История болезни синдром головной боли
Æàëîáû íà ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå ãîëîâíûå áîëè. Âåãåòàòèâíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà. Âûñøèå êîðêîâûå ôóíêöèè. Ôèêñàöèîííàÿ àìíåçèÿ, Êîðñàêîâñêèé ñèíäðîì. Îïðåäåëåíèå èíòåëëåêòóàëüíîãî óðîâíÿ. Ïðîâàëû â ïàìÿòè. Ãîñïèòàëèçàöèÿ â ïðèíóäèòåëüíîì ïîðÿäêå.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÎÓ ÂÏÎ Ñàìàðñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà ïñèõèàòðèè, íàðêîëîãèè, ïñèõîòåðàïèè è êëèíè÷åñêîé ïñèõîëîãèè.
Çàâ. Êàôåäðîé: äîöåíò ê.ì.í. Ä.Â.Ðîìàíîâ Ïðåïîäàâàòåëü: äîöåíò ê.ì.í. È.Ã. Íîñà÷åâ.
Èñòîðèÿ áîëåçíè
ÔÈÎ ,65ëåò.
Äèàãíîç: Îðãàíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå ãîëîâíîãî ìîçãà ñîñóäèñòîãî ãåíåçà. Êîðñàêîâñêèé ñèíäðîì. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü I ñò., 1 ñò., ðèñê 2
Êóðàòîð: Ñòóäåíò 5 êóðñà,
ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà 511 ãðóïïû
Êóçíåöîâ À.Ñ.
Ñàìàðà 2013
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
ÔÈÎ :
Ãîä ðîæäåíèÿ -1948 ãîä.
Íàöèîíàëüíîñòü – ðóññêàÿ
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå – Âäîâà
Îáðàçîâàíèå – ñðåäíåå.
Ìåñòî ðàáîòû – íå ðàáîòàåò, ïåíñèîíåð.
Ïîñòóïèëà â ñòàöèîíàð ïî ðåøåíèþ ñóäà, áðèãàäîé ñêîðîé ïîìîùè.
Ñòàöèîíèðîâàíèå íåäîáðîâîëüíîå.
Îñíîâàíèå äëÿ ãîñïèòàëèçàöèè â ïðèíóäèòåëüíîì ïîðÿäêå ñîãëàñíî ñòàòüå 29 çàêîíà ÐÔ «î ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè è ãàðàíòèÿõ ïðàâ ãðàæäàí ïðè åå îêàçàíèè.»
Ñ ïñèõè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì ãîñïèòàëèçèðóåòñÿ ïåðâè÷íî.
Ïîñòóïèëà 14.09.12 Îòäåëåíèå ¹ 17. Ó÷àñòîê 1
Æàëîáû áîëüíîé
Æàëóåòñÿ íà áîëè â ñåðäöå, â æåëóäêå, ïëîõîé ñîí. Îòìå÷àåò ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå ãîëîâíûå áîëè.
Ñóáúåêòèâíûé àíàìíåç
Äàòó ñâîåãî ðîæäåíèÿ ïàöèåíòêà íå ïîìíèò. Ïîìíèò ëèøü òî, ÷òî åé 65 ëåò. Ñî ñëîâ áîëüíîé, îòåö áîëåë ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ è ó íåãî áîëåëè íîãè. Óìåð â 59 ëåò. Ìàòü óìåðëà ïîçæå îòöà îò «áîëè â ãîëîâå». Ïàöèåíòêà óòâåðæäàåò, ÷òî ó íåå áûëî äâà áðàòà è äâå ñåñòðû, îíà ïÿòûé ðåáåíîê è ñàìàÿ ìëàäøàÿ. Áðàòüÿ è ñåñòðû óìåðëè, äàòû ñìåðòè ïàöèåíòêà çàòðóäíÿåòñÿ íàçâàòü.
Äåòñòâî ñâîå íå ïîìíèò. Ïîìíèò, ÷òî â øêîëó ïîøëà ñ 7 ëåò. Ó÷èëàñü, êàê ãîâîðèò áîëüíàÿ, õîðîøî. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ øêîëû ïîøëà íà êóðñû ýêîíîìèñòà. Ïîñåùàëà õóäîæåñòâåííûé êðóæîê. Ðàáîòàëà ñ «áóìàæêàìè». Ïðîôåññèþ çàòðóäíèëàñü íàçâàòü, íî îíà åé íðàâèëàñü. Çàìóæ âûøëà â 20 ëåò. ×åðåç ãîä ðîäèëñÿ ðåáåíîê, íî â ãîäèê îí çàáîëåë «ñòðàøíîé» áîëåçíüþ, îò êîòîðîé óìåð, áîëüøå äåòåé íå áûëî. Ïàöèåíòêà óòâåðæäàåò, ÷òî ìóæ ïîãèá â ïîæàðå, ñãîðåë (âñïîìèíàÿ ýòî, â ãëàçàõ ïàöèåíòêè ïîÿâèëèñü ñëåçû).
Ïðî óñëîâèÿ æèçíè ïàöèåíòêà çàòðóäíèëàñü îòâåòèòü, ñêàçàëà ëèøü òî, ÷òî æèâåò â êîìíàòå è åé ïîìîãàåò ñîöèàëüíàÿ ñëóæáà.
Èç áîëåçíåé îòìå÷àåò ãèïåðòîíè÷åñêóþ áîëåçíü, êîòîðàÿ óæå áîëåå 40 ëåò ó íåå. ßçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà, è âñå áîëåçíè êàêèå ñóùåñòâóþò (íà âîïðîñ êàêèå èìåííî, ïàöèåíòêà îòìåòèëà ãîëîâíûå áîëè è áîëü â ñåðäöå.)
Ïàöèåíòêà óòâåðæäàåò, ÷òî ëåæèò â áîëüíèöå, ãäå ëå÷àò âñå åå áîëåçíè À åå ïðèâåçëè â áîëüíèöó íà ñêîðîé ïîìîùè ñ ïðèñòóïîì ñåðäå÷íîé áîëè.
Ñêîðóþ ïî ñëîâàì áîëüíîé âûçâàëè âðà÷è. Íà âîïðîñ îòêóäà ïîÿâèëèñü âðà÷è äîìà, ïàöèåíòêà îòâåòèëà, ÷òî çäåñü (â áîëüíèöå) èõ ìíîãî.
Ïî ïñèõè÷åñêîìó ñîñòîÿíèþ ïîäðîáíûé àíàìíåç ñîáðàòü íå óäàëîñü.
Îáúåêòèâíûé ñòàòóñ
Ðîäèëàñü 4 ÿíâàðÿ 1948 ãîäà â ã. Êóéáûøåâ. Ðîäñòâåííèêîâ íåò, Æèâåò îäíà â êâàðòèðå. Äàííûå îáúåêòèâíîãî àíàìíåçà, ñîãëàñíî èñòîðèè áîëåçíè ñîâïàäàþò ñ ñóáúåêòèâíûì àíàìíåçîì.
Ñîìàòè÷åñêîå ñîñòîÿíèå
Ïåðåíåñåííûå ðàíåå çàáîëåâàíèÿ: òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, ñàõàðíûé äèàáåò îòðèöàåò. Îïåðàöèè è ãåìîòðàíñôóçèè îòðèöàåò. Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà íå ïðîâîäèëèñü.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Àëëåðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è ó êðîâíûõ ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò.
Íàðóæíîå èññëåäîâàíèå
ãîëîâíîé áîëü àìíåçèÿ èíòåëëåêòóàëüíûé
Îáùèé âèä áîëüíîé: Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ñïóòàííîå, â êîíòàêò âñòóïàåò îõîòíî. Âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà. Òåìïåðàòóðà òåëà â ïðåäåëàõ íîðìû. Ìàññà òåëà 55 êã. Ðîñò 159 ñì.
Êîæíûå ïîêðîâû: Öâåò áëåäíî-ðîçîâûé. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè íîðìàëüíàÿ, âëàæíîñòü íîðìàëüíàÿ. Ñûïè îòñóòñòâóþò. Âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí íåò.
Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè: Öèàíîçà ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê íåò. ßçûê ÷èñòûé.
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà: íîðìàëüíî ðàçâèòà. Îòåêîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïîä÷åëþñòíûå , øåéíûå , íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ, áåçáîëåçíåííû.
Ìûøöû: ðàçâèòû íîðìàëüíî, òîíóñ íîðìàëüíûé.
Êîñòè è ñóñòàâû: áåç äåôîðìàöèé, áåçáîëåçíåííû.
Ãîëîñ íîðìàëüíûé. Íîðìîñòåíè÷íàÿ ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ. Âûáóõàíèå íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûõ ïðîñòðàíñòâ íå íàáëþäàåòñÿ. Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîñòðàíñòâ, ïîëîæåíèå ëîïàòîê â íîðìå. Ïðè äûõàíèè äâèæåíèÿ ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íû. Äûõàíèå ïî ñìåøàííîìó òèïó. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, 16 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèÿ â ìèíóòó. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâî â ñèììåòðè÷íûõ îòäåëàõ. Àóñêóëüòàòèâíî âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Øóì òðåíèÿ ïëåâðà è øóì ïëåñêà îòñóòñòâóþò. Áðîíõîôîíèÿ áåç èçìåíåíèé. Ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò. Âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò, ëåâîæåëóäî÷êîâûé òîë÷îê ïîëîæèòåëüíûé ïàëüïèðóåòñÿ íà óðîâíå V ìåæðåáåðüÿ íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäüþ 1,5 ñì2, íå óñèëåííûé. Ïðàâîæåëóäî÷êîâûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ. Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïåðêóòîðíî ãðàíèöû ñåðäöà îïðåäåëÿþòñÿ: ïðàâàÿ – íà 0,8-1 ñì ïðàâåå îêîëîãðóäèííîÉ ëèíèè â Ø ìåæðåáåðüå, âåðõíÿÿ – ïî III ìåæðåáåðüþ, ëåâàÿ – â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì ìåäèàëüíåå ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 5 ñì. Àóñêóëüòàòèâíî àêöåíòà èëè îñëàáëåíèÿ òîíîâ íå âûñëóøèâàåòñÿ. Ïóëüñ 63 óäàðà â ìèíóòó, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, íàïîëíåíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïóëüñ òâåðäûé, ÷àñòûé, ðåãóëÿðíûé, ñòåíêà àðòåðèé ïëîòíàÿ. Íàáóõàíèÿ øåéíûõ âåí íå íàáëþäàåòñÿ. ÀÄ 150 è 90 ìì ðò ñò. ×ÑÑ 63 .
ßçûê ÷èñòûé, áåç íàëåòà. Êðîâîòî÷èâîñòè äåñåí íåò, ìèíäàëèíû ÷èñòûå. Æèâîò îêðóãëûé, ñèììåòðè÷íûé, íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí íå íàáëþäàåòñÿ. Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà, Ïåðêóòîðíî ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, íîðìàëüíûé.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó ïåðâûé – 9 ñì, âòîðîé – 8 ñì, òðåòèé — 7 ñì. Ïå÷åíü ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ïàëüïàöèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ áåçáîëåçíåííà. Ôðåíèêóñ-ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûé. Àêðîìèàëüíûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû. Ïîäëîïàòî÷íàÿ òî÷êà áåçáîëåçíåííà. Ïðè ïàëüïàöèè ñåëåçåíêè áîëåçíåííîñòü íå íàáëþäàåòñÿ, óâåëè÷åíèÿ ñåëåçåíêè íåò. Ïî÷å÷íàÿ îáëàñòü áåç âèäèìûõ ïàòîëîãèé, ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî íà ìîìåíò êóðàöèè îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ïàëüïàöèè ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü áåçáîëåçíåííû. Ïàëüïàòîðíî ïî÷êè íå óâåëè÷åíû â ðàçìåðàõ. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ, íå ïàëüïèðóåòñÿ. Âûðàæåííîñòü âòîðè÷íûõ ïîëîâûõ ïðèçíàêîâ ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó. Ðàññòðîéñòâ ñî ñòîðîíû ýíäîêðèííîé ñèñòåìû íå âûÿâëåíî. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
Íåâðîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå
×åðåïíî-ìîçãîâûå íåðâû:
I ïàðà – îáîíÿòåëüíûé íåðâ – Îáîíÿíèå ñîõðàíåíî ñ îáåèõ ñòîðîí.
II ïàðà – çðèòåëüíûé íåðâ – îñòðîòà çðåíèÿ OD-OS-IA Ïîëÿ çðåíèÿ â íîðìå. Ãëàçíîå äíî íîðìàëüíîå.
III-IV-VI – ãëàçîäâèãàòåëüíûé, îòâîäÿùèé, òðîéíè÷íûé íåðâû ñóæåíèÿ ãëàçíûõ ùåëåé íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò (ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ) è àêêîìîäàöèÿ ñîõðàíåíû. Äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê â ïîëíîì îáúåìå.
V ïàðà – òðîéíè÷íûé íåðâ – Íàäàâëèâàíèÿ íà òî÷êè âûõîäà âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà áåçáîëåçíåííî, ÷óâñòâèòåëüíîñòü êîæè ëèöà ñîõðàíåíà âî âñåõ ó÷àñòêàõ. Ðîãîâè÷íûå è íàçàëüíûå ðåôëåêñû æèâûå. Îïðåäåëÿåòñÿ íèæíå÷åëþñòíîé ðåôëåêñ.
ïàðà – ëèöåâîé íåðâ – ãëàçíûå ùåëè îäèíàêîâûå. Òîíóñ ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû ñ îáåèõ ñòîðîí îäèíàêîâûé. Àñèììåòðèè ïðè äâèæåíèè ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû íå îïðåäåëÿåòñÿ.
ïàðà – ñëóõîâîé íåðâ – æàëîá íà ñëóõîâûå ðàññòðîéñòâà íå ïðåäúÿâëÿåò. Øåïîòíóþ ðå÷ü áîëüíîé îïðåäåëÿåò ñ 6 ìåòðîâ. Íèñòàãì îòñóòñòâóåò.
IX-X ïàðà – ÿçüïñîãëîòî÷íûé è áëóæäàþùèé íåðâû – èçìåíåíèé íåò. Ïîäâèæíîñòü ìÿãêîãî íåáà äîñòàòî÷íàÿ. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå. ×àñòîòà ïóëüñà 63 óäàðîâ â ìèíóòó. ×àñòîòà äûõàíèÿ 16 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó.
XI ïàðà – äîáàâî÷íûé íåðâ – òðàïåöèåâèäíûå è ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñêîâûå ìûøöû ðàçâèòû óìåðåííî, ïîâîðîòû, íàêëîíû ãîëîâû ñâîáîäíûå, áåçáîëåçíåííûå.
ÕÏ ïàðà – ïîäúÿçû÷íûé íåðâ – ïîëîæåíèå ÿçûêà âî ðòó è ïðè âûñîâûâàíèè â íîðìå, áåç îòêëîíåíèÿ â ñòîðîíó. Àòðîôèè ìûøö èëè ôèáðèëëÿðíûõ ïîäåðãèâàíèé íåò.
Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà
Ïîõîäêà ñïîêîéíàÿ, ðàâíîìåðíàÿ, ðîâíàÿ. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå, ñâîáîäíûå, áåçáîëåçíåííûå. Ïàññèâíûå äâèæåíèÿ ïðîâîäÿòñÿ áåç óñèëèÿ â âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí. Ñèëà ìûøö íà ðóêàõ è íîãàõ ïî 4 áàëëà.
×óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðà
×óâñòâèòåëüíîñòü ó áîëüíîé ñîõðàíåíà. Ïîâåðõíîñòíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü (âñå âèäû) ñîõðàíåíà âåçäå. Ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà âî âñåõ îòäåëàõ.
Ðåôëåêòîðíàÿ ñôåðà
Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû îïðåäåëÿþòñÿ, ðåàêöèÿ óìåðåííàÿ. Çàùèòíûå ðåôëåêñû, ðåôëåêñû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà îïðåäåëÿþòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íå âûÿâëåíî.
Âåãåòàòèâíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ñèíäðîì Áåðíàðà – Ãîðíåðà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ áëåäíî-ðîçîâûé, òåìïåðàòóðà òåëà 36,7°Ñ. Èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû êîæè íå âûÿâëåíî. Ôóíêöèÿ òàçîâûõ îðãàíîâ íå íàðóøåíà. Ñóòî÷íûé äèóðåç îêîëî 1,5 ëèòðîâ.
Âåñòèáóëÿðíûå ôóíêöèè
Áîëüíàÿ â ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâà , ïîõîäêà ðàâíîìåðíàÿ, ðîâíàÿ, áåç îòêëîíåíèé. Ñïîíòàííûé íèñòàãì íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Âûñøèå êîðêîâûå ôóíêöèè
Ñîçíàíèå ñïóòàííîå. Îðèåíòèðîâêà âî âðåìåíè è ìåñòå íàðóøåíû. Ñ îêðóæàþùèìè êîíòàêòèðóåò. Îáùèé óðîâåíü óìñòâåííîãî ðàçâèòèÿ ñîîòâåòñòâóåò îáðàçîâàíèþ. Ïàìÿòü è âíèìàíèå íàðóøåíû. Íàñòðîåíèå è ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Áîëüíàÿ ðàññêàçûâàåò î ñåáå, ñïóòàíî, ïåðåñêàêèâàåò ñ îäíîé òåìû íà äðóãóþ, îòâå÷àåò íà ïîñòàâëåííûå âîïðîñû îõîòíî.
Ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ
Áîëüíàÿ âûãëÿäèò îïðÿòíî, ñïîêîéíîé. Ïðè÷¸ñàíà, ïóãîâèöû íà õàëàòå çàñòåãíóòû ïðàâèëüíî, ðóêàâà õàëàòà ïîäîãíóòû àêêóðàòíî. Ïîõîäêà ðîâíàÿ ñïîêîéíàÿ.
Áîëüíàÿ íå îñîçíàåò, ÷òî áîëüíà, îõîòíî ðàññêàçûâàåò î ñåáå. Îòâå÷àåò íà âîïðîñû óâåðåííî. Çàòðóäíÿåò äèàëîã ëèøü òî, ÷òî ïàöèåíòêà ìíîãîå íå ïîìíèò, íî äàííûé ôàêò îòðèöàåò, íà âîïðîñ: «ïîìíèòå êàêîå ÷èñëî ñåãîäíÿ?» ãîâîðèò, ÷òî ïîìíèò; íî äàòû íàçâàòü íå ìîæåò. Äåëèòüñÿ ïåðåæèâàíèÿìè ïî ïîâîäó ñìåðòè ðåáåíêà è ìóæà.
Ïàöèåíòêà íå îðèåíòèðîâàíà âî âðåìåíè. Íå ìîæåò íàçâàòü äàæå ïðèìåðíîé äàòû íàñòîÿùåãî âðåìåíè. Íî â áåñåäå ïðîçâó÷àëî, ÷òî æèâåò â Ñîâåòñêîì ñîþçå. Íå îðèåíòèðóåòñÿ â îáñòàíîâêå- äóìàåò, ÷òî íàõîäèòüñÿ â áîëüíèöå, ãäå ëå÷àò ñåðäöå è æåëóäîê.
Íå èíòåðåñóåòñÿ òåì, ÷òî ïðîèñõîäèò â ìèðå, â îêðóæåíèè. Íå ñìîòðèò òåëåâèçîð, íå ÷èòàåò ãàçåò. Ïàöèåíòêà íå ïîìíèò äàòû ðîæäåíèÿ, íå ïîìíèò ãäå æèâåò (àäðåñà) íå ïîìíèò çíàêîìûõ, ñåãîäíÿøíåé äàòû.
Íå ñïîñîáíîñòü áîëüíîé ðåøàòü ìûñëèòåëüíûå çàäà÷è.
Ñëóøàåò âîïðîñû ïðè áåñåäå, ïûòàåòñÿ íà íèõ îòâåòèòü, òåìó íå ìåíÿåò. Íàîáîðîò óõîäèò â ãëóáü, ïðèõîäèòñÿ ïðåðûâàòü.
Ïàöèåíòêà íå ïîìíèò ñîáñòâåííîé äàòû ðîæäåíèÿ, äàòû ãîñïèòàëèçàöèè â áîëüíèöó, àäðåñà ïðîæèâàíèÿ.  õîäå êóðàöèè áûëà íàçâàíà äàòà (20.03.13) ÷åðåç ïàðó ìèíóò ñïðîñèëè, êàêîå ñåãîäíÿ ÷èñëî, ïàöèåíòêà çàòðóäíèëàñü îòâåòèòü.  òå÷åíèè êóðàöèè 4 ðàçà áûë çàäàí âîïðîñ «êàêîå ñåãîäíÿ ÷èñëî» ïàöèåíòêà íè ðàçó íå ñìîãëà íàçâàòü äàæå ïðèáëèçèòåëüíóþ äàòó. Ñàìà ïàöèåíòêà íà ïàìÿòü íå æàëóåòñÿ è îòðèöàåò åå ðàññòðîéñòâà. Âîïðîñû ïîíèìàåò ïðàâèëüíî. Òèï ìûøëåíèÿ êîíêðåòíûé. Ìûøëåíèå ïîñëåäîâàòåëüíîå, òåìï åãî íîðìàëüíûé. Íàâÿç÷èâûõ ñîñòîÿíèé íå âûÿâëåíî. Ñâåðõöåííûõ, è áðåäîâûõ èäåé íå îáíàðóæåíî. Âûñêàçûâàíèÿ è óìîçàêëþ÷åíèÿ âïîëíå ëîãè÷íû. Ýìîöèîíàëüíî àäåêâàòíàÿ. Ïðè çíàêîìñòâå óëûáàëàñü. Íàñòðîåíèå õîðîøåå. Ïðè âîñïîìèíàíèÿõ î óìåðøåì ìóæå ó ïàöèåíòêè «ãëàçà íà ìîêðîì ìåñòå», ñêàçàëà ÷òî åé òðóäíî îá ýòîì ãîâîðèòü è âñïîìèíàòü. Âûðàæåíèå ëèöà çàèíòåðåñîâàííîå. Ïûòàåòñÿ øóòèòü. Î ðîäèòåëÿõ ãîâîðèëà òåïëî, ñ ñèìïàòèåé. Åñò íå ìíîãî, íî íà àïïåòèò íå æàëóåòñÿ.
Ïëàíèðóåò îñòàòüñÿ çäåñü. Îáúÿñíÿÿ ýòî òåì, ÷òî çäåñü îíà íå îäíà, êàê â ñâîåé êîìíàòå, è çäåñü íå ñêó÷íî.
Âî âðåìÿ êóðàöèè ïàöèåíòêà âåëà ñåáÿ àäåêâàòíî. Ìàëîïîäâèæíà. Îáúåì äâèæåíèé ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ñ êóðàòîðîì âåäåò ñåáÿ ïðèâåòëèâî, îõîòíî îòâå÷àåò íà âîïðîñû. Ïî ñëîâàì ïàöèåíòêè, îíà ïîìîãàåò çäåñü âñåì. Êàê îíà ãîâîðèò: «ðàáîòàòü íå ïðåêðàùàåò».
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Îðãàíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå ãîëîâíîãî ìîçãà ñîñóäèñòîãî ãåíåçà. Êîðñàêîâñêèé ñèíäðîì. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 1ñò, 1 ñò, 2 ðèñê.
Êâàëèôèêàöèÿ ïñèõè÷åñêîãî ñòàòóñà
Íà îñíîâàíèè òîãî ÷òî ïàöèåíòêà íå ïîìíèò äàòû ñâîåãî ðîæäåíèÿ, äàòû ãîñïèòàëèçàöèè â áîëüíèöó, àäðåñà ïðîæèâàíèÿ.  õîäå êóðàöèè îòìå÷åíà ôèêñàöèîííàÿ àìíåçèÿ (â õîäå êóðàöèè áûëà íàçâàíà äàòà ñåãîäíÿøíåãî äíÿ, à ÷åðåç ïàðó ìèíóò ïàöèåíòêà çàòðóäíèëàñü íàçâàòü åå. Äàííûé òåñò áûë ïðîäåëàí 4 ðàçà, ïàöèåíòêà íå ñìîãëà íàçâàòü äàæå ïðèáëèçèòåëüíîå ÷èñëî). Ïîýòîìó äàííîå ñîñòîÿíèå ñëåäóåò òðàêòîâàòü êàê Êîðñàêîâñêèé ñèíäðîì.
Ýêñïåðèìåíòàëüíî-ïñèõîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå
Èññëåäîâàíèå ïàìÿòè: Çàïîìèíàíèå 10 ñëîâ. Áîëüíàÿ çàòðóäíÿåòñÿ íàçâàòü áîëåå 2 ñëîâ.
Èññëåäîâàíèÿ ìûøëåíèÿ: Èñêëþ÷åíèå èç ÷åòûðåõ ñëîâ îäíîãî ëèøíåãî:
Ìèíóòà, ñåêóíäà, ÷àñ, âå÷åð, ñóòêè
Áîëüíàÿ çàòðóäíÿåòñÿ îòâåòèòü, íå ïîíèìàÿ ñìûñëà
Îïðåäåëåíèå èíòåëëåêòóàëüíîãî óðîâíÿ:
Áîëüíàÿ íå âñåãäà ìîæåò ÷åòêî ñôîðìóëèðîâàòü ñìûñë ïîñëîâèö.
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Le 7.9 x 109
Er 5.19 x1012
Hb 161 ã/ë
Ht 48.4%
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
ÐÍ 5,0
Ïðîçðà÷íàÿ, ñîëîìåííî-æåëòàÿ
Óäåëüíûé âåñ 1020
Ñàõàð è áåëîê îòñóòñòâóþò
Áèîõèìèÿ êðîâè
Õîëåñòåðèí 6,8ììîëü/ë
Òðèãëèöåðèäû 2,88ììîëü/ë
Ê 3,49ììîëü/ë
Na 130,0ììîëü/ë
Áåëîê îáù. 80,3ã/ë
Ìî÷åâèíà 7,8 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí 101,7ìêìîëü/ë
ÀËÀÒ 16,5U/L ÀÑÀÒ 28,0U/L
R W îòðèöàòåëüíàÿ
Ñàõàð êðîâè íàòîùàê 4,9
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Îðãàíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå ãîëîâíîãî ìîçãà ñîñóäèñòîãî ãåíåçà. Êîðñàêîâñêèé ñèíäðîì. Íà îñíîâàíèè ñóáúåêòèâíîãî àíàìíåçà: Îòìå÷àþòñÿ ïðîâàëû â ïàìÿòè (ãèïîìíåçèè): äàòó ñâîåãî ðîæäåíèÿ ïàöèåíòêà íå ïîìíèò. Ïîìíèò ëèøü òî, ÷òî åé 65 ëåò. Äàòû ñìåðòè ðîäíûõ ïàöèåíòêà çàòðóäíÿåòñÿ íàçâàòü. Äåòñòâî ñâîå íå ïîìíèò. Ïîìíèò, ÷òî â øêîëó ïîøëà ñ 8 ëåò. Ïðîôåññèþ çàòðóäíèëàñü íàçâàòü, íî îíà åé íðàâèëàñü. Ïðî óñëîâèÿ æèçíè ïàöèåíòêà çàòðóäíèëàñü îòâåòèòü, ñêàçàëà ëèøü òî, ÷òî æèâåò â êîìíàòå. Íà îñíîâàíèè ïñèõè÷åñêîãî ñòàòóñà: áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà áîëè â ñåðäöå , ïëîõîé ñîí è ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå ãîëîâíûå áîëè. Ñî ñëîâ áîëüíîé, îíà ïîñòóïèëà â îòäåëåíèå óæå äàâíî (òî÷íóþ äàòó îíà íå ïîìíèò).
Ïàöèåíòêà íå îñîçíàåò ÷òî áîëüíà, îõîòíî ðàññêàçûâàåò ïðî ñåáÿ. Äèàëîã çàòðóäíÿåò òî, ÷òî ïàöèåíòêà ìíîãîå íå ïîìíèò, íî îòðèöàåò ýòîò ôàêò. Íà âîïðîñ êàêîå ñåãîäíÿ ÷èñëî ãîâîðèò ÷òî çíàåò, íî ÷èñëî íå íàçûâàåò. Íå ìîæåò íàçâàòü ïðèìåðíîé äàòû ñåãîäíÿøíåãî âðåìåíè. Ñ÷èòàåò, ÷òî æèâåò â Ñîâåòñêîì Ñîþçå.
Íå îðèåíòèðóåòñÿ â îáñòàíîâêå. Ñ÷èòàåò, ÷òî â áîëüíèöå åé ëå÷àò æåëóäîê.
Íå èíòåðåñóåòñÿ òåì, ÷òî ïðîèñõîäèò â ìèðå, îêðóæåíèè. Íå ÷èòàåò ãàçåò , íå ñìîòðèò òåëåâèçîð. Áîëüíàÿ íå ïîìíèò äàòû ðîæäåíèÿ , íå ïîìíèò ãäå æèâåò , íå ïîìíèò çíàêîìûõ è äðóçåé.
Íå ñïîñîáíà ðåøàòü ìûñëèòåëüíûå çàäà÷è . Ïàöèåíòêà íå ïîìíèò ñîáñòâåííîé äàòû ðîæäåíèÿ , äàòû ãîñïèòàëèçàöèè , àäðåñ ïðîæèâàíèÿ.  õîäå êóðàöèè ïðîçâó÷àëà äàòà ñåãîäíÿøíåãî äíÿ , íî ïàöèåíòêà ñâÿçàòü äàòó ñ ñåãîäíÿøíèì äíåì è çàïîìíèòü íå ñìîãëà.
Ó÷èòûâàÿ ýòè äàííûå, ìû ìîæåì ñäåëàòü ñëåäóþùèå âûâîäû:
-ó ïàöèåíòêè ñîçíàíèå ñïóòàííîå, ïàöèåíòêà íå îðèåíòèðîâàíà âî âðåìåíè,
– àìíåñòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, ôðàãìåíòàðíîñòü ìûøëåíèÿ, áåçðàçëè÷èå ê ðåàëüíîñòè, ïàìÿòü íàðóøåíà.
Èññëåäîâàíèå ïàìÿòè:
Çàïîìèíàíèå 10 ñëîâ.
Áîëüíàÿ çàòðóäíÿåòñÿ íàçâàòü áîëåå 2 ñëîâ.
Èññëåäîâàíèÿ ìûøëåíèÿ:
Èñêëþ÷åíèå èç ÷åòûðåõ ñëîâ îäíîãî ëèøíåãî:
Ìèíóòà, ñåêóíäà, ÷àñ, âå÷åð, ñóòêè
Áîëüíàÿ çàòðóäíÿåòñÿ îòâåòèòü, íå ïîíèìàÿ ñìûñëà .
Îïðåäåëåíèå èíòåëëåêòóàëüíîãî óðîâíÿ:
Áîëüíàÿ íå âñåãäà ìîæåò ÷åòêî ñôîðìóëèðîâàòü ñìûñë ïîñëîâèö. Íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ: ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå òðèãëèöåðèäîâ è õîëåñòåðèíà â êðîâè. Âñå ýòè äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò îá îðãàíè÷åñêîì çàáîëåâàíèè ãîëîâíîãî ìîçãà ñîñóäèñòîãî ãåíåçà è Êîðñàêîâñêîì ñèíäðîìå.
Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 1 ñòåïåíè 1 ñòàäèè ðèñê 2 áûëà ïîñòàâëåíà íà îñíîâàíèè æàëî áîëüíîé: áîëè â ñåðäöå, ïåðèîäè÷åñêèå ãîëîâíûå áîëè. Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà: îêîëî 40 ëåò ó áîëüíîé ïîâûøàåòñÿ äàâëåíèå. Íà îñíîâàíèè ñîìàòè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ: íà ìîìåíò êóðàöèè ó ïàöèåíòêè áûëî çàôèêñèðîâàíî äàâëåíèå 150 è 90 ìì ðò ñò.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ðåæèì ïàëàòíûé
Ñòîë ¹ 10
***
Rð: Tab. Corinfari 0,01
ïî 1 òàáëåòêå ïîä ÿçûê îäíîêðàòíî
(ïðè áîëÿõ â ñåðäöå áëîêàòîð Ñà+2 êàíàëîâ)
***
Rp: Sol.Piracetami 20%-10ml
âíóòðèâåííî, ñòðóéíî óòðîì, â òå÷åíèè 10 äíåé.
***
Rp: Tab,Piracetami 0,4
ïî îäíîé òàáëåòêå îäèí ðàç â äåíü, â òå÷åíèè ìåñÿöà.
(íîîòðîï-èñïîëüçóåòñÿ äëÿ óëó÷øåíèÿ îáìåííûõ ïðîöåññîâ, ïðîèñõîäÿùèõ â êîðå ãîëîâíîãî ìîçãà ïðè ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ ÖÍÑ, îñîáåííî ñâÿçàííûõ ñ ñîñóäèñòûìè íàðóøåíèÿìè è ïàòîëîãèåé îáìåííûõ ïðîöåññîâ ãîëîâíîãî ìîçãà. Ëå÷åáíûå ñâîéñòâà ïèðàöåòàìà îïðåäåëÿþòñÿ åãî ñïîñîáíîñòüþ óñèëèâàòü èíòåãðàòèâíóþ àêòèâíîñòü ãîëîâíîãî ìîçãà è èíòåëëåêòóàëüíóþ äåÿòåëüíîñòü, ñïîñîáñòâîâàòü êîíñîëèäàöèè ïàìÿòè, óëó÷øàòü ïðîöåññû îáó÷åíèÿ, âîññòàíàâëèâàòü è ñòàáèëèçèðîâàòü ôóíêöèè ãîëîâíîãî ìîçãà, â òîì ÷èñëå, ó ëþäåé ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà)
***
Rp: Tab. Cardiomagnili 0,075
Ïî îäíîé òàáëåòêå îäèí ðàç â äåíü âå÷åðîì.
(àíòèàãðåãàíò)
***
Rp: Tab. Enapi 0,01
ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè óòðîì.
(èíãèáèòîð ÀÏÔ-ãèïîòåíçèâíîå ñðåäñòâî)
***
Rp:Tab. Simvastatin 0,02
Ïî îäíîé òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè, âå÷åðîì
(ñòàòèí â ïðîôèëàêòè÷åñêèõ öåëÿõ.)
Ýêñïåðòèçà
1 Òðóäîâàÿ. Ïîêàçàíî ïîñòîÿííîå ïðèíóäèòåëüíîå ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ïàöèåíò íå ñïîñîáåí ñàìîñòîÿòåëüíî óäîâëåòâîðÿòü îñíîâíûå æèçíåííûå ïîòðåáíîñòè, (ñò. 97 ÓÊ ÐÔ)
2. Ñóäåáíàÿ.  ñëó÷àå ñîâåðøåíèÿ áîëüíûì îáùåñòâåííîãî îïàñíîãî äåéñòâèÿ ïàöèåíò ïðèçíàåòñÿ íåâìåíÿåìûì, (ñò. 21 ÓÊ ÐÔ)
3. Âîåííàÿ. Ïðè äàííîì çàáîëåâàíèè ïàöèåíò íå ãîäåí ê âîåííîé ñëóæáå.
Êëèíè÷åñêèé è ñîöèàëüíî-òðóäîâîé ïðîãíîç è ðåêîìåíäàöèè
Áîëüíîé ïîêàçàíà ïîñòîÿííàÿ ïðèíóäèòåëüíàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Íîñà÷åâ Ã.Í., Áàðàíîâ B.C. «Íàïèñàíèå ñòóäåí÷åñêîé èñòîðèè áîëåçíè ïî êóðñó «Ïñèõèàòðèÿ, íàðêîëîãèÿ»
2. Íîñà÷åâ Ã.Í., Áàðàíîâ Â.Ñ «Ñåìèîòèêà ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé»
3. Èâàíåö Í.Í, Òþëüïèí Þ.Ã., ×èðêî Â.Â., Êèíêóëüêèíà Ì.À. «Ïñèõèàòðèÿ è íàðêîëîãèÿ»
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
при которой болит половина головы
Мигрень известна человечеству уже более 5000 лет. Первое упоминание мигрени, не в классическом ее понимании, но с крайне похожей симптоматикой, ученые начали находить еще в Вавилонских и Шумерских писаниях. Так, например, в папирусе Эберса есть описание «болезни половины головы», которая сопровождается плохим самочувствием.
Самое первое описание мигрени мы можем встретить в труде Аретея Каппадокийского (II в. н. э.), где классифицированы 3 вида головной боли и где мигрень получила название гетерокрании («иная голова»). Чуть позднее известный древнегреческий врач Гален предложил в качестве названия использовать слово «гемикрания», которое крайне точно отражает главную особенность болезни — локализацию болевых ощущений в половине головы. Помимо этого, Гален первым высказал мысль, что мигрень вызывает изменение состояния кровеносных сосудов. Впоследствии немало ученых продолжило изучать и саму болезнь, и симптоматику, а также искали способы лечения. В настоящее время для постановки диагноза используется классификация головных и лицевых болей, принятая в 1988 году Международным классификационным комитетом головной боли.
Итак, мы уже выяснили, что издавна человечество страдает от мигрени, ищет способы ее выявления, лечения и предупреждения. Однако до победы над этим недугом нам еще далеко. Если говорить о статистике, то она неутешительна. До 70 % людей хотя бы раз в своей жизни испытывала головную боль, а непосредственно мигренью, и это только по установленным данным (крайне часто мигрень просто не фиксируется), страдает 10–15 % всего населения планеты. При этом необходимо заметить, 30 % пациентов недовольны качеством лечения и отмечают, что противомигренозные препараты не эффективны в полной мере. Результат столь невысокого показателя эффективности кроется в том, что причины заболевания неизвестны и связывают их с тремя факторами: гормональным, наследственным и метеочувствительностью.
Первое проявление мигрени у больного отмечается в пубертатном периоде или половой зрелости, а пик заболеваемости приходится на возраст в диапазоне от 25 до 35 лет. Подвержены могут быть как женщины, так и мужчины, однако тут есть интересное отличие: приступы у женщин возникают в 2-3 раза чаще, чем у мужчин (в соотношении 4:1), однако у последних (возможно, ввиду того, что болевой порог ниже) отмечаются более сильные болевые ощущения. С возрастом количество приступов уменьшается, мужчин мигрень перестает «преследовать» после 45 лет, у женщин чаще всего мигрень не проявляет себя после наступления менопаузы.
Мигрень является и генетическим заболеванием, причем в большинстве случаев передается по женской линии. А риск заболевания у ребенка, у которого оба родителя подвержены приступам мигрени, и вовсе зашкаливает (60–90 %).
Благодаря проведенным исследованиям было доказано, что головная боль может быть спровоцирована резкими перепадами погоды, что приводит к постоянному сокращению и расширению сосудистой стенки и нарушению кровообращения в головном мозге.
Помимо этого, возникновению приступов могут способствовать такие факторы, как: стресс, нервное и физическое перенапряжение, определенная пища (употребление «аллергенов» — сыра, шоколада, орехов, рыбы), злоупотребление алкогольными напитками (шампанское, красное вино и пиво), прием гормональных контрацептивов, сон (недостаток или избыток), погодные факторы (смена погоды, смена климатических условий). У женщин мигрень часто связана с менструальным циклом.
Длительность головной боли при мигрени в среднем составляет от 4 часов до 2-3 суток. После приступа большинство людей переживают период, продолжающийся до 24 часов, в течение которого они ощущают себя утомленными и ослабленными. В некоторых случаях помогает лишь продолжительный сон.
Частота приступов может варьироваться от нескольких раз за год до 3-4 приступов в месяц.
Мигрень характеризуется резкой и интенсивной болью в одной половине головы без каких-либо предшествующих симптомов и развивается постепенно. В некоторых случаях в период от нескольких часов до получаса люди могу испытывать ощущения так называемой ауры, которая может выражаться в совершенно разной форме: зрительной, обонятельной, слуховой и иных. Самой частой аурой считается зрительная, которую многие называют синдромом Алисы: притупляется зрение, изменяются предметы в размерах, искажаются их контуры, появляются различные пятна.
Кроме того, что мигрень сама по себе не доставляет приятных ощущений и сильно влияет на нормальный ход жизни ее «обладателя», она может привести и к осложнениям в виде:
• мигренозного инсульта;
• мигренозного статуса.
Следует обратить внимание, что частые приступы мигрени приводят к депрессиям и тревожным состояниям, а также повышают риск получения хронических заболеваний.
Так что советуем внимательно относиться к своему здоровью, чаще бывать на свежем воздухе, избегать употребления продуктов-триггеров мигрени, вовремя принимать необходимые лекарственные средства.
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ
Источник