История болезни синдром бронхиальной обструкции
Àíàìíåç æèçíè è íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ áîëüíîãî, ñòðàäàþùåãî îäûøêîé è ïðèñòóïàìè óäóøüÿ. Îöåíêà íàñòîÿùåãî ñîñòîÿíèÿ îñíîâíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì îðãàíèçìà áîëüíîãî. Îïðåäåëåíèå ñèìïòîìîâ áðîíõîîáñòðóêòèâíîãî ñèíäðîìà è åãî êëèíè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÏÅÍÇÅÍÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÈÍÑÒÈÒÓÒ
Êàôåäðà Òåðàïèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Cèíäðîì áðîíõîîáñòðóêöèè
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 2 êóðñà 13ËÑ1 ãðóïïû
Ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà Íåáûëèöûíà Ä.Â.
Âðåìÿ êóðàöèè ñ 7.05.15 ïî 12.05.15 ã.
Ïåíçà 2015
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
2.Ïîë: ìóæñêîé
3.Âîçðàñò: 49 ëåò
4.Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ã.Ïåíçà
5.Ïðîôåññèÿ: íå ðàáîòàåò
6.Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 6.05.2015
7.Äàòà êóðàöèè:7.05.15-11.05.15
Æàëîáû
Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà ïðèñòóïû îäûøêè â íî÷íîå âðåìÿ ñóòîê, ñóõîé êàøåëü, ïðèñòóïû óäóøüÿ, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ çàòðóäíåííûì âäîõîì è âûäîõîì, îáùóþ ñëàáîñòü.
Àíàìíåç íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 1988 ãîäà. Âïåðâûå âîçíèêëà ýêñïèðàòîðíàÿ îäûøêà, âíà÷àëå íåèíòåíñèâíàÿ, çàòåì ñ íàðàñòàþùåé èíòåíñèâíîñòüþ, áûëà âûçâàíà ìàøèíà “Ñêîðîé ïîìîùè”, âðà÷àìè áûëà îêàçàíà ïîìîùü â âèäå âíóòðèâåííîé èíúåêöèè ýóôèëëèíà, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ïðèñòóï êóïèðîâàëñÿ â òå÷åíèå 5-10 ìèíóò. Áûë âïåðâûå ïîñòàâëåí äèàãíîç áðîíõèàëüíîé àñòìû. Ïîñëå ýòîãî ïðîõîäèë ëå÷åíèå â ïîëèêëèíèêå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà ãîä íàçàä. Ïîñëåäíåå óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ îòìå÷àëîñü â òå÷åíèå 2 íåäåëü. Ïðîÿâëÿåòñÿ â âèäå çàòðóäíåíèÿ äûõàíèÿ, ýêñïèðàòîðíîé îäûøêè âûçâàííûå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé. Ëå÷èëñÿ äîìà òàêèìè ïðåïàðàòàìè êàê: ñèìáèêîðä, ôîðàäèë, áåêëîçîí, ñàëüáóòàìîë. Äîçû ïðèíèìàë ïî íàçíà÷åíèþ âðà÷à. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå äëÿ êóïèðîâàíèÿ îáîñòðåíèÿ. Ïðîõîäèò ðåãóëÿðíîå îáñëåäîâàíèå ðàç â ãîä.
Àíàìíåç æèçíè
Áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå: ðîäèëñÿ â ã.Ïåíçå, åäèíñòâåííûé ðåáåíîê â ñåìüå, ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó è ïîëó.
Îáðàçîâàíèå: ñðåäíå-ñïåöèàëüíîå. Â àðìèè ñëóæèë â 1984 ãîäó, â ñóõîïóòíûõ âîéñêàõ.
Ñåìåéíî-ïîëîâîé àíàìíåç: íå æåíàò.
Òðóäîâîé àíàìíåç: íå ðàáîòàåò.
Áûòîâîé àíàìíåç: æèëèùíûå è ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Ïèòàíèå: óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðèò ñ 25 ëåò, çà äåíü âûêóðèâàåò îêîëî 40 ñèãàðåò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà íà ëåâîé ñòîðîíå ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè 2,3 ðåáðà.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîù¸í
Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå
Îáùèé îñìîòð
Îáùèå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: ñðåäíåé òÿæåñòè
Ñîçíàíèå: ÿñíîå.
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå.
Òåëîñëîæåíèå: òèï – íîðìîñòåíè÷åñêèé, ðîñò – 171 ñì, ìàññà òåëà-85,5 êã. Îñàíêà – ïðÿìàÿ. Ïîõîäêà – ìåäëåííàÿ.
Òåìïåðàòóðà òåëà: 36,7ºÑ.
Âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå.
Êîæíûå ïîêðîâû: öâåò çàãàðà (ñìóãëàÿ).
Âûñûïàíèÿ: îòñóòñòâóþò.
Ðóáöû: îòñóòñòâóþò.
Òðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ: ÿçâû, ïðîëåæíè îòñóòñòâóþò.
Íîãòè: ôîðìà – ÷àñîâûå ñò¸êëà, öâåò – ðîçîâûé, ïðîäîëüíàÿ èñ÷åð÷åííîñòü.
Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè. Ðîñò âîëîñ íå íàðóøåí.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Òîëùèíà æèðîâîãî ñëîÿ íà óðîâíå ïóïêà, ïîä ðåáåðíîé äóãîé, ïîä óãëàìè ëîïàòîê, íà ïëå÷àõ è áåäðàõ – 1,5 ñì. Òóðãîð ñîõðàíåí. Îò¸êî â è öèàíîçîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïàëüïèðóþòñÿ ïîäìûøå÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ìÿãêèå áåçáîëåçíåííûå, ëåãêî ñìåùàåìûå. Çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, øåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïàõîâûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Çåâ, ìèíäàëèíû, ãëîòêà: áåç èçìåíåíèé.
Ìûøöû: ñòåïåíü ðàçâèòèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ.
Êîñòè: êîñòíûé ñêåëåò ïðîïîðöèîíàëüíûé, ñèììåòðè÷íî ðàçâèòûé, òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå.
Ñóñòàâû: êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà. Ïðèïóõëîñòåé, îòåêîâ íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îùóùåíèÿ ñóõîñòè â íîñó íåò, âûäåëåíèé èç íîñîâûõ õîäîâ íå íàáëþäàåòñÿ; íîñîâûå êðîâîòå÷åíèÿ îòñóòñòâóþò, îáîíÿíèå ñîõðàíåíî. Áîëåé ó êîðíÿ è ñïèíêè íîñà, â îáëàñòè ëîáíûõ è ãàéìîðîâûõ ïàçóõ íå îòìå÷åíî. Ãîëîñ ãðîìêèé, ÷èñòûé. Êàøåëü ïðèñòóïîîáðàçíûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà áî÷êîîáðàçíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íà. Ïåðåäíåçàäíèé ðàçìåð óâåëè÷åí, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè óâåëè÷åíû, õîä ðåáåð áëèçîê ê ãîðèçîíòàëüíîìó, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè îáîçíà÷åíû ñëàáî, îäèíàêîâî âûðàæåíû ñïðàâà è ñëåâà. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë òóïîé. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèè.
Ýêñêóðñèè ãðóäíîé êëåòêè +- 1 ñì. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, ïðåèìóùåñòâåííî ãðóäíîé; ÷àñòîòà äûõàíèÿ – 13-15 â ìèíóòó, ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå äèôôóçíî îñëàáëåíî, øóìîâ íåò.
Ïàëüïàöèÿ: â ãðóäíîé êëåòêå áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ; ýëàñòè÷íîñòü íîðìàëüíàÿ.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: ïåðêóòîðíûé çâóê êîðîáî÷íûé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ: äâóñòîðîííåå îïóùåíèå íèæíåé ãðàíèöû ëåãêèõ:
Òîïîãðàôè÷åñêèå | Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå |
îêîëîãðóäèííàÿ | VII ìåæðåáåðüå | — |
ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | VIII ðåáðî | — |
ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | X ðåáðî | X ðåáðî |
ëîïàòî÷íàÿ | XI ðåáðî | XI ðåáðî |
îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ óìåíüøåíà íà 1 ñì:
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêîãî, ñì ïðàâîãî ëåâîãî
Íà âäîõå | Íà âûäîõå | Â ñóììå | Íà âäîõå | Íà âûäîõå | Â ñóììå | |
ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 1-2 | 1-2 | 2-4 | |||
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 2-3 | 2-3 | 4-6 | 2-3 | 2-3 | 4-6 |
ëîïàòî÷íàÿ | 1-2 | 1-2 | 2-4 | 1-2 | 1-2 | 2-4 |
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà: ñïðàâà – 6 ñì, ñëåâà – 6,5 ñì. Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê è øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà óâåëè÷åíû Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ:
Ñïðàâà | Ñëåâà | |
Ñïåðåäè | 4 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû | 4,5 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû |
Ñçàäè | Íà óðîâíå VI îñò. îòð. øåéíîãî ïîçâîíêà | 1 ñì âûøå óðîâíÿ îñò. îòð. VII ïîçâîíêà |
Àóñêóëüòàöèÿ. Ïðîñëóøèâàåòñÿ æåñòêîå äûõàíèå, øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ.
Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ñïðàâà íà 3 ñì. îòñòóïÿ îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â ïÿòîì ìåæðåáåðüå, ðàçëèòîé, óâåëè÷åííîé ïðîòÿæåííîñòè (îêîëî 2,5 ñì).
Ïåðêóññèÿ: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ ãðàíèöà 2ñì êíàðóæè îò êðàÿ ãðóäèíû, ëåâàÿ (íà 2 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå) è âåðõíÿÿ (íèæíèé êðàé III ðåáðà)- ãðàíèöû ñìåùåíû âïðàâî; ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåííûå, ñèñòîëè÷åñêèé øóì âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè. ÀÄ 130/90. Ïðè àóñêóëüòàöèè àðòåðèé ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò. Ïóëüñ 112 óäàðîâ â ìèíóòó, ïðàâèëüíûé, ìÿãêèé; îäèíàêîâ íà îáåèõ ðóêàõ. Äåôèöèò ïóëüñà îòñóòñòâóåò. Êàïèëëÿðíîãî ïóëüñà íåò.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ.
Àïïåòèò õîðîøèé, íå íàðóøåí, âêóñîâûå îùóùåíèÿ íå èçìåíåíû. Æàæäû íåò. Ïèùó ïðîæåâûâàåò õîðîøî, áîëåé ïðè æåâàíèè íå îòìå÷àåò; ãëîòàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
Äåÿòåëüíîñòü êèøå÷íèêà ðåãóëÿðíàÿ. Ñòóë êàæäûé äåíü, âå÷åðîì; îôîðìëåííûé, Îòõîæäåíèå ãàçîâ ñâîáîäíîå, óìåðåííîå. Çåâ ðîçîâîé îêðàñêè, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè íå ãèïåðåìèðîâàíà, âëàæíàÿ, ïîâåðõíîñòü å¸ ãëàäêàÿ.
Îñìîòð æèâîòà: æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí. Ìûøöû áðþøíîé ñòåíêè ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Îãðàíè÷åííûå âûïÿ÷èâàíèÿ ñòåíêè æèâîòà ïðè ãëóáîêîì äûõàíèè îòñóòñòâóþò.
Ïàëüïàöèÿ: ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïàõîâîé îáëàñòè â ñðåäíåé òðåòè linea umbilicoiliaceae dextra íà ïðîòÿæåíèè 12 ñì, öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, äèàìåòðîì 3 ñì, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ïîäâèæíàÿ â ïðåäåëàõ 3-4 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ è íåóð÷àùàÿ. Îñòàëüíûå îòäåëû òîëñòîé êèøêè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïåðêóññèÿ: îòìå÷àåòñÿ òèìïàíèò ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Ñèìïòîì Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûé.
Àóñêóëüòàöèÿ: âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå êèøå÷íûå øóìû. Ïåðêóññèÿ ãðàíèö ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè: ðàçìåðû ïå÷åíè (ïî Êóðëîâó): 9-8-7 ñì. Ïàëüïàöèÿ ïå÷åíè: ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ íà 1 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè (ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè); êðàé ïå÷åíè ïëîòíûé, ãëàäêèé, çàêðóãëåííûé, áåçáîëåçíåííûé. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ îòñóòñòâóåò. Ïåðêóññèÿ ñåëåçåíêè: íå óâåëè÷åíà.
Ñèñòåìà ìî÷åîáðàçîâàíèÿ è ìî÷åâûäåëåíèÿ.
Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëåé íåò; ìî÷åèñïóñêàíèå íå èçìåíåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â îáëàñòè âåðõíèõ è íèæíèõ ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷åê îòñóòñòâóþò. Îò¸êè îòñóòñòâóþò. Öâåò ìî÷è: ñîëîìåííî-æ¸ëòûé.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.
Àïïåòèò íå ïîâûøåí. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Òðåìîð ïàëüöåâ ðóê, âåê, ÿçûêà íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà.
Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íåò. Áîëüíîé îðèåíòèðîâàí â ïðîñòðàíñòâå. Âîñïðèÿòèå, âíèìàíèå, ïàìÿòü íå íàðóøåíû. Ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:áðîíõîîáñòðóêòèâíûé ñèíäðîì áûë ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèèñèìïòîìîâ
1. íàëè÷èå ïðèñòóïîâ óäóøüÿ
2. çàòðóäíåííîå äûõàíèå ñ ïðåèìóùåñòâåííûì íàðóøåíèåì âûäîõà, äèñòàíöèîííûå õðèïû;
3. ïðèñòóïîîáðàçíûé êàøåëü (áåç îòõàðêèâàíèÿ ìîêðîòû)
4. îùóùåíèå îäûøêè ïî íî÷àì áåç âèäèìîé ïðè÷èíû
5. äèíàìè÷åñêàÿ îäûøêà, âîçíèêàþùàÿ ïåðèîäè÷åñêè (ñâÿçü ñ ïåðåìåíîé ïîãîäû, ìèêðîêëèìàòà.)
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
4. Îáùèé àíàëèç êàëà
5. ÝÊÃ
6. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè
7. Ñïèðîãðàôèÿ
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé
Îáùèé àíàëèç êðîâè:
Ãåìîãëîáèí 125 ãë 130 – 175 ãë
ýðèòðîöèòû 3,0 * 10 12ë 3,9* 10 12 – 4,6* 1012 ë
ÖÏ 0,93 0,8 – 1,05
ëåéêîöèòû 5,3* 109ë 4,0*109 – 9,0*109ë
íåéòðîôèëû 43%
ëèìôîöèòû 25% 19 – 37 %
ìîíîöèòû 7% 3 – 11%
ýîçèíîôèëû 20% 0,5 – 5%
òðîìáîöèòû 250*109ë 180 – 320 *109ë
ÑÎÝ 3 ìì÷ 2 -15 ìì÷
Çàêëþ÷åíèå: íèçêîå ñîäåðæàíèå ýðèòðîöèòîâ è ãåìîãëîáèíà â êðîâè.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
îáùèé áåëîê 6,6 ãë 6,5 – 8,5 ãë
àëüáóìèí 3,8 ììîëüë 4 – 5 ãë
ãëþêîçà 100 ìãë 60 – 100 ìãë
êðåàòèíèí 0,8 ììîëüë 0,5 – 1,6 ìãë
ìî÷åâàÿ êèñëîòà 4,3 ììîëüë 2 — 6,4 ìãë
õîëåñòåðèí 175 ììîëüë 120 – 250 ìãë
òðèãëèöåðèäû 47 ììîëüë 50 — 250 ìãë
ËÏÎÍÏ-Õñ 9,4 ììîëüë 10 — 13 ìãë
ÀËÒ 12 åäë 5 — 30 åäë
ÀÑÒ 11 åäë 8 — 40 åäë
ÙÔ 61 åäë
íàòðèé 144 ììîëüë 130,5 – 156,6ììîëüë
Çàêëþ÷åíèå: àíàëèç êðîâè áåç îñîáåííîñòåé.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è:
óä. âåñ 1011 ìë (N – 800-1500ìë)
ýðèòðîöèòû íåò (N)
ãëþêîçà íåò (N)
ýïèòåë. êë. ïëîñêèé íåìíîãî àöåòîí îòðèö. (N)
áàêòåðèè íåìíîãî (N)
áåëîê îòðèö. (N)
ñëèçü óìåðåííî (N)
æåë÷íûå ïèãìåíòû îòðèö. (N)
ëåéêîöèòû åäèí. â ïîëå çðåíèÿ (N)
Çàêëþ÷åíèå: àíàëèç ìî÷è â ïðåäåëàõ íîðìû.
Àíàëèç êàëà:
 ïðåäåëàõ íîðìû: íà ñêðûòóþ êðîâü – îòðèö.,
ðåàêöèÿ íà ñòåðêîáèëèí – îòðèö., ÿéöà ãëèñò, ïðîñòåéøèå – íå íàéäåíû.
Çàêëþ÷åíèå: ÿéöà ãëèñòîâ íå îáíàðóæåíî.
ÝÊÃ. Ñèíóñîâûé ðèòì ñ ×ÑÑ – 77 â 1 ìèí. Íîðìàëüíàÿ ÝÎÑ.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè:
ÝÝÄ = 0.061ì3â
Íà Ð-ãðàììå ÎÃÊ:
– ïàòîëîãè÷åñêèõ î÷àãîâ è èíôèëüòðàòîâ íå îïðåäåëÿåòñÿ
– ïíåâìîñêëåðîç, êîñâåííûå Ð-î ïðèçíàêè ýìôèçåìû âåðõíèõ äîëåé ñ îáåèõ ñòîðîí
– êîðíè ìàëîñòðóêòóðíû íåçíà÷èòåëüíî ðàñøèðåíû
– ñèíóñû ñâîáîäíû
– êóïîë äèàôðàãìû ðîâíûé ÷åòêèé
– ñðåäîñòåíèå íå ñìåùåíî
– òåíü ñåðäöà â íîðìå
Ñïèðîãðàôèÿ:
FEV1 2,20 1,91 87%
VC(L) 2,44 2,1 86%
VC 2,67 2,3 86%
FEV5 – 1,37 –
FEV3 – 1,98 –
Çàêëþ÷åíèå: âåíòèëÿöèîííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü îòñóòñòâóåò, ôóíêöèÿ âíåøíåãî äûõàíèÿ â ïðåäåëàõ íîðìû.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
áðîíõîîáñòðóêòèâíûé ñèíäðîì êëèíè÷åñêèé ñèìïòîì
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: áðîíõîîáñòðóêòèâíûé ñèíäðîì
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: õðîíè÷åñêèé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò
1) Æàëîáû: îäûøêà ïðè íàãðóçêå, ïåðèîäè÷åñêèå ïðèñòóïû óäóøüÿ â äíåâíîå è íî÷íîå âðåìÿ.
2) Äàííûå àíàìíåçà: â 1988 ãîäó áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, íàçíà÷åíî ëå÷åíèå.
3) Ýêñïèðàòîðíàÿ îäûøêà õàðàêòåðíà äëÿ áðîíõèàëüíîé àñòìû. Æåñòêîå äûõàíèå.
4) Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ: â îáùåì àíàëèçå êðîâè – íèçêîå ñîäåðæàíèå ýðèòðîöèòîâ è ãåìîãëîáèíà.
Ôóíêöèÿ âíåøíåãî äûõàíèÿ – âåíòèëÿöèîííûå íàðóøåíèÿ ïî îáñòðóêòèâíîìó òèïó.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå. Ñîñòîÿíèå îðãàíîâ è ñèñòåì ðåáåíêà, äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé. Îáîñíîâàíèå è êëèíèêà ñèíäðîìà áðîíõîîáñòðóêöèè. Êîìïëåêñíàÿ îöåíêà ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ ðåáåíêà, ïëàí ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
ÃÁÎÓ ÂÏÎ
«ÒÈÕÎÎÊÅÀÍÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÒÈÒÅÒ» ÌÈÍÇÄÐÀÂÀ ÐÎÑÑÈÈ
ÊÀÔÅÄÐÀ ÔÀÊÓËÜÒÅÒÑÊÎÉ ÏÅÄÈÀÒÐÈÈ
Çàâ. êàôåäðîé: ä.ì.í., ïðîôåññîð Å.Â. Êðóêîâè÷
ÊÃÁÓÇ «Âëàäèâîñòîêñêàÿ áîëüíèöà ¹3»
ÊÀÐÒÀ ÑÒÀÖÈÎÍÀÐÍÎÃÎ ÁÎËÜÍÎÃÎ
(Ôîðìà 003-ó)
Áîëüíîé: _________
2 ãîäà 3 ìåñÿöà
ÄÐ: 3.08.2011.
Îñíîâíîé ñèíäðîì: Ñèíäðîì áðîíõîîáñòðóêöèè
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 401 ãðóïïû
Ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà
Ðîäèîíîâà Å.Ï.
Ïåðèîä êóðàöèè: 30.11.13 – 2.12.13
Âëàäèâîñòîê 2013
ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
Ô.È.Î.: ______
Ïîë: æåíñêèé
Âîçðàñò: 2 ãîäà 3 ìåñÿöà (Äàòà ðîæäåíèÿ: 3.08.2011.)
ÔÈÎ ìàòåðè: ______
Ìåñòî ðàáîòû ìàòåðè: ÂÄÖ «Îêåàí», èíæåíåð
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Âëàäèâîñòîê, óë. _____
Äåòñêèé ñàä: ¹20
Äàòà ãîñïèòàëèçàöèè: 27.11.13
ÆÀËÎÁÛ ÁÎËÜÍÎÃÎ ÏÐÈ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ Â ÑÒÀÖÈÎÍÀÐ
Ãëàâíûå: Âëàæíûé êàøåëü, ñ îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé çåëåíîâàòîãî öâåòà. Ìàòü ðåáåíêà ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ïîâûøåííóþ ñóáôåáðèëüíóþ òåìïåðàòóðó.
Äîïîëíèòåëüíûå: Íàñìîðê, çàëîæåííîñòü íîñà (õîðîøî îòäåëÿåìûé âÿçêèé ýêññóäàò çåëåíîâàòî-æåëòîâàòîãî öâåòà), îäûøêà.
Íà äåíü êóðàöèè: âëàæíûé êàøåëü, ïîâûøåííàÿ ïîòëèâîñòü.
ANAMNESIS MORBI
Ñ÷èòàþò, ÷òî çàáîëåëè 15.11.13. Íà÷àëñÿ íàñìîðê è òåìïåðàòóðà ïîâûñèëàñü äî ñóáôåáðèëüíûõ öèôð. Äëÿ ïðîôèëàêòèêè ïðèíèìàëè: àíàôåðîí äåòñêèé, ãðèïôåðîí (êàïëè â íîñ), íóðîôåí (äëÿ ñíèæåíèÿ òåìïåðàòóðû). Êîãäà, ÷åðåç íåñêîëüêî äíåé, òåìïåðàòóðû ïîâûñèëàñü äî 39,5°, âûçâàëè âðà÷à íà äîì. Äîêòîð íàçíà÷èë ñëåäóþùèå ïðåïàðàòû: ýðåñïàë, ãåäåëèêñ, âèáðîöèë, àóãìåíòèí.  òå÷åíèå 3 äíåé èíòåíñèâíîñòü îñíîâíûõ ñèìïòîìîâ ñíèçèëàñü (òåìïåðàòóðà è çàëîæåííîñòü íîñà). Ïîïóòíî ñäàëè àíàëèçû â ïîëèêëèíèêå (êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è è êðîâè), îäíàêî íèêàêèõ îòêëîíåíèé îò íîðìû íå áûëî âûÿâëåíî. ×åðåç 2 äíÿ òåìïåðàòóðà ñíîâà ïîâûñèëàñü äî ñóáôåáðèëüíûõ öèôð, çàëîæåííîñòü ñòàëà óñèëèâàòüñÿ, ïîÿâèëñÿ âëàæíûé êàøåëü. Îáðàòèëèñü ê âðà÷ó. Áûë íàçíà÷åí öåôèêñèì. Îäíàêî, â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé íèêàêèõ èçìåíåíèé â ñîñòîÿíèè ðåáåíêà íå íàáëþäàëîñü. Ñ ïîäîçðåíèåì íà ïíåâìîíèþ, âðà÷ ïîëèêëèíèêè íàïðàâèë ìàòü è ðåáåíêà â ÊÃÁÓÇ «Âëàäèâîñòîêñêàÿ áîëüíèöà ¹3». Ïîñòóïèëè 27.11.13. Çà âðåìÿ ïðèáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå äèíàìèêà çàáîëåâàíèÿ íåñêîëüêî ñíèçèëàñü (òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ, ñíèçèëàñü ÷àñòîòà êàøëÿ è êîëè÷åñòâî îòäåëÿåìîé ìîêðîòû, çàëîæåííîñòü íîñà óæå íå ñòîëü âûðàæåíà).
ANAMNESIS VITAE
Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
Ðîäèëàñü 3.08.2011. Ïåðâûé ðåáåíîê â ñåìüå. Ðîäèòåëè íà ìîìåíò ðîæäåíèÿ: ìàòü – 28 ëåò, îòåö – 25 ëåò. Ðîäû è áåðåìåííîñòü ïðîòåêàëè áåç îñëîæíåíèé.
Ðîäèëàñü äîíîøåííîé. Íà ìîìåíò ðîæäåíèÿ: âåñ 3440 ã, ðîñò 53 ñì, îêðóæíîñòü ãîëîâû 35 ñì, ãðóäíîé êëåòêè 32 ñì.
Ïóïîâèíà îòïàëà íà 2 äåíü, çàæèëà íà 4 äåíü.
Çàáîëåâàíèé â ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè íå áûëî.
Âñêàðìëèâàíèå: åñòåñòâåííîå äî 4,5 ìåñ., çàòåì èñêóññòâåííîå (â ñâÿçè ñ íåïåðåíîñèìîñòüþ ëàêòîçû). Îáùèé ñòîë: ñ 1-ãî ãîäà.
Ïñèõîìîòîðíîå ðàçâèòèå áûëî â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòíûìè íîðìàìè: äåðæèò ãîëîâó ñ 2 ìåñ., ñèäèò ñ 6 ìåñ., õîäèò ñ 10 ìåñ., ãîâîðèò ñ 1ãîäà 1 ìåñ. Çóáû ðàñòóò ñ 7 ìåñ., ê 1 ãîäó êîëè÷åñòâî çóáîâ – 8.
Ïðèâèòà â ñîîòâåòñòâèè ñ êàëåíäàðåì ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ïðèâèâîê.
Ñîöèàëüíûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí: æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå: ïðîæèâàåò ñ ìàòåðüþ â ñâåòëîé êâàðòèðå íà 5 ýòàæå. Åæåäíåâíî õîäÿò íà ïðîãóëêè. Ïîñåùàåò äåòñêèé ñàä ¹20 ñ 11.11.2013.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: áðîíõèò â 2012 ãîäó.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé. Âñå ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà ïåðåíîñèò. Ïèùåâîé àëëåðãèè íåò. Ñòðàíû Þãî-Âîñòî÷íîé Àçèè ïîñëåäíèå øåñòü ìåñÿöåâ íå ïîñåùàëè. Ïðåïàðàòû êðîâè è ïëàçìû íå ïåðåëèâàëèñü.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: â êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè äåâî÷êà íå áûëà, â òå÷åíèå òðåõ íåäåëü äî ïîñòóïëåíèÿ æèäêîãî ñòóëà íå áûëî, êîíòàêò ñ ÎÊÇ ìàòü îòðèöàåò, âîäó ïüåò êèïÿ÷åííóþ, äîìàøíèõ æèâîòíûõ íåò, ýêñòðàêöèÿ èëè ëå÷åíèå çóáîâ çà ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ íå ïðîâîäèëèñü, â/â è â/ì èíúåêöèé çà ïîñëåäíèå øåñòü ìåñÿöåâ íå áûëî.
Êîíòàêò ðåáåíêà ñ áîëüíûì òóáåðêóëåçîì ìàòü îòðèöàåò.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: ñðåäíåé òÿæåñòè (îáóñëîâëåíî áðîíõîîáñòðóêòèâíûì ñèíäðîìîì).
Ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå.
Ñîçíàíèå ÿñíîå.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà: Íàñòðîåíèå ðîâíîå. Ñîí â íîðìå. Àïïåòèò ñíèæåí. Ïàìÿòü íå íàðóøåíà. Ðå÷ü â íîðìå äëÿ äàííîãî âîçðàñòà. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Âíèìàíèå, ïàìÿòü, èíòåëëåêò íå ñíèæåíû. Ðåáåíîê õîðîøî èäåò íà êîíòàêò ñî âçðîñëûìè è äðóãèìè äåòüìè â ïàëàòå, ëþáîçíàòåëåí, àêòèâíî èãðàåò, ÷àñòî ( àäåêâàòíî) óëûáàåòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû íå âûÿâëåíû. Ïàðàëè÷åé è ñóäîðîã íå íàáëþäàåòñÿ.
Ñîñòîÿíèå êîæè è âèäèìûõ ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê: êîæíûå ïîêðîâû áåäíîãî öâåòà, ÷èñòûå, íàáëþäàåòñÿ ëåãêàÿ ìðàìîðíîñòü. Âûÿâëåí áåëûé äåðìîãðàôèçì (èñ÷åçàåò ÷åðåç 2 ìèí). Ýëàñòè÷íîñòü íå ñíèæåíà. Íà ëàäîíÿõ âûðàæåí ãèäðîãèäðîç. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Îòåêîâ íå íàáëþäàåòñÿ. Êîæà âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû ÷èñòàÿ, âîëîñû è íîãòè íå èçìåíåíû.
Ïîäêîæíûé æèðîâîé ñëîé: âûðàæåí ñëàáî, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Òîëùèíà ïîäêîæíîé æèðîâîé ñêëàäêè íà æèâîòå – 0,5 ñì, ãðóäè – 0,5 ñì, ñïèíå – 0,5 ñì, âåðõíèõ êîíå÷íîñòÿõ – 0,5 ñì, íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ – 1 ñì. Îòåêîâ íåò. Òóðãîð òêàíè ñîõðàíåí.
Ñîñòîÿíèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû: ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøå÷íîé ñèñòåìû ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Àñèììåòðèè ìûøå÷íîé ìàññû íåò, ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøö õîðîøàÿ, òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò.Ñèëà ìûøö îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ñîñòîÿíèå êîñòíîé ñèñòåìû: ãîëîâà ïðàâèëüíîé ôîðìû, ïðîïîðöèîíàëüíà ïî îòíîøåíèþ ê îñòàëüíûì ÷àñòÿì òóëîâèùà, ñîîòíîøåíèå ëèöåâîãî è ìîçãîâîãî îòäåëîâ ÷åðåïà ñèììåòðè÷íû. Âûðàæåííîñòü òåìåííûõ, çàòûëî÷íûõ, ëîáíûõ áóãðîâ óìåðåííàÿ. Ãëàçíûå ùåëè, íîñîãóáíûå ñêëàäêè, óøè ðàñïîëîæåíû ñèììåòðè÷íî. Ïðèêóñ ïðàâèëüíûé, ïåðåíîñèöà øèðîêàÿ. Âñå çóáû ìîëî÷íûå, ñòîÿò òåñíî, áåç ïðîìåæóòêîâ. Êàðèîçíûõ çóáîâ íåò. Ïðè ïàëüïàöèè ãîëîâû çàïàäåíèÿ è âûáóõàíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé íå îáíàðóæåíî. Êîñòè ÷åðåïà öåëîñòíû. Ïåðêóññèÿ êîñòåé ãîëîâû áåçáîëåçíåííàÿ. Ïðè îñìîòðå ãðóäíîé êëåòêè: ôîðìà öèëèíäðè÷åñêàÿ, ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íû, êëþ÷èöû âûñòóïàþò óìåðåííî, ëîïàòêè íå ïëîòíî ïðèæàòû. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè: ðåçèñòåíòíîñòü ðåáåð è ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ íå íàðóøåíà, áåçáîëåçíåííà. Ïðè îñìîòðå ïîçâîíî÷íèêà: îñàíêà íå èçìåíåíà, âûðàæåííîñòü ôèçèîëîãè÷åñêèõ èçãèáîâ óìåðåííàÿ, íàëè÷èÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ èñêðèâëåíèé íå âûÿâëåíî. Óðîâåíü ïëå÷ ñèììåòðè÷åí. Óðîâåíü íèæíåãî óãëà ëîïàòîê ñ îáåèõ ñòîðîí îäèíàêîâ, îãðàíè÷åíèÿ ïîäâèæíîñòè íåò, áîëåçíåííîñòè íåò. Ïðè îñìîòðå êîíå÷íîñòåé: äëèíà ïðàâîé è ëåâîé, âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ïðîïîðöèîíàëüíà. Êîíå÷íîñòè ïî îòíîøåíèþ ê äðóãèì ÷àñòÿì òåëà ïðîïîðöèîíàëüíû. Ïàëüöû íîðìàëüíîé ôîðìû. Ïðè ïàëüïàöèè êîñòåé êîíå÷íîñòè: ïàòîëîãè÷åñêèõ äåôîðìàöèé íå âûÿâëåíî. Ïðè îñìîòðå ñóñòàâîâ: îòå÷íîñòåé íåò, ñóñòàâû ñèììåòðè÷íû, îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ñîñòîÿíèå êîæè íàä ñóñòàâàìè íîðìàëüíîå. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ïðåäåëàõ íîðìû.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïàëüïèðóþòñÿ ïîä÷åëþñòíûå, ïåðåäíèå è çàäíèå øåéíûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå (åäèíè÷íû, áåçáîëåçíåííû, ýëàñòè÷íû, ïîäâèæíû, êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà).
Îöåíêà ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ
Ìàññà òåëà: 12000 ã Ð25-75 – ñðåäíÿÿ
Äëèíà òåëà: 88 ñì Ð25-75 – ñðåäíÿÿ
Îêðóæíîñòü ãîëîâû: 48 ñì Ð25-75 – ñðåäíÿÿ
Îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè: 50 ñì Ð25-75 – ñðåäíÿÿ
Çàêëþ÷åíèå: ðàçâèòèå ñðåäíåå, ãàðìîíè÷íîå; ìåçîñîìàòîòèï.
Îöåíêà íåðâíî-ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ
ÀÑ – 2 ãîäà
ÀÇ – 2 ãîäà
ÐÏ – 2 ãîäà
ÐÀ – 2 ãîäà
ÑÐ – 2 ãîäà
È – 2 ãîäà 6 ìåñÿöåâ
Ä – 2 ãîäà 6 ìåñÿöåû
Í – 2 ãîäà
Ïðè ïðîâåäåíèå ïñèõîìåòðèè óñòàíîâëåíî îïåðåæåíèå ðàçâèòèÿ íà 1 ýïèêðèçíûé ñðîê ïî 2 ëèíèÿì ðàçâèòèÿ.
Çàêëþ÷åíèå: ÍÏÐ – 1 ãðóïïà óñêîðåííîå ðàçâèòèå.
Ïîëîâàÿ ôîðìóëà: Ìà0Àõ0Ð0Ìå0
Çàêëþ÷åíèå: ïîëîâîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Îðãàíû äûõàíèÿ:
Îñìîòð: Ãîëîñ îáû÷íûé, áåç îñèïëîñòè, çâó÷íûé. Âëàæíûé êàøåëü, ñ îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé çåëåíîâàòîãî öâåòà. Íîñ íîðìàëüíîé ôîðìû è ðàçìåðîâ. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåíî çà ñ÷åò ñëèçèñòîãî îòäåëÿåìîãî, êðûëüÿ íîñà ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ: áðþøíîé. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 36 â ìèíóòó. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Íàáëþäàåòñÿ ýêñïèðàòîðíàÿ îäûøêà (çàòðóäíåí è ñîîòâåòñòâåííî óäëèíåí âûäîõ).
Ïàëüïàöèÿ: Ãðóäíàÿ êëåòêà ðèãèäíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ â íîðìå. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ îñëàáëåíî.
Ïåðêóññèÿ
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ.
Íèæíèå ãðàíèöû ïðàâîãî ëåãêîãî:Ñðåäíÿÿ êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ: VI ðåáðî
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ: VIII ðåáðî
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ: IX – X ðåáðî
Ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ ëèíèÿ: íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà
Íèæíèå ãðàíèöû ëåâîãî ëåãêîãî:
Ñðåäíÿÿ êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ: IV ðåáðî
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ: IX ðåáðî
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ: X ðåáðî
Ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ ëèíèÿ: íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåâîãî è ïðàâîãî ëåãêîãî:
Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà
Òîïîãðàôèÿ ëåãêèõ â íîðìå äëÿ äàííîãî âîçðàñòà.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ:
Íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãî÷íîé òêàíè îïðåäåëÿåòñÿ êîðîáî÷íûé îòòåíîê çâóêà.
Àóñêóëüòàöèÿ: Íàä âñåìè òî÷êàìè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîå äûõàíèå. Ìíîæåñòâî ñóõèõ, ñâèñòÿùèõ, âûñîêîòîíàëüíûõ õðèïîâ â íèæíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ, âûñëóøèâàþòñÿ íà âäîõå è íà âûäîõå.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Îñìîòð: Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê, ñåðäå÷íûé ãîðá, ñåðäå÷íûé òîë÷îê è äðóãèå ïàòîëîãè÷åñêèå ïóëüñàöèè âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ: Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â IV ìåæðåáåðüå íà 1,5 ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, óìåðåííîé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé.
Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïóëüñ ÷àñòîòîé 126 óäàðîâ â ìèíóòó, ñèììåòðè÷åí íà îáåèõ ðóêàõ, íîðìàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. Äåôèöèò ïóëüñà îòñóòñòâóåò.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 90 è 60 ìì ðò. ñò.
Ïåðêóññèÿ:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ: 0,5 ñì êíóòðè îò ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè
Âåðõíÿÿ: II ìåæðåáåðüå
Ëåâàÿ: 1ñì êíàðóæè îò ñîñêîâîé ëèíèè
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ – ëåâûé êðàé ãðóäèíû
Âåðõíÿÿ – III ìåæðåáåðüå
Ëåâàÿ – ìåæäó ñîñêîâîé è ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèÿìè (ïîñåðåäèíå)
Òîïîãðàôèÿ ñåðäöà â íîðìå äëÿ äàííîãî âîçðàñòà.
Àóñêóëüòàöèÿ: Òîíû ñåðäöà, ðèòìè÷íûå, ÿñíûå, ÷èñòûå. ×ÑÑ 126 óäàðîâ â ìèíóòó.  ïåðâîé è ÷åòâåðòîé òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè ïåðâûé òîí ãðîì÷å, ïðîäîëæèòåëüíåå, áîëåå íèçêèé, âûñëóøèâàåòñÿ ïîñëå äëèòåëüíîé ïàóçû, ñîâïàäàåò ñ âåðõóøå÷íûì òîë÷êîì è ïóëüñîì íà ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèÿõ. Âî âòîðîé è òðåòüåé òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè âòîðîé òîí ãðîìêèé, ìåíåå ïðîäîëæèòåëüíûé, áîëåå âûñîêèé, âûñëóøèâàåòñÿ ïîñëå êîðîòêîé ïàóçû, íå ñîâïàäàåò ñ âåðõóøå÷íûì òîë÷êîì è ïóëüñîì íà ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèÿõ. Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà îòñóòñòâóåò.
Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò: Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðòà è ïîëîñòè ãëîòêè áëåäíî – ðîçîâîãî öâåòà. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, áåç íàëåòà, óìåðåííîé âëàæíîñòè. Äåñíû íå èçìåíåíû, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, íàáóõàíèé, ðàçðûõëåíèé è êðîâîòî÷èâîñòè íåò. ßâíî âûðàæåííûõ òðåùèí íà ãóáàõ è â óãëàõ ðòà íå îáíàðóæåíî. Ìÿãêîå è òâåðäîå íåáî îáû÷íîé îêðàñêè, ãåìîððàãèé, íàëåòîâ, ðàñùåëèí íåò.
Îñìîòð æèâîòà: æèâîò ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè, ðàñøèðåíèÿ âåí ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëåíî.
Ïàëüïàöèÿ
Ïîâåðõíîñòíàÿ: Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ òîïîãðàôè÷åñêèõ îáëàñòÿõ. Ëîêàëüíûõ óïëîòíåíèé è íàïðÿæåíèÿ ìûøö áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëåíî.
Ãëóáîêàÿ: Ïðè ïðîâåäåíèè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè òîíêîãî è òîëñòîãî êèøå÷íèêà ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà, âûñëóøèâàþòñÿ øóìû ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà, â âèäå ïåðèîäè÷åñêîãî óð÷àíèÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íå îáíàðóæåíî.
Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè
Âèçóàëüíî îáëàñòè ïðîåêöèè ïå÷åíè íà ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó è ïåðåäíþþ ïîâåðõíîñòü ãðóäíîé êëåòêè íå èçìåíåíû, îãðàíè÷åííîå è äèôôóçíîå âûáóõàíèå â ýòèõ îáëàñòÿõ, ðàñøèðåíèå êîæíûõ âåí, êðîâîèçëèÿíèé íå îáíàðóæåíî.
Ïàëüïàöèÿ: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Èññëåäîâàíèå ñåëåçåíêè: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñîñòîÿíèå àíóñà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Ñòóë ñàìîñòîÿòåëüíûé, ðåãóëÿðíûé, 2 ðàçà â ñóòêè, îôîðìëåííûé, îáû÷íîãî öâåòà è çàïàõà. Áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåì: â îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè è ïðîåêöèè ìî÷åòî÷íèêîâ íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Ïðè íàäàâëèâàíèè â íàäëîáêîâîé îáëàñòè áîëåçíåííîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàëüïàöèÿ ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷åê (ðåáåðíî-ïîäâçäîøíàÿ, âåðõíÿÿ è ñðåäíÿÿ ìî÷åòî÷íèêîâûå) áåçáîëåçíåííà. Îòåêîâ íåò.
Ìî÷åèñïóñêàíèå 7-8 ðàç â äåíü, ïðåîáëàäàåò äíåâíîé äèóðåç. Áîëåçíåííîñòè ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè ðåáåíîê íå îòìå÷àåò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Íàðóøåíèÿ ðîñòà è âåñà íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Ðàñïîëîæåíèå ïîäêîæíî- æèðîâîãî ñëîÿ îáû÷íîå.
ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè +ÝÄÑ
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç, êàë íà ÿ/ãëèñòîâ
Ðåíòãåíîâñêîå èññëåäîâàíèå
Êîíñóëüòàöèÿ îòîëàðèíãîëîãà
Ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííûõ ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
Ïîêàçàòåëè | Ïîëó÷åííûå äàííûå | Íîðìà äëÿ äàííîãî âîçðàñòà (2 ã.) |
Ýðèòðîöèòû | 4.15õ 1012 / ë (íîðìà) | 3.5 äî 4.7×10¹² /ë |
Ãåìîãëîáèí | 108 ã/ë (íîðìà) | 110-140 ã/ë |
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü | 0,8 (íîðìà) | 0,75-0,96 |
ÑÎÝ | 14 ìì/÷àñ (óâåëè÷åíà) | 2-12 ìì/÷àñ |
Òðîìáîöèòû | 210 * 109/ë (íîðìà) | 180-320õ109/ë |
Ëåéêîöèòû | 11,8õ109/ë (ïîâûøåíèå) | 5-10õ109/ë |
Íåéòðîôèëû: | ||
Ïàëî÷êîÿäåðíûå | 9 % (ïîâûøåíèå) | 1 – 5 % |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå | 56 % (ïîâûøåíèå) | 32 – 55 % |
Ýîçèíîôèëû | 1 % (íîðìà) | 1 – 6 % |
Áàçîôèëû | 0,6 % (íîðìà) | 0,7 % |
Ëèìôîöèòû | 32 % (íîðìà) | 33 – 55 % |
Ìîíîöèòû | 2 % (íîðìà) | 2-11 % |
Çàêëþ÷åíèå. Âûðàæåíà âîñïîëèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ: ïîâûøåíèå ÑÎÝ – 14 ìì/÷, ëåéêîöèòîç – 11,8õ109/ë, íåéòðîôèëåç (ïàëî÷êîÿäåðíûå + ñåãìåíòîÿäåðíûå), ñî ñäâèãîì âëåâî. Îñòàëüíûå ïîêàçàòåëè áåç ïàòîëîãèè.
ÝÄÑ îòðèöàòåëüíàÿ.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Öâåò – ñîëîìåííî-æåëòûé (íîðìà)
Ðåàêöèÿ – íåéòðàëüíàÿ
Óäåëüíûé âåñ – 1010 (íîðìà: 1005-1025)
Áåëîê – íåò (íîðìà)
Ñàõàð – íåò (íîðìà)
Àöåòîí – íåò (íîðìà)
Ñëèçü – íåò (íîðìà)
Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè:
-Ïëîñêèå – 3-4 â ïîëå çðåíèÿ (íîðìà)
-Ýðèòðîöèòû – íåò (íîðìà)
-Öèëèíäðû – íåò (íîðìà)
Áàêòåðèè – íåò (íîðìà)
Ëåéêîöèòû – 1 â ïîëå çðåíèÿ (íîðìà)
Çàêëþ÷åíèå: âñå ïîêàçàòåëè â íîðìå.
Ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç: îñòðèöû íå îáíàðóæåíû (íîðìà)
Êàë íà ÿ/ãëèñòîâ: íå îáíàðóæåíû (íîðìà)
Ðåíòãåíîâñêîå èññëåäîâàíèå: Íà R-ãðàììå ÎÃÊ îïðåäåëÿåòñÿ: óñèëåíèå è íå÷åòêîñòü èçîáðàæåíèÿ ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà â ïðèêîðíåâûõ îòäåëàõ. Êîðíè íåäîñòàòî÷íî ñòðóêòóðíûå. Ñèíóñû ñâîáîäíûå. Òåíü ñðåäîñòåíèÿ, äèàôðàãìà áåç îñîáåííîñòåé.
ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÂÅÄÓÙÅÃÎ ÑÈÍÄÐÎÌÀ
Ñèíäðîì áðîíõîîáñòóêöèè ïîäòâåðæäàåòñÿ ñëåäóþùèìè äàííûìè:
Ïðè ðàññïðîñå: Âëàæíûé êàøåëü, ñ îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé çåëåíîâàòîãî öâåòà, ïîâûøåííóþ ñóáôåáðèëüíóþ òåìïåðàòóðó, íàñìîðê (õîðîøî îòäåëÿåìûé âÿçêèé ýêññóäàò çåëåíîâàòî-æåëòîâàòîãî öâåòà), îäûøêà.
Ïðè ïàëüïàöèè: îñëàáëåíèå ãîëîñîâîãî äðîæàíèÿ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ: íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãî÷íîé òêàíè îïðåäåëÿåòñÿ êîðîáî÷íûé îòòåíîê çâóêà.
Ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ: íàä âñåìè òî÷êàìè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîå äûõàíèå. Ñóõèå, ñâèñòÿùèå, âûñîêîòîíàëüíûå õðèïû â íèæíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ, âûñëóøèâàþòñÿ íà âäîõå è íà âûäîõå.
Ïðè ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèÿõ (êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè): âûðàæåíà âîñïîëèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ: ïîâûøåíèå ÑÎÝ – 14 ìì/÷, ëåéêîöèòîç – 11,8õ109/ë, ïàëî÷êîÿäåðíûé ñäâèã – 9 %, íåéòðîôèëåç (ïàëî÷êîÿäåðíûå + ñåãìåíòîÿäåðíûå) – 65 %.
Ïðè èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèÿõ (ðåíòãåíîâñêîå èññëåäîâàíèå): ñíèæåíèå ñòðóêòóðíîñòè êîðíÿ ëåãêîãî.
ÏËÀÍ ËÅ×ÅÍÈß
Ðåæèì: ïàëàòíûé (äëÿ áîëåå òùàòåëüíîãî íàáëþäåíèÿ çà äèíàìèêîé çàáîëåâàíèÿ)
Äèåòà: ãèïîàëëåðãåííàÿ (ïðîôèëàêòèêà áðîíõèàëüíîé àñòìû)
Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ (ìàêðîëèäû: äåéñòâóþò áàêòåðèîñòàòè÷åñêè, äåéñòâóþò íà 50S ñóáúåäèíèöó ðèáîñîì è íàðóøàþò êîíå÷íûé ýòàï ñèíòåçà áåëêîâ íà ðèáîñîìàõ áàêòåðèé; àçèòðîìèöèí 0,005, 3 ð/ä, â òå÷åíèå 10 äíåé)
Áðîíõîëèòèêè (Àòðîâåíò(ðàñòâîð äëÿ èíãàëÿöèé): áëîêèðóåò ìóñêàðèíîâûå ðåöåïòîðû ãëàäêîé ìóñêóëàòóðû òðàõåîáðîíõèàëüíîãî äåðåâà è ïîäàâëÿåò ðåôëåêòîðíóþ áðîíõîêîíñòðèêöèþ. 0,1-0,25 ìã (8-20 êàïåëü) 3-4 ðàçà â äåíü (ïîä íàáëþäåíèåì âðà÷à). Ðåêîìåíäîâàííóþ äîçó íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä ïðèìåíåíèåì ðàçâîäÿò ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì äî îáúåìà 3-4 ìë è èíãàëèðóþò)
â2 – àãîíèñòû (â-2-ðåöåïòîðàìè íàïîëíåíû áðîíõèîëû ëåãêèõ, îíè îáåñïå÷èâàþò âàçîäèëÿöèþ èëè ðàñøèðåíèå ñîñóäîâ, ñîîòâåòñòâåííî àãîíèñòû ñòèìóëèðóþò äåÿòåëüíîñòü ðåöåïòîðîâ; áåðîäóàë (ðàñòâîð äëÿ èíãàëÿöèé), 0,5 ìë (10 êàïåëü) äî 3 ðàç â äåíü. Ðåêîìåíäîâàííóþ äîçó íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä ïðèìåíåíèåì ðàçâîäÿò ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì äî îáúåìà 3-4 ìë è èíãàëèðóþò)
Ìóêîëèòèêè (ðàçæèæàþò ìîêðîòó è ñïîñîáñòâóþò åå îòäåëåíèþ; ëàçîëâàí (àìáðîêñîë), ñèðîï, ïî 2,5 ìë (1/2 ÷.ëîæêè) 3 ðàçà â ñóòêè)
Ôèçèîëå÷åíèå.
ÊÎÌÏËÅÊÑÍÀß ÎÖÅÍÊÀ ÑÎÑÒÎßÍÈß ÇÄÎÐÎÂÜß ÐÅÁÅÍÊÀ
Àíàìíåñòè÷åñêèé êðèòåðèé.
Ñîöèàëüíûé, ãåíåàëîãè÷åñêèé, áèîëîãè÷åñêèé, àëëåðãè÷åñêèé è ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåçû áåç îñîáåííîñòåé.
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå áåç îòêëîíåíèé.
ÍÏÐ áåç îòêëîíåíèé.
Ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå îòÿãîùåíî çà ñ÷åò áðîíõîîáñòðóêòèâíîãî ñèíäðîìà. áðîíõîîáñòðóêöèÿ æàëîáà ëå÷åíèå
Õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòñóòñòâóþò.
Çàêëþ÷åíèå:
Íà îñíîâàíèè ôàêòîðîâ ðèñêà (îòÿãîùåíèå ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ çà ñ÷åò ñèíäðîìà áðîíõîîáñòðóêöèè). Àíèñèìîâà Íåëëè îòíîñèòñÿ êî II ãðóïïå çäîðîâüÿ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник