История болезни с отечным синдромом
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàëèç. Ïåðåíåñåííûå èíôåêöèîííûå è íå èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ. Îáñëåäîâàíèå äûõàòåëüíîé è êðîâåíîñíîé ñèñòåìû, îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ. Ïîñòàíîâêà ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà “Ãåìîððàãè÷åñêàÿ ëèõîðàäêà ñ ïî÷å÷íûì ñèíäðîìîì”. Ïëàí ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ôåäåðàëüíîå àãåíòñòâî ïî îáðàçîâàíèþ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
ÃÎÓÂÏÎ «Òóëüñêèé ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò»
Ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò
Êàôåäðà ïðîïåäåâòèêè âíóòðåííèõ áîëåçíåé.
Çàâ. êàôåäðîé: Âåíåâöåâà Þ.Ë.
ÈÑÒÎÐÈßÁÎËÅÇÍÈ
ÏÎ ÊÓÐÑÓ
ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÅ ÁÎËÅÇÍÈ
ÀÍÊÅÒÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ
Ô.È.Î.:
Âîçðàñò: 44 ãîäà.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: Æåíàò
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã.
Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â áîëüíèöó: 28.10.2011
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ÃËÏÑ
Æàëîáû: íà ãîëîâíóþ áîëü, ñëàáîñòü, áîëåçíåííîñòü â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, ñóõîñòü âî ðòó.
ÈÑÒÎÐÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
Ñî ñëîâ áîëüíîãî çàáîëåë îñòðî, 24.10.2011 ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 39.2?Ñ, ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü, ïðèíÿë Ôåðâåêñ îòìåòèë îòñóòñòâèå ýôôåêòà. 25.10.2011 Ïîÿâèëàñü áîëü â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, òåìïåðàòóðà 39.6 ?Ñ, ïîñëå ïðèíÿòèÿ ïî÷óâñòâîâàë óëó÷øåíèå. 28.10.2011 Îáðàòèëñÿ çà ïîìîùüþ â ïîëèêëèíèêó ïîñëå ÷åãî áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå. ÎÀÌ: áåëîê 0.33 ã/ë, ëåéêîöèòû 20 â ï/ç, ãèàëèíîâûå öèëèíäðû 68 â ï/ç.
ÝÏÈÄÈÌÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀËÈÇ
Çà ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ íå êóäà íå âûåçæàë, â êîíòàêòå ñ ïðèåçæèìè íå áûë. Ñðåäè îêðóæàþùèõ ñëó÷àè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé è áàöèëëîíîñèòåëüñòâà îòðèöàåò.
Æèëèùíûå óñëîâèÿ: ïðîæèâàåò â ÷àñòíîì äîìå, åñòü ìûøè. Ïèòàåòñÿ ïîëíîöåííî òðè ðàçà â äåíü. Ïðîæèâàåò ñ æåíîé è ñûíîì. Óáîðíàÿ íàõîäèòñÿ â äîìå, êàíàëèçàöèÿ öåíòðàëüíàÿ. Óïîòðåáëåíèå íå ìûòîé è íåäîáðîêà÷åñòâåííîé ïèùè îòðèöàåò. Âîäà âîäîïðîâîäíàÿ óïîòðåáëÿåò òîëüêî ïîñëå êèïÿ÷åíèÿ. Ïîâðåæäåíèé, ññàäèí è ðàíåíèé â ïîñëåäíèå âðåìÿ íà êîæå íå çàìå÷àë. Åñòü ñîáàêà è êîøêà, ñðåäè æèâîòíûõ çàáîëåâàíèé íåò. Î ïðèâèâêàõ îòâåòèòü çàòðóäíÿåòñÿ.
ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ ÁÎËÜÍÎÃÎ
Ðîäèëñÿ â Òóëå âòîðûì ðåáåíêîì â ñåìüå. Âîçðàñò ðîäèòåëåé ïðè ðîæäåíèè ìàòåðè 31 ãîä, îòöó 33 ãîäà. Ðîäû ñðî÷íûå. Ïðîáëåìû ñî çäîðîâüåì â äåòñêîì âîçðàñòå îòðèöàåò, â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë îò ñâåðñòíèêîâ. Ñîöèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ áûëè áëàãîïðèÿòíûå.  øêîëó ïîøåë ñ 6 ëåò. Ó÷åáà äàâàëàñü áåç çàòðóäíåíèé.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàáîòàåò âîäèòåëåì, îòìå÷àåò ÷àñòûå ïåðåîõëàæäåíèÿ. Ðàáîòà äíåâíàÿ. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå æåíàò, åñòü ñûí.
Èíòîêñèêàöèè: óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ äî 0.5 ë. â ìåñÿö êðåïêèõ íàïèòêîâ, êóðèò ïîë ïà÷êè â äåíü, êîôå 1 êðóæêó â äåíü, ÷àé äî 3-õ êðóæåê â äåíü.
Ïåðåíåñåííûå èíôåêöèîííûå è íå èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ:
 äåòñòâå ÎÐÂÈ, âåòðÿíêà.
Íà äàííûé ìîìåíò ñòðàäàåò àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé max öèôðû ÀÄ 230/150 ìì.ðò.ñò., ðàáî÷åå 150/90 ìì.ðò.ñò., ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû íå ïðèíèìàåò, äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ ñî ñëîâ áîëüíîãî îêîëî 5 ëåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü:Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ ó ìàòåðè.
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç:Íå îòÿãîùåí.
STATUSPRAESENS
8 äåíü áîëåçíè (çàáîëåë 24.10.2011)
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Âèä áîëüíîãî áîäðûé. Âûðàæåíèå ëèöà æèâîå. Ïîëîæåíèå òåëà àêòèâíîå. Ðîñò 174 ñì., âåñ 98 êã., òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà 37.4Ñ.
Êîæà ÷èñòàÿ ñóõàÿ. Ïîòëèâîñòè íåò. Öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ íîðìàëüíûé. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè â íîðìå, òóðãîð ñîõðàíåí. Âîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññû íà êîæå îòñóòñòâóþò. Ñûïü, êðîâîèçëèÿíèÿ, ðàñ÷åñû, ðóáöû îòñóòñòâóþò. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå. Ñêëåðû ãëàç áåëûå. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà çíà÷èòåëüíî, íàèáîëåå íà æèâîòå. Îòåêîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû, ïîäâèæíû.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç ïàòîëîãèé.
ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÄÛÕÀÒÅËÜÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ
Îñìîòð: Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Äåôîðìàöèè è ïðèïóõëîñòè â îáëàñòè ãîðòàíè îòñóòñòâóþò. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè – ïðàâèëüíàÿ, ïðàâàÿ ïîëîâèíà îòñòàåò â àêòå äûõàíèÿ. ×ÑÑ 16 â ìèí.
Ïàëüïàöèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà ðåçèñòåíòíà, áåç áîëåçíåííà.
Ãîëîñîâîå äðîæàíèå:
Ìåñòà îïðåäåëåíèÿ | ñïðàâà | ñëåâà |
Íàäêëþ÷è÷íàÿ îáëàñòü | íîðìà | íîðìà |
Ïîäêëþ÷è÷íàÿ îáëàñòü | íîðìà | íîðìà |
Íàäëîïàòî÷íàÿ îáëàñòü | íîðìà | íîðìà |
Ìåæëîïàòî÷íàÿ îáëàñòü | íîðìà | íîðìà |
Ïîäëîïàòî÷íàÿ îáëàñòü | íîðìà | íîðìà |
Ïîäìûøå÷íàÿ îáëàñòü | íîðìà | íîðìà |
Ïåðêóññèÿ:
Ñðàâíèòåëüíàÿ
Ìåñòî ïåðêóññèè | Ïåðêóòîðíûé çâóê | |
Ñïðàâà | Ñëåâà | |
Íàäêëþ÷è÷íûå ÿìêè | ëåãî÷íûé | ëåãî÷íûé |
Êëþ÷èöà | ëåãî÷íûé | ëåãî÷íûé |
1 ì/ðåá ïî ñðåäíåé êëþ÷è÷íîé ëèíèè | ëåãî÷íûé | ëåãî÷íûé |
2 ì/ðåá ïî ñðåäíåé êëþ÷è÷íîé ëèíèè | ëåãî÷íûé | ëåãî÷íûé |
3 ì/ðåá ïî ñðåäíåé êëþ÷è÷íîé ëèíèè | ëåãî÷íûé | ëåãî÷íûé |
4 ì/ðåá ïî ñð.êëþ÷è÷. ëèí. ñïðàâà, ñð.ïîäìûøå÷. ëèí. ñëåâà | Ëåãî÷íûé | ëåãî÷íûé |
6 ì/ðåá ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | Ëåãî÷íûé | ëåãî÷íûé |
Íàäëîïàòî÷íàÿ îáëàñòü ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè | Ëåãî÷íûé | ëåãî÷íûé |
Âåðõ.ìåæëîïàòî÷íàÿ îáë. ïî îêîëîïîçâîíî÷. ëèíèè | Ëåãî÷íûé | ëåãî÷íûé |
Íèæ.ìåæëîïàòî÷íàÿ îáë. ïî îêîëîïîçâîíî÷. ëèíèè | Ëåãî÷íûé | ëåãî÷íûé |
Ïîäëîïàòî÷íàÿ îáëàñòü ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè | Ëåãî÷íûé | ëåãî÷íûé |
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ
Ìåñòî ïåðêóññèè | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà | ||
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè | 3 ñì íàä êëþ÷èöåé | 3 ñì íàä êëþ÷èöåé |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè | VII øåéíûé ïîçâîíîê | VII øåéíûé ïîçâîíîê |
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà | 8ñì | 8ñì |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà | ||
Îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ | 6 ðåáðî | – |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ | 6 ðåáðî | – |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | 8 ðåáðî | 8 ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | 9 ðåáðî | 9 ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ | 10 ðåáðî | 10 ðåáðî |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ëåãêîãî | ||
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ | 4 ñì | 4ñì |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | 6 ñì | 6 ñì |
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ | 4 ñì | 4ñì |
Àóñêóëüòàöèÿ:
Ìåñòî âûñëóøèâàíèÿ | Ñïðàâà | Ñëåâà | |
Îñíîâ. äûõàò. øóì | Ïîáî÷. äûõàò. Øóì | Îñíîâ. äûõàò. øóì | Ïîáî÷. äûõàò. øóì |
Íàäêëþ÷è÷íàÿ îáëàñòü ïî ñð.êëþ÷è÷. ëèíèè | âåçèêóëÿðíîå | âåçèêóëÿðíîå | |
Ïîäêëþ÷è÷íàÿ îáëàñòü ïî ñð.êëþ÷è÷. ëèíèè | âåçèêóëÿðíîå | âåçèêóëÿðíîå | |
II ì/ðåá. | âåçèêóëÿðíîå | âåçèêóëÿðíîå | |
III ì/ðåá. ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | âåçèêóëÿðíîå | Âåçèêóëÿðíîå | |
IV ì/ðåá. ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | âåçèêóëÿðíîå | âåçèêóëÿðíîå | |
VI ì/ðåá. ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | âåçèêóëÿðíîå | âåçèêóëÿðíîå | |
Íàäëîïàòî÷íàÿ îáëàñòü ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè | âåçèêóëÿðíîå | âåçèêóëÿðíîå | |
Ìåæëîïàòî÷íàÿ îáëàñòü ââåðõó ïî îêîëîïîçâîí. ëèíèè | âåçèêóëÿðíîå | âåçèêóëÿðíîå | |
Ìåæëîïàòî÷íàÿ îáëàñòü âíèçó ïî îêîëîïîçâîí. ëèíèè | âåçèêóëÿðíîå | âåçèêóëÿðíîå | |
Ïîäëîïàòî÷íàÿ îáëàñòü ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè | âåçèêóëÿðíîå | âåçèêóëÿðíîå |
Áðîíõîôîíèÿ:
Ìåñòî îïðåäåëåíèÿ | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Íàäëîïàòî÷íàÿ îáëàñòü | Íîðìà | íîðìà |
Íàäêëþ÷è÷íàÿ îáëàñòü | Íîðìà | íîðìà |
Ïîäêëþ÷è÷íàÿ îáëàñòü | Íîðìà | íîðìà |
Ìåæëîïàòî÷íàÿ îáëàñòü | íîðìà | íîðìà |
Ïîäëîïàòî÷íàÿ îáëàñòü | íîðìà | íîðìà |
Áîêîâûå îòäåëû ïî àêñèëëÿðíîé ëèíèè | íîðìà | íîðìà |
ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÊÐÎÂÅÍÎÑÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ
ãåìîððàãè÷åñêèé ëèõîðàäêà ïî÷å÷íûé ëå÷åíèå
Îñìîòð: ñåðäå÷íûé ãîðá è âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñîñòîÿíèå àðòåðèé è âåí áåç ïàòîëîãèè.
Ïàëüïàöèÿ: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â V ïÿòîì ìåæðåáåðüå ñëåâà ïî ñðåäíåé êëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ïåðêóññèÿ.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà (â ñì ) | |
Ïðàâàÿ | IV ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû |
Ëåâàÿ | V ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè |
Âåðõíÿÿ | III ìåæðåáåðüå íà 1 ñì ëåâåå ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû |
ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà | |
Ïðàâàÿ | IV ìåæðåáðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû |
Ëåâàÿ | V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè |
Âåðõíÿÿ | Íà óðîâíå IV ðåáðà |
Ïåðêóññèÿ: êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ, ðàçìåð ïîïåðå÷íèêà îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè 11 ñì, ðàçìåð ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 5ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ:òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ: ïóëüñ íà êðóïíûõ àðòåðèÿõ ñèíõðîííûé, ðèòìè÷íûé, ×ÑÑ 68 óä â ìèí., íîðìàëüíîãî íàïîëíåíèÿ.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: 160/90 ìì.ðò.ñò.
ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß
Îñìîòð: Æèâîò íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, ïîäêîæíûå âåíû áðþøíîé ñòåíêè áåç ïàòîëîãèè.
Ïàëüïàöèÿ: ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ:òîíóñ ìûøö â íîðìå. Ñèìïòîì Ùåòêèíà – Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé, ôëþêòóàöèè íåò.
Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ ïî Îáðàçöîâó: ñèãìîâèäíàÿ, âîñõîäÿùàÿ, ïîïåðå÷íîîáîäî÷íàÿ, íèñõîäÿùàÿ, ýëàñòè÷åñêèå, ôîðìû öèëèíäðà áåçáîëåçíåííûå.
Ïàëüïàöèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ: áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Êåðà, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûé.
Ïåðêóññèÿ:ïåðêóòîðíûé çâóê òèìïàíè÷åñêèé, ñâîáîäíîé æèäêîñòè â ïîëîñòè æèâîòà íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ: ïåðåñòàëüòèêà êèøå÷íèêà â íîðìå, íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà îïðåäåëÿåòñÿ íà òðè ñàíòèìåòðà âûøå ïóïêà.
ÏÅ×ÅÍÜ È ÆÅË×ÍÛÉ ÏÓÇÛÐÜ
Îñìîòð: âûïÿ÷èâàíèé è äåôîðìàöèè â îáëàñòè ïå÷åíè íåò.
Ïåðêóññèÿ ïå÷åíè:
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè-íîðìà.
L. axillaris ant.d. (1-ÿ òî÷êà) VII ðåáðî
L. mediaclavicularis d, (2-ÿ òî÷êà) VI ðåáðî
L.parasternalis d. (3-ÿ òî÷êà) V ðåáðî
L. mediana ant. (4-ÿ òî÷êà) V ðåáðî
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè: íîðìà
L. axillaris ant.d.(5-ÿ òî÷êà) X ðåáðî
L. mediaclavicularis d. (6-ÿ òî÷êà) Êðàé ðåáåðíîé äóãè
L.parasternalis d. (7-ÿ òî÷êà) 2 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè
L. mediana ant. (8-ÿ òî÷êà) 4ñì íèæå îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà
Ëåâàÿ ðåáåðíàÿ äóãà (9-ÿ òî÷êà) îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè
Ïåðêóòîðíûå ðàçìåðû ïå÷åíè (âûñîòà ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè)
à) l. axiliaris ant.d. 1-5 òî÷êè 11 ñì
á) l. mediaclavicularis d. 2-6 òî÷êè 10 ñì
â) l. parasternalis d. 3-7 òî÷êè 9 ñì
ã) l. mediana anterior 4-8 òî÷êè 8 ñì
ä) Ëåâàÿ ðåáåðíàÿ äóãà, 4-9 òî÷êè 7 ñì
à, ä,â – êëàññè÷åñêèå (ïî Â.Í.Âèíîãðàäîâó) ðàçìåðû ïå÷åíè á,ã,ä – ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Ì.Ã.Êóðëîâó
Ïàëüïàöèÿ ïå÷åíè: êðàé ïå÷åíè ìÿãêèé, ðîâíûé ñëåãêà çàîñòðåí, ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ïàëüïàöèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
ÑÅËÅǨÍÊÀ
Îñìîòð: âûïÿ÷èâàíèÿ è äåôîðìàöèè íåò.
Ïåðêóññèÿ:äëèííèê 6 ñì, ïîïåðå÷íèê 4 ñì.
Ïàëüïàöèÿ: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÐÃÀÍΠÌÎ×ÅÂÛÄÅËÈÒÅËÜÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ
Ìî÷åèñïóñêàíèå ïðîèçâîëüíîå áåçáîëåçíåííîå, 6-7 ðàç â ñóòêè. Ñóòî÷íûé äèóðåç 1.6 ë. Ïàëüïàöèÿ: áîëåçíåííîñòè íåò, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñëàáî ïîëîæèòåëüíûé ñ äâóõ ñòîðîí.
ÆÅËÅÇÛ ÂÍÓÒÐÅÍÍÅÉ ÑÅÊÐÅÖÈÈ
Ïðèçíàêè ýíäîêðèííûõ ðàññòðîéñòâ îòñóòñòâóþò.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû â íîðìå. Ñëóõ íå ñíèæåí. Ñîçíàíèå ÿñíîå.
ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Äèàãíîç: Ãåìîððàãè÷åñêàÿ ëèõîðàäêà ñ ïî÷å÷íûì ñèíäðîìîì.
Ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
– êëèíèêî-àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ: îñòðîå íà÷àëî áîëåçíè ñ ðàçâèòèåì ëèõîðàäî÷íîãî ïåðèîäà – âûðàæåííûé ñèíäðîì èíòîêñèêàöèè (òåìïåðàòóðà òåëà 39.8Ñ, ãîëîâíàÿ áîëü, îçíîá, íàðàñòàþùàÿ ñëàáîñòü, ñóõîñòü âî ðòó.) Ïî÷å÷íûé ñèíäðîì – áîëü â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñ îáåèõ ñòîðîí.
-ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ: ÎÀÌ: áåëîê 0.33 ã/ë, ëåéêîöèòû 20 â ï/ç, ãèàëèíîâûå öèëèíäðû 68 â ï/ç.
-ýïèäàíàìíåçà: â äîìå åñòü ìûøè.
ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
1. ÎÀÊ+ñàõàð
2. ÎÀÌ+ Íå÷èïîðåíêî
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, áèëèðóáèí, ÀÑÒ, ÀËÒ.
4. ÌÍÎ
5. Àíàëèç êðîâè íà àíòèòåëà ê ÃËÏÑ(ÐÍÈÔ)
6. Ðåíòãåí ãðóäíîé êëåòêè.
7. ÝÊÃ
8. ÓÇÈ ïî÷åê.
ÄÀÍÍÛÅ ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ È ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ
1. ÎÀÊ(29.10.2011): Ýð- 4.9*10¹² , Hb-141 ã/ë, L-9,2*109, Tr- 140*109, ÑÎÝ-47. Ãëþêîçà – 5,28 ììîëü/ë.
ÎÀÊ(3.11.11): Ýð- 5.04*10¹² , Hb-144 ã/ë, L-9,1*109, Tr- 144*109, ÑÎÝ-14.
2.ÎÀÌ(29.10.11): öâåò – ñîëîìåííûé, ïëîòíîñòü- 1025, áåëîê 1, ñàõàð-àöåòîí-íåò, ëåéêîöèòû- 20. â ï/ç, ýïèòåëèé ïëîñêèé- 1-2 â ï/ç, ñëèçè- íåò. ÎÀÊ(3.11.11) öâåò – ñîëîìåííûé, ïëîòíîñòü- 1010, áåëîê-ñàõàð-àöåòîí-íåò, ëåéêîöèòû- 1-2. â ï/ç, ýïèòåëèé ïëîñêèé- 1-2 â ï/ç, ñëèçè- íåò
3. ÌÍÎ (31.10.2011) 1.17
4.ÝÊÃ(13.09.2010): Ñèíóñîâûé ðèòì. ×ÑÑ-67 â ìèí. ÝÎÑ íå îòêëîíåíà. Ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Äèàãíîç: Ãåìîððàãè÷åñêàÿ ëèõîðàäêà ñ ïî÷å÷íûì ñèíäðîìîì.
Ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
– êëèíèêî-àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ: îñòðîå íà÷àëî áîëåçíè ñ ðàçâèòèåì ëèõîðàäî÷íîãî ïåðèîäà – âûðàæåííûé ñèíäðîì èíòîêñèêàöèè (òåìïåðàòóðà òåëà 39.8Ñ, ãîëîâíàÿ áîëü, îçíîá, íàðàñòàþùàÿ ñëàáîñòü, ñóõîñòü âî ðòó.) Ïî÷å÷íûé ñèíäðîì – áîëü â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñ îáåèõ ñòîðîí.
-ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ: ÎÀÊ(29.10.2011): L-9,2*109/Ë,ÑÎÝ-47
ÎÀÌ(29.10.11): öâåò – ñîëîìåííûé, ïëîòíîñòü- 1025, áåëîê 1, ñàõàð-àöåòîí-íåò, ëåéêîöèòû- 20. â ï/ç, ýïèòåëèé ïëîñêèé- 1-2 â ï/ç, ñëèçè- íåò.
-ýïèäàíàìíåçà: â äîìå åñòü ìûøè.
ËÅ×ÅÍÈÅ
1. Ðåæèì ïàëàòíûé
2. Ñòîë îáùèé
3. Sol.Baralgini ïðè áîëÿõ.
4. Ëîðèñòà 50 ìã.
5. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ.
6. Öåôîòàêñèì 1.0 1ð â/ì
7. Äèàçîëèí 1òÕ2ð/ä
8. Àñêîðóòèí 1òÕ3ð/ä.
ÄÍÅÂÍÈÊÈ
5.11.2011. (12 äåíü áîëåçíè)Æàëîáû íà ñóõîñòü. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæíûå ñóõèå ÷èñòûå. ßçûê âëàæíûé. Äûõàíèå â ïðàâîì è ëåâîì ëåãêîì âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 18 â ìèí. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû. ×ÑÑ -76 óä. â ìèí. À/Ä-140/80 ìì.ðò.ñò. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Òåìïåðàòóðà òåëà- 36,6Ñ.
Äèóðåç 1.8 ë. Ëå÷åíèå: Ëîðèñòà 50 ìã., Äèàçîëèí 1òÕ2ð/ä, Àñêîðóòèí 1òÕ3ð/ä
ÝÒÀÏÍÛÉ ÝÏÈÊÐÈÇ
Ô.È.Î.: Åðåìèí Äìèòðèé Âÿ÷åñëàâîâè÷
Âîçðàñò: 44 ãîäà.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: Æåíàò
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Òóëà óë. Îñòàøåâà 42
Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â áîëüíèöó: 28.10.2011
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ÃËÏÑ
Æàëîáû: íà ãîëîâíóþ áîëü, ñëàáîñòü, áîëåçíåííîñòü â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, ñóõîñòü âî ðòó.
Anamnesismorbid Ñî ñëîâ áîëüíîãî çàáîëåë îñòðî, 24.10.2011 ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 39.2?Ñ, ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü, ïðèíÿë Ôåðâåêñ îòìåòèë îòñóòñòâèå ýôôåêòà. 25.10.2011 Ïîÿâèëàñü áîëü â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, òåìïåðàòóðà 39.6 ?Ñ, ïîñëå ïðèíÿòèÿ ïî÷óâñòâîâàë óëó÷øåíèå. 28.10.2011 Îáðàòèëñÿ çà ïîìîùüþ â ïîëèêëèíèêó ïîñëå ÷åãî áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå. ÎÀÌ: áåëîê 0.33 ã/ë, ëåéêîöèòû 20 â ï/ç, ãèàëèíîâûå öèëèíäðû 68 â ï/ç.
Anamnesisvitae: Ðîäèëñÿ â Òóëå âòîðûì ðåáåíêîì â ñåìüå. Âîçðàñò ðîäèòåëåé ïðè ðîæäåíèè ìàòåðè 31 ãîä, îòöó 33 ãîäà. Ðîäû ñðî÷íûå. Ïðîáëåìû ñî çäîðîâüåì â äåòñêîì âîçðàñòå îòðèöàåò, â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë îò ñâåðñòíèêîâ. Ñîöèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ áûëè áëàãîïðèÿòíûå.  øêîëó ïîøåë ñ 6 ëåò. Ó÷åáà äàâàëàñü áåç çàòðóäíåíèé.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàáîòàåò âîäèòåëåì, îòìå÷àåò ÷àñòûå ïåðåîõëàæäåíèÿ. Ðàáîòà äíåâíàÿ. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå æåíàò, åñòü ñûí.
Èíòîêñèêàöèè: óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ äî 0.5 ë. â ìåñÿö êðåïêèõ íàïèòêîâ, êóðèò ïîë ïà÷êè â äåíü, êîôå 1 êðóæêó â äåíü, ÷àé äî 3-õ êðóæåê â äåíü. Ïåðåíåñåííûå èíôåêöèîííûå è íå èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ:
 äåòñòâå ÎÐÂÈ, âåòðÿíêà. Íà äàííûé ìîìåíò ñòðàäàåò àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé max öèôðû ÀÄ 230/150 ìì.ðò.ñò., ðàáî÷åå 150/90 ìì.ðò.ñò., ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû íå ïðèíèìàåò, äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ ñî ñëîâ áîëüíîãî îêîëî 5 ëåò. Íàñëåäñòâåííîñòü:
Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ ó ìàòåðè. Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: Íå îòÿãîùåí. Ýïèäàíàìíåç: Çà ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ íå êóäà íå âûåçæàë, â êîíòàêòå ñ ïðèåçæèìè íå áûë. Ñðåäè îêðóæàþùèõ ñëó÷àè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé è áàöèëëîíîñèòåëüñòâà îòðèöàåò.
Æèëèùíûå óñëîâèÿ: ïðîæèâàåò â ÷àñòíîì äîìå, åñòü ìûøè. Ïèòàåòñÿ ïîëíîöåííî òðè ðàçà â äåíü. Ïðîæèâàåò ñ æåíîé è ñûíîì. Óáîðíàÿ íàõîäèòñÿ â äîìå, êàíàëèçàöèÿ öåíòðàëüíàÿ. Óïîòðåáëåíèå íå ìûòîé è íåäîáðîêà÷åñòâåííîé ïèùè îòðèöàåò. Âîäà âîäîïðîâîäíàÿ óïîòðåáëÿåò òîëüêî ïîñëå êèïÿ÷åíèÿ. Ïîâðåæäåíèé, ññàäèí è ðàíåíèé â ïîñëåäíèå âðåìÿ íà êîæå íå çàìå÷àë. Åñòü ñîáàêà è êîøêà, ñðåäè æèâîòíûõ çàáîëåâàíèé íåò. Î ïðèâèâêàõ îòâåòèòü çàòðóäíÿåòñÿ.
Statuspraesens: (12 äåíü áîëåçíè)Æàëîáû íà ñóõîñòü. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæíûå ñóõèå ÷èñòûå. ßçûê âëàæíûé. Äûõàíèå â ïðàâîì è ëåâîì ëåãêîì âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 18 â ìèí. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû. ×ÑÑ -76 óä. â ìèí. À/Ä-140/80 ìì.ðò.ñò. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Òåìïåðàòóðà òåëà- 36,6Ñ.
Äèóðåç 1.8 ë.
Èíñòðóìåíòàëüíûå è ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:
1. ÎÀÊ(29.10.2011): Ýð- 4.9*10¹² , Hb-141 ã/ë, L-9,2*109, Tr- 140*109, ÑÎÝ-47. Ãëþêîçà – 5,28 ììîëü/ë.
ÎÀÊ(3.11.11): Ýð- 5.04*10¹² , Hb-144 ã/ë, L-9,1*109, Tr- 144*109, ÑÎÝ-14.
2.ÎÀÌ(29.10.11): öâåò – ñîëîìåííûé, ïëîòíîñòü- 1025, áåëîê 1, ñàõàð-àöåòîí-íåò, ëåéêîöèòû- 20. â ï/ç, ýïèòåëèé ïëîñêèé- 1-2 â ï/ç, ñëèçè- íåò. ÎÀÊ(3.11.11) öâåò – ñîëîìåííûé, ïëîòíîñòü- 1010, áåëîê-ñàõàð-àöåòîí-íåò, ëåéêîöèòû- 1-2. â ï/ç, ýïèòåëèé ïëîñêèé- 1-2 â ï/ç, ñëèçè- íåò
3. ÌÍÎ (31.10.2011) 1.17
4.ÝÊÃ(13.09.2010): Ñèíóñîâûé ðèòì. ×ÑÑ-67 â ìèí. ÝÎÑ íå îòêëîíåíà. Ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà.
Ëå÷åíèå:
1. Ðåæèì ïàëàòíûé
2. Ñòîë îáùèé
3. Ëîðèñòà 50 ìã.
4. Äèàçîëèí 1òÕ2ð/ä
5. Àñêîðóòèí 1òÕ3ð/ä
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Скачать бесплатно историю болезни:
«Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом»
АНКЕТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О.:
Возраст: 44 года.
Семейное положение: Женат
Место жительства: г.
Время поступления в больницу: 28.10.2011
Клинический диагноз: ГЛПС
Жалобы: на головную боль, слабость, болезненность в поясничной области, сухость во рту.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Со слов больного заболел остро, 24.10.2011 поднялась температура тела до 39.2˚С, появилась слабость, принял Фервекс отметил отсутствие эффекта. 25.10.2011 Появилась боль в поясничной области, температура 39.6 ˚С, после принятия почувствовал улучшение. 28.10.2011 Обратился за помощью в поликлинику после чего был госпитализирован в инфекционное отделение. ОАМ: белок 0.33 г/л, лейкоциты 20 в п/з, гиалиновые цилиндры 68 в п/з.
ЭПИДИМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
За последние 6 месяцев не куда не выезжал, в контакте с приезжими не был. Среди окружающих случаи инфекционных заболеваний и бациллоносительства отрицает.
Жилищные условия: проживает в частном доме, есть мыши. Питается полноценно три раза в день. Проживает с женой и сыном. Уборная находится в доме, канализация центральная. Употребление не мытой и недоброкачественной пищи отрицает. Вода водопроводная употребляет только после кипячения. Повреждений, ссадин и ранений в последние время на коже не замечал. Есть собака и кошка, среди животных заболеваний нет. О прививках ответить затрудняется.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родился в Туле вторым ребенком в семье. Возраст родителей при рождении матери 31 год, отцу 33 года. Роды срочные. Проблемы со здоровьем в детском возрасте отрицает, в умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Социально-бытовые условия были благоприятные. В школу пошел с 6 лет. Учеба давалась без затруднений. В настоящее время работает водителем, отмечает частые переохлаждения. Работа дневная. Семейное положение женат, есть сын.
Интоксикации: употребление алкоголя до 0.5 л. в месяц крепких напитков, курит пол пачки в день, кофе 1 кружку в день, чай до 3-х кружек в день.
Перенесенные инфекционные и не инфекционные заболевания:
В детстве ОРВИ, ветрянка.
На данный момент страдает артериальной гипертензией max цифры АД 230/150 мм.рт.ст., рабочее 150/90 мм.рт.ст., лекарственные препараты не принимает, длительность заболевания со слов больного около 5 лет.
Наследственность: Артериальная гипертензия у матери.
Аллергический анамнез: Не отягощен.
STATUS PRAESENS
день болезни (заболел 24.10.2011)
Состояние удовлетворительное. Вид больного бодрый. Выражение лица живое. Положение тела активное. Рост 174 см., вес 98 кг., телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Температура тела 37.4С.
Кожа чистая сухая. Потливости нет. Цвет кожных покровов нормальный. Эластичность кожи в норме, тургор сохранен. Воспалительные процессы на коже отсутствуют. Сыпь, кровоизлияния, расчесы, рубцы отсутствуют. Видимые слизистые розовые. Склеры глаз белые. Подкожная жировая клетчатка развита значительно, наиболее на животе. Отеков нет.
Лимфатическая система. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, подвижны.
Костно-мышечная система без патологий.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Осмотр: Дыхание через нос свободное. Деформации и припухлости в области гортани отсутствуют. Форма грудной клетки – правильная, правая половина отстает в акте дыхания. ЧСС 16 в мин.
Пальпация: грудная клетка резистентна, без болезненна.
Голосовое дрожание:
Места определения справа слева
Надключичная область норма норма
Подключичная область норма норма
Надлопаточная область норма норма
Межлопаточная область норма норма
Подлопаточная область норма норма
Подмышечная область норма норма
Перкуссия:
Сравнительная
Место перкуссии Перкуторный звук
Справа Слева
Надключичные ямки легочный легочный
Ключица легочный легочный
1 м/реб по средней ключичной линии легочный легочный
2 м/реб по средней ключичной линии легочный легочный
3 м/реб по средней ключичной линии легочный легочный
4 м/реб по ср.ключич. лин. справа, ср.подмышеч. лин. слева Легочный легочный
6 м/реб по средней подмышечной линии Легочный легочный
Надлопаточная область по лопаточной линии Легочный легочный
Верх.межлопаточная обл. по околопозвоноч. линии Легочный легочный
Ниж.межлопаточная обл. по околопозвоноч. линии Легочный легочный
Подлопаточная область по лопаточной линии Легочный легочный
Топографическая
Место перкуссии Справа Слева
Верхняя граница
Высота стояния верхушек спереди 3 см над ключицей 3 см над ключицей
Высота стояния верхушек сзади VII шейный позвонок VII шейный позвонок
Ширина полей Кренига 8см 8см
Нижняя граница
Окологрудинная линия 6 ребро –
Среднеключичная линия 6 ребро –
Передняя подмышечная линия 7 ребро 7 ребро
Средняя подмышечная линия 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная линия 9 ребро 9 ребро
Лопаточная линия 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная линия Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легкого
Среднеключичная линия 4 см 4см
Средняя подмышечная линия 6 см 6 см
Лопаточная линия 4 см 4см
Аускультация:
Место выслушивания Справа Слева
Основ. дыхат. шум Побоч. дыхат. Шум Основ. дыхат. шум Побоч. дыхат. шум
Надключичная область по ср.ключич. линии везикулярное везикулярное
Подключичная область по ср.ключич. линии везикулярное везикулярное
II м/реб. везикулярное везикулярное
III м/реб. по передней подмышечной линии везикулярное Везикулярное
IV м/реб. по передней подмышечной линии везикулярное везикулярное
VI м/реб. по средней подмышечной линии везикулярное везикулярное
Надлопаточная область по лопаточной линии везикулярное везикулярное
Межлопаточная область вверху по околопозвон. линии везикулярное везикулярное
Межлопаточная область внизу по околопозвон. линии везикулярное везикулярное
Подлопаточная область по лопаточной линии везикулярное везикулярное
Бронхофония:
Место определения Справа Слева
Надлопаточная область Норма норма
Надключичная область Норма норма
Подключичная область Норма норма
Межлопаточная область норма норма
Подлопаточная область норма норма
Боковые отделы по аксиллярной линии норма норма
ОБСЛЕДОВАНИЕ КРОВЕНОСНОЙ СИСТЕМЫ
геморрагический лихорадка почечный лечение
Осмотр: сердечный горб и видимая пульсация в области сердца не определяется. Состояние артерий и вен без патологии.
Пальпация: верхушечный толчок определяется в V пятом межреберье слева по средней ключичной линии.
Перкуссия.
Границы относительной тупости сердца (в см )
Правая IV по правому краю грудины
Левая V межреберье по левой среднеключичной линии
Верхняя III межреберье на 1 см левее левого края грудины
границы абсолютной тупости сердца
Правая IV межребрье по левому краю грудины
Левая V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии
Верхняя На уровне IV ребра
Перкуссия: конфигурация сердца нормальная, размер поперечника относительной сердечной тупости 11 см, размер сосудистого пучка 5см.
Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичны
Исследование сосудов: пульс на крупных артериях синхронный, ритмичный, ЧСС 68 уд в мин., нормального наполнения.
Артериальное давление: 160/90 мм.рт.ст.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр: Живот нормальной конфигурации, подкожные вены брюшной стенки без патологии.
Пальпация: поверхностная пальпация: тонус мышц в норме. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный, флюктуации нет.
Глубокая пальпация по Образцову: сигмовидная, восходящая, поперечноободочная, нисходящая, эластические, формы цилиндра безболезненные.
Пальпация желчного пузыря: безболезненный. Симптом Кера, Ортнера отрицательный.
Перкуссия: перкуторный звук тимпанический, свободной жидкости в полости живота не определяется.
Аускультация: перестальтика кишечника в норме, нижняя граница желудка определяется на три сантиметра выше пупка.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Осмотр: выпячиваний и деформации в области печени нет.
Перкуссия печени:
Верхняя граница печени-норма.
L. axillaris ant.d. (1-я точка) VII ребро
L. mediaclavicularis d, (2-я точка) VI ребро
L.parasternalis d. (3-я точка) V ребро
L. mediana ant. (4-я точка) V ребро
Нижняя граница печени: норма
L. axillaris ant.d.(5-я точка) X ребро
L. mediaclavicularis d. (6-я точка) Край реберной дуги
L.parasternalis d. (7-я точка) 2 см ниже края реберной дуги
L. mediana ant. (8-я точка) 4см ниже основания мечевидного отростка
Левая реберная дуга (9-я точка) окологрудинная линия по краю реберной дуги
Перкуторные размеры печени (высота печеночной тупости)
а) l. axiliaris ant.d. 1-5 точки 11 см
б) l. mediaclavicularis d. 2-6 точки 10 см
в) l. parasternalis d. 3-7 точки 9 см
г) l. mediana anterior 4-8 точки 8 см
д) Левая реберная дуга, 4-9 точки 7 см
а, д,в – классические (по В.Н.Виноградову) размеры печени б,г,д – размеры печени по М.Г.Курлову
Пальпация печени: край печени мягкий, ровный слегка заострен, гладкий, безболезненный.
Пальпация желчного пузыря: не пальпируется.
СЕЛЕЗЁНКА
Осмотр: выпячивания и деформации нет.
Перкуссия: длинник 6 см, поперечник 4 см.
Пальпация: не пальпируется.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Мочеиспускание произвольное безболезненное, 6-7 раз в сутки. Суточный диурез 1.6 л. Пальпация: болезненности нет, симптом поколачивания по поясничной области слабо положительный с двух сторон.
ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ
Признаки эндокринных расстройств отсутствуют.
Щитовидная железа не пальпируется.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Менингеальных симптомов нет. Сухожильные рефлексы в норме. Слух не снижен. Сознание ясное.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.
Поставлен на основании:
клинико-анамнестических данных: острое начало болезни с развитием лихорадочного периода – выраженный синдром интоксикации (температура тела 39.8С, головная боль, озноб, нарастающая слабость, сухость во рту.) Почечный синдром – боль в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон.
лабораторных данных: ОАМ: белок 0.33 г/л, лейкоциты 20 в п/з, гиалиновые цилиндры 68 в п/з.
эпиданамнеза: в доме есть мыши.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. ОАК+сахар
. ОАМ+ Нечипоренко
. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ.
. МНО
. Анализ крови на антитела к ГЛПС(РНИФ)
. Рентген грудной клетки.
. ЭКГ
. УЗИ почек.
ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. ОАК(29.10.2011): Эр- 4.9*10¹² , Hb-141 г/л, L-9,2*109, Tr- 140*109, СОЭ-47. Глюкоза – 5,28 ммоль/л.
ОАК(3.11.11): Эр- 5.04*10¹² , Hb-144 г/л, L-9,1*109, Tr- 144*109, СОЭ-14.
.ОАМ(29.10.11): цвет – соломенный, плотность- 1025, белок 1, сахар-ацетон-нет, лейкоциты- 20. в п/з, эпителий плоский- 1-2 в п/з, слизи- нет. ОАК(3.11.11) цвет – соломенный, плотность- 1010, белок-сахар-ацетон-нет, лейкоциты- 1-2. в п/з, эпителий плоский- 1-2 в п/з, слизи- нет
. МНО (31.10.2011) 1.17
.ЭКГ(13.09.2010): Синусовый ритм. ЧСС-67 в мин. ЭОС не отклонена. Признаки гипертрофии левого желудочка.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.
Поставлен на основании:
клинико-анамнестических данных: острое начало болезни с развитием лихорадочного периода – выраженный синдром интоксикации (температура тела 39.8С, головная боль, озноб, нарастающая слабость, сухость во рту.) Почечный синдром – боль в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон.
лабораторных данных: ОАК(29.10.2011): L-9,2*109/Л,СОЭ-47
ОАМ(29.10.11): цвет – соломенный, плотность- 1025, белок 1, сахар-ацетон-нет, лейкоциты- 20. в п/з, эпителий плоский- 1-2 в п/з, слизи- нет.
эпиданамнеза: в доме есть мыши.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Режим палатный
. Стол общий
3. Sol.Baralgini при болях.
. Лориста 50 мг.
. Инфузионная терапия.
. Цефотаксим 1.0 1р в/м
. Диазолин 1тХ2р/д
. Аскорутин 1тХ3р/д.
ДНЕВНИКИ
.11.2011. (12 день болезни) Жалобы на сухость. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные сухие чистые. Язык влажный. Дыхание в правом и левом легком везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС -76 уд. в мин. А/Д-140/80 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Температура тела- 36,6С.
Диурез 1.8 л. Лечение: Лориста 50 мг., Диазолин 1тХ2р/д, Аскорутин 1тХ3р/д
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
Ф.И.О.:
Возраст: 44 года.
Семейное положение: Женат
Место жительства: г. Тула ул. Осташева 42
Время поступления в больницу: 28.10.2011
Клинический диагноз: ГЛПС
Жалобы: на головную боль, слабость, болезненность в поясничной области, сухость во рту.
Anamnesis morbid Со слов больного заболел остро, 24.10.2011 поднялась температура тела до 39.2˚С, появилась слабость, принял Фервекс отметил отсутствие эффекта. 25.10.2011 Появилась боль в поясничной области, температура 39.6 ˚С, после принятия почувствовал улучшение. 28.10.2011 Обратился за помощью в поликлинику после чего был госпитализирован в инфекционное отделение. ОАМ: белок 0.33 г/л, лейкоциты 20 в п/з, гиалиновые цилиндры 68 в п/з.
Anamnesis vitae: Родился в Туле вторым ребенком в семье. Возраст родителей при рождении матери 31 год, отцу 33 года. Роды срочные. Проблемы со здоровьем в детском возрасте отрицает, в умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Социально-бытовые условия были благоприятные. В школу пошел с 6 лет. Учеба давалась без затруднений. В настоящее время работает водителем, отмечает частые переохлаждения. Работа дневная. Семейное положение женат, есть сын.
Интоксикации: употребление алкоголя до 0.5 л. в месяц крепких напитков, курит пол пачки в день, кофе 1 кружку в день, чай до 3-х кружек в день. Перенесенные инфекционные и не инфекционные заболевания:
В детстве ОРВИ, ветрянка. На данный момент страдает артериальной гипертензией max цифры АД 230/150 мм.рт.ст., рабочее 150/90 мм.рт.ст., лекарственные препараты не принимает, длительность заболевания со слов больного около 5 лет. Наследственность:
Артериальная гипертензия у матери. Аллергический анамнез: Не отягощен. Эпиданамнез: За последние 6 месяцев не куда не выезжал, в контакте с приезжими не был. Среди окружающих случаи инфекционных заболеваний и бациллоносительства отрицает.
Жилищные условия: проживает в частном доме, есть мыши. Питается полноценно три раза в день. Проживает с женой и сыном. Уборная находится в доме, канализация центральная. Употребление не мытой и недоброкачественной пищи отрицает. Вода водопроводная употребляет только после кипячения. Повреждений, ссадин и ранений в последние время на коже не замечал. Есть собака и кошка, среди животных заболеваний нет. О прививках ответить затрудняется.
Status praesens: (12 день болезни) Жалобы на сухость. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные сухие чистые. Язык влажный. Дыхание в правом и левом легком везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС -76 уд. в мин. А/Д-140/80 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Температура тела- 36,6С.
Диурез 1.8 л.
Инструментальные и лабораторные исследования:
1. ОАК(29.10.2011): Эр- 4.9*10¹² , Hb-141 г/л, L-9,2*109, Tr- 140*109, СОЭ-47. Глюкоза – 5,28 ммоль/л.
ОАК(3.11.11): Эр- 5.04*10¹² , Hb-144 г/л, L-9,1*109, Tr- 144*109, СОЭ-14.
.ОАМ(29.10.11): цвет – соломенный, плотность- 1025, белок 1, сахар-ацетон-нет, лейкоциты- 20. в п/з, эпителий плоский- 1-2 в п/з, слизи- нет. ОАК(3.11.11) цвет – соломенный, плотность- 1010, белок-сахар-ацетон-нет, лейкоциты- 1-2. в п/з, эпителий плоский- 1-2 в п/з, слизи- нет
. МНО (31.10.2011) 1.17
.ЭКГ(13.09.2010): Синусовый ритм. ЧСС-67 в мин. ЭОС не отклонена. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Лечение:
. Режим палатный
. Стол общий
. Лориста 50 мг.
. Диазолин 1тХ2р/д
. Аскорутин 1тХ3р/д
Источник