тканей снижен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена сильно, отложения по женскому типу. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Лимфоузлы не пальпируются Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 173 см, вес 87 кг. На передней поверхности голени пальпируются плотные, оставляющие следы отеки, кожные покровы на голени обычной окраски, теплые на ощупь. Щитовидная железа не видна на глаз, пальпируется множественные узлы. Симптомы Грефе, Мебиуса, Дерьлимпля, Штельвага отрицательны. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр Верхушечный толчок визуально не определяется. Пальпация Пульс симметричный, частотой 90 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий; стенка их эластическая. Верхушечный толчок не пальпируется . Перкуссия Границы относительной сердечной тупости: Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины Верхняя-на уровне Левая-в 5-м межреберье по среднеключичной линии Границы абсолютной сердечной тупости: Правая-по левому краю грудины Верхняя-на уровне 4-го ребра Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях. Аускультация Тоны сердца ритмичные, приглушены; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Осмотр Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правельная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки не расширены. Пальпация Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено. Перкуссия Топографическая перкуссия. Нижние границы правого легкого: по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 8 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка Нижние границы левого легкого: по l. parasternalis- ——- по l. medioclavicularis- ——- по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 9 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка Верхние границы легких: Спереди на 3 см выше ключицы. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе4 см на выдохе 5 см Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 5 см Сравнительная перкуссия: Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Аускультация Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Осмотр Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут. Пальпация Поверхностная: При поверхностной пальпации брюшная стенка во всех участках мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Нижний край печени мягкий, ровный, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус – отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Перкуссия Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом 12 ребра положительный справа. Боли при пальпации точек мочеточника нет. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме. ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ Ведущими проявлениями в клинике заболевания являются следующие синдромы: -Нефротический синдром в анализе мочи протеинурия до 4,979 г/л. В анализе гипопротеинемия общий белок 52,9 г/л. Гипоальбуминемия 39,44%, диспротеинемия альфа 2 13,38(7,5 – 9,5%) , бетта 15,58(10 – 12,6%), гамма 25,56 (14 – 22%) Гиперхолистеринемия 12,32 г/л, повышение триглицеринов 4,83 г/л. Отеки на нижних конечностях и лице. – Мочевой синдром – в анализах потеря белка с мочой 8,386 г/л, цилиндрурия зернистые цилиндры 1-2, геалиновые 1-2-2-1 в поле зрения, эритроцитурия 3-2 в поле зрения, лейкоцитурия 10-12-14 в поле зрения. – Гипертонический синдром отмечает периодическое повышение артериального давления до 160/100 мм.рт.ст. с 2008 года. Рабочее давление 120/90 мм.рт.ст. – Синдром нарушения ритма по ЭКГ синусовая тахикардия 120 уд.в мин. – Астенический синдром – слабость, недомогание, разбитость, сонливость. – Синдром энцефалопатии больная путается в датах, раздражительна, требует к себе излишнего внимания. На основании жалоб больного на отеки ног, области лица особенно по утрам, боли в пояснично-кресцовой области, приступы удушья, сердцебиение, головные боли, слабость. На основании анамнеза болезни: с весны 2008 г. отмечает рецидивирующие отёки на нижних конечностях. С ноября самочувствие значительно ухудшилось, усилились отеки с распространением на туловище, конечности, лицо. Мочевой синдром выявлен в декабре 2008 г. протеинурия до 2,4 г/л. В связи с чем больная была направлена в ККБ№1 нефрологическое отделение, где после провидения пульс терапии преднизолоном были купированы синдромы и больная выписана с выздоровлением. 25 января появились боли в пояснично-кресцовой области, отеки ног и лица в связи с чем больная госпитализирована в ЦРБ, где после безуспешной терапии, переведена в ККБ№1. На основании объективного обследования: отеки на лице, на нижних конечностях. Положительный симптом 12 ребра справа. Можно поставить D.S. Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО 1. РАК. 2. ОАМ. 3. Суточная потеря белка. 4. Клубочковая фильтрация. 5. сахар крови 6;8;11;13;18 6. Биохимический анализ крови -общей белок, белковые фракции, билирубин , Алт/Аст, фибриноген, количества сахара, Na, K, Са, мочевина, креатинин, мочевая кислота, холестерин, триглецириды, фибриноген. 7. Суточный диурез. 8. ФГС 9. Кровь на RW 10.УЗИ почек 11.ЭКГ 12.Контроль АД. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Режим стационарный Стол 15 ГКС Таб. Преднизолон 0,005 (3 т +3 т + 2т) Блокатор Na Таб. Омез 20 мг по 1 таб. 1 раз утром иАПФ Таб.Ренитек 10 мг 1 таб 2 раза в день b-адреноблокатор Таб.Эгилок 50 мг по 1 таб 2 раза Мочегоные Лазикс 120 мл утром Антиагреганты Курантил 75 мг по 1 таб 2 раза в день РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты лабораторных исследований: 1. Клинический анализ крови. От 26.02.09 Эритроциты- 4,7х10^12/л Hb- 156 г/л Цвет. показатель- 0,98 Лейкоциты- 11,7х10^9/л палочкоядерные- 3% сегментоядерные-56% Эозинофилов- 1% Лимфоцитов- 32% Моноцитов- 6% CОЭ- 16 мм/ч 2. Биохимический анализ крови. От 26.02.09 Общ. белок 51,6 г/л АСТ 0,27 ммоль/л АЛТ 0,15 ммоль/л a амилаза 37 г/л/ч Билирубин общ. 10 мкмоль/л Сахар 5,0 ммоль/л Мочевина 9,6 ммоль/л ЛПВП 2,02 гл ЛПНП 8,53 г/л мочевая кислота 453 триглецирины 4,83 г/л креатенин 79 гл холестерин 12,32 г/л К+ 4,33 ммоль/л Са++ 2,1 ммоль/л Na 138 ммоль/л 3. Анализ мочи. От 19.02. 09 Цвет светло-желтый Белок 4,979 г/л Прозрачная Сахар 0 Реакция кислая Уробилин (-) Уд. вес 1,030 Желч. пигменты (-) Лейкоциты 10-12-14 в поле зрения Эритроциты свеж. 2-3 в поле зрения Эпителий плоский 1-2 в поле зрения Цилиндры зернистые 2-3 в поле зрения Слизь ++ 4. Анализ мочи. От 27.02. 09 Цвет желтый Белок 8,386 г/л Прозрачная Сахар 0 Реакция 6,0 Уробилин (-) Уд. вес 1,030 Желч. пигменты (-) Лейкоциты 3-4-5 в поле зрения Эритроциты измененные 0-0 в поле зрения Эпителий плоский 1-2 в поле зрения Цилиндры зернистые 1-0-1 в поле зрения Цилиндры гиалиновые 1-2-1-11 в поле зрения 5.Кровь на свертываемость 17.02.09 6.Белковые фракции крови от 27.02.09: альбумины 39,44(55-62,5%),глобулины: альфа 1 5,56(1,4 – 4,4%), альфа 2 13,38(7,5 – 9,5%) , бетта 15,58(10 – 12,6%), гамма 25,56 (14 – 22%) 7. кровь на светтываемость ПВ 11,6 Фибриноген 3,4 г/л 8.Кровь на RW 9.Суточный диурез – ведено 1,550 выделила 1,850 10.Сахар 6.00-3,5г/л 8.00-3,4г/л 11.00-4,8 г/л 13.00-4,6г/л 18.00-6,1 г/л Результаты инструментальных исследований: УЗИ брюшной полости. Заключение: Диффузные изменения поджелудочной железы и печени. ЭКГ от 19.02.09 Синусовая тахикардия 120 уд в мин УЗИ почек: функция почек не нарушена толщина коркового слоя и размеры в норме. ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ Дата T тела Текст дневника Назначения 25.02.09 36,4 Жалобы на отеки на н.конечностях, отеки лица,боли в поясничной области, приступы удушья,сердцебиения,слабость. Сознание ясное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Отеки сохраняются. Пульс 90 уд/мин, АД 130/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ясные, ритмичные. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Режимстационарный Стол № 7 Rp.:Tab.Оmерrаzоli 0.2 N 30 D.S.Внутрь по 1 таблетке 1 раза в день после еды в 8,00 Rp.: Tab.Prednisoloni Rp.: Tab.Reniteki Rp.: Tab.Egyllok Rp.: Sol.Lasix 120 ml S. В/м 1 раз в сутки утром Rp.: Tab.Kurantili Биохимический анализ крови -общей белок, белковые фракции, билирубин , Алт/Аст, фибриноген, количества сахара, Na, K, Са, мочевина, креатинин, мочевая кислота, холестерин, триглецириды, фибриноген. 26.02.09 36,4 Жалобы сохраняются на отеки на н.конечностях, боли в поясничной области, приступы удушья,сердцебиения,слабость. Сознание ясное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Отеки на голени сохраняются,на лице сошли. Пульс 90 уд/мин, АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ясные, ритмичные. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Режимстационарный Стол № 7 Rp.:Tab.Оmерrаzоli 0.2 N 30 D.S.Внутрь по 1 таблетке 1 раза в день после еды в 8,00 Rp.: Tab.Prednisoloni Rp.: Tab.Reniteki Rp.: Tab.Egyllok Rp.: Tab.Kurantili Lasix отменить Rp.: Tab. Hypothiazidi 27.02.09 36,5 Жалобы сохраняются на отеки на н.конечностях, боли в поясничной области, приступы удушья,сердцебиения,слабость. Сознание ясное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Отеки на голени и лице сохраняются. Пульс 90 уд/мин, АД 100/70 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ясные, ритмичные. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Режимстационарный Стол № 7 Rp.:Tab.Оmерrаzоli 0.2 N 30 D.S.Внутрь по 1 таблетке 1 раза в день после еды в 8,00 Rp.: Tab.Prednisoloni Rp.: Tab.Reniteki Rp.: Tab.Egyllok Rp.: Tab.Kurantili Rp.: Tab. Hypothiazidi ОАМ 28.02.09 36,6 Жалобы сохраняются на отеки на н.конечностях, боли в поясничной области, приступы удушья, сердцебиения. Сознание ясное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Сохраняются отеки вокруг и постозность голеней . Пульс72 уд/мин, АД 110/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ясные, ритмичные. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Режимстационарный Стол № 7 Rp.:Tab.Оmерrаzоli 0.2 N 30 D.S.Внутрь по 1 таблетке 1 раза в день после еды в 8,00 Rp.: Tab.Prednisoloni Rp.: Tab.Reniteki Rp.: Tab.Egyllok Rp.: Tab.Kurantili Rp.: Tab. Hypothiazidi ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ Больная ______42 г. находилась на лечении в нефрологическом отделении ККБ№1 с D.S. Острый гломерулонефрит с нефротическим, мочевым и гипертоническим синдромом. Основным клиническим проявлением заболевания при поступлении явились: нефротический синдром, мочевой синдром, гипертонический синдром, отечный синдром, синдром нарушения ритма, астенический синдром. За время пребывания проведены анализы: Клинический анализ крови. От 26.02.09 Эритроциты- 4,7х10^12/л Hb- 156 г/л Цвет. показатель- 0,98 Лейкоциты- 11,7х10^9/л палочкоядерные- 3% сегментоядерные-56% Эозинофилов- 1% Лимфоцитов- 32% Моноцитов- 6% CОЭ- 16 мм/ч Биохимический анализ крови. От 26.02.09 Общ. белок 51,6 г/л АСТ 0,27 ммоль/л АЛТ 0,15 ммоль/л a Рекомендовано проведение дальнейшего лечения в нефрологическом отделении, больной показана пульс-терапия преднизолоном в комбинации с цитостатиком азотиаприном. Скачать историю болезни [19,2 Кб] Информация о работе |
Источник
Скачать бесплатно историю болезни по терапии, нефрологии:
«Острый гломерулонефрит, с нефритическим синдромом, период начальных проявлений.»
Паспортные данные
1. Фамилия, имя, отчество больной: xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. Пол: Женский
3. Возраст: 12 лет
1. Учится в школе № xxx в 6-ом классе
5. Домашний адрес: xxxxxxxxxxxxxxxxxxx Телефон: xxxxxxxxx
6. Родители: Отец: xxxxxxxxxxxxxxxxx МАЗ- мастер цеха
Мать: xxxxxxxxxxxxx детсад № xxx, воспитатель
7. Кем направлен в стационар, когда: xx поликлиника, 15.02.1997
8. Время поступления: 15.02.1997 1015
9. Направительный диагноз: острый гломерулонефрит
10. Диагноз при поступлении: острый гломерулонефрит
11. Клинический диагноз: Острый гломерулонефрит, с нефритическим синдромом, период начальных проявлений, ПН0
12. Окончательный диагноз: острый гломерулонефрит, с нефритическим синдромом, период начальных проявлений, ПН0
13. Исход заболевания: выздоровление
Жалобы при поступлении
Беспокоит боль в области поясницы, отеки нижней части лица, повышенная температура, слабость, утомляемость, потливость, головокружение.
История настоящего заболевания
Считает себя больной 3 дня. Предшествовало заболеванию общее охлаждение и ангина 10 дней назад. Первые признаки заболевания были в виде тянущих постоянных болей в поясничной области. Температура повышалась до 37,7о. Родители обратились в поликлинику по месту жительства, участковый врач направила на стационарное лечение. Доставлена родителями в приемное отделение 4-й детской больницы. В приемный покой поступила 15.02.1997 1015
История жизни
Родилась в 1985 году в г. Минске от второй беременности. Первая беременность закончилась родами. Беременность и роды протекали без осложнений. Родилась доношенной, вес 3,5 кг. Ребенок закричал сразу. К груди приложили через 1 час после рождения. Пупочная рана зажила на 5 сутки без осложнений. Вес восстановился к 10-ому дню. Из роддома выписана на 7 сутки. Находилась на естественном вскармливании до 2 месяца жизни, потом переведена на искусственное. В настоящее время питание нерегулярное, 3-4 раза в сутки с преобладанием мучной пищи. Аппетит хороший.
Росла и развивалась соответственно возрасту. От сверстников в психическом и физическом развитии не отставала. Поведение ребенка в школе и дома спокойное. Сон без особенностей. Туберкулез и гепатит отрицается. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРВИ и ангины, корь в 1989 году- лечение без госпитализации. Травм и операций в прошлом не было. Профилактические прививки проводились в соответствии с календарем профилактических прививок, медицинских отводов не было, реакций и осложнений после прививок не наблюдалось. Проведенные туберкулиновые пробы отрицательные.
Возраст матери во время рождения 2 ребенка -26 лет, отца- 27 лет. Образование у обоих – высшее. Отец xxxxxxxxxxxxxxxxxx работает на МАЗе мастером цеха, мать xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx -детсад № 263, воспитатель
Детей в семье 2-ое. Родители и брат здоровы.
Материально-бытовые условия.
Живут в отдельной 2-ух комнатной квартире со всеми коммунальными удобствами. Микроклимат удовлетворительный: в комнатах сухо, умеренно тепло, проветривание- 3 раза в сутки. Отопление централизованное. Ребенок имеет отдельную кровать, смена постельного белья 1 раз в неделю. Принятие ванны 1 раз в 2 дня со сменой нательного белья. Игрушки соответствуют возрасту. Одевается по сезону. Психологический климат в семье хороший, конфликты родителей с детьми и между детьми редки. Ребенок посещает школу № 106 6-ой класс. Девочка спокойная, достаточно общительная, в контакт вступает легко. По всем предметам общеобразовательной школы успевает. Любимые предметы: русская литература и история. Стабильного режима дня нет. Подъем около 7 часов утра.
7.00-7.30- утренняя зарядка, завтрак.
8.00-13.00- занятия в школе.
13.00-14.30- дорога домой, обед.
14.30-16.00- свободное время, прогулка на свежем воздухе.
16.00-19.00- выполнение домашних заданий.
19.00-19.30- ужин.
19.30-22.00- помощь по дому, просмотр телепередач.
22.00- отход ко сну
Нагрузка в школе 5-6 уроков в день. Дополнительно в спортивных секциях и кружках художественной самодеятельности не занимается.
Аллергологический анамнез.
Аллергических заболеваний у родителей и ближайших родственников нет.
Родители аллергических реакций у ребенка не отмечают.
Гемотрансфузионный анамнез.
Переливания крови в прошлом не было.
Наследственный анамнез.
Заболеваний, передаваемых по наследству, у родителей и ближайших родственников не отмечается.
Общее заключение по анамнезу.
На основании жалоб (боль в области поясницы, отеки нижней части лица, повышенная температура, слабость, утомляемость, потливость, головокружение), анамнеза заболевания (10 дней назад- ангина, общее охлаждение 3 дня назад, после которого отметила ухудшение самочувствия ), анамнеза жизни (в прошлом частые ангины, нефрологический симптоматики никогда не замечалось) можно предположить:
– поражение мочевыделительной системы;
– течение заболевания острое.
Способствовало развитию данного заболевания отсутствие физических нагрузок, закаливания,
недостаточно качественное лечение простудных заболеваний и ангин.
Объективные данные.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели свободное. Кожные покровы чистые.
Физическое развитие: рост- 153см., вес- 42кг., развита пропорционально.
По центильным таблицам:
рост 25-75 центилей
масса тела 25-75 центилей
ОГ 10-25 центилей
ОГК 25-75 центилей
Вывод: развитие среднее гармоничное.
Кожа: кожные покровы бледные, высыпаний, шелушений и др. патологических изменений кожных покровов не выявлено. Видимые слизистые бледно-розовые. Тургор тканей удовлетворительный, эластичность в норме. Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина кожной складки 1,5см. Отмечаются отеки под глазами, пастозность нижних конечностей. Изменений волос, ногтей нет.
Региональные лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные узлы, размером 5-6мм, единичные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, подвижные. Лимфатические узлы других групп не пальпируются.
Костная и мышечная система: мышцы развиты умеренно при пальпации безболезненны, тонус удовлетворительный. Снижения мышечной силы не отмечено. Деформаций черепа нет. Количество зубов соответствует возрасту. Деформаций скелета не выявлено. Суставы обычной формы, припухлости, покраснения кожных покровов над ними нет, при пальпации безболезненны. Объем активных и пассивных движений в суставах достаточный.
Органы дыхания
Грудная клетка нормостенического типа, симметричная. Дыхание свободное, смешанного типа с частотой 18 в минуту. Выделений из носа нет. Голос чистый. Перкуторно : выслушивается легочной звук. Аускультативно: везикулярное дыхание.
Границы легких:
линия
справа слева
l. parasternalis YI ребро —–
l. mediaclavicularis YI межреб. —–
l. axilaris ventralis YII ребро YII ребро
l. axilaris media YIII ребро YIII ребро
l. axilaris dorsalis IX ребро IX ребро
l. scapularis X ребро X ребро
l. paravertebralis XI ребро XI ребро
Подвижность нижних границ справа и слева по l. mediaclavicularis 4 см.
Ширина полей Кренига с обеих сторон 5 см. Голосовое дрожание- симметрично.
Графическое изображение характера дыхания
Сердечно- сосудистая система
Верхушечный толчок определяется в Y межреберье: площадь 2 см., ограниченный, низкий, резистентный. Граница относительной тупости сердца: слева – в Y межреберье на один сантиметр кнутри от l.mediаclavicularis, в III межреберье по окологрудинной линии; справа – в IY межреберье отстоит на один сантиметр от края грудины, в III межреберье по краю грудины; сверху – в III межреберье. Сосудистый пучок – 5 см. Границы абсолютной тупости сердца: справа – по левому краю грудины; слева – на 1 см. кнутри от границы относительной тупости сердца; сверху – на IY ребре. Аускультативно: тоны сердца приглушенные, чистые. АД:13075 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. ЧСС: 72удара в минуту.
Органы пищеварения.
Слизистые полости рта без патологических изменений, язык влажный, чистый. Небные миндалин не гиперемированы. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной конфигурации, симметричный, мягкий, при пальпации безболезненный. Образований в передней бровной стенке определяемых пальпаторно нет. Живот участвует в акте дыхания равномерно. Нижняя граница желудка определяется на уровне пупка. Выпячиваний в эпигастрии, области пупка, паховых областях нет. Перкуссия живота: тупость. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Аускультация: перистальтика кишечника прослушивается. Селезенка не пальпируется; перкуторно определяется на уровне IX-XI ребра по l. axilaris media – длина 7 см., ширина 5 см.
Границы печени по Курлову :
l. medioclavicularis dextra -9см.
l. mediana anterior -8см.
левая реберная дуга -7см.
Печень из под реберной дуги не выходит. Край печени гладкий, плотно- эластичный, безболезненный.
Мочеполовая система
Мочеиспускание: 3-4 раза в сутки, безболезненно. Моча цвета мясных помоев. Диурез-1,5литра в сутки. Поясничная область болезненна, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно над лоном не определяется.
Железы внутренней секреции
Щитовидная железа не увеличена.
Нервная система
Сознание ясное, ориентировка в месте, времени, пространстве, собственной личности не нарушена. В контакт вступает легко. Настроение больной оптимистичное. Память и интеллект не нарушены. Расстройств речи и сна не наблюдается. Сон 9 часов в сутки. Дермографизм красный ограниченный. Зрачок ОD=ОS, реакция на свет сохранена. Движение глазных яблок в полном объеме. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Патологических рефлексов не наблюдается.
Лабораторные исследования
Общий анализ крови дата проведения: 16.02.1997
Эритроциты
3.4 * 1012
Лейкоциты 8.5 * 109
эозинофилы 4%
палочкоядерные 4%
сегментоядерные 70%
моноциты 3%
лимфоциты 24%
ретикулоциты 3%
тромбоциты 277 * 103
Hb 130 гл
СОЭ 4 ммч
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: без патологии
Анализ крови биохимический от 16.02.1997:
биллирубин общий — 16,8 мкмоль/л
мочевина — 4,4 ммоль/л
креатинин — 76 мкмоль/л
глюкоза — 4,3 ммоль/л
кальций — 2,2 ммоль/л
хлор — 101 ммоль/л
общий белок — 59 г/л
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: без патологии
Анализ мочи от 16.02.1997года:
плотность – 1010
реакция – кислая
цвет – мясных помоев
белок – 1,65 0/00
сахара – нет
эпителий – 1-2
лейкоциты – 5-6 в поле зрения
эритроциты в большом количестве
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: протеинурия, эритроцитурия
Бактериальное исследование мочи от 16.02.1997года – 10 000 бактерий в 1 мл.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: без патологии
Анализ мочи по Зимницкому от 17.02.1997года:
порция
количество (мл) удельный вес
1 50 1019
2 100 1025
3 120 1008
4 100 1018
5 70 1012
6 20 1018
7 50 1012
8 30 1010
дневной диурез = 370мл
ночной диурез = 170 мл
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: олигурия
Проба Реберга от 18.02.1997года:
диурез — 1,53 мл/мин
клиренс — 136 мл/мин
реабсорбция — 98,8%
креатинин крови — 74 мкмоль/л
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: без патологии
ЭКГ от 17.02.1997 года — горизонтальное положение оси сердца, синусовая брадикардия.
УЗИ внутренних органов от 21.02.1997 года – Поджелудочная железа, печень и селезенка – в норме. Правая почка- 86 * 35 мм, лоханка 10 мм; левая почка- 86 * 36 мм. Эхогенность коркового слоя повышена.
Консультации узких специалистов.
Осмотр окулиста от 19.02.1997 года — Реакция зрачков на свет сохранена. Зрачковый рефлекс розовый с обеих сторон. На глазном дне: диск зрительного нерва желто- розовый, контуры четкие. Сосуды нормального калибра.
Обоснование диагноза
На основании жалоб (боль в области поясницы, отеки нижней части лица, повышенная температура, слабость, утомляемость, потливость, головокружение), анамнеза заболевания (10 дней назад- ангина, общее охлаждение 3 дня назад, после которого отметила ухудшение самочувствия ), анамнеза жизни (в прошлом частые ангины, данных объективного (болезненность поясничной области, симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон), лабораторно- инструментального (Анализ мочи от 16.02.1997года: цвет – мясных помоев, белок – 1,65 0/00 , эритроциты в большом количестве; УЗИ внутренних органов от 21.02.1997 года – Правая почка- 86 * 35 мм, лоханка- 10 мм; левая почка- 86 * 36 мм. Эхогенность коркового слоя повышена )обследований можно выставить клинический диагноз: острый гломерулонефрит.
Температурный лист.
Дневник
Число, месяц
содержание дневника
17.02.1997 Жалобы на боли в поясничной области.
Объективно: Состояние больной удовлетворительное. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Кожа и видимые слизистые бледные, чистые. Границы печени в норме. Дыхание везикулярное, ЧД-18. Тоны сердца ритмичные, приглушенные ЧСС-75,AD-110/80mm.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Эпикриз
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, 12 лет, проживающая по адресу: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, поступила в 4-ую детскую городскую клиническую больницу г. Минска 15. 02. 97. Время поступления: 15.02.1997 1015 с жалобами на боль в области поясницы, отеки нижней части лица, повышенная температура, слабость, утомляемость, потливость, головокружение.
Клинический диагноз: острый гломерулонефрит, с нефритическим синдромом, период начальных проявлений, ПН0
Проведены следующие лабораторные анализы: ОАК 16.02.97.: эритроциты
3.4 * 1012, лейкоциты 8.5 * 109, Hb130 гл, СОЭ 4 ммч. Анализ крови биохимический от 16.02.1997: биллирубин общий — 16,8 мкмоль/л, мочевина — 4,4 ммоль/л, креатинин — 76 мкмоль/л, глюкоза — 4,3 ммоль/л, кальций — 2,2 ммоль/л, хлор — 101 ммоль/л, общий белок — 59 г/л. Анализ мочи от 16.02.1997года: плотность – 1010, реакция – кислая, цвет – мясных помоев, белок – 1,65 0/00 , сахара – нет, эпителий – 1-2, лейкоциты – 5-6 в поле зрения, эритроциты в большом количестве. Анализ мочи по Зимницкому от 17.02.1997года: без патологии.
Проведены следующие инструментальные обследования: ЭКГ от 17.02.1997 года — горизонтальное положение оси сердца, синусовая брадикардия.
УЗИ внутренних органов от 21.02.1997 года – Поджелудочная железа, печень и селезенка – в норме. Правая почка- 86 * 35 мм, лоханка 10 мм; левая почка- 86 * 36 мм. Эхогенность коркового слоя повышена.
На момент курации продолжает лечение.
Источник