Эпидемиология метаболического синдрома в россии

По мере развития цивилизации неуклонно растет число больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), выступающими основной причиной заболеваемости, временной нетрудоспособности, инвалидизации и смертности, причем нередко среди лиц экономически активного возраста.

Кардиоваскулярные болезни представляют сегодня серьезную медико-социальную проблему. По числу летальных исходов от ССЗ, в частности ишемической болезни сердца (ИБС), Россия занимает I место среди индустриально развитых стран, опережая Польшу, Швецию и Финляндию, где заболевания, связанные с атеросклерозом, традиционно широко распространены [1].

В настоящее время много внимания уделяют своевременному выявлению и коррекции факторов риска (ФР) ССЗ. Среди них наиболее значимыми считают абдоминально-висцеральное ожирение (АО), инсулинорезистентность (ИР), гиперинсулинемию, нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ) или сахарный диабет (СД) 2-го типа, дислипидемию, артериальную гипертонию (АГ), ИБС, гиперкоагуляцию, микроальбуминурию и др. состояния, которые входят в кластер метаболического синдрома (МС) [2, 3]. По мнению P. Zimmet [4], ситуацию с МС следует рассматривать как новую пандемию XXI века, охватывающую как индустриально развитые, так и развивающиеся страны. Распространенность МС в 2 раза превышает распространенность СД, и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение темпов его роста на 50%.

Несмотря на существенные достижения в подходах к диагностике и изучении эпидемиологии МС, существует и ряд проблем. Так, имеются работы, в которых предлагают избегать употребления термина «метаболический синдром». В то же время их авторы не возражают против осуществления исследований в этой области [5]. Кроме того, такая нозологическая единица как «метаболический синдром» отсутствует в МКБ 10-го пересмотра, используемой в настоящее время в России. Разумным выходом из этой ситуации является перечисление всех компонентов МС, имеющих идентификационный номер в классификаторе: АО II степени (абдоминальный тип), АГ II степени, гиперлипидемия, нарушение гликемии натощак [6].

Затруднения при сравнении результатов исследования эпидемиологии МС возникают еще и потому, что в США и Европе используют различные определения МС. Согласно определению Национального комитета США по холестерину, под MC подразумевают многокомпонентный и часто встречающийся ФР ССЗ, включающий, по крайней мере, 3 из 5 факторов: АО, гипертриглицеридемию, снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), АГ и гипергликемию (прокардиологические критерии). Сходные критерии предложены ВОЗ и Европейской группой по изучению ИР. На конференции Американской кардиологической ассоциации, Американской диабетической ассоциации и Национального института патологии сердца, легких и крови в 2004 г. были уточнены 6 компонентов МС. При этом главным компонентом МС признано отношение ИР/НТГ (проэндокринологические критерии).

Все это вызывает большие противоречия в имеющихся данных, особенно прогностических, и дает основу для проведения множества сравнений и сопоставлений. Кроме этого, очевидно, что ряд критериев МС, в первую очередь ожирение, оцениваемое по окружности талии, имеет этнические различия, что нашло свое отражение в определении IDF 2005 г. [7].

Наиболее масштабные исследования эпидемиологии МС выполняются за рубежом [8-15]. Крупные многоцентровые работы по эпидемиологии МС проведены в Европе, тем не менее общей статистики по ФР на сегодняшний день не существует. Есть мнение, что отчасти это обусловлено отсутствием единых критериев диагностики МС, а также значительной вариабельностью ФР в различных популяциях и возрастных группах. Кроме того, население стран Европы крайне неоднородно по этническому составу, что усложняет исследования, требуя раздельного анализа эпидемиологии МС в зависимости от этнической группы. Между тем сравнительный анализ многочисленных европейских исследований показывает, что наиболее высокая встречаемость МС свойственна странам Северной Европы [7].

Начиная с 80-х годов прошлого века ряд крупных исследований [16-21] по эпидемиологии МС выполнен и в Северной Америке.

Эксперты отметили ряд ассоциаций МС с различными факторами, в частности с национальностью и расой.

В США, выступающих лидерами по заболеваемости, в ходе исследования NHANES III МС выявлен у 23,7% (47 млн человек) взрослого населения, с некоторым превалированием доли мужчин (24%) по сравнению с женщинами (23,4%). В афроамериканской популяции женщин распространенность МС оказалась на 57% выше, чем среди мужчин, а среди американок мексиканского происхождения – на 26% выше, чем у мужчин той же расы [16].

СД 2-го типа, связанный с АО и ИР, чаще встречается у индейцев Пима или американцев мексиканского и японского происхождения, чем среди людей европеоидной расы. Установлено, что связь между содержанием инсулина и уровнем АД наиболее отчетливо проявляется у мужчин и женщин белой расы в постменопаузе по сравнению с темнокожими американцами, мексиканцами, полинезийцами и индейцами народности Пима [22, 23].

Распространенность МС в Азии не уступает таковой в Европе, и она достаточно хорошо изучена [24-26]. Среди ее причин отмечают вестернизацию, которой присущи современные особенности индустрии питания с избыточной калорийностью рациона на фоне гиподинамии, преимущественно у городских жителей [3, 27]. В результате ранжирования по степени убывания числа лиц с МС азиатские страны расположились в следующем порядке: Индия [28], Иран [29], Турция [25], Таиланд [26], Тайвань [30], Сингапур [24], Филиппины [26], Корея [31, 32], Гонконг [33], Япония [34], Вьетнам, Китай [26, 35]. Высокая заболеваемость (44,6%) выявлена и среди этнических кыргызов, у которых она выше, чем среди американцев, корейцев, китайцев, японцев и монголов. По заболеваемости МС Кыргызстан опережают лишь Индия и Иран [36]. Высокая встречаемость МС и его компонентов в группе этнических кыргызов коррелирует с высоким уровнем ССЗ в республике.

Стремительно растет и доля лиц с МС в развивающихся странах. Высокий показатель (39,9%) зафиксирован в Бразилии [37], а в популяции выходцев из Японии, проживающих в этой стране, он достигает по критериям NCEP 47,4% [38].

Отечественные исследователи стали проявлять активный интерес к эпидемиологии МС лишь в начале XXI века. Одно из первых крупномасштабных популяционных исследований эпидемиологии МС в России с использованием критериев NCEP ATP III (2001 г.) и IDF (2005 г.) проведено специалистами ГУ «Научно-исследовательский институт терапии СО РАМН» в 2006 г. в рамках международного многоцентрового эпидемиологического проекта HAPIEE II в Новосибирске. У лиц в возрасте 45-69 лет признаки МС были обнаружены в 26% случаев, с увеличением возраста число заболевших нарастало. Распространенность МС среди женщин оказалась выше, чем в мужской популяции [39].

Распространенность МС в Сибири изучалась и в рамках реализации программы ВОЗ MONICA. Среди 1684 человек распространенность избыточной массы тела обнаружена у 66,3%, АГ – у 30%, НТГ – у 7,3%, снижение уровня ХС ЛПВП – у 7,2% и повышение уровня триглицеридов – у 9,6%. Более чем у ⅔ (75,5%) обследованных были диагностированы те, или иные, признаки МС, а у 10,7% выявлены 3 компонента и более [40].

При изучении нами распространенности МС (совместно с П.А. Шептуном) в соответствии с критериями, изложенными в рекомендациях [41] в группе из 1772 взрослых сельских жителей (766 мужчин и 1006 женщин), диагноз был установлен в 24,7% случаев. Эти данные совпадают с результатами аналогичных исследований [8, 42, 43]. Возраст более половины пациентов (57,2%) с МС находился в пределах 40–59 лет, к группе трудоспособного возраста относились 39,6%. Несмотря на заболевание, большая часть (96%) больных были заняты на производстве. МС несколько чаще встречался у женщин, чем у мужчин (27,6 и 21% соответственно, или 1,3:1).

Существенный интерес представляет распространенность МС в различных регионах РФ и среди различных ее народов [43-47]. Выявлена высокая частота МС в ряде крупных городов, расположенных в разных регионах России (без существенных различий между ними). При этом показатели не зависели от используемых критериев [43].

В то же время обнаружены заметные различия в распространенности МС среди разных народов РФ. Установлено, что у коренных жителей Якутии этот показатель существенно ниже, чем у «пришлого» населения, и коррелирует с распространенностью дислипидемии и выраженностью атеросклеротического процесса [40, 44]. Аналогичная тенденция выявлена среди коренного населения Горной Шории. В то время, когда половина (51%) шорцев не имела ни одного из компонентов МС, среди других народностей, заселяющих данный регион, таковых было лишь 40,9%. У шорцев заметно реже выявляли АО (2,2% против 17,9% среди представителей других этносов), гипоальфахолестеринемию (5,6 и 10,6% соответственно), НТГ (5,5 и 13,3% соответственно) и других компонентов МС [48]. Аналогичная тенденция выявлена и при сравнении распространенности МС у населения русской и чувашской национальности (25 и 18% соответственно).

Достаточно широкий диапазон показателей, полученных отечественными авторами при исследовании эпидемиологии МС, связан с рядом факторов. Среди них – географические особенности, национальная и этническая разнородность обследованных, величины выборок. Кроме того, нельзя исключить и особенности организационно-методологических подходов к эпидемиологическим исследованиям: в ряде исследований авторы ставили целью не выявление МС как такового, а симптомов или ФР широко распространенных ССЗ заболеваний (АГ, ИБС). Сюда же следует отнести такие факторы, как использование различных критериев, индивидуальную реакцию обследуемых («гипертония белого халата»), включение в выборку людей по профессиональному признаку, особенности проведения лабораторных тестов, неточности в терминологии и др.

Данные разных авторов об эпидемиологии МС колеблются в достаточно широком диапазоне. В Российской Федерации до 2009 г. исследователи руководствовались различными определениями и критериями диагностики МС, в силу чего интерпретация и сравнение результатов нередко вызывает трудности.

Как правило, изучение эпидемиологии МС осуществляют с использованием различных зарубежных критериев: ВОЗ (1999), NCEP-ATP III (США, 2001), критерии синдрома ИР AACE (American association of clinical endocrinologists), критерии международной федерации сахарного диабета IDF (2005), согласованные критерии JIS 2009, критерии Национального комитета США по холестерину, критерии Американской ассоциации сердца (AHA) и др.

В 2005 г. И.Е. Чазова [49], используя две наиболее распространенных версии определения МС, предложенных ВОЗ и экспертами Национального института здоровья США (АТР III), исследовала его эпидемиологию и установила существенные различия. По версии АТР III, МС был выявлен в 72% случаев (из общего числа 1 555 человек), в то время как по версии ВОЗ показатель составил лишь 17%. Также различной была распространенность МС в зависимости от пола: у мужчин частота выявления по версии АТР III составила 62%, а по версии ВОЗ – 19%, у женщин – 76 и 16% соответственно. Расхождение в установлении диагноза МС было выявлено у 57% пациентов, которые имели МС только по одной из версий. Авторы заключают, что для широкого использования в практической медицине необходимо иметь единое определение МС, либо использовать методы, согласующие разные определения. При сравнительном анализе эпидемиологии МС, оцененной по критериям ATP III и IDF, выяснилось, что последние оказались в российской популяции менее чувствительными.

Есть основания полагать, что совокупность ФР, связанных с ИР, начинает формироваться еще в детском и юношеском возрасте. Показано, что степень риска развития избыточной массы тела во взрослой жизни зависит от возраста подростка и величины ИМТ (индекса Кетле). Чем больше значение ИМТ в подростковом возрасте, тем выше его устойчивость в последующих периодах жизни и, соответственно, риск развития избыточной массы тела и ожирения в молодом взрослом возрасте [50]. У 11,8% подростков диагностируют ИР, причем у мальчиков чаще, чем у девочек (13,4 и 10,5% соответственно) [51].

Вероятность развития МС увеличивается с возрастом. Однако вопрос о доле пожилых, страдающих МС, неоднозначен. Так, частота встречаемости МС среди лиц 20-29 лет, по данным зарубежных авторов, составляет 6,7%, в возрасте 60-69 лет – 43,5%, а в возрасте 70 лет и старше  – 42,0% [52]. По нашим наблюдениям [53], на долю пациентов с МС в возрасте 49-59 лет приходится 57,2%.

Мнения исследователей [54] о связи МС с полом противоречивы. Имеются данные о более высокой распространенности МС у мужчин, чем у женщин, а клинические его формы чаще отмечаются у лиц с андроидным (гипертрофическим) ожирением, чем у лиц с гиноидным (гиперпластическим) типом. Другие авторы [16, 55] сообщают о более высокой распространенности МС среди женского населения. В то же время, по данным отечественных авторов [56], частота трехкомпонентного МС среди пожилых пациентов обоего пола, страдающих ССЗ, составила 28%.

Неоднозначны и мнения по риску МС. Мультивариационный анализ МС не дал дополнительной прогностической информации по сравнению со значением отдельных компонентов МС для оценки риска ССЗ [57]. В то же время скандинавское исследование Botnia Study [8] показало, что риск возникновения ССЗ у пациентов с МС в 2–3 раза выше, чем при наличии отдельно взятых ФР.

Исследование эпидемиологии МС в России интенсивно продолжается. В настоящее время Общероссийской общественной организацией «Антигипертензивная лига» осуществляется реализация крупного Национального исследования риска сердечно-сосудистых осложнений при МС (НИКА), рассчитанного на период 2009-2018 гг. Всего планируется обследовать 30 000 жителей РФ.

Проект НИКА позволит определить оптимальные критерии МС в российской популяции с точки зрения риска развития сердечно-сосудистых осложнений и СД. 

В задачи исследования НИКА входит оценка распространенности компонентов МС в России; выявление особенностей его эпидемиологии в различных регионах РФ; определение прогностического значения различных комбинаций и пороговых значений ФР, входящих в состав МС, и определение наиболее информативных критериев МС для российской популяции.

При этом в качестве критериев отбора пациентов во 2-ю фазу исследования предполагается использование следующих (одного или более) факторов:

– АГ (АД более 130/85 мм рт.ст. или регулярная антигипертензивная терапия).

– Ожирение (определяют по объему талии более 80 см у женщин и 94 см – у мужчин и/или по ИМТ более 25 кг/м2).

– Дислипидемия (ГТГ и/или снижение уровня ЛПВП, а также терапия по поводу дислипидемии).

– Гипергликемия натощак (глюкоза более 5,6 ммоль/л) [58].

Таким образом, в настоящее время распространенность МС во всем мире, особенно в индустриально развитых странах, высока и наблюдается тенденция к ее росту. Она существенно варьирует в различных популяциях и в большой степени зависит от используемых критериев диагностики, которые до настоящего времени четко не определены.

На распространенность МС оказывают влияние пол, возраст, психосоциальные (уровень образования, доходов, профессиональной, бытовой культуры, социальный статус и другие), этнические, наследственные, и, по-видимому, религиозные факторы. В связи с этим можно полагать, что для различных популяций необходимо использовать свои критерии диагностики.

Анализ ситуации, сложившейся с критериями диагностики и исследованиями эпидемиологии МС, позволяет заключить, что эта работа далека от завершения и требует дальнейших исследований, в частности, разработки, принятия и использования единых международных критериев и определений. Это позволит повысить достоверность сравнения результатов работ, выполненных в различных странах.

Наиболее приемлемыми для реальных практических отечественных условий представляются критерии, изложенные в «Рекомендациях экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома, второй пересмотр, 2009 г.».

В них предложено диагностировать МС по наличию АО (центрального) как основного признака, а также дополнительным критериям – АГ, ГТГ, снижение уровня ХС ЛПВП, повышение уровня ХС ЛПНП, гипергликемия натощак, НТГ. Наличие у пациента центрального ожирения и двух дополнительных критериев дает основание для постановки диагноза МС [41]. Эти рекомендации просты, информативны и доступны к воспроизведению в широкой сети амбулаторно-поликлинических учреждений. Между тем рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) еще не получили широкого распространения в РФ. До настоящего времени встречаются работы, в которых используют зарубежные критерии диагностики МС. В ряде случаев для этого существуют достаточные основания, например, проведение скринингового обследования, начатого еще в 1991 г., задолго до выхода Рекомендаций ВНОК [43, 59].

С другой стороны, нельзя исключить, что использование рекомендаций ВНОК все же будет затруднять в обозримом будущем сравнение результатов работ отечественных и зарубежных специалистов, выполненных с применением иных критериев.

Также до сих пор остается не вполне ясным, а следовательно, служит предметом научных дискуссий и нуждается в дальнейшем исследовании, вопрос о прогностическом значении МС как самостоятельного ФР осложнений: сердечно-сосудистых и СД [7].

Тем не менее, несмотря на порой противоречивые результаты, накоплено немало фактов, дающих основания для сопоставления результатов многочисленных эпидемиологических наблюдений. Все авторы, независимо от терминологии и организационно-методологических аспектов исследования, изучают и анализируют основные компоненты кластера метаболических факторов – АО, АГ, ИР, ГГН, СД 2-го типа, атерогенную дислипидемию.

В обобщенном виде доступные мировому медицинскому сообществу результаты изучения эпидемиологии МС, безусловно, могут служить основой для формирования представления о масштабности распространения МС, прогнозирования его динамики, планирования лечебно-диагностических, профилактических, реабилитационных и медико-социальных мероприятий среди соответствующей категории пациентов.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция, дизайн, редактирование – Ю.Ж.

Сбор и обработка материала – Ю.Ж., В.Т.

Статистическая обработка данных – Ю.Ж., В.Т.

Написание текста – Ю.Ж., В.Т.