История болезни с острым коронарным синдромом
Æàëîáû áîëüíîãî ñ äèàãíîçîì “îñòðûé êîðîíàðíûé ñèíäðîì” è “íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ”. Ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà. Ñòåíîêàðäèòè÷åñêèé ñèíäðîì. Ñèíäðîì àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Ìåòîäû ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÎÔÈÖÈÀËÜÍÛÉ ÀÍÀÌÍÅÇ
Ïîë: æåíñêèé
Âîçðàñò: 51 ãîä.
Ìåñòî ðàáîòû è äîëæíîñòü: òðàìâàéíîå äåïî – âîäèòåëü òðàìâàÿ.
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé:
Îñòðûé êîðîíàðíûé ñèíäðîì. Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ: ñòåíîêàðäèÿ ïîêîÿ 3 ñòåïåíè òÿæåñòè, ïîäãðóïïà À. ÑÍ0. Ñòåïåíü áëèæàéøåãî ðèñêà ñìåðòè è ÈÌ – Êëàññ 2. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 3 ñòàäèÿ; ìÿãêàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, ïðîãðåññèðóþùèå òå÷åíèå, ðèñê 3 (âûñîêèé)
ÆÀËÎÁÛ ÁÎËÜÍÎÃÎ
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ
Îñíîâíûå:
1. Âïåðâûå âîçíèêøèé ïðèñòóï èíòåíñèâíûõ áîëåé ëîêàëèçîâàííûõ çà ãðóäèíîé æãó÷åãî, äàâÿùåãî õàðàêòåðà, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ õîëîäíûì ïîòîì, îáùåé ñëàáîñòüþ, ñòðàõîì ñìåðòè è ãîëîâîêðóæåíèåì, áîëè íå èððàäèèðóþùèå, äëèòåëüíîñòüþ áîëåå 15 ìèíóò, êóïèðóâàííûé ïîñëå 2 âïðûñêîâ ïðåïàðàòà Èçîêåò.
2. Ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå áîëè ñæèìàþùåãî, ïóëüñèðóþùåãî õàðàêòåðà, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, ëîêàëèçîâàííûå â çàòûëî÷íîé îáëàñòè.
3. Ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå ãîëîâîêðóæåíèÿ è îùóùåíèÿ øóìà â ãîëîâå.
Äîïîëíèòåëüíûå:
1. Ñíèæåíèå ïàìÿòè, âîçíèêøåå â òå÷åíèè ïîñëåäíèõ 2 ëåò
2. ×óâñòâî òÿæåñòè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ñâÿçàííîå ñ ïðèåìîì îáèëüíîé æèðíîé ïèùè
3. Ìåòåî÷óâñòâèòåëüíîñòü
ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ È ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ
Ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâåäåíèå ñëåäóþùèõ èññëåäîâàíèé:
Ïîñòàâëåííûé äèàãíîç ïîäòâåðäèëñÿ, åñëè áû ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé áûëè òàêèìè:
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè – Îòêëîíåíèé ìîæåò íå áûòü
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (ïðè ïîñòóïëåíèè)
Ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû:
Ìèîãëîáèí äî 76 ìêã/ë
ÊÔÊ îáùàÿ äî 90 ME
ÌÂ-ÊÔÊ äî 6 %
òðîïîíèí I äî 0,5 ìêã/ë
òðîïîíèí T äî 0.4 ìêã/ë
Âîçìîæíî óìåðåííîå ïîâûøåíèå äàííûõ ïîêàçàòåëåé:
ÀËÒ äî 40 EU/L
ÀÑÒ äî 45 EU/L
ËÄÃ äî 460 ME (37°)
Âûâîä: Äàííûå ïîêàçàòåëè ñâèäåòåëüñòâóþò î íàëè÷èè èøåìèè ìèîêàðäà, íî îòñóòñòâèè íåêðîçà ñåðäå÷íîé ìûøöû.
Êðåàòèíèí äî 105 ìêììîëü/ë
Ñâèäåòåëüñòâóåò î íåçíà÷èòåëüíîì ñíèæåíèè ôóíêöèè ïî÷åê.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (÷åðåç 12 ÷àñîâ)
Ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû:
Ìèîãëîáèí äî 76 ìêã/ë
ÊÔÊ îáøàÿ äî 110 ME
ÌÂ-ÊÔÊ äî 6 %
òðîïîíèí I äî 0,5 ìêã/ë
òðîïîíèí T äî 0.4 ìêã/ë
Âîçìîæíî óìåðåííîå ïîâûøåíèå äàííûõ ïîêàçàòåëåé:
ÀËÒ äî 45 EU/L
ÀÑÒ äî 50 EU/L
ËÄÃ äî 500 ME (37°)
Âûâîä: Äàííûå ïîêàçàòåëè ñâèäåòåëüñòâóþò î íàëè÷èè èøåìèè ìèîêàðäà, íî îòñóòñòâèè íåêðîçà ñåðäå÷íîé ìûøöû.
Âûâîä: ïðè ïîâòîðíîì èññëåäîâàíèè áèîõèìè÷åñêèõ ìàðêåðîâ íåêðîçà êàðäèîìèîöèòîâ íå âûÿâëåíî ïîâûøåíèÿ èõ óðîâíÿ õàðàêòåðíîãî äëÿ èíôàðêòà ìèîêàðäà.
ÝÊÃ
Ñèíóñîâûé ðèòì. Ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà: îòêëîíåíèå ÝÎÑ — ëåâîãðàììà — âûñîêèå çóáöû R â 1 ñòàíäàðòíîì îòâåäåíèè, AVR áîëåå 15 ìì; AVL – áîëåå 11 ìì; V5,V6 — áîëåå 25 ìì; óâåëè÷åíèå àìïëèòóäû çóáöà R â ëåâûõ ãðóäíûõ îòâåäåíèÿõV5,V6,è àìïëèòóäû çóáöà S â ïðàâûõ ãðóäíûõ îòâåäåíèÿõ V1,V2.
Äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST áîëåå ÷åì íà 1 ìì â ñìåæíûõ îòâåäåíèÿõ; îòðèöàòåëüíûå çóáöû Ò
ÝõîÊà – ïðèçíàêè óìåðåííîãî óòîëùåíèÿ ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà
Èññëåäîâàíèÿ ãëàçíîãî äíà
Âûÿâëÿåòñÿ óìåðåííîå ñóæåíèå àðòåðèîë, àðòåðèî-âåíîçíûå ïåðåêð¸ñòû, ðåòèíîïàòèè íåò.
ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÄÈÀÃÍÎÇÀ ÎÑÍÎÂÍÎÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
1. Ñòåíîêàðäèòè÷åñêèé ñèíäðîì
Íà îñíîâàíèè æàëîá íà ïðèñòóï èíòåíñèâíûõ áîëåé ëîêàëèçîâàííûõ çà ãðóäèíîé æãó÷åãî, äàâÿùåãî õàðàêòåðà, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ õîëîäíûì ïîòîì, îáùåé ñëàáîñòüþ, ñòðàõîì ñìåðòè è ãîëîâîêðóæåíèåì, áîëè êóïèðóâàëèñü ïðåïàðàòîì Èçîêåò.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: Âíåçàïíî ïî÷óâñòâîâàëà èíòåíñèâíóþ áîëü â îáëàñòè ãðóäè, õîëîäíûé ëèïêèé ïîò, ãîëîâîêðóæåíèå. Áàëà âûçâàíà áðèãàäà ñêîðîé ïîìîùè, êîòîðîé ïðîèçâåäåíî: 2 âïðûñêà ïðåïàðàòà Èçîêåò ñïðåé ïîä ÿçûê, ïîñëå ÷åãî íàñòóïèëî óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ – áîëè ïðîøëè; ñíÿòèå ÝÊà — ïðèçíàêîâ èíôàðêòà ìèîêàðäà íå âûÿâëåíî.
Ôàêòîðîì, ñïîñîáñòâóþùèì ðàçâèòèþ çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè îêîëî 7 ëåò, ëå÷èëàñü àìáóëàòîðíî, íå ðåãóëÿðíî, çà àðòåðèàëüíûì äàâëåíèåì íå ñëåäèëà.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà æèçíè: ïðåäðàñïîëàãàþùèì ôàêòîðîì ÿâëÿåòñÿ âîçðàñò ïàöèåíòêè: 52 ãîäà, à òàê æå îòÿãîùåííûé íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç ïî çàáîëåâàíèÿì ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû. Ïðîôåññèÿ ñâÿçàíà ñ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì ñòðåññîâ, íåáëàãîïðèÿòíûìè óñëîâèÿìè îêðóæàþùåé ñðåäû.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:
 áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè – óìåðåííîå ïîâûøåíèå ïîêàçàòåëåé: ÀËÒ, ÀÑÒ, ËÄà ñâèäåòåëüñòâóåò î íàëè÷èè èøåìèè ìèîêàðäà. Íà ÝÊà – äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST áîëåå ÷åì íà 1 ìì â ñìåæíûõ îòâåäåíèÿõ è îòðèöàòåëüíûå çóáöû Ò ãîâîðÿò î èìåþùèéñÿ èøåìèè ìèîêàðäà.
Îñòðûé êîðîíàðíûé ñèíäðîì
Âíåçàïíûé ïðèñòóï õàðàêòåðíûõ èíòåíñèâíûõ çàãðóäèíûõ áîëåé, äëèòåëüíîñòüþ áîëåå 15 ìèíóò.
Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ: ñòåíîêàðäèÿ ïîêîÿ ò.ê. ïðèñòóï áîëåé âîçíèê áåç íàëè÷èÿ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, âî ñíå (íî÷íàÿ ñòåíîêàðäèÿ ñîîòâåòñòâóåò êðèòåðèÿì èñòèííîé ñòåíîêàðäèè ïîêîÿ), äëèëñÿ áîëåå 15 ìèíóò.  áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè – îòñóòñòâèå ïîâûøåíèÿ ìàðêåðîâ íåêðîçà ñåðäå÷íîé ìûøöû (Ìèîãëîáèí, ÊÔÊ îáøàÿ,ÌÂ-ÊÔÊ, òðîïîíèí I è T ) è ïîâûøåíèÿ ïîêàçàòåëåé ÀËÒ, ÀÑÒ, ËÄà íà íå âûñîêèé óðîâåíü (äî 20 %) ïðè ïîâòîðíîì èññëåäîâàíèè ñâèäåòåëüñòâóåò î îòñóòñòâèè èíôàðêòà ìèîêàðäà.
3 ñòåïåíè òÿæåñòè âîçíèêíîâåíèå ñòåíîêàðäèè ïîêîÿ â òå÷åíèè ïîñëåäíèõ 48 ÷àñîâ.
ïîäãðóïïà À ñòåíîêàðäèè ïîêîÿ âîçíèêëà íà ôîíå äëèòåëüíî ïðîòåêàþùåé ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè.
ÑÍ 0 ò.ê. â ïîêîå ïðèçíàêè äåêîìïåíñàöèè îòñóòñòâóþò. Îäûøêè ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå íåò. Ãåìîäèíàìè÷åñêèõ íàðóøåíèé â ïîêîå íåò. Ôóíêöèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ íå íàðóøåíà.
Ñòåïåíü áëèæàéøåãî ðèñêà ñìåðòè è ÈÌ – Êëàññ 2. (Ãðóïïà áîëüíûõ ïðîìåæóòî÷íîãî ðèñêà.) ò.ê. èìåþòñÿ: ñòåíîêàðäèÿ ïîêîÿ ñ äëèòåëüíîñòüþ ïðèñòóïà ñòåíîêàðäèè áîëåå 15 ìèí, â äàííûé ìîìåíò óæå êóïèðîâàâøèéñÿ; íî÷íàÿ ñòåíîêàðäèÿ; ñòåíîêàðäèÿ ñ äèíàìè÷åñêîé èíâåðñèåé çóáöà Ò; äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST â ïîêîå áîëåå 1 ìì â íåñêîëüêèõ îòâåäåíèÿõ.
2. Ñèíäðîì ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà
Íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: Ïðè èññëåäîâàíèè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû âûÿâëåíî – ñìåùåíèå ëåâîé ãðàíèöû ñåðäöà êíàðóæè;
Íà îñíîâàíèè äàííûõ äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:
ÝÊÖ îòêëîíåíèå ÝÎÑ — ëåâîãðàììà — âûñîêèå çóáöû R â 1 ñòàíäàðòíîì îòâåäåíèè, AVR áîëåå 15 ìì; AVL – áîëåå 11 ìì; V5,V6 — áîëåå 25 ìì; óâåëè÷åíèå àìïëèòóäû çóáöà R â ëåâûõ ãðóäíûõ îòâåäåíèÿõV5,V6,è àìïëèòóäû çóáöà S â ïðàâûõ ãðóäíûõ îòâåäåíèÿõ V1,V2.
ÝõîÊà – ïðèçíàêè óìåðåííîãî óòîëùåíèÿ ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà
3. Ñèíäðîì àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè
íà îñíîâàíèè æàëîá íà ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå áîëè ñæèìàþùåãî, ïóëüñèðóþùåãî õàðàêòåðà, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, ëîêàëèçîâàííûå â çàòûëî÷íîé îáëàñòè; ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå ãîëîâîêðóæåíèÿ è îùóùåíèÿ øóìà â ãîëîâå.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: Ñòðàäàåò ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ â òå÷åíèè 7 ëåò. Îòìå÷àåò ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 190100 ìì.ðò.ñò, (ðàáî÷åå 14090).
Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà æèçíè: íàëè÷èå ôàêòîðîâ ðèñêà: îòÿãîùåííûé íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç ïî ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè, ïðîôåññèÿ ñâÿçàíà ñ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì ñòðåññîâ.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ïðè èññëåäîâàíèè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû âûÿâëåíî ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ïåðêóòîðíî – ñìåùåíèå ãðàíèö ñåðäöà âëåâî, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê òàê æå ñìåùåí âëåâî; ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäå÷íûõ òîíîâ — àêöåíò 2 òîíà íàä àîðòîé.
3 ñòàäèÿ ò.ê. èìååòñÿ ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ è íàëè÷èå ïðèçíàêîâ ïîðàæåíèÿ îðãàíîâ ìèøåíåé – ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà è ïðèñòóï ñòåíîêàðäèè.
Ìÿãêàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ – ñèñòîëè÷åñêîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå â ïðåäåëàõ 140-159 ìì ðò ñò;
Ïðîãðåññèðóþùåå òå÷åíèå – â òå÷åíèè 7 ëåò ñòðàäàåò ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ, â òå÷åíèè ýòîãî âðåìåíè ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû ïðèíèìàëà íå ðåãóëÿðíî, çà àðòåðèàëüíûì äàâëåíèåì íå ñëåäèëà, ÷òî ïðèâåëî ê ïîÿâëåíèþ ãèïåðòîíè÷åñêèõ êðèçîâ, ó÷àùåíèþ ãîëîâíûõ áîëåé è ãîëîâîêðóæåíèé.
Ðèñê 3 ò.ê. Èìååòñÿ 3 ñòàäèÿ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè, åñòü ôàêòîðû ðèñêà – ñåìåéíàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü, îæèðåíèå. Ïðèñóòñòâóåò ïîðàæåíèå îðãàíîâ ìèøåíåé (ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà è ñòåíîêàðäèÿ)
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Îñòðûé êîðîíàðíûé ñèíäðîì. Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ: ñòåíîêàðäèÿ ïîêîÿ 3 ñòåïåíè òÿæåñòè, ïîäãðóïïà À. ÑÍ0. Ñòåïåíü áëèæàéøåãî ðèñêà ñìåðòè è ÈÌ – Êëàññ 2. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 3 ñòàäèÿ; ìÿãêàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, ïðîãðåññèðóþùèå òå÷åíèå ðèñê 3 (âûñîêèé)
ËÅ×ÅÍÈÅ
Ðåæèì ïîñòåëüíûé, ò.ê. äàííàÿ ñòåíîêàðäèÿ ÿâëÿåòñÿ íå ñòàáèëüíîé è ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ èíôàðêòà ìèîêàðäà
Äèåòà ¹10 ñ îãðàíè÷åíèåì ëåãêî óñâàèâàåìûõ óãëåâîäîâ, ïðåîáëàäàíèåì íåíàñûùåííûõ æèðîâ, äîñòàòî÷íûì ñîäåðæàíèåì áåëêîâ è âèòàìèíîâ. Íåîáõîäèìî îãðàíè÷èòü ñîäåðæàíèå ïîâàðåííîé ñîëè.
Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ:
1. êóïèðîâàíèå îñòðûõ ïðèñòóïîâ ñòåíîêàðäèè:
Rp.: Nitroglycerini 0.0005
D.t.d. ¹ 50 in tabulettis
S.: Ïî 1 òàáëåòêå ïîä ÿçûê ïðè áîëÿõ çà ãðóäèíîé.
2. Àíòèàãðåãàíòû
Rp.: Acidi Acetylsalicilici 0.5.
D.t.d. ¹ 10 in tabulettis
S.: ðàçæåâàòü 1 òàáëåòêó ïîñëå áîëåâîãî ïðèñòóïà.
Rp.: Acidi Acetylsalicilici 0.5.
D.t.d. ¹ 10 in tabulettis
S.: ïðèíèìàòü ïî 12 òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè åæåäíåâíî.
3. Àíòèêîàãóëÿíòû
Rp.: Heparini 5ml (25000 ed)
D.t.d. ¹ 5
S.: ââåñòè 1 ìë (5000åä) âíóòðèâåííî
áîëþñíî 1 ðàç
ïîä êîíòðîëåì À×ÒÂ.
Rp.: Heparini 5ml (25000 ed)
D.t.d. ¹ 5
S.: Ñîäåðæèìîå ôëàêîíà ðàçâåñòè â 500 ìë èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà è ââåñòè âíóòðèâåííî êàïåëüíî, ñî ñêîðîñòüþ 10 êàïåëü â 1 ìèí (ïî 1250åä â ÷àñ) ïîä êîíòðîëåì À×ÒÂ.
À×Ò ñëåäóåò îïðåäåëèòü ÷åðåç 6 ÷àñîâ è ïîñëå ýòîãî ñêîððåêòèðîâàòü ñêîðîñòü èíôóçèè ïðåïàðàòà. Òàê, ÷òî áû ÷åðåç 6 ÷àñîâ ïîñëå íà÷àëà ââåäåíèÿ À×Ò â 1,5-2 ðàçà ïðåâûøàëî íîðìàëüíûé óðîâåíü (30–40 ñåê.) è çàòåì ñòðîãî óäåðæèâàëîñü íà íåì.
Ïðåïàðàò ââîäèì íåïðåðûâíî â òå÷åíèè 3 ñóòîê.
ñ 3èõ ñóòîê:
Rp.: Neodicumarini 0,1
D.t.d. ¹ 10 in tab.
S.: ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè åæåäíåâíî.
ïîä êîíòðîëåì èíäåêñà ïðîòðîìáèíà
4. Áëîêàòîðû ìåäëåííûõ êàëüöèåâûõ êàíàëüöåâ
Rp.: Felodipini 0.01.
D.t.d. ¹ 30 in dragee
S.: ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü ðàñøèðÿåò êîðîíàðíûå è ïåðèôåðè÷åñêèå (ãëàâíûì îáðàçîì àðòåðèàëüíûå) ñîñóäû, îêàçûâàåò îòðèöàòåëüíîå èíîòðîïíîå äåéñòâèå, óìåíüøàåò ïîòðåáíîñòü ìèîêàðäà â êèñëîðîäå.  îòëè÷èå îò âåðàïàìèëà íå îêàçûâàåò óãíåòàþùåãî âëèÿíèÿ íà ïðîâîäÿùóþ ñèñòåìó ñåðäöà è îáëàäàåò ñëàáîé àíòèàðèòìè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ.
5. Ëå÷åíèå àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè
Ôèêñèðîâàííàÿ êîìáèíàöèÿ àíòîãàíèñòîâ êàëüöèÿ è ïðåïàðàòîâ ãðóïïû ñàðòàíû.
Rp.: Tab.Valsartani 0.04
D.t.d. ¹ 30
S.: ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü
6. Íà 5-7 ñóòêè ïîñëå ïðèñòóïà ïðè îòñóòñòâèè ïîâòîðíûõ ýïèçîäîâ èøåìèè ìèîêàðäà â ïîêîå ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâåäåíèå íàãðóçî÷íîãî òåñòà. Öåëüþ ýòîãî òåñòà ÿâëÿåòñÿ ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà ÈÁÑ, à òàê æå âîçìîæíîñòü ïðîãíîçèðîâàòü êîðîíàðíóþ èøåìèþ â áóäóùåì.
ÏÐÎÃÍÎÇ
Ïðè íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè â òå÷åíèè 3 ìåñÿöåâ èíôàðêò ìèîêàðäà ðàçâèâàåòñÿ â 20-30% ñëó÷àåâ ñî ñìåðòíîñòüþ 4-10%. Êðîìå ðàçâèòèÿ èíôàðêòà ìèîêàðäà âîçìîæíà âíåçàïíàÿ ñåðäå÷íàÿ ñìåðòü.
ÝÒÈÎËÎÃÈß È ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
íåñòàáèëüíûé ñòåíîêàðäèÿ êîðîíàðíûé ñèíäðîì
 îñíîâå îñòðîãî êîðîíàðíîãî ñèíäðîìà ëåæàò òàêèå âçàèìîñâÿçàííûå ïðîöåññû, êàê ðàçðûâ áëÿøêè, àêòèâàöèÿ è àãðåãàöèÿ òðîìáîöèòîâ ñ îáðàçîâàíèåì òðîìáà, äèñôóíêöèÿ ýíäîòåëèÿ, ñïàçì è ïåðåñòðîéêà ñîñóäîâ.
Ðàçðûâ áëÿøêè ëåæèò â îñíîâå íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè. Íà ïîâðåæäåííîé áëÿøêå îñåäàþò òðîìáîöèòû, ïðîèñõîäèò èõ àêòèâàöèÿ è àãðåãàöèÿ, àêòèâèðóåòñÿ ñèñòåìà ñâåðòûâàíèÿ è îáðàçóåòñÿ òðîìá. Ðàçðûâó áëÿøêè ñïîñîáñòâóåò âîñïàëåíèå, â òîì ÷èñëå àêòèâàöèÿ ëèìôîöèòîâ è ìàêðîôàãîâ. Ïîâðåæäåííûå áëÿøêè äàæå ïîñëå ñòàáèëèçàöèè ðàñòóò áûñòðåå äðóãèõ. Ïðè êîíòðîëüíîé àíãèîãðàôèè ó 85 áîëüíûõ ñ íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèåé, ëå÷èâøèõñÿ òîëüêî ìåäèêàìåíòîçíî, áûëî âûÿâëåíî óâåëè÷åíèå â ðàçìåðàõ (âïëîòü äî îêêëþçèè) 25% ïîâðåæäåííûõ áëÿøåê è ëèøü 7% íåïîâðåæäåííûõ áëÿøåê. Ïðè ýòîì ðîñò áëÿøåê êîððåëèðîâàë ñ ÷àñòîòîé èøåìè÷åñêèõ îñëîæíåíèé.
Êîíòàêò òðîìáîöèòîâ ñ ñóáýíäîòåëèåì ïðèâîäèò ê èõ àäãåçèè, àãðåãàöèè è, â êîíöå êîíöîâ, ê îáðàçîâàíèþ òðîìáà. Ïðè àêòèâàöèè òðîìáîöèòîâ ïðîèñõîäèò èçìåíåíèå êîíôîðìàöèè ãëèêîïðîòåèäà IIb/IIIa íà èõ ìåìáðàíå, ÷òî âåäåò ê äàëüíåéøåé àêòèâàöèè è àãðåãàöèè òðîìáîöèòîâ. Ïðè ýòîì, çàìåòíî óñêîðÿåòñÿ îáðàçîâàíèå òðîìáèíà, ÷òî âëå÷åò çà ñîáîé äàëüíåéøèé ðîñò è ñòàáèëèçàöèþ òðîìáà.
Ñïàçì ñîñóäîâ ìîæåò âîçíèêàòü ïîä äåéñòâèåì ìåñòíûõ ìåäèàòîðîâ, âûñâîáîæäàþùèõñÿ èç ñóáýíäîòåëèÿ èëè ðàñòóùåãî òðîìáà. Ñïàçì íåðåäêî âîçíèêàåò â îáëàñòè íåñòàáèëüíîé áëÿøêè, ÷òî, êàê ñ÷èòàåòñÿ, ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü òðîìáîçó. Ýíäîòåëèàëüíàÿ äèñôóíêöèÿ è ñïàçì ìîãóò âîçíèêàòü äàæå ïðè àíãèîãðàôè÷åñêè íåèçìåíåííûõ êîðîíàðíûõ àðòåðèÿõ.
Îáû÷íî ïðè íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè íà êîðîíàðíîé àíãèîãðàììå îáíàðóæèâàåòñÿ åäèíñòâåííîå ïîðàæåíèå, âûçâàâøåå èíôàðêò, îäíàêî íåðåäêî òàêèõ ïîðàæåíèé áûâàåò íåñêîëüêî, ÷òî óêàçûâàåò íà ñèñòåìíûé õàðàêòåð çàáîëåâàíèÿ.
ÈÑÏÎËÜÇÓÅÌÀß ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. È.Í. Áî÷êàðåâ — Âíóòðåííèå áîëåçíè ó÷. – «ìåäèöèíñêîå èíôîðìàöèîííîå àãåíñòâî» 2009.
2. À.È. Ìàðòûíîâ, Í.À. Ìóõèí — Âíóòðåííèå áîëåçíè. Ìîñêâà ÃÝÎÒÀÐ- ìåäèà 2005.
3. Ëåêöèîííûé ìàòåðèàë
4. Â.Â. Ìóðàøêî, À.Â. Ñòðóòûíñêèé — Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ — 1991.
5. Í.Â. Ìåíüêîâ, Â.Â. Êîñòèíà – îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî â òåðàïåâòè÷åñêîé êëèíèêå -2009
6. Àðîíîâ Ä.Ì. Ïåðâè÷íàÿ è âòîðè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé — èíòåðïîëÿöèÿ íà Ðîññèþ// Ñåðäöå.- 2002.- ¹ 3.- Ñ. 109-112.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè, àíàìíåç åãî æèçíè è çàáîëåâàíèÿ. Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ îáùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ. Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðûé èíôàðêò ìèîêàðäà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÔÅÄÅÐÀËÜÍÎÅ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÎÅ ÀÂÒÎÍÎÌÍÎÅ ÎÁÐÀÇÎÂÀÒÅËÜÍÎÅ
Ó×ÐÅÆÄÅÍÈÅ ÂÛÑØÅÃÎ ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÎÃÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß
“Áåëãîðîäñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Íàöèîíàëüíûé
Èññëåäîâàòåëüñêèé Óíèâåðñèòåò”
Ìåäèöèíñêèé ôàêóëüòåò
Êàôåäðà âíóòðåííèõ áîëåçíåé ¹1
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Îñòðûé èíôàðêò ìèîêàðäà
Âûïîëíèëà:
Òèòîâà Å.Â.
Ïðîâåðèëà:
Êîðíåëþê È.Â.
Áåëãîðîä 2012
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î. Å****
Ïîë: ìóæñêîé
Âîçðàñò: 61 ãîä (02.012.1950)
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 17.02.2012
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Áåëãîðîä
Ïðîôåññèÿ: äèðåêòîð
Ìåñòî ðàáîòû: ÍÏÂÓ
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ÈÁÑ: Îñòðûé êîðîíàðíûé ñèíäðîì. ÃÁ III ñò. ÀÃ. 3 ñò., ðèñê IV
Æàëîáû
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà äàâÿùèå, ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ñëàáîñòüþ, ÷óâñòâîì íåõâàòêè âîçäóõà. Ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ áîëåå 30 ìèí., âûñîêîé èíòåíñèâíîñòè. Íè÷åì íå êóïèðîâàëèñü.
Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
Anamnesis morbi
Áîëüíîé äëèòåëüíîå âðåìÿ ñòðàäàåò àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé, îòìå÷àåò ïîâûøåíèå ÑÀÄ äî 150-160 ìì. ðò. ñò. Ìàêñèìàëüíîå ïîâûøåíèå ÀÄ äî 170/110 ìì.ðò.ñò. Ãîä íàçàä íàçíà÷åíî ëå÷åíèå( ïåðèíäîïðèë, áèñîïðîëîë, àìëîäèïèí). Îêîëî ìåñÿöà íàçàä ñòàëè áåñïîêîèòü äàâÿùèå áîëè çà ãðóäèíîé ïðè ïðèâû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, çà ìåä. ïîìîùüþ îáðàòèëñÿ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ê òåðàïèè äîáàâëåí êàðäèîìàãíèë, êëîïèäîãðåëü.  àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ âûïîëíåí òðèäìèë-òåñò, ïðîáà ïîëîæèòåëüíàÿ.
Íà ôîíå ïðîâîäèìîé òåðàïèè ñîõðàíèëèñü àíãèíîçíûå áîëè ïðè íå çíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïðè âûõîäå íà õîëîä. Ðåçêîå óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ 17.02.2012 ãîäà êîãäà óòðîì â ïîêîå ïîÿâèëèñü èíòåíñèâíûå äàâÿùèå áîëè çà ãðóäèíîé, äëÿùèåñÿ áîëåå 30 ìèí., ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ïîâûøåíèå ÀÄ äî 170/ 80 ìì.ðò.ñò. Ñàìîñòîÿòåëüíî îáðàòèëñÿ â ÎÊÁ, ãîñïèòàëèçèðîâàí â îòä. íåîòëîæíîé êàðäèîëîãèè.
Anamnesis vitae
Ðîäèëñÿ â ã.Áåëãîðîäå, çäîðîâûì ðåáåíêîì, â ñðîê. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì è ïîëîì.  øêîëó ïîøåë ñ 6 ëåò. Îò ñâåðñòíèêîâ â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë. Íå æåíàò, åñòü äî÷ü. Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå, ðàçíîîáðàçíîå.
Åñòü àëëåðãèÿ íà íèêîòèíîâóþ êèñëîòó.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:  äåòñòâå áîëåë ãðèïïîì, ÎÐÂÈ, êîðü. Òóáåðêóëåç, ÂÈ×, ñàõàðíûé äèàáåò, ãåïàòèò Â, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Ïåðåíåñåííûå îïåðàöèè: àïïåíäèöèò, òîíçèëëèò.
Íàñëåäñòâåííîñòü: ìàìà óìåðëà îò ðàêà æåëóäêà, ó ïàïû áûë ñàõàðíûé äèàáåò.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: Êóðèë 25 ëåò. 15 ëåò íàçàä áðîñèë. Àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò. Íàðêîòè÷åñêèå ñðåäñòâà íå óïîòðåáëÿë.
Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
2. Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî – ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, òåìïåðàòóðà òåëà — 36,8°Ñ.Ïîëîæåíèå áîëüíîãî – àêòèâíîå. Ñîçíàíèå – ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà – îáû÷íîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíè÷åñêèé òèï êîíñòèòóöèè. Ðîñò 171 ñì, ìàññà òåëà 68 êã. Èíäåêñ ìàññû òåëà 27.1Ñîîòâåòñòâóåò íîðìå (27-30). Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ýëàñòè÷íûå, òóðãîð ñîõðàíåí. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûå, ÷èñòûå. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óìåðåííî (òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè 1.5 ñì), ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Îòåêîâ íåò. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: (ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå) ïðè îñìîòðå íå âèäíû, ïðè ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíû, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, äèàìåòðîì 1.5-2.0 ñì, áåçáîëåçíåííû. Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ìûøö íå íàáëþäàåòñÿ. Òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí. Ìûøå÷íàÿ ñèëà óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ. Ïðè îáñëåäîâàíèè êîñòåé ÷åðåïà, ãðóäíîé êëåòêè, ïîçâîíî÷íèêà, áîëåçíåííîñòü è äåôîðìàöèè íå íàáëþäàþòñÿ. Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè. Äåôîðìàöèè, ïðèïóõëîñòü, áîëåçíåííîñòü ñóñòàâîâ è îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé íå îïðåäåëÿþòñÿ. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà: Îáîíÿíèå, âêóñ, çðåíèå, ñëóõ – áåç âûðàæåííûõ èçìåíåíèé. Ðå÷ü, êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íå íàðóøåíû. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ ñî ñòîðîíû ÖÍÑ è ÏÍÑ íå âûÿâëåíî.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà: Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Ãîëîñ ñîõðàíåí. Ãðóäíàÿ êëåòêà áåç äåôîðìàöèé, ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè. Íàä è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû óìåðåííî, êëþ÷èöû ñèììåòðè÷íî ðàñïîëîæåíû, ëîïàòêè ïðèëåæàò ê ãðóäíîé êëåòêå, ðåáðà èìåþò êîñî-íèñõîäÿùèé õîä, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë 90: ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà. Òèï äûõàíèÿ — ãðóäíîé. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå. ×àñòîòà äûõàíèÿ — 19 â ìèíóòó. Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ îáåèõ ñòîðîí ãðóäíîé êëåòêè ñðåäíèå ïî ãëóáèíå, ðàâíîìåðíûå è ñèììåòðè÷íûå. Âñïîìîãàòåëüíàÿ äûõàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ ñ îäèíàêîâîé ñèëîé íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûÿâëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê, ñèììåòðè÷íûé. Äàííûå òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè: Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê: Ñïåðåäè: ñïðàâà — íà 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû, ñëåâà — íà 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû. Ñçàäè: íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà. Øèðèíà ïîëåé Êð¸íèãà: ñïðàâà — 4,5 ñì, ñëåâà — 5 ñì.
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Îêîëîãðóäèííàÿ | V ìåæðåáåðüå | _____ |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | VI ìåæðåáåðüå | _____ |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VII ìåæðåáåðüå | VII ìåæðåáåðüå |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIII ìåæðåáåðüå | VIII ìåæðåáåðüå |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | IX ìåæðåáåðüå | IX ìåæðåáåðüå |
Ëîïàòî÷íàÿ | X ìåæðåáåðüå | X ìåæðåáåðüå |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, îäèíàêîâîå ñëåâà è ñïðàâà, õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Áðîíõîôîíèÿ ïðîâîäèòñÿ ñèììåòðè÷íî. Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ êðàåâ ëåãêèõ (â ñì)
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | Ñïðàâà | Ñëåâà | ||||
Íà âäîõå | Íà âûäîõå | Ñóììàðíàÿ | Íà âäîõå | Íà âûäîõå | Ñóììàðíàÿ | |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 |
Ëîïàòî÷íàÿ | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Îáëàñòü ñåðäöà áåç äåôîðìàöèé. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè êðóïíûõ ñîñóäîâ íå âûÿâëÿåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ñåðäöà âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â 5-ì ìåæðåáåðüå, íà 1,0 ñì êíóòðè îò ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè, øèðèíà – 2 ñì, óìåðåííîé ñèëû. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïóëüñàöèÿ âèñî÷íûõ àðòåðèé è äèñòàëüíûõ àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ñîõðàíåíà, îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà: Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ïðàâàÿ — 1,0ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû (â IV ìåæðåáåðüå), âåðõíÿÿ — íà óðîâíå III ìåæðåáåðüÿ ñëåâà, ëåâàÿ — 1,0 ñì êíàðóæè ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè(â V ìåæðåáåðüå), ñîâïàäàåò ñ âåðõóøå÷íûì òîë÷êîì. Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè :ïðàâàÿ — ëåâûé êðàé ãðóäèíû, (â 5-ì ìåæðåáåðüå) âåðõíÿÿ — íà óðîâíå IV ðåáðà, ëåâàÿ – 1,0 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè ( â 5-ì ìåæðåáåðüå).Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 6.0ñì. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà ñîõðàíåíà. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Ñîîòíîøåíèå òîíîâ íà âåðõóøêå è îñíîâàíèè ñîõðàíåíî. Íàðóøåíèå ðèòìà àóñêóëüòàòèâíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ðèòì ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ – 78 óä/ìèí.
ÀÄ: íà ëåâîé ðóêå 140/90 ìì ðò. ñò. Íà ïðàâîé ðóêå 140/90 ìì ðò. ñò.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ:
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíàÿ. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, äåñíû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Çóáû ñàíèðîâàíû. ßçûê ÿðêî-êðàñíîé îêðàñêè, âëàæíûé, íå îáëîæåí. Ñîñî÷êîâûé ñëîé ñîõðàíåí. Æèâîò ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè ìÿãêèé. Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû (Ùåòêèíà -Áëþìáåðãà) îòðèöàòåëüíûé. Ìåòåîðèçìà íåò. Ñîñòîÿíèå ïóïêà îáû÷íîå. Ïîäêîæíûå âåíû íå ðàñøèðåíû. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ïðîòÿæåíèè 12 ñì öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, äèàìåòðîì 2,5 ñì, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ãëàäêàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íåóð÷àùàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ïðîòÿæåíèè 10 ñì öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, äèàìåòðîì 4 ñì, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ãëàäêàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àùàÿ ïðè ïàëüïàöèè. Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà ìÿãêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Îñòàëüíûå îòäåëû òîëñòîé êèøêè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà – íà 2 ñì âûøå ïóïêà. Ïèëîðè÷åñêèé îòäåë, ïðèâðàòíèê íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê, ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà âûñëóøèâàþòñÿ ïåðèñòàëüòè÷åñêèå êèøå÷íûå øóìû. Ïå÷åíü ïðè ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíà. Íèæíèé êðàé âûñòóïàåò íà 0.5 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, áåçáîëåçíåííûé, ýëàñòè÷íûé. Âûïÿ÷èâàíèÿ, äåôîðìàöèè â îáëàñòè ïå÷åíè íå âûÿâëÿþòñÿ. Ðàçìåðû ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè ïî Êóðëîâó: ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè –7 ñì, ïî ñðåäèííîé ëèíèè òåëà –5 ñì, ïî ëåâîìó êðàþ ðåáåðíîé äóãè -4 ñì. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåëåçåíêè âûïÿ÷èâàíèè è äåôîðìàöèé íåò. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóññèÿ ñåëåçåíêè: äëèííèê 8 ñì, ïîïåðå÷íèê – 4 ñì
Ñòóë ñî ñëîâ áîëüíîãî îôîðìëåííûé, ðåãóëÿðíûé.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå îïðåäåëÿåòñÿ: Ïàòîëîãè÷åñêèå ãëàçíûå ñèìïòîìû íå âûÿâëÿþòñÿ. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû ñîîòâåòñòâåííî ïîëó è âîçðàñòó.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ:
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïî÷åê â ïîëîæåíèè ëåæà è íà ñïèíå, ñ áîêó è ñòîÿ ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íå âûÿâëÿþòñÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Êîëè÷åñòâî îòäåëÿåìîé ìî÷è 1.5 ëèòðà â ñóòêè, öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
ÈÁÑ: Èíôàðêò ìèîêàðäà ñ ïîäúåìîì ñåãìåíòà ST îò 17.02.2012
ÃÁ III ñòàäèè ÀÃ 3 ñòåïåíè ðèñê 4
3. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1.ÎÀÊ
2.ÎÀÌ
3. Àíàëèç êðîâè íà îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è ðåçóñ ôàêòîðà.
4.ÝÊÃ
5.Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè íà ÊÔÊ, ÊÔÊ ÌÂ, ÀËÒ,ÀÑÒ, áèëèðóáèí îáùèé, ãëþêîçà, êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, îáùèé áåëîê, õîëåñòåðèí, Ê, Na, Cl
6. Êîàãóëîãðàììà.
7.Êðîâü íà ðåàêöèþ Âàññåðìàíà
8. Ëèïèäîãðàììà
9. Êîðîíàðîàíãèîãðàôèÿ
4. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ
1.ÎÀÊ îò 17.02.2012
Ïîêàçàòåëü | Íîðìà | Ó áîëüíîãî | Èíòåðïðåòàöèÿ |
ÝÐÈÒÐÎÖÈÒÛ | 4-5*10^12 ë | 4.6*10^12 ë | N |
ÃÅÌÎÃËÎÁÈÍ ãåìàòîêðèò | 130-170 ã/ë 0.3690-0.420 | 137 ã/ë 0.44 | N N |
ÖÂ. ÏÎÊÀÇÀÒÅËÜ | 0.86-1.10 | 0.9 | N |
ËÅÉÊÎÖÈÒÛ ÒÐÎÌÁÎÖÈÒÛ | 4.0-9.0*10^9 ë 180.0*10 ^9-320.0*10^9 ë | 11,8*10^9 ë 326* 10^9 ë | ïîâûøåíû N |
ÍÅÉÒÐÎÔÈËÛ: Ïàëî÷êîÿäåðíûå ñåãìåíòîÿäåðíûå | 1-6 % 47-72 % | 3% 70% | N N |
ÁÀÇÎÔÈËÛ | 0-1 % | 0% | N |
ÝÎÇÈÍÎÔÈËÛ | 1-5 % | 1 % | N |
ÌÎÍÎÖÈÒÛ | 6-8 % | 7% | N |
ËÈÌÔÎÖÈÒÛ | 19-37 % | 22% | N |
ÑÎÝ | 2-20 ìì/÷ | 15.0 ìì/÷ | N |
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòîç
2. Àíàëèç êðîâè íà îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è ðåçóñ ôàêòîðà îò 17.02.2012
Çàêëþ÷åíèå: Ab(I) Rh+.
3.ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà îò20.02.2012
Çàêëþ÷åíèå: îòðèöàòåëüíî
4.Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 17.02.2012 14. 55
Ïîêàçàòåëü | Íîðìà | Ó áîëüíîãî | Èíòåðïðåòàöèÿ |
ÁÈËÈÐÓÁÈÍ ÎÁÙÈÉ | 3.4-21 ÌÊÌÎËÜË | 7.3 ÌÊÌÎËÜË | N |
ÕÎËÅÑÒÅÐÈÍ | 3.1-5.2 ÌÊÌÎËÜË | 7.0 ÌÊÌÎËÜË | ïîâûøåí |
ÌÎ×ÅÂÈÍÀ | 1.7-8.3 ÌÊÌÎËÜË | 6.3 ÌÊÌÎËÜË | N |
ÊÐÅÀÒÈÍÈÍ | 54-133 ÌÊÌÎËÜË | 78.9 ÌÊÌÎËÜË | N |
ÀÑÒ | 5-35åä | 28.6 åä. | N |
ÀËÒ | 5-45åä | 32.7 åä. | N |
ãëþêîçà | 3.3-5.9ììîëü/ë | 5.1 ììîëü/ë | N |
ÎÁÙÈÉ ÁÅËÎÊ | 65-85 ÃË | 80 ÃË | N |
Êðåàòèíèíôîôîêèíàçà | 20-171åä/ë | 92.4 | N |
Ê | 3.5-5.1 ììîëü/ë | 4.2 | N |
Na | 136-146 ììîëü/ë | 135.3 | N |
Cl | 98-106ììîëü/ë | 101.6 | N |
5.ÎÀÌ îò 17.02.2012
Ïîêàçàòåëü | Íîðìà | Ó áîëüíîé | Èíòåðïðåòàöèÿ |
ÖÂÅÒ, ÏÐÎÇÐÀ×ÍÎÑÒÜ | ñîëîìåííî-æåëòûé ïðîçðà÷íàÿ | ñîëîìåííî-æåëòûé ïðîçðà÷íàÿ | N N |
ÓÄ. ÂÅÑ ÐÅÀÊÖÈß | 10.10-10.26 íåéòðàëüíàÿ/ñëàáîêèñëàÿ | 10.20 êèñëàÿ | N N |
ÁÅËÎÊ | 0.025-0.0070ã/ñóò | 0.01ã/ñóò | N |
ÑÀÕÀÐ ËÅÉÊÎÖÈÒÛ ÝÐÈÒÐÎÖÈÒÛ ÖÈËÈÍÄÐÛ ÑËÈÇÜ ÑÎËÈ: (êèñëàÿ ðåàêöèÿ) (ùåëî÷íàÿ ðåàêöèÿ) | 0-2 åäèíè÷íûå 0-2+ ìî÷åâàÿ ê-òà,óðàòû,îêñàëàòû. àìîðôíûå ôîñôàòû, ìî÷åêèñëûé àììîíèé | 0-1 åäèíè÷íûå 2+ îêñàëàòû | N N N N N N |
Çàêëþ÷åíèå: àíàëèçû ìî÷è â íîðìå.
6. ÝÊÃ îò 17.02.2012
Çàêëþ÷åíèå: ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé, ×ÑÑ 76 óäàðîâ â ìèíóòó. Îòêëîíåíèå ÝÎÑ âëåâî. Ýëåâàöèÿ ñåãìåíòà ST â îòâåäåíèÿõ II ,III, aVF íà 3 ìì
7.Êîàãóëîãðàììà îò17 .02.2012
ÏÒÈ 82%
ÌÍÎ 1.26
À×Ò 67 ñåê
8. Äèíàìèêà ÊÔÊ
17.02.2012 19.00
ÊÔÊ -248 åä/ë
ÊÔÊ ÌÂ- 49åä/ë
18.02.2012
ÊÔÊ ÌÂ-168.3åä/ë
19.02.2012
ÊÔÊ- 810åä/ë
ÊÔÊ ÌÂ- 64åä/ë
21.02.2012
ÊÔÊ-267.7åä/ë
ÊÔÊ ÌÂ-15åä/ë
9. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè :ëèïèäîãðàììà îò 20,02,2012
Õîëåñòåðèí 5,9 ììîëü/ë
ÒÃ 0,95 ììîëü/ë
ËÏÂÏ 1,07 ììîëü/ë
ËÏÍÏ4,4 ììîëü/ë
ËÎÍÏ 0,4 ììîëü/ë
Êîýôèöèåíò àòåðîãåííîñòè 4,5 ÅÄ
10.Ó÷èòûâàÿ êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó îñòðîãî êîðîíàðíîãî ñèíäðîìà, èçìåíåíèÿ íà ÝÊÃ, ïîëîæèòåëüíûé òðèäìèë-òåñò, ïîêàçàíà êîðîíàðîàíãèîãðàôèÿ ñ âîçìîæíûì ïîñëåäóþùèì ñòåíòèðîâàíèåì.
Ïî ðåçóëüòàòàì êîðîíàðîàíãèîãðàôèè âûÿâëåíî ñóáòîòàëüíûé ñòåíîç ïðàâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè è ñóáòîòàëüíûé ñòåíîç îãèáàþùåé àðòåðèè.
Ïðîâåëè ñòåíòèðîâàíèå ïðàâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè è îãèáàþùåé àðòåðèè.
11.Ýõî- Êà îò 18.02.2012 Óìåðåííàÿ ãèïîêèíåçèÿ çàäíåãî è çàäíå-ïåðåãîðîäî÷íîãî ñåãìåíòîâ íà áàçàëüíîì óðîâíå. ÔÂ- 57 %
áîëüíîé äèàãíîç èíôàðêò ìèîêàðä
5. Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
ÈÁÑ: Îñòðûé èíôàðêò ìèîêàðäà îò 17.02.2012 çàäíåé ñòåíêè Q îáðàçóþùèé
ÃÁ III ñòàäèè ÀÃ 3 ñòåïåíè ðèñê IV, ÕÑÍ I ÔÊ 2
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà:
1. Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà äàâÿùèå, ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ñëàáîñòüþ, ÷óâñòâîì íåõâàòêè âîçäóõà. Ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ áîëåå 30 ìèí., âûñîêîé èíòåíñèâíîñòè. Íè÷åì íå êóïèðîâàëèñü.
2. 2.Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà: Ñòðàäàåò ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ. Îêîëî ìåñÿöà íàçàä ñòàëè áåñïîêîèòü äàâÿùèå áîëè çà ãðóäèíîé ïðè ïðèâû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Íà ôîíå ïðîâîäèìîé òåðàïèè ñîõðàíèëèñü àíãèíîçíûå áîëè ïðè íå çíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïðè âûõîäå íà õîëîä.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ ÝÊÃ: Ýëåâàöèÿ ñåãìåíòà ST â îòâåäåíèÿõ II ,III, aVF íà 3 ìì
3.Íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ: Ïîâûøåíèå óðîâíÿ ÊÔÊÌÂ =168.3åä/ë è ÊÔÊ=248 åä/ë
4. Íà îñíîâàíèè äàííûõ Ýõî – Êà îò 18.02.2012 Óìåðåííàÿ ãèïîêèíåçèÿ çàäíåãî è çàäíå-ïåðåãîðîäî÷íîãî ñåãìåíòîâ íà áàçàëüíîì óðîâíå. ÔÂ- 57 %
5. Íà îñíîâàíèè êîðîíàðîàíãèîãðàôèè: ñóáòîòàëüíûé ñòåíîç ïðàâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè è ñóáòîòàëüíûé ñòåíîç îãèáàþùåé àðòåðèè.
6.ÃÁ III ñòàäèè ïîòîìó ÷òî ïîâûøåíèå ÀÄ äî 170/110 ìì. ðò. Ñò. è åñòü àññîöèèðîâàííîå êëèíè÷åñêîå ñîñòîÿíèå Èíôàðêò ìèîêàðäà.
Àà 3 ñòåïåíè ò.ê. ÀÄ 170/110 ìì. ðò. ñò. Ðèñê IV ïîòîìó ÷òî åñòü àññîöèèðîâàííîå êëèíè÷åñêîå ñîñòîÿíèå-èíôàðêò ìèîêàðäà.
7.ÕÑÍ 1 ÔÊ2 – ïîòîìó ÷òî íåò çàñòîÿ íè âîäíîì èç êðóãîâ êðîâîîáðàùåíèÿ. Óìåðåííîå îãðàíè÷åíèå îáû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè
6. Ïëàí ëå÷åíèÿ
1.Äëÿ êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî ïðèñòóïà:
Rp.: Sol.Promedoli 2%-1,0ml
D.S. Âîäèòü âíóòðèìûøå÷íî
#
Rp.: Sol. Sibazoni 5%-2,0ml
D.S. Âîäèòü âíóòðèìûøå÷íî
#
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1,0ml
D.S. Âîäèòü âíóòðèìûøå÷íî
#
2. Òðîìáîëèòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ
Rp.: “ALTEPLASE” 0,05
D.t.d. ¹ 2
S. ðàñòâîðèòü â 100 ìë âîäû äëÿ èíúåêöèé ââîäèòü âíóòðèâåííî
#
3.Àíòèàòåðîñêëåðîòè÷åñêîå ñðåäñòâî äëÿ óãíåòåíèÿ ñèíòåçà õîëåñòåðèíà â ïå÷åíè.
Rp.: Tab. Rosuvastatini 0,020¹ 20
D.S. ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü
#
4.Àíòèàãðåãàíòíûé ýôôåêò – ïðîôèëàêòèêà òðîìáîîáðàçîâàíèÿ:
Rp.: Tab. Àcidi Acetylsalicylici 0,5 ¹ 10
D.S. 1 òàáëåòêó ñðàçó æå ïîä ÿçûê. Çàòåì ïî ? òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü.
#
5.
Rp.: Tab. Clopidogrel 0,150
D.S. âíóòðü 1 òàáëåòêó îäíîêðàòíî
#
Rp.: Tab. Clopidogrel 0,075¹ 14
D.S. ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü
6.Àíòèêîàãóëÿíòíàÿ òåðàïèÿ. Óëó÷øåíèå ðåîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ êðîâè
Rp.: Sol. Heparini 60 ÅÄ /êã
D.S. Âîäèòü âíóòðèâåííî áîëëþñíî
#
Rp.: Sol. Ånoxaparini sodii 0,8 ml
D.t.d. ¹10
S. Âîäèòü ïîäêîæíî 2 ðàçà â äåíü
7. Àíòèãèïåðòåíçèâíûé ïðåïàðàò
Rp.: Tab. Perindoprili 0,01 ¹ 30
D.S. ïðèíèìàòü ïî 0,5 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü
#
8.Àíòèãèïåðòåíçèâíûé ïðåïàðàò
Rp.: Tab. Ñarvtdiloli 6,25 ¹ 30
D.S. ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàç â äåíü
7. Äíåâíèêè
17.02.12
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñòàáèëüíîå, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àíãèíîçíûå áîëè íå ðåöèäèâèðîâàëè, îäûøêè íåò. Îáúåêòèâíî: áîëüíîé â ñîçíàíèè, àäåêâàòåí. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòû îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 18 â ìèí. ×ÑÑ 64 â ìèí. ÀÄ- 125/65 ìì. ðò. ñò. Ñåðäå÷íûå òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. Îòåêîâ íåò. Ïîâÿçêà ÷èñòàÿ ñóõàÿ.
19.02.12
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñòàáèëüíîå, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîá íåò. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àíãèíîçíûå áîëè íå ðåöèäèâèðîâàëè, îäûøêè íåò. Îáúåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòû îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 18 â ìèí. ×ÑÑ 72 â ìèí. ÀÄ- 120/70 ìì. ðò. ñò. Ñåðäå÷íûå òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. Îòåêîâ íåò.
20.02.12
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñòàáèëüíîå, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîá íåò. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àíãèíîçíûå áîëè íå ðåöèäèâèðîâàëè, îäûøêè íåò. Îáúåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòû îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 17 â ìèí. ×ÑÑ 68 â ìèí. ÀÄ- 120/70 ìì. ðò. ñò. Ñåðäå÷íûå òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. Îòåêîâ íåò. Ìåñòî ïóíêöèè áåç ïðèçíàêîâ ãåìàòîìû, ïóëüñàöèÿ íà à.radialis ñîõðàíåíà.
21.02.2012
Æàëîá íåò. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àíãèíîçíûå áîëè íå ðåöèäèâèðîâàëè, îäûøêè íåò. Îáúåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòû îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 19 â ìèí. ×ÑÑ 75 â ìèí. ÀÄ- 130/80 ìì. ðò. ñò. Ñåðäå÷íûå òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. Îòåêîâ íåò.
22.02.2012
Æàëîá íåò. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àíãèíîçíûå áîëè íå ðåöèäèâèðîâàëè, îäûøêè íåò. Îáúåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòû îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 16 â ìèí. ×ÑÑ 65 â ìèí. ÀÄ- 110/70 ìì. ðò. ñò. Ñåðäå÷íûå òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. Îòåêîâ íåò.
8. Ýïèêðèç
Áîëüíîé Åðìîëà Í.Â. 1950 ãîäà ðîæäåíèÿ ïîñòóïèë â áîëüíèöó 17 ôåâðàëÿ 2012 ãîäà ñ æàëîáàìè íà äàâÿùèå, ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ñëàáîñòüþ, ÷óâñòâîì íåõâàòêè âîçäóõà. Ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ áîëåå 30 ìèí., âûñîêîé èíòåíñèâíîñòè. Íè÷åì íå êóïèðîâàëèñü.
Èç àíàìíåçà áîëåçíè: áîëüíîé ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì îêîëî ìåñÿöà êîãäà ñòàëè áåñïîêîèòü äàâÿùèå áîëè çà ãðóäèíîé ïðè ïðèâû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, çà ìåä. ïîìîùüþ îáðàòèëñÿ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ê òåðàïèè äîáàâëåí êàðäèîìàãíèë, êëîïèäîãðåëü.  àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ âûïîëíåí òðèäìèë-òåñò, ïðîáà ïîëîæèòåëüíàÿ.
Íà ôîíå ïðîâîäèìîé òåðàïèè ñîõðàíèëèñü àíãèíîçíûå áîëè ïðè íå çíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïðè âûõîäå íà õîëîä. Ðåçêîå óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ 17.02.2012 ãîäà êîãäà óòðîì â ïîêîå ïîÿâèëèñü èíòåíñèâíûå äàâÿùèå áîëè çà ãðóäèíîé, äëÿùèåñÿ áîëåå 30 ìèí., ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ïîâûøåíèå ÀÄ äî 170/ 80 ìì.ðò.ñò. Ñàìîñòîÿòåëüíî îáðàòèëñÿ â ÎÊÁ, ãîñïèòàëèçèðîâàí â îòä. íåîòëîæíîé êàðäèîëîãèè.
Íà îñíîâå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ : òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû.
Íà îñíîâå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé: ÎÀÊ îò 17.02.2012: ëåéêîöèòîç. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 17.02.2012: ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ. ÝÊÃ: Ýëåâàöèÿ ñåãìåíòà ST â îòâåäåíèÿõ II ,III, aVF íà 3 ìì. Ïîâûøåíèå óðîâíÿ ÊÔÊÌ =168.3åä/ë è ÊÔÊ=248 åä/ë
Êîðîíàðîàíãèîãðàôèÿ: ñóáòîòàëüíûé ñòåíîç ïðàâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè è ñóáòîòàëüíûé ñòåíîç îãèáàþùåé àðòåðèè. Ïðîâåäåíî ñòåíòèðîâàíèå ýòèõ àðòåðèé.
Áûë ïîñòàâëåí îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ÈÁÑ: Îñòðûé èíôàðêò ìèîêàðäà îò 17.02.2012 çàäíåé ñòåíêè Q îáðàçóþùèé
ÃÁ III ñòàäèè ÀÃ 3 ñòåïåíè ðèñê IV, ÕÑÍ I ÔÊ 2
Íàçíà÷åíî ñîîòâåòñòâóþùåå ëå÷åíèå. Áîëüíîé âûïèñàí 27.02