Экстренная помощь при двс синдроме

ДВС — полное нарушение взаимодействия всех систем гемостатического балан­са. Для ДВС характерно одновременное наличие кровоточивости и микротромбирования, приводящих к быстрому развитию органной и ПОН.

Лечение синдрома ДВС должно быть комплексным, патогенетическим и дифференцированным. Комплексный подход к лечению заключается прежде всего в воздействии на основное заболевание или состояние, приведшее к ДВС. К таким мероприятиям в условиях стационара относятся, в частности, массивная антибактериальная тера­пия антибиотиками широкого спектра действия и дезинтоксикация, если в основе лежит сепсис; своевременное родоразрешение или экстирпация матки, если синд­ром ДВС осложняет акушерскую патологию. На догоспитальном этапе очень важ­ны коррекция ОЦК при гиповолемии; противошоковая терапия; искусственная вентиляция легких при декомпенсированной ОДН; поддержание адекватного кро­вообращения, функций почек; коррекция метаболического ацидоза и т.д. Одновременно с этим необходима коррекция и нарушений гемостаза.

При патогенетическом лечении ДВС должны учитываться пусковые механиз­мы развития синдрома. Поэтому в основе лечения — предотвращение внутрисосудистого свертывания крови, что особенно актуально на ранних стадиях процесса.

Дифференцированность терапии означает ее зависимость от стадии процесса. Очень важно раннее начало лечения. Необходимо избегать лечебных воздействий, которые сами по себе могут вызвать ДВС (например, трансфузий донорской кро­ви без прямых показаний, нерациональной массивной инфузионной терапии и пр.).

Следует помнить, что активная этиотропная терапия и, наряду с ней, разумная коррекция системы гемостаза на ранней стадии синдрома ДВС являются профи­лактикой развития двух возможных исходов — коагулопатического кровотечения и синдрома полиорганной недостаточности, каждый из которых представляет реальную угрозу жизни больного.

Порядок действий при синдроме ДВС на догоспитальном этапе:

Диагностика заболеваний или состояний, закономерно сопровождающихся развитием синдрома ДВС. Если такое заболевание или состояние установлено, то оказание лечебных мероприятий зависит от стадии развития ДВС-синдрома:

1. Интенсивная терапия ДВС 1 стадии (гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов):

а) доступ к вене;

б) коррекция нарушений дыхания и кровообращения (вспомогательная или искусственная вентиляция легких, эндотрахеальная интубация, вазопрессоры (по показаниям) и т. д.;

в) в пробирку 1 мл крови для определения времени свёртывания крови (ВСК < 4 мин).

г) Инфузионная терапия: 5% раствор глюкозы — 500-1000 мл; желатиноль, гелофузин или препараты гидроксиэтилкрахмала (волювен); полиионные растворы – 500-600 мл; 4% раствор натрия гидрокарбоната — 2 мл/кг массы тела.

д) Профилактика дальнейшего развития синдрома ДВС: внутривенно трентал — 100 мг в 100 мл 0,5% раствора глюкозы или кристаллоидного раствора; при отсутствии трентала – 0,5% раствор курантила или 2,4% эуфиллина 5-10 мл (если нет противопоказа­ний), или 2% раствор папаверина 2-4 мл, или 0,25% раствор дроперидола 2-3 мл (при удовлетворительном уровне артериального давления).

е) Гепарин 50 ЕД/кг массы тела в 100 мл кристаллоидного раствора со скоростью 60 капель/мин.

Внимание! При наличии свежей травмы или кровотечения гепарин, декстраны и реокорректоры не вводить!

ж) глюкокортикоидные гормоны — 60-90 мг в пересчете на преднизолон;

з) транспортировка в стационар.

2. Интенсивная терапия ДВС 2 стадии (коагулопатия потребления), но без активации фибринолиза:

1) доступ к вене;

2) коррекция нарушений дыхания и кровообращения;

3) в пробирку 1 мл крови для определения ВСК. ВСК до 15 мин и отсутствие повышенной кровоточивости и петехиальных кровоизлияний подтвержда­ют диагноз.

4) Инфузионная терапия: 5 % раствор глюкозы — 400-800 мл; желатиноль, гелофузин или волювен — 5 мл/кг массы тела; полиионные растворы — 400-600 мл; 4% раствор натрия гидрокарбоната — 3 мл/кг массы тела.

5) Профилактика дальнейшего развития ДВС-синдрома. Доза гепарина должна быть снижена до 30 ЕД/кг массы тела в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

6) глюкокортикоидные гормоны — 60-90 мг в пересчете на преднизолон;

7) транспортировка в стационар.

3. Интенсивная терапия ДВС 2 стадии с начинающей­ся генерализацией фибринолиза:

а) доступ к вене;

б) коррекция нарушений дыхания и кровообращения;

в) в пробирку 1 мл крови для определения ВСК. ВСК >15 мин при повышенной кровоточивости и отсутствии профузного кровотечения подтверждает диаг­ноз.

г) Инфузионная терапия: 5% раствор глюкозы или полиионного раствора — 400- 500 мл; 4% раствор натрия гидрокарбоната — 2-3 мл/кг массы тела.

Внимание! Декстраны, гепарин, дезагреганты и реокорректоры не вводить!

д) Блокада патологического фибринолиза: контрикал, трасилол, цалол — 60-70 тыс. ЕД или гордокс — 300-500 тыс. ЕД в 100 мл 5% раствора глюкозы быстрыми каплями;

е) глюкокортикоидные гормоны — 90-120 мг в пересчете на преднизолон;

ж) лазикс — 20-40 мг (при удовлетворительном уровне артериального давле­ния);

з) транспортировка в отделение реанимации и интенсивной терапии.

4. Интенсивная терапия ДВС 3 стадии (глубокая гипокоагуляция вплоть до полной несвёртываемости):

1) доступ к вене;

2) эндотрахеальная интубация и ИВЛ;

3) коррекция нарушений дыхания и кровообращения;

4) в пробирку 1 мл крови для определения ВСК (ВСК > 30 мин). Массивное коагулопатическое кровотечение.

5) Инфузионная терапия: 4% раствор натрия гидрокарбоната — 2-3 мл/кг массы тела; 5% раствор глюкозы — не более 400 мл.

Внимание! Инфузионная терапия ограничена. Направлена на поддержание уровня артериального давления несколько выше критического. Декстраны, гепа­рин, дезагреганты и реокорректоры не вводить!

6) Блокада патологического фибринолиза: контрикал, трасилол, цалол — 70-140 тыс. ЕД или гордокс — 600-1000 тыс. ЕД в 100 мл 5% раствора глюкозы (или полиионном растворе);

7) глюкокортикоидные гормоны — 120-160 мг в пересчете на преднизолон.

8) срочная транспортировка в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Все препараты при синдроме ДВС вводятся только внутривенно!

5. Интенсивная терапия синдрома ДВС 4 стадии (стадия восстановительная, или стадия исходов и осложнений) проводится только в стациона­ре.



1. Диагностика заболеваний или состояний, закономерно сопровождающихся развитием ДВС-синдрома.

2. Если такое заболевание или состояние установлено:

Интенсивная терапия ДВС I стадии:

– доступ к вене;

– коррекция нарушений дыхания и кровообращения (вспомогательная или искусственная вентиляция легких, эндотрахеальная интубация, вазопрессоры (по показаниям) и т. д.;

– в пробирку 1 мл крови для определения ВСК (ВСК < 4 мин).

Инфузионная терапия: 5 % раствор глюкозы — 500-1000 мл; реополиглюкин или YAES steril — 10 мл/кг массы тела; полиионные растворы — 500-600 мл; 4 % ра­створ натрия гидрокарбоната — 2 мл/кг массы тела.

Профилактика развития ДВС-синдрома: внутривенно трентал — 100 мг в 100 мл 0,5% раствора глюкозы или кристаллоидного раствора; при отсутствии трентала — 0,5% раствор курантила или 2,4% эуфиллина 5-10 мл (если нет противопо­казаний), или 2% раствор папаверина 2-4 мл, или 0,25 % раствор дроперидола 2-3 мл (при удовлетворительном уровне артериального давления).

Гепарин 50 ЕД/кг массы тела в 100 мл кристаллоидного раствора со скоростью 60 капель/мин.

Внимание!При наличии свежей травмы или кровотечения гепарин, декстраны и реокорректоры не вводить!

– глюкокортикоидные гормоны — 60-90 мг в пересчете на преднизолон;

– транспортировка в стационар.

Интенсивная терапия ДВСII стадии (без активации фибринолиза):

– доступ к вене;

– коррекция нарушений дыхания и кровообращения (см. терапию Д ВСI стадии);

– в пробирку 1 мл крови для определения ВСК. ВСК до 15 мин и отсутствие повышенной кровоточивости и петехиальных кровоизлияний подтвержда­ют диагноз.

Инфузионная терапия: 5 % раствор глюкозы — 500-1000 мл; реополиглюкин или НАЕ5-51еп1 — 5 мл/кг массы тела; полиионные растворы — 500-600 мл; 4 % ра­створ натрия гидрокарбоната — 3 мл/кг массы тела.

Профилактика дальнейшего развития ДВС-синдрома — см. терапию ДВС I ста­дии. Доза гепарина должна быть снижена до 30 ЕД/кг массы тела в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.

– глюкокортикоидные гормоны — 60-90 мг в пересчете на преднизолон;

– транспортировка в стационар.

Интенсивная терапия ДВС II стадии (коагулопатия потребления с начинающей­ся генерализацией фибринолиза):

– доступ к вене;

– коррекция нарушений дыхания и кровообращения (см. терапию ДВС I стадии);

– в пробирку 1 мл крови для определения ВСК. ВСК > 15 мин при повышен­ной кровоточивости и отсутствии профузного кровотечения подтверждает диагноз.

Инфузионная терапия: 5 % раствор глюкозы или полиионного раствора -400-500 мл; 4 % раствор натрия гидрокарбоната — 2-3 мл/кг массы тела.

Внимание!Декстраны, гепарин, дезагреганты и реокорректоры не вводить!

Блокада патологического фибринолиза:

– контрикал, трасилол, цалол — 60-70 тыс. ЕД или гордокс — 300-500 тыс. ЕД в 100 мл 5 % раствора глюкозы быстрыми каплями;

– глюкокортикоидные гормоны — 90-120 мг в пересчете на преднизолон;

– лазикс — 20-40 мг (при удовлетворительном уровне артериального дав­ления);

– транспортировка в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Интенсивная терапия ДВС III стадии: — доступ к вене;

– эндотрахеальная интубация и ИВЛ;

– коррекция нарушений дыхания и кровообращения (см. терапию ДВС I стадии);

– в пробирку 1 мл крови для определения ВСК (ВСК > 30 мин). Массивное коагулопатическое кровотечение.

Инфузионная терапия: 4 % раствор натрия гидрокарбоната — 2-3 мл/кг массы тела; 5% раствор глюкозы — не более 400 мл.

Внимание!

Инфузионная терапия ограничена.

Направлена на поддержание уровня артериального давления несколько выше критического.

Декстраны, гепарин, дезагреганты и реокорректоры не вводить!

Блокада патологического фибринолиза:

– контрикал, трасилол, цалол — 70-140 тыс. ЕД или гордокс — 600-1000 тыс. ЕД в 100 мл 5 % раствора глюкозы (или полиионном растворе);

– глюкокортикоидные гормоны — 120-160 мг в пересчете на преднизолон. Все препараты при ДВС-синдроме вводятся только внутривенно!

– срочная транспортировка в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Интенсивная терапия ДВС-синдрома IV стадии проводится только в стационаре, так как на догоспитальном этапе ДВС-синдром этой стадии не встречается.

Геморрагические диатезы сосудистого генеза

Наследственные формы

Гемангиомы— сосудистые опухоли, стенки которых вследствие истощения или воспаления повреждаются, в результате чего возникает кровотечение.

На догос­питальном этапе распознаются лишь гемангиомы, локализующиеся на коже или видимых слизистых оболочках.

Неотложная помощь

Давящая повязка и пальцевое прижатие кровоточащей опухоли.

Госпитализация для хирургического лечения.

Геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю-Ослера)

Наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Телеангиэктазии начинают формироваться к 6-10 годам жизни.

Кровоточивость появляется с 10-15-летнего возраста и обусловливается очаговым истончением сосудистой стенки и нарушением в этих участках агрегации тромбоцитов и свертывания крови.

Различают три типа ангиэктазий: ранний — в виде небольших пятнышек, про­межуточный — в виде сосудистых “паучков”, узловатый — в виде округлых узел­ков диаметром 5-7 мм, выступающих над поверхностью кожи или слизистой обо­лочки на 1-3 мм.

Телеангиэктазии раньше и чаще всего обнаруживаются на губах, крыльях носа, щеках, слизистой оболочке полости рта и носа.

Впоследствии они могут по­явиться и на” других участках кожи.

Однако телеангиэктазии могут быть и еди­ничными, располагаться в недоступных объективному исследованию местах -во внутренних органах.

Кровотечение при болезни Рандю-Ослера бывает нередко обильным; кровопотеря может достигать или более.

Спонтанная остановка кровотечения наблю­дается при снижении систолического артериального давления до 70 мм рт. ст. и ниже.

Из-за частых массивных кровотечений нередко больные выглядят крайне анемичными; развивается отечность кожи и подкожной клетчатки.

Неотложная помощь

Местная остановка кровотечения с помощью повязок и тампонад.

Тампоны лучше пропитать раствором адроксона, вызывающего ло­кальное уменьшение кровотока.

При остановке носового кровотечения тампоны иногда рекомендуют пропитывать 3 % раствором перекиси водорода, однако это менее эффективно.

Иногда помогает одновременно с местным воздействием внутривенное использование дицинона (250-500 мг), гемофобина (до 5 мл, вводить медленно!).

При сопутствующей гипертонической болезни необходимо вво­дить гипотензивные средства, но при большой кровопотере делать это нужно ос­торожно.

Плазмозамещающие растворы при массивной кровопотере также нужно вливать осторожно (по темпу и объему), стараясь не превысить безопасный уровень систолического артериального давления (70-90 мм рт. ст.).

Приобретенные формы

Геморрагический васкулит(болезнь Шенлейна-Геноха) в клинической практике встречается довольно часто.

Поражение стенок артериол, венул, капилляров может быть вызвано инфекционными заболеваниями, аллергией, паразитарными инвазиями, холодом и т. д.

Причиной поражения сосудистой стенки в настоящее время считается реакция “антиген-антитело” с участием комплемента, в результате чего развивается очаговый микротромбоваскулит с фибриноидным некрозом, периваскулярным отеком, блокадой микроциркуляции, глубокими дистрофическими нарушениями, геморрагиями.

Это заболевание сходно с ДВС-синдромом, но отличается от него развитием геморрагии на фоне гиперкоагуляции при отсутствии коагулопатии по­требления.

Различают кожный, суставной, абдоминальный и почечный синдромы.

Кожный синдром при болезни Шенлейна-Геноха характеризуется папулезно-геморрагической сыпью на конечностях, ягодицах, реже — на туловище.

Сыпь, как правило, располагается симметрично, не исчезает при надавливании.

Элемен­ты сыпи в тяжелых случаях осложняются некрозами кожи, затем покрываются корочками.

Суставной синдром характеризуется появлением летучих болей в крупных су­ставах одновременно с возникновением кожного синдрома или после него.

При абдоминальном синдроме основным признаком заболевания являются боли в животе, нередко очень интенсивные, постоянные или схваткообразные.

Боли обусловлены кровоизлияниями в стенку кишки, в брыжейку и могут соче­таться с кишечным кровотечением.

Дифференциальная диагностика с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости затруднена при отсут­ствии кожных высыпаний.

Подспорьем в диагностике может служить выявление безболевых периодов длительностью 1-3 ч, наблюдающихся у части больных, а также сочетание болевого синдрома с кишечным кровотечением.

Важным об­стоятельством является наличие в анамнезе перенесенного однажды геморраги­ческого васкулита.

При затруднении следует отдать предпочтение диагнозу ост­рого хирургического заболевания органов брюшной полости.

Почечный синдром бывает приблизительно у 1/3-1/2 страдающих болезнью Шен­лейна-Геноха и протекает по типу острого или хронического гломерулонефрита.

При этом часто повышается температура тела до 38-39 °С, наблюдается гематурия.

Диагноз подтверждается лабораторными исследованиями.

Неотложная помощь

Введение лекарственных средств на догоспитальном этапе не рекомендуется во избежание дополнительной сенсибилизации больного и производится только по жизненным показаниям.

Исключение составляют глюкокортикоидные гормоны (преднизолон — 1-2 мг/кг массы тела).

При большой кровопотере с нарушением гемодинамики проводится частичное ее возмещение солевыми растворами, так как коллоидные растворы, особенно растворы декстранов, также могут усилить сенсибилизацию.

Обязательна госпитализация.

Транс­портировка — на носилках.