История болезни при маниакальном синдроме
Скачать историю болезни [8,41 Кб] Информация о работе Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Кафедра психиатрии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Выполнил: Проверил: ФИО ВОЗРАСТ 54 года ДАТА ПОСТУПОЛЕНИЯ 10 марта 2003г. МЕСТО РАБОТЫ пенсионер ЖАЛОБЫна момент осмотра не предъявляет. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ И ЗАБОЛЕВАНИЯ. Наследственность не отягощена. Росла и развивалась нормально в семье, где было двое детей: она и старшая сестра. Сестра здорова. Была общительной, всегда имела много друзей. Получила среднее специальное образование. Долго работала в строительстве. Была замужем около 10 лет. Есть сын, живет отдельно, здоров. В возрасте около 30 лет периодически возникали эпизоды то повышенного, то пониженного настроения, по поводу чего обращалась к частным психотерапевтам. Один из которых «хотел на ней жениться». Около 10 лет назад на фоне пониженного настроения и общей физической усталости вечером у себя дома в прихожей увидела черного человека в широкополой шляпе, который хотел с ней побеседовать. Но она сказала, что «не может сейчас с ним поговорить из-за плохого душевного и физического состояния». В это время дома был сын, тогда ему было 12 лет. Он сидел на кухне с другом. Больная хотела ему все рассказать, но заметила, что сын и так встревожен её состоянием и решила «ещё больше его не пугать». На вопрос, с чем было связано подобное состояние, рассказала о преследовании. Преследование велось из проезжающих мимо черных машин, страшно было подходить к телефону, потому что «его прослушивали». Говорит, что знает, кто мог за ней следить. Некий Василий Николаевич – её личный психотерапевт, как утверждает пациентка, объяснил ей, что это было «пограничное состояние». Принимала, назначенные им препараты, какие не помнит, но не регулярно, дозу регулировала сама. Сейчас с критикой относится к перенесенному психозу, считает, что тогда все это ей только казалось. Последние 7 лет лекарства не принимает. За это время со слов родственников (сын, старшая сестра) неоднократно были эпизоды повышенной активности, интенсивной деятельности, освоения новой профессии (бухгалтерский учет), спонтанного ухода с прежнего места работы, поиска новой. Также заявила однажды, что «чувствует в себе столько сил и энергии, что может исцелять людей». Даже пыталась это делать. Сама больная отмечает, что бывают периоды, когда несколько дней может лежать на диване, не хочется и тяжело что-либо делать, снижается аппетит и вообще плохое настроение. Возникновение подобного состояния связывает с влиянием житейских передряг, каких-либо жизненных неудач, обид. Последнее время чувствовала себя очень хорошо, была полна сил, энергией, и множеством идей. Интенсивно искала способы заработать деньги, но так ничего и не получилось. Последнее время, находясь на пенсии, работала «дизайнером штор», но поссорилась с коллективом и уволилась. Надо было просто оформлять документы, в то время, когда её «голова была наполнена мыслями о новых моделях штор». Считает, что её не поняли и недооценили. Накануне, настойчиво требовала, чтобы сын оставил все свои дела и срочно приехал к ней домой, так как ей необходимо поделиться своими мыслями и идеями. Получив отказ разбила телефон, а когда он все-таки приехал, не открывала дверь. Сына ни в чем не обвиняет, наоборот, говорит, что виновата перед ним, т.к. «в детстве ему много пришлось пережить из-за неё». СОМАТИЧЕСКИЙ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУСпациентка среднего роста, умеренного питания. Пропорционального телосложения. Соматическое состояние удовлетворительное, жалоб нет, по системам органов без особенностей. Кожа чистая, сыпи нет, шрамов, татуировок, следов от инъекций нет. Реакция зрачка на свет нормальная. Нарушения координации и тремор отсутствуют. Очаговой неврологической симптоматики нет. ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУСбольная ориентирована в месте, пространстве и собственной личности, контактна, активно участвует в беседе, оживлена, спорит, задает вопросы, смеется. Обращает на себя внимание живой блеск глаз. Выявлены нарушения в сфере мышления, проявляющиеся в потоке, наплыве мыслей, которые больная хочет выразить все сразу, поэтому говорит много, быстро, перескакивает с одного на другое. На прямой вопрос отвечает бесплодным мудрствованием, рассуждательством в виде резонерства. Мышление расплывчато, в высказываниях происходит соскальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи. Суждения разноплановы, немного противоречивы, близкие к амбивалентности. Также выявлены нарушения в сфере эмоций, проявляющиеся в виде гипомании и ментизма. В сферах восприятия, памяти, интеллекта и воли нарушений не выявлено. Двигательных расстройств нет. В отделении ведет себя спокойно, говорит, что здесь она отдыхает. В общении с персоналом и врачами фамильярна. У студентов выпрашивает сигареты. На сон не жалуется, спит достаточно. С персоналом отношения сложились хорошие. Больной себя не считает, хотя при этом заявляет: «у меня маниакал», что и послужило с её слов причиной госпитализации. Жалуется на врачей, которые не объясняют ей, какие назначат препараты и зачем, почему её не выпускают на улицу погулять и домой на выходные: «у неё ещё очень много дел дома». Таким образом, у больной имеется только формальная критика. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗв данном случае надо проводить с маниакально-депрессивным психозом, поскольку у больной имеется аффективная симптоматика (депрессивный и маниакальный синдромы в анамнезе). Но хотя на данном этапе развития заболевания нет четко очерченного изменения личности, все же имеется нарушение стойкости мышления (ментизм, резонерство, амбивалентность, соскальзывание, склонность к бесплодному рассуждательству, отрыв от реальности). Наличие в анамнезе галлюцинаторно-бредового психоза, а также выраженных эмоциональных расстройств позволяет исключить вялотекущую шизофрению, т.к. она больше сходна с психопатологическими проявлениями неврозов. Неврозы же в свою очередь не имеют прогредиентного течения и связаны с психотравмирующей ситуацией, чего не выявлено у больной. ДИАГНОЗ: · Шизофрения, параноидная форма, состояние гипомании. · Ведущий синдром в настоящее время: маниакальный ОБОСНОВАНИЕ ДИАГОНЗА: Диагноз шизофрения, параноидная форма, состояние гипомании поставлен на основании наличия у больной своеобразного изменения личности в виде нарушения стойкости мышления (резонерство, амбивалентность, аморфность, соскальзывание); наличия в анамнезе продуктивной симптоматики в виде паранойяльного синдрома (бред преследования), а также параноидного (были истинные галлюцинации). ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ · Общий анализ крови, мочи · Анализ крови на ВИЧ, НВS, HBC · Ro грудной клетки ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ 1. Галоперидол 10мг в/м 2. Лития карбонат по 2 т 3р/д 3. Азалептин 1т 2р/д ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ Внутримышечное введение галаперидола необходимо для купирования продуктивной симптоматики – бреда преследования и состояния возбуждения. Азалептин для дальнейшей поддерживающей терапии нейролептиками. При появлении жалоб на мышечную скованность, патологические спазмы или акатизии использовать центральные холиноблокаторы (циклодол, акинетон). В связи с наличием у больной аффективной симптоматики показано использование лития карбоната как препарата стабилизирующего настроение. В дальнейшем, в качестве длительной поддерживающей терапии можно использовать модитен-депо или галаперидол-деканоат 1 раз 4 недели в/м Скачать историю болезни [8,41 Кб] Информация о работе |
Источник
Ïàñïîðòíûå äàííûå ïàöèåíòà, îñíîâíûå æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè. Àíàìíåç áèïîëÿðíîãî àôôåêòèâíîãî ðàññòðîéñòâà (äåïðåññèâíûé ýïèçîä). Ïñèõè÷åñêèé è ñîìàòè÷åñêèé ñòàòóñ ïàöèåíòà. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç, ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ áîëåçíè, îáîñíîâàíèå ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ãîñóäàðñòâåííîå Áþäæåòíîå Îáðàçîâàòåëüíîå Ó÷ðåæäåíèå
Âûñøåãî Ïðîôåññèîíàëüíîãî Îáðàçîâàíèÿ.
«Èâàíîâñêàÿ Ãîñóäàðñòâåííàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ»
Êàôåäðà ïñèõèàòðèè è íàðêîëîãèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè: Ãóêîñÿí Àðòàøå Ïåòðîñîâíà
Äèàãíîç: Áèïîëÿðíîå àôôåêòèâíîå ðàññòðîéñòâî. Äåïðåññèâíûé ýïèçîä
Âûïîëíèë: ñòóäåíò 5 êóðñà 16 ãðóïïû
Ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Ãîëóáåâ Ñåðãåé Àëåêñàíäðîâè÷
Ïðåïîäàâàòåëü : äîöåíò, Øåâûðèíà. Ë. Ñ
1. Ïàñïîðòíûå äàííûå
Ô.È.Î Ãóêîñÿí ÀðòàøåÏåòðîñîâíà
Âîçðàñò: 23 ãîäà
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: íå çàìóæåì
Îáðàçîâàíèå:ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Áèïîëÿðíîå àôôåêòèâíîå ðàññòðîéñòâî. Äåïðåññèâíûé ýïèçîä
Æàëîáû ïðèïîñòóïëåíèè:
– óñòàëîñòü, ðàçäðàæèòåëüíîñòü, ïëàêñèâîñòü
– ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè, íåâîçìîæíîñòü äëèòåëüíîãî ñîñðåäîòî÷åíèÿ íà îäíîì äåëå
– óñòîé÷èâîå ñíèæåíèå íàñòðîåíèÿ, àïàòèÿ
– ñíèæåíèå àïïåòèòà (çà ïîñëåäíèé ìåñÿö ïîõóäåëà íà 5 êã)
– ãîëîâíûå áîëè
– íàðóøåíèå ñíà (íàðàñòàþùàÿ òðåâîãà ìåøàåò çàñûïàíèþ, óòðîì òÿæåñòü â òåëå, íåò ÷óâñòâà îòäûõà)
áèïîëÿðíûé äåïðåññèâíûé ñîìàòè÷åñêèé
2. Àíàìíåçäàííîãîçàáîëåâàíèÿ
( anamnesis morbi ):
Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ïàöèåíòêà îòíîñèò ê 2015 ãîäó, êîãäà çàêîí÷èâ õóäîæåñòâåííûé êîëëåäæ, óñòðîèëàñü íà ðàáîòó. Ïðèíèìàëà ñ ðàáîòû ìíîãî çàêàçîâ ïî ïîâîäó êàðòèí, íî íå ñïðàâëÿëàñü. Ðàáîòàëà äíè è íî÷è. Ïðîïàëî ÷óâñòâî óñòàëîñòè.Ïî ñëîâàì ïàöèåíòêè íå ñïàëà 5 äíåé. Íè ñ êåì íå îáùàëàñü. Ïî÷óâñòâîâàëà îòñóòñòâèå ýìîöèé, äàëåå ó áîëüíîé ïðîèçîøåë íåðâíûé ñðûâ, ïîçâîíèëà â ÑÌÏ è áûëà íàïðàâëåíà íà ëå÷åíèå â ïñèõèàòðè÷åñêóþ áîëüíèöó.
Ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ
1.Âíåøíèé âèä è ïîâåäåíèå— ñïîêîéíàÿ, ìåäëèòåëüíàÿ, äîáðîæåëàòåëüíàÿ, áåç ðàçäðàæåíèÿ âîñïðèíèìàåò ðàñïîðÿäîê áîëüíè÷íîãî äíÿ è òðåáîâàíèÿ ñðåäíåãî ìåä.ïåðñîíàëà. Îðèåíòàöèÿ âî âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå íå íàðóøåíà. Ïàöèåíòêà ñòåñíèòåëüíà, óëûáàåòñÿ ñ òðóäîì. Âíåøíå áîëüíàÿ âûãëÿäèò îïðÿòíî.
2.Ðå÷ü —çàìåäëåíà, ïîñòðîåíà ãðàìîòíî, ïàöèåíòêà íåñëîâîîõîòëèâà, íà âîïðîñû îòâå÷àåò òî÷íî, ïî òåìå, áåç ëèøíèõ ïîäðîáíîñòåé, íå æåñòèêóëèðóåò..
3.Âîñïðèÿòèå — íå íàðóøåíî
4.Íàñòðîåíèå —íà âîïðîñÊàê âàøå íàñòðîåíèå? ïàöèåíòêà îòìåòèëà, ÷òî íàñòðîåíèå íå ñòàëî ëó÷øå. Íàñòðîåíèå ïàöèåíòêè ïîíèæåííîå.
5.Ìûøëåíèå : à) Ôîðìàëüíûõ ðàññòðîéñòâ íåò. á)Ñîäåðæàòåëüíûå ðàññòðîéñòâà — íå âûÿâëåíû.
6.Ñîçíàíèå — ÿñíîå
7.Îðèåíòàöèÿ — ïîëíàÿ îðèåíòàöèÿ âî âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå.
8.Âíèìàíèå —ïàöèåíòêà ìîæåò êîíöåíòðèðîâàòüñÿ íà ïîñòàâëåííîé çàäà÷å 9.Ïàìÿòü — äîëãîâðåìåííàÿ è êðàòêîâðåìåííàÿ óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ
10.Èíòåëëåêò — íå ñíèæåí, ñîîòâåòñòâóåò îáðàçîâàííîñòè ïàöèåíòêè
ÊÂÀËÈÔÈÊÀÖÈß ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÑÒÀÒÓÑÀ Ó ïàöèåíòêè âûÿâëåí äåïðåññèâíûé ñèíäðîì, âêëþ÷àþùèé ñëåäóþùèå ñèìïòîìû:
1. Àñòåíè÷åñêèé — îáùàÿ ñëàáîñòü, îòñóòñòâèå æåëàíèÿ ê ëþáîé äåÿòåëüíîñòè, äâèãàòåëüíàÿ çàòîðìîæåííîñòü(ðå÷ü òèõàÿ, çàìåäëåííàÿ, ìèìèêà ñêîðáíàÿ)
2. Ãèïîòèìè÷åñêèé — ãëóáîêî ïîäàâëåííîå íàñòðîåíèå
Ñîìàòè÷åñêèé ñòàòóñ.
Status praesens.
Ðîñò – 165ñì
Âåñ– 50 êã
Òåìïåðàòóðàòåëà – 36.4 Ñ
Ïîëîæåíèå – àêòèâíîå.
Òåëîñëîæåíèå – àñòåíè÷åñêîå
Îáùåå ñîñòîÿíèå – óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ñîñòîÿíèåêîæè -áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïîâûøåííîé âëàæíîñòè
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà –âûðàæåíà ñëàáî
Ñîñòîÿíèå ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê – ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâûå áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé. Îêðàñêà ñêëåð — áåëàÿ
Çåâ – ñïîêîåí
Ìèíäàëèíû – íå óâåëè÷åíû
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû – íå óâåëè÷åíû
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà – ïàëüïèðóþòñÿ äâå ðàâíûõ äîëè, íå óâåëè÷åíà, äâèæåòñÿ âìåñòå ñ ãîðòàíüþ, ïîâåðõíîñòü – ðîâíàÿ
×åðåï – äåôîðìàöèé íåò
Ñóñòàâû – áåç äåôîðìàöèé, áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè è äâèæåíèÿõ, îáúåì äâèæåíèé ñîõðàíåí
Íîãòè – ïðîçðà÷íûå, ïðî÷íûå
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà – ðàçâèòà óìåðåííî, òîíóñ – óäîâëåòâîðèòåëüíûé, ìûøöû ïðè îùóïûâàíèè áåçáîëåçíåííû.
3. Äèôôåðåíöèàëüíûéäèàãíîç
1. Áèïîëÿðíîå àôôåêòèâíîå ðàññòðîéñòâî. Äåïðåññèâíûé ýïèçîä
Êðèòåðèè äåïðåññèâíîãî ýïèçîäà
Ñîìàòè÷åñêèå ñèìïòîìû:
óòðàòà èíòåðåñîâ è óäîâîëüñòâèÿ îò äåÿòåëüíîñòè
óòðàòà ýìîöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè íà îêðóæàþùèå ñîáûòèÿ
ïðîáóæäåíèå íà 2 ÷àñà ðàíüøå
äåïðåññèÿ
ïñèõîìîòîðíàÿ çàòîðìîæåííîñòü, çàìå÷åííàÿ äðóãèì ÷åëîâåêîì
Äàííûé äèàãíîç ïðåäñòàâëÿåòñÿ íàèáîëåå âåðîÿòíûì, òàê êàê ðàññòðîéñòâî ó íàøåé ïàöèåíòêè îòâå÷àåò âñåì åãî êðèòåðèÿì, çà èñêëþ÷åíèåì ðàííåãî ïðîáóæäåíèÿ.
2. Äåïðåññèâíûé ýïèçîä
Îñíîâíûå êðèòåðèè:
äåïðåññèÿ íàñòðîåíèÿ äî óðîâíÿ, îïðåäåëÿåìîãî ÿâíî êàê íåíîðìàëüíîãî äëÿ ïàöèåíòà
îò÷åòëèâîå ñíèæåíèå èíòåðåñà èëè óäîâëåòâîðåíèÿ îò ðàáîòû
ñíèæåíèå ýíåðãè÷íîñòè, ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü
Äîïîëíèòåëüíûå êðèòåðèè:
ñíèæåíèå óâåðåííîñòè, ñàìîîöåíêè
áåñïðè÷èííîå ñàìîîñóæäåíèå, ïîâòîðÿþùèåñÿ ìûñëè î ñìåðòè
æàëîáû íà ñíèæåíèå ñïîñîáíîñòè îáäóìûâàòü è êîíöåíòðèðîâàòüñÿ
ðàññòðîéñòâî ïñèõîìîòîðíîé àêòèâíîñòè
ðàññòðîéñòâî ñíà
4. Äåïðåññèÿ íà ôîíå íàðóøåíèÿ àäàïòàöèè
Îñíîâíûå êðèòåðèè:
ðàçâèòèå ñèìïòîìîâ â òå÷åíèå 1 ìåñÿöà ïîñëå ïîäâåðæåííîñòè èäåíòèôèöèðîâàííîìó ïñèõî-ñîöèàëüíîìó ñòðåññó, êîòîðûé íå ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé íåîáû÷íûé èëè êàòàñòðîôè÷åñêèé òèï
ñèìïòîìû èëè íàðóøåíèÿ ïîâåäåíèÿ ïî òèïó îáíàðóæèâàåìûõ ïðè äðóãèõ àôôåêòèâíûõ ðàññòðîéñòâàõ
ñèìïòîìû âàðèàáåëüíûå ïî ôîðìå è òÿæåñòè
Íå ñìîòðÿ íà òî, ÷òî ñâîå ðàññòðîéñòâî ïàöèåíòêà ñâÿçûâàåò ñ ïåðååçäîì èç äðóãîãî ãîðîäà (ñîáûòèå ìîæåì ðàñöåíèòü êàê ñòðåññ), äåïðåññèÿ âîçíèêëà íå â òå÷åíèå ìåñÿöà, à ãîðàçäî ïîçäíåå; êðîìå òîãî ó áîëüíîé íå âûÿâëåíû ñèìïòîìû èëè íàðóøåíèÿ ïîâåäåíèÿ ïî òèïó îáíàðóæèâàåìûõ ïðè äðóãèõ àôôåêòèâíûõ ðàññòðîéñòâàõ. Ýòè ôàêòû íå ïîçâîëÿþò ïîñòàâèòü äàííûé äèàãíîç.
5. Äåïðåññèâíîå ðàññòðîéñòâî, îáóñëîâëåííîå îðãàíè÷åñêèì ïîðàæåíèåì ãîëîâíîãî ìîçãà
Îñíîâíûå êðèòåðèè:
êðèòåðèé äåïðåññèâíîãî ðàññòðîéñòâà + îðãàíè÷åñêèé ôàêòîð (îáúåêòèâíûå, ëàáîðàòîðíûå, íåâðîëîãè÷åñêèå äàííûå çà îðãàíè÷åñêîå ïîðàæåíèå ÃÌ; àíàìíåñòè÷åñêèå ñâåäåíèÿ î çàáîëåâàíèÿõ, ïîâðåæäåíèÿõ èëè äèñôóíêöèÿõ ÃÌ èëè î ñèñòåìíîì ôèçè÷åñêîì çàáîëåâàíèè, êîòîðîå ìîæåò âûçâàòü öåðåáðàëüíûå ðàññòðîéñòâà)
íàëè÷èå ñâÿçè âî âðåìåíè ìåæäó ðàçâèòèåì îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ è íà÷àëîì ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà;
âûçäîðîâëåíèå ïîñëå óñòðàíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ
íåò äàííûõ îá èíîé ïðè÷èíå äåïðåññèè (ñòðåññ, äðóãèå îòÿãîùåííîñòè)
Çà ýòîò äèàãíîç ãîâîðèò çàêëþ÷åíèå íåâðîïàòîëîãà: ðåçèäóàëüíî-îðãàíè÷åñêîå ïîðàæåíèå ÖÍÑ ïåðèíàòàëüíîãî ãåíåçà, îäíàêî ðàçðûâ âî âðåìåíè îò ôàêòà ïîðàæåíèÿ äî ðàññòðîéñòâà (35 ëåò) è ÿâíûå äðóãèå ïðè÷èíû äåïðåññèè (ñòðåññû äîìà, íà ðàáîòå, ïåðååä, ëè÷íûå óòðàòû) ïîçâîëÿþò ñ áîëüøîé äîëåé âåðîÿòíîñòè îòâåðãíóòü îðãàíè÷åñêóþ ïðèðîäó íàñòîÿùåãî ðàññòðîéñòâà.
4. Îáîñíîâàíèåëå÷åíèåïàöèåíòà
Ïñèõîôàðìàêîòåðàïèÿ — ëå÷åíèå äåïðåññèâíîãî ñèíäðîìà:
1.Àíòèäåïðåññàíòû
à) èíãèáèòîðû ìîíîàìèíîîêñèäàçû:
ÍÈÀËÀÌÈÄ (ïðîòèâîïîêàçàí ïðè àæèòèðîâàííûõ ñîñòîÿíèÿõ), ïðè åãî íåïåðåíîñèìîñòè èëè ïðîòèâîïîêàçàíèÿõ ñëåäóþùåå:
á) òðèöèêëè÷åñêèå àíòèäåïðåññàíòû:
ÈÌÈÇÈÍ (Ìåëèïðàìèí, Èìèïðàìèí) — ñ ñîïóòñòâóþùèì ñòèìóëèðóþùèì ýôôåêòîì, ÷òî äåëàåò åãî ïðåïàðàòîì âûáîðà ïðè àñòåíî-äåïðåññèâíûõ ñîñòîÿíèÿõ, ïðè äåïðåññèâíûõ ýïèçîäàõ. Ïðè åãî íåïåðåíîñèìîñòè èëè îòñóòñòâèè íàçíà÷àþò:
ÀÌÈÒÐÈÏÒÈËÈÍ (Òðèïòèçîë) èëè
ÀÇÀÔÅÍ (Äèçàôåí, Pipofezinum) ìåíåå ïðèåìëåì, òàê êàê îáäàäàåò ñåäàòèâíûì äåéñòâèåì. Ïðè íåïåðåíîñèìîñòè ñëåäóþùåå:
â) ÷åòûðåõöèêëè÷åñêèå àíòèäåïðåññàíòû
ÏÈÐÀÇÈÄÎË — îáëàäàåò ðåãóëèðóþùèì äåéñòâèåì íà ÖÍÑ: ñòèìóëèðóþùèì ïðè äåïðåññèÿõ, çàòîðìîæåííûõ ñîñòîÿíèÿõ è ñåäàòèâíûì — ïðè òðåâîæíûõ. Ïðè íåïåðåíîñèìîñòè:
ÌÀÏÐÎÒÈËÈÍ
2. Òðàíêâèëèçàòîðû— äëÿ ñíèæåíèÿ ýìîöèîíàëüíîé íàïðÿæåííîñòè, òðåâîãè, ñòðàõà.
à) ïðîèçâîäíûå áåíçîäèàçåïèíà
ÑÈÁÀÇÎÍ (Ñåäóêñåí, Ðåëàíèóì) — ïðè íåïåðåíîñèìîñòè èëè îòñóòñòâèè:
ÔÅÍÀÇÅÏÀÌ — ñàìûé ýôôåêòèâíûé òðàíêâèëèçàòîð, ïðåïàðàò âûáîðà, ïðè íåïåðåíîñèìîñòè:
ÍÎÇÅÏÀÌ (Òàçåïàì), èëè ËÎÐÀÇÅÏÀÌ èëè ÌÅÇÀÏÀÌ èëè ÃÐÀÍÄÀÊÑÈÍ — äíåâíîé òðàíêâèëèçàòîð
3. Íåéðîëåïòè÷åñêèå ñðåäñòâà— äëÿ ñíèæåíèÿ àôôåêòèâíîé íàïðÿæåííîñòè, àíòèïñèõîòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ, óìåíüøåíèÿ ðåàêöèè íà âíåøíèå ñòèìóëû, ïîäàâëåíèÿ ÷óâñòâà ñòðàõà.
Ïðåïàðàò âûáîðà äëÿ íàøåé ïàöèåíòêè:
ÑÓËÜÏÈÐÈÄ (Ýãëîíèë) — íå îêàçûâàåò ñåäàòèâíîãî ýôôåêòà, îáëàäàåò óìåðåííîé íåéðîëåïòè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ â ñî÷åòàíèè ñ íåêîòîðûì ñòèìóëèðóþùèì è òèìîëåïòè÷åñêèì (àíòèäåïðåññèâíûì) äåéñòâèåì.
4.ÏñèõîìîòîðíûåñòèìóëÿòîðûÖÍÑ— äëÿ àêòèâàöèè ïñèõè÷åñêîé è ôèçè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè îðãàíèçìà
ÈÍÄÎÏÀÍ
ÑÈÄÍÎÊÀÐÁ
5. Íîîòðîïíûå ïðåïàðàòû — äëÿ ïðÿìîãî àêòèâèðóþùåãî âëèÿíèÿ íà èíòåãðàòèâíûå ìåõàíèçìû ìîçãà
ÏÈÐÀÖÅÒÀÌ (Íîîòðîïèë), ïðè íåïåðåíîñèìîñòè ñëåäóþùåå:
ÀÌÈÍÀËÎÍ èëè ÏÀÍÒÎÃÀÌ èëè ÔÅÍÈÁÓÒ
Îáó÷åíèå ïðèåìàì àóòîãåííîé òðåíèðîâêè — äëÿ ñîçäàíèÿ ó áîëüíîé íîâîé æèçíåííîé óñòàíîâêè è îòíîøåíèÿ ê òðàâìèðóþùèì ñèòóàöèÿì
Ñåìåéíàÿ ïñèõîòåðàïèÿ —ò.ê. â ñèëó ñâîåé ìàëîîáùèòåëüíîñòè ìàêñèìàëüíûé êîíòàêò áóäåò ñ ðîäíûìè
ÄÍÅÂÍÈÊ
28 àïðåëÿ.
Òåìïåðàòóðà òåëà | 36.2 Ñ 0 |
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå | 120 75 ìì.ðò.ñò. |
Ïàöèåíòêà âûãëÿäèò óãðþìî,áåç êîñìåòèêè, â êîíòàêò âñòóïàåò íåîõîòíî, î ñâîåì íàñòðîåíèè îòçûâàåòñÿ: òàê ñåáå, ðå÷ü ìåäëåííàÿ, àïïåòèò íèæå ñðåäíåãî, ñîí ïëîõîé, òðåâîæíûé; ÷åðåç ïîë÷àñà áåñåäû ñ êóðàòîðàìè ñêàçàëà ÷òî óñòàëà
ÏÐÎÃÍÎÇ
Ïðè óñëîâèè ñîáëþäåíèÿ âðà÷åáíûõ ðåêîìåíäàöèé, ðàöèîíàëüíîãî òðóäîóñòðîéñòâà ïàöèåíòêà äåïðåññèâíîå ðàññòðîéñòâî ìîæåò çàêîí÷èòüñÿ âûçäîðîâëåíèåì, îäíàêî áåç ïîìîùè îêðóæàþùèõ è ðîäíûõ, ïðè ïîÿâëåíèè íåðàçðåøèìîé äëÿ áîëüíîé ïñèõîòðàâìèðóþùåé ñèòóàöèè ìîæåò íàñòóïèòü ðåöèäèâ
ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖÈÈ
Ïîñëå âûïèñêè èç ñòàöèîíàðà ïðîäîëæàòü êóðñ íàçíà÷åííîé òåðàïèè.
Íàáëþäåíèå ó ó÷àñòêîâîãî ïñèõîòåðàïåâòà.
Ïîïûòàòüñÿ íå óäåëÿòü ðàáîòå ìíîãî âðåìåíè, çàíÿòüñÿ êàêèì íèáóäü õîááè.
Ðåêîìåíäàöèè ðîäíûì — îáåðåãàòü ïàöèåíòêó îò ïñèõîòðàâìèðóþùèõ ñèòóàöèé
Ñïèñîêëèòåðàòóðû
1. Ì.Ä.Ìàøêîâñêèé; Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà, Èçäàòåëüñòâî Ìåäèöèíà Ìîñêâà1988
2.Ì.Â.Êîðêèíà, Í.Ä.Ëàêîñèíà, À.Å.Ëè÷êî Ïñèõèàòðèÿ, Ìîñêâà, Ìåäèöèíà 1995
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Скачать бесплатно историю болезни по психиатрии:
«Биполярное аффективное расстройство (F31), гипоманиакальный эпизод, легкая форма.»
Паспортные данные:
Пол женский
Возраст 46 лет (15.11.1957)
Семейное положение за мужем
Образование педагогическое училище
Профессия учитель младших классов
Место работы безработная
Вероисповедание христианство
Дата поступления в стационар 28.08.2003г.
Диагноз при поступлении шизофрения параноидная с гипоманией
Причина поступления:
На протяжении 2 недель (приблизительно с 14 августа) пациентка стала просыпаться рано утром (в 5-6 часов) без последующего засыпания, сон поверхностный. Пациентку пре-следовало постоянное желание что-нибудь делать по хозяйству, всем помогать, усталости за собой не отмечала. Потребность во сне отсутствовала. Забывала питаться из-за занятости де-лами. За несколько дней до госпитализации бегала по поселку и обнималась с прохожими.
Жалобы:
На раннее пробуждение, тревогу, путаницу мыслей, подозрительно к чему-то прислу-шивается.
История настоящего заболевания:
Состоит на учете с 1990 года. 4 раза проходила лечение в ТОКПБ с диагнозом: шизо-френия параноидная. Пациентка после последней выписки (2002 год) отказалась от приема лекарств, несмотря на уговоры мужа и медработников. Весной 2003 года ей приснился яркий жизнеутверждающий сон, в котором говорилось, что «жизнь прекрасна», после чего пациентка повеселела, жизнь стала радостной, появился глубокий сон, вернулись силы. Летом стала сочинять песни и петь их для маленького племянника, отмечает, что у нее стал лучше голос.
Пациентка отмечает появление расстройства приблизительно 14 августа – стала рано просыпаться (в 5-6 часов утра) без какой-то для этого причины, обычно же просыпалась в часов 9 утра (зимой в 12 часов). Появление расстройства связывает с нервным перенапряже-нием в связи с навалившейся на нее работой (уход за племянником+работа по дому. Одно-временно с расстройством сна появилось непреодолимое желание что-нибудь делать, помо-гать всем, в течение дня не отдыхала, усталость за собой не отмечала, настроение постоянно повышенное, ощущала тревогу, путаницу мыслей в голове. За несколько дней до госпитали-зации бегала по поселку и обнималась с прохожими. Мужа обеспокоило состояние жены, поэтому он настоял на госпитализации ее в ТОКПБ для лечения.
Предшествующие расстройства:
Психиатрический анамнез:
Впервые была осмотрена психиатром в 1990 г. и госпитализирована в ТОКПБ с диагнозом: шизофрения параноидная. Наблюдались симптомы психомоторного возбуждения, бессонница, прилив сил. После длительной бессонницы «видела на потолке бегущие телеграфные сообщения с умными мыслями»
2-й раз госпитализирована приблизительно в 1993 году осенью – перед расстройством наелась жареных грибов, с чем связывает обострение; симптоматика та же.
3-й раз была госпитализирована осенью 1998.
4-й раз весной 2002 года.
Отмечается сезонный характер расстройств – в весенне-осеннее время года.
Пациентка отмечает появление повышенного настроения с весны 2003 года, когда ей приснился сон, в котором говорилось, что «жизнь прекрасна».
Соматический анамнез:
Черепно-мозговая травма в1993-94 году
Семейный анамнез:
Мать пациентки, возраст 78 лет, хронических заболеваний не отмечает. Вредных при-вычек нет. Работает продавцом. Воспитанию дочери уделяла достаточное время.
Отец пациентки 76 лет, работает шофером. Страдает гипертонической болезнью, хро-ническим бронхитом.
Есть 2 младших брата. Наличие какой-либо семейной патологии не отмечается.
Личный анамнез:
Пациентка родилась от 1 беременности (желанной), первых родов, является старшим ребёнком в семье.
Пациентка росла в благоприятных условиях в семье. Каких-либо ярких воспоминаний о раннем детстве у пациентки нет.
Окончила сельскую школу, после чего обучалась в училище на учителя, когда окон-чила его стала работать воспитателем в детском саду, так как ей больше нравилось общаться с маленькими детьми. В конце 80-х попала под сокращение и больше не работала.
1-й брак – в 20 лет (в 1977 году), родилась дочь в 1978 году и в этом же году развелась с мужем. Второй раз вышла замуж и в 1985 году родилась вторая дочь. После 1985 года до 1990 было 3 беременности с промежутками в пол-года, завершившиеся прерыванием бере-менности. Мужу 53 года, работает шофером.
К религии относится спокойно. Отклонений в сексуальной жизни не отмечает. К пре-быванию в психиатрической больнице пациентка относится осознанно, считает это необхо-димым. Себя психически больной не считает, говорит, что приехала в больницу «отдохнуть от домашних, от упреков мужа», «подлечить нервы». Говорила, что муж стал ее обижать, по-стоянно упрекает, ругается.
Объективный анамнез:
Соматический статус: Общее состояние больной удовлетворительное.
Кожа нормального цвета, кожные сосуды не расширены, сыпи и рубцовых изменений на коже нет. Подкожная клетчатка развита умерено, отёков нет.
Видимые слизистые оболочки: цвет – розовый, влажные, блестящие. Полость рта: язык влажный с беловатым налётом; миндалины не увеличены,
Лимфатические узлы: единичные, подвижные, эластичны, безболезненны, кожа над уз-лами не изменена, подвижна.
Щитовидная железа не увеличена.
Развитие скелета правильное, голова обычной формы, пропорциональна по отноше-нию к другим частям туловища, соотношение между лицевым и мозговым отделом черепа правильное;
Дыхательный аппарат: частота дыхания 18, тип дыхания – грудной, правильный; При сравнительной перкуссии над симметричными отделами легких перкуторный звук одинако-вый, легочной.
Аускультация: над симметричными участками дыхание везикулярное, хрипов нет.
Аускультация сердца: Тоны сердца чистые, патологических шумов нет.
Пульс на лучевых артериях одинаковый, удовлетворительного наполнения и напряже-ния, ритм правильный, ЧСС = 60 уд. в мин.
Желудочно-кишечный тракт: живот мягкий, поверхностная пальпация безболезненна. Пальпация печени безболезненная; пузырные симптомы отрицательные
Пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сто-рон.
Неврологический статус: Обоняние сохранено, глазные щели широкие, движения глаз-ных яблок активные; нистагма нет. Диаметр зрачков – 8, реакция на свет положительна; кон-вергенция и аккомодация сохранена. Асимметрия лица не определяется, носогубные склад-ки, уголки рта расположены правильно, симметрично. Чувствительность на лице сохранена. Красный дермографизм сменяет белый. Сила, тонус мышц сохранён. В позе Ромберга – устойчива. Пальценосовая проба выполняется правильно. Патологические рефлексы не определяются. Слух сохранен.
Психический статус:
Больная выглядит аккуратно одетой, причёсанной. В течение дня занимается вязанием шерстяных носков, с охотой участвует в хозяйственных мероприятиях (уборка территории). Принимает пищу аккуратно, тщательно пережёвывая. Сон крепкий, бессонницы нет. С пациентами в отделении общается, хорошо адаптирована в отделении.
Во время беседы пациентка суетлива, хорошо понимает вопросы, ей не сидится на ме-сте. При разговоре не производит лишних движений. Во время беседы смотрит на куратора, хорошо реагирует на изменения настроения разговора, на некоторые вопросы реагирует улыбкой. Пациентка хорошо ориентирована в себе, в окружающем пространстве, ситуации, календарном времени. На все вопросы отвечает быстро, чётко; во время беседы ни разу не отмечалось изменения настроения.
Восприятие. В разговоре пациентка отрицает наличие любых видов галлюцинаций, иллюзий; ощущения дереализации и деперсонализации не отмечается; расстройства чувствительности не наблюдаются.
Настроение. Внешне пациентка держится суетно, улыбается; на вопросы о самочув-ствии, настроении отмечает «замечательное, прекрасное», что сопровождается улыбкой на лице. В разговоре часто улыбается, настроение ни разу не изменилось за время беседы.
Сама пациентка не отмечает колебаний настроения в течение суток – оно постоянно приподнятое. В разговоре о своём пребывании в стационаре пациентка проявляет абсолют-ное понимание необходимости данного пребывания, но отмечает желание поскорее вернуть-ся домой. Общее настроение во время интервью приподнятое. Пациентка отрицает наличие суицидальных мыслей.
Речь и мышление. Пациентка в разговоре многословна; Речь несколько ускоренная, громкая, последовательна, контекст беседы сохранён. Пациентка весь период беседы не от-влекалась на другие раздражители. Необычных ритмов и акцентов не наблюдается. Ответы точные, узко по теме.
Мышление у пациентки последовательное, относящееся только к конкретным услови-ям, формальных расстройств не наблюдается. Суждения правильные. При исследовании процесса мышления пациентка может сравнить 2 понятия (река и озеро), называет чёткие черты различия, при сравнении разных животных даёт чёткую дифференциальную характе-ристику простыми фразами. Смысл разных пословиц пациентка понимает и правильно объ-ясняет.
Какие-либо патологические мысли пациентка отрицает.
Сознание и ориентировка. Пациентка находится в ясном сознании, полностью ориен-тирована: может назвать своё имя, определить себя в пространстве, называет сегодняшнюю дату, определяет время своего пребывания в стационаре.
Внимание. Во время беседы пациентка хорошо удерживает внимание, хорошо концен-трируется на заданном вопросе. Правильно называет дни недели, месяцы в обратном поряд-ке.
Память. Пациентка отчётливо ориентируется в своих воспоминаниях, хронологически верно воспроизводит все события. При проведении пробы были произнесены 10 слов, при просьбе повторить пациентка смогла правильно назвать лишь 6 слов; через 5 минут – 8 слов.
Интеллект. Уровень интеллекта не снижен: осуществляет арифметический счет, читает правильно и понимает прочитанное, исторические события помнит.
Адекватность самооценки. Своё настоящее состояние пациентка оценивает критиче-ски, считает, что её необходимо пройти лечение. Своё состояние связывает с нервным пере-напряжением. После выписки из стационара собирается вернуться домой. К дальнейшему диспансерному наблюдению у психиатра относится спокойно.
Квалификация психического статуса:
У пациентки наблюдается постоянно приподнятое настроение (не возникает ни на кого обиды), отсутствует потребность во сне, двигательное возбуждение, выражающееся в жела-нии всем помогать, что-либо делать, отсутствии усидчивости. Данное состояние пациентки можно квалифицировать как маниакальный синдром.
В анамнезе случай видения движущихся по потолку сообщений (1991 год), что можно квалифицировать как зрительные вербальные галлюцинации.
Наличие у пациентки путаницы мыслей можно квалифицировать как ментизм.
Лабораторные данные:
1.ОАК от 2.09.2003г.
Показатель 2.09.2003г. Норма
Эритроциты 4.2*1012 3.9-5.1* 1012
Гемоглобин 128 120-140 г/л
СОЭ 3 1-10 мм/ч
Лейкоциты 8.5*109 4.0-9.0*109
Формула Эо – 2%,
Пя – 2%
Сегм –57%,
Лимф –33%,
Мон – 6% Баз – 0-6%,
Эо – 0.5-5%,
Пя – 1-6%
Сегм –47-72%,
Лимф –19-37%,
Мон – 3-11%.
Заключение: все показатели в пределах нормы.
1. ОАМ от 2.09.2003г.
цвет – светло-желтый
прозрачность – мутноватая
плотность – 1020
pH 6.0
белок – отр.
Заключение: все показатели в пределах нормы
2. Показатели гемостаза от 2.09.2003г.
ПТИ=91%
3. RW отрицательно от 3.09.2003г
Дифференциальный диагноз:
Наличие у пациентки выраженной гипертимии, повышенной двигательной и волевой активности, тревоги, отсутствия потребности во сне, раннее пробуждение может быть обу-словлено следующими расстройствами:
1. Биполярное аффективное расстройство личности, маниакальный эпизод
У пациентов с данной патологией наблюдается повышенное настроение, двигательное возбуждение (неусидчивость, суетливость), ощущение силы и бодрости, прошлое и будущее представляется в радужном цвете, сезонность течения (весенне-осенний период), Наличие же ускорения темпа мышления (ощущение «путаницы в мыслях»), что характеризует мою пациентку, вступление в интимные связи с малознакомыми людьми для пациентки не характерно, т. о. можно склониться к данному диагнозу.
2. Маниакальный тип шизоаффективного расстройства личности
Наличие ментизм (путаница в мыслях), приступообразное течение, что характерно для клиники данной пациентки. Но отсутствие характерного для данного расстройства психики бреда преследования «большого размаха», чрезмерно повышенного настроения позволяет отвергнуть данный диагноз.
3. Параноидная шизофрения.
Характерными признаками данного расстройства психики являются наличие параноидного синдрома, включающего психические автоматизмы (можно сказать, что у пациентки имели место слуховые галлюцинации, странность в поведении, суетлива, беспокойна), отсутствие доминирования негативной симптоматики (имеет место ментизм), что отражает клинику данной пациентки. Отличительными чертами данной нозологии являются слуховые галлюцинации, бред воздействия; зрительные галлюцинации не харак-терны (1 эпизод был в 1990 году) – у пациентки отсутствуют. Таким образом, данная форма психического расстройства не имеет места у пациентки.
Обоснование диагноза:
На основании предъявляемых жалоб, анализа развития данной патологии, личного анамнеза, психического статуса пациентки можно выделить основные клинические при-знаки патологии:
1) Стойкое повышение настроения
2) Двигательное возбуждение – желание к какой-либо активности.
3) Ощущение бодрости, силы, энергии
4) Снижена потребность во сне
5) Тревожность
6) Нарушение процесса мышления, выражающееся в ментизме
7) Наличие в анамнезе зрительных и слуховых галлюцинаций
Вышеперечисленные признаки, полностью отображающие клинику патологии данной пациентки, являются диагностическими критериями параноидной шизофрении и маниакально-депрессивного психоза (маниакальный эпизод, легкая степень).
Учитывая приведенные данные возможно сформулировать клинический диагноз: Бипо-лярное аффективное расстройство (F31), гипоманиакальный эпизод, легкая форма.
Обоснование лечения:
Учитывая выраженную двигательную активность эмоциональную лабильность, взрыв-чатость, неуравновешенность, частую смену настроения, необходимо назначить следующее лечение:
1. Лекарственная терапия:
а) Dragee Aminazini 0,025
Нейролептик седативного действия. Обладает антипсихотической активностью: оказы-вает выраженное седативное действие на двигательное и идеаторное возбуждение. Данный препарат сочетают с галоперидолом, трифтазином.
Выбор данного препарата обусловлен наличием гипертимии, повышенной двигатель-ной активностью, тревожностью.
б) Tab. Haloperidoli 0,0015-0,005
Нейролептик седативного действия. Препарат обладает антипсихотической активно-стью; показан при нарушениях поведения («корректор поведения»), для купирования раз-личного рода возбуждения. Уменьшает агрессивность, не вызывает вялости, заторможенно-сти. Пролонгированную форму – Галоперидола деканоат – можно использовать для амбула-торного лечения в стадию ремиссии, если учесть, что пациентка отказывалась принимать препараты, это подходящий препарат.
в) Соли лития (лития карбонат). В больших дозах понижает содержание серотонина в мозге, ионы лития повышают чувствительность гиппокампа и других областей мозга к дей-ствию дофамина. Поэтому используется при маниакально-депрессивных психозах.
д) Поливитамины. Действие данной группы препаратов направлено на общетонизиру-ющее, нейротоническое действие.
2.Психотерапия:
Применение рациональной психотерапии позволяет определить ситуации, способству-ющие срыву.
Дневник:
Дата, Течение болезни Назначения
10.09.2003г.
Состояние пациентки удовлетворительное, настроение повышенное, на вопросы отвечает чётко, с желанием. Хорошо реагирует на курато-ра. Улыбчива. Нарушения мышления не опреде-ляется. При сборе анамнеза пациентка сосредото-чена, излагала информацию в чётком хронологи-ческом порядке. Отмечает субъективное улучше-ние состояния после недели лечения – улучшился сон. Высказывает желание скорейшей выписки из стационара.
1) Sol. Haloperidoli 2ml
2) Sol. Aminazini 1 ml
3) Sol. Cordiamini 2 ml
1-3 в/м 2 р/д
4) Витамин В1 6%-2,0
п/к №10
5) Поливитамины 2дня 3 р/д 7,0
14.09.2003 Состояние пациентки удовлетворительное, настроение повышенное, на вопросы отвечает чётко. Улыбчива. Нарушения мышления не опре-деляется. Во время беседы пациентка говорила, что уже не может сидеть, охота куда-нибудь идти, излагала информацию в хронологическом поряд-ке. Высказывает желание скорейшей выписки из стационара.
—–//——–
Экспертиза:
Трудовая экспертиза: определение инвалидности в данном случае нецелесообразно, трудоспособность полностью сохранена.
Судебно-психиатрическая экспертиза: По данной форме расстройства развития лично-сти в случае совершения преступления вменяемость пациентки определяется по обстоятель-ствам. На сегодняшний момент признание пациентки невменяемой невозможно.
Военно-психиатрическая экспертиза: Согласно приказу №315 Министра обороны (ста-тья №15) пациентка признается ограниченно годной к военной службе.
Прогноз:
Краткосрочный прогноз благоприятный, т.к. базовое состояние пациентки удовлетво-рительное, на фоне лечения наблюдается выраженный положительный эффект лекарствен-ной тера