Этапы диагностического поиска при синдроме желтухи
Клинические признаки механической желтухи — желтизна кожи, слизистых и склер; обесцвеченный кал и темная моча; кожный зуд (иногда не выражен), брадикардия. Аппетит в начале желтухи не нарушен. Диспепсические явления развиваются в более поздних стадиях, в то время как при паренхиматозной желтухе (острый гепатит) эти явления определяются в самом начале заболевания.
Общая слабость, вялость, адинамия в начале заболевания не выступает, если нет раковой опухоли поджелудочной железы.
Печень обычно увеличена, селезенка без изменений. Болезненность в подпеченочной области может выявиться при желчнокаменной болезни и ее осложнениях.
Важное значение имеет при желтухах определение желчного пузыря. Если у больного с желтухой выявляется увеличенный и безболезненный желчный пузырь, то это расценивается как положительный симптом Курвуазье. Он свидетельствует о постепенном развитии желтухи, дилятации желчных протоков и желчного пузыря, что бывает при опухоли (обычно злокачественной) головки поджелудочной железы, БДС, конечного отдела общего желчного протока. При желчнокаменной болезни желчный пузырь теряет возможность к растяжению в связи с воспалительным процессом в нем и нередко развивающимся перипроцессом, поэтому даже при полной обтурационной желтухе камнем желчный пузырь не прощупывается.
Клинические симптомы в плане дифференциальной диагностики представлены в таблице № 1.
Дифференциальная диагностика желтух по лабораторным данным представлена в таблице № 2.
Следует иметь ввиду, что при разных видах желтух лабораторные тесты могут иметь однозначную направленность в своих изменениях и поэтому далеко не сегда по этим тестам можно выносить категорические суждения. Дело в том, что при длительной механической желтухе страдает и печеночная клетка. При паренхиматозной желтухе развивается внутрипеченочный холестаз с закупоркой желчных канальцев, что дает признаки механической желтухи. Нужно учитывать не один, а несколько тестов, что уменьшит опасность ошибки при дифференциальной диагностике между холестатическим и цитолитическим синдромами по лабораторным тестам.
Большое значение в распознавании вида желтух имеют методы объективной диагностики с использованием различных аппаратов — таблица № 3:
Начинать исследование при желтухах следует с УЗИ, а затем при необходимости использовать другие методы. Обычно очень эффективной оказывается РХПГ, но всегда к ней должны быть обоснованы показания в связи с возможными осложнениями (острый панкреатит).
Выявив механический характер желтухи и определив причину ее, планируется радикальное или паллиативное оперативное вмешательство. Виды операций в зависимости от патологического процесса разбираются в соответствующих разделах пособия. Они проводятся на печени или желчных путях.
Для устранения кожного зуда при холестатической желтухе, который часто бывает очень мучительным, применяются различные препараты: урсодезоксихолиевая кислота, гептрал, холестирамин, фенобарбитал, рифампицин, антагонисты опиатов (налоксон) и др.
Нередко даже при несомненно далеко зашедшем злокачественном процессе в печени или желчных путях, исключающем возможность радикальной операции, приходится для снятия желтухи прибегать к паллиативным вмешательствам — билиодигистивным анастомозам или наружному отведению желчи.
Таблица 1
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ ПО КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ
Клинический | ВИД ЖЕЛТУХИ | ||
признак | Механическая | Паренхиматозная | Гемолитическая |
Цвет кожи | Зелено-желтый с бронзовым или серым оттенком | Красно-желтый с оранжевым оттенком | Лимонно-желтый |
Кожный зуд | Резко выражен | Выражен | Отсутствует |
Цвет кала | Обесцвеченный, серо-белый, глинистый | На высоте заболевания обесцвеченный | Интенсивно окрашен |
Цвет мочи | Темный | Темный | Обычный |
Аппетит | Нарушен при длительной желтухе | Понижен или отсутствует | Не нарушен |
Диспепсические явления | Да, при длительной желтухе | Да | Отсутствуют |
Боли в животе | Могут быть | Нет или несильные | Нет |
Слабость, вялость, адинамия | При длительной желтухе | Да | Нет |
Желчный пузырь | Увеличен при низкой закупорке | Не увеличен | Не увеличен |
Частота пульса | Брадикардия | Брадикардия | Нормальная или тахикардия |
Печень | Увеличена при длительной желтухе | Увеличена | Умеренно увеличена |
Селезенка | Не увеличена | Иногда увеличена | Часто увеличена |
Повышенная кровоточивость | Да | Да | Да |
Таблица 2
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ ПО ЛАБОРАТОРНЫМ ДАННЫМ
Лабораторный | ВИД ЖЕЛТУХИ | ||
показатель | Механическая | Паренхиматозная | Гемолитическая |
Билирубин в крови | Содержание повышено, реакция прямая | Содержание повышено, реакция преимущественно непрямая | Содержание повышено, реакция непрямая |
Стеркобилин в кале | Отсутствует | Содержание понижено | Содержание повышено |
Уробилин в моче | Отсутствует | Содержание повышено | Содержание резко повышено |
Желчные пигменты в моче | Много | Содержание повышено | Отсутствуют |
Холестерин в крови | Содержание повышено | Содержание нормальное или повышено | Без изменений |
Белки крови | Без изменений | Снижение альбуминов, повышение глобулинов | Без изменений |
Осадочные реакции: сулемовая, тимоловая, формоловая | В начальном периоде не изменены, в дальнейшем повышены | Положительные | Не изменены |
Протромбиновый индекс | Снижен | Снижен | Нормальный |
Активность альдолазы | Нормальная | Повышена | Нормальная |
Щелочная фосфатаза | Содержание повышено | Без изменений | Без изменений |
Аминотрансферазы | Повышены при длительной желтухе | Повышены | Без изменений |
Резистентность эритроцитов | Нормальная | Нормальная | Снижена |
Таблица 3
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Метод | ВИД ЖЕЛТУХИ | ||
исследования | Механическая | Паренхиматозная | Гемолитическая |
Обзорная рентгенография | Возможно выявление камней в желчном пузыре | Без изменений | Без изменений |
Ретроградная холангиопанкреатикография | Широкие желчные протоки, камни, опухоль, стриктуры | Без изменений | Без изменений |
Чрескожная, чрескожная холангиография (ЧЧХ) | То же | Без изменений | Без изменений |
Ультразвуковое исследование (УЗИ) | Широкие желчные протоки, камни | Не широкие желчные протоки | Неширокие желчные протоки |
Гастродуодено-скопия | Возможны изменения большого дуоденального соска | Без изменений | Без изменений |
Радиоизотопная гепатография | Замедление скорости выведения препарата | Замедление скорости захвата и выведения препарата | Без изменений |
Сканирование печени | Могут быть выявлены очаговые поражения | Увеличенная печень с четкими контурами | Без изменений |
Компъютерная томография | Широкие желчные протоки, камни, опухоли, увеличение поджелудочной железы | Неширокие желчные протоки, увеличение печени, спленомегалия | Неширокие желчные протоки, возможна спленомегалия |
Лапароскопия, лапароскопическая холецистография | Коричнево-зеленый цвет печени, увеличенный желчный пузырь при опухолях дистального отдела протока, БДС или головки поджелудочной железы | Красно-желтый цвет печени, спавшийся желчный пузырь | Печень обычного цвета, пузырь и желчные протоки без изменений, но возможны пигментные камни в пузыре |
Источник
У многих людей термин «желтуха» обычно ассоциируется с гепатитом. Но всегда ли это так? Давайте разбираться.
Что в норме?
Предпосылками для развития желтухи является нарушение обмена, выведения и, как следствие, избыточное накопление в тканях вещества билирубина. Он образуется в результате распада отслуживших свой срок эритроцитов, цитохромов, миоглобина.
Различают две формы билирубина: несвязанный (или, иначе, непрямой) и связанный (прямой). Несвязанный билирубинтоксичен, в норме он соединяется с белком альбумином, и с током крови попадает в печень. Клетки печени связывают билирубин с глюкуроновой кислотой и превращают его в связанный билирубин. В составе желчи, образуемой печенью, билирубин попадает в кишечник и выводится с калом.
Различают две формы билирубина:
несвязанный (или, иначе, непрямой)
и связанный (прямой)
Почему возникает желтуха?
Если появляются изменения на каком-то из этапов метаболизма билирубина, возможно развитие желтухи. В связи с этим выделяют следующие её виды:
Физиологическая желтуха. Бывает у детей из-за незрелости печёночной ткани.Проявляется у 60-70% новорожденных на 3-4 день появления на свет. Чаще регистрируется у детей, родившихся раньше срока и связана с приспособлением организма к новой среде обитания. При этом желтушность пропадает через 1-2 недели (у недоношенных – через 3-4 недели) и не причиняет вреда ребёнку.
Гемолитическая желтуха. Развивается в результате активного разрушения эритроцитов и превращения высвободившегося гемоглобина в билирубин. Данный вид желтухи может быть следствием некоторых видов анемий, нарушения структуры белка гемоглобина. Эритроциты могут также разрушаться под влиянием ряда медикаментов и ядов. Причиной возникновения этой разновидности желтухи является и резус-конфликт женщины и плода.
Паренхиматозная (печёночная) желтуха. Обусловлена воспалением ткани печени, вызванным вирусами гепатита, токсинами, гипоксией (дефицитом в крови кислорода) или аутоиммунным процессом, при котором клетки печени разрушаются собственной иммунной системой.
«Наиболее известными являются вирусы гепатита A, B, C, D, E, F, G». Цитата из материала «Щит и меч от гепатита С. Как защитить себя и своих близких?»
Механическая желтуха. О ней говорят при нарушении оттока желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. Некоторые из причин, способствующих развитию механической желтухи:
– камни и новообразования в желчных протоках, сужение и воспаление протоков;
Желчнокаменная болезнь опасна своими осложнениями. Среди них холецистит; закупорка протока желчного пузыря; механическая желтуха; формирование свищей (в том числе между желчным пузырем и кишкой)…
Подробнее о желчнокаменной болезни вы можете прочитать в нашей статье
– опухоли печени и поджелудочной железы;
– гельминты – аскариды, в кишечной фазе существования. Они способны к спиральным движениям вперёд, и, стремясь проникнуть в узкие отверстия, могут привести к серьёзным осложнениям: закупорке желчевыводящих протоков и их воспалению, что проявляется механической желтухой и панкреатитом.
«Последствиями острого панкреатита может быть, в частности, образование кист, омертвение ткани железы, образование в ней гнойников». Цитата из материала «Острый панкреатит: предотвратить и обезвредить»
Кроме того, гельминтозы также способствуют развитию анемий. Образующиеся при этом эритроциты имеют меньшую, чем в норме, длительность жизни, в связи с чем увеличивается их распад (гемолиз). Это тоже может обусловливать появление желтушности.
Помимо прочего, желтуха бывает острой и хронической. Если при остром течении все симптомы появляются одновременно и быстро нарастают, то хронический процесс отличается постепенным проявлением признаков, изменение интенсивности которых связано с течением первичного заболевания.
Среди серьёзных причин появления желтизны кожи, помимо ряда патологий органов пищеварения и крови, могут быть нарушения работы сердечно-сосудистой, эндокринной системы и липидного обмена.
Важно помнить:
Человек также может «пожелтеть» в случае перенасыщения организма каротином. Такой эффект наблюдается при чрезмерном потреблении свёклы, тыквы, моркови, цитрусовых, хурмы. Отличить ложную желтуху от истинной в этом случае несложно – каротин окрашивает только кожу, а слизистые оболочки имеют привычный цвет. Подобная окраска может возникнуть и как ответ на избыточный приём пикриновой кислоты либо лекарственных средств с акрихином.
Ещё одной причиной пожелтения кожи может стать чрезмерное употребление различных специй, жирной и пряной пищи, длительное голодание, злоупотребление алкоголем и приём наркотиков и т. д.
Как проявляется желтуха
Симптомы, сопровождающие синдром желтухи, зависят от её разновидности.
Например, желтуха при вирусном гепатите отличается окрашиванием кожи и слизистых оболочек в яркий жёлто-оранжевый цвет на фоне потери аппетита, тошноты, рвоты. Моча больных темнеет, а кал обесцвечивается.
Кожа, склеры, слизистые оболочки при желтухе, развившейся на фоне опухоли поджелудочной железы, приобретают жёлтую окраску с зеленоватым или серым оттенком. Больной быстро теряет вес, жалуется на нестерпимый зуд кожи. Каловые массы при этом приобретают белый цвет, а моча – цвет тёмного пива.
«Так называемый ахоличный стул (светлой окраски) характерен для пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы». Цитата из материала «Не только колоноскопия: о чём расскажет анализ кала?»
Как диагностировать желтуху
Для выявления синдрома желтухи и заболеваний, при которых она наблюдается, необходимо проведение лабораторной диагностики и некоторых других методов исследования. Информативными в этом случае считают следующие методы:
– общий анализ крови. Благодаря ему можно, в частности, узнать уровень гемоглобина, заподозрить наличие в организме воспалительного процесса;
– биохимический анализ крови. Даёт возможность оценить содержание общего билирубина и его фракций, ферментов печени и пр.;
– исследование гормонов щитовидной железы, липидного профиля;
– исследование на аскариды;
– анализ на онкомаркеры – СА19-9, С242, РЭА;
– общий анализ мочи при желтухе. Необходим для определения в ней уровня билирубина и его производных;
– иммунологический анализ, позволяющий выявить антитела к вирусам гепатита;
– ПЦР (полимеразная цепная реакция) для обнаружения вирусов гепатита;
– антиглобулиновый тест, определяющий вероятность риска развития гемолитической желтухи у новорожденных;
– фиброгастродуоденоскопия, УЗИ, КТ и МРТ органов брюшной полости позволят выявить воспалительные, опухолевые изменения, камни в желчных протоках.
Выбор необходимых диагностических методов для конкретного пациента осуществляет врач, который первоначально оценил жалобы, симптомы и предположил возможную причину развития синдрома.
Лечение желтухи
Оно напрямую зависит от основного патологического процесса, проявлением которого является желтуха, и проводится специалистами соответствующего профиля (гастроэнтерологом, инфекционистом, гематологом, хирургом, онкологом, эндокринологом, кардиологом).
Профилактика заболеваний, сопровождаемых синдромом желтухи
Предупредить развитие желтухи можно, следуя простым рекомендациям:
– соблюдать правила личной гигиены;
– следить за рационом;
– не принимать пищу в антисанитарных условиях;
– избегать контактов с носителями вирусов;
– соблюдать гигиену труда и отдыха;
– проходить плановую диспансеризацию;
– своевременно обращаться за помощью в медицинское учреждение при возникновении каких-либо симптомов.
Севиля Ибраимова
Статья подготовлена при консультативной поддержке специалистов «Клиника Эксперт» Смоленск
Редакция рекомендует:
Как подготовиться к УЗИ брюшной полости?
Где раздобыть смелость, чтобы решиться? Гастроскопия – без страха!
Острый панкреатит: предотвратить и обезвредить
Можно ли почистить печень?
Источник
Желтухой принято считать окрашивание кожного покрова, слизистых и белочной оболочки глаза в оттенки желтого или зеленоватого цвета. Она не относится к самостоятельным заболеваниям, а является синдромом, который развивается при разных видах патологии в организме. Дифференциальная диагностика желтух – это процесс сравнения отличительных клинических, лабораторных и иных признаков того или иного вида болезни.
Для чего нужна дифференциальная диагностика
Желтизну коже придает пигмент билирубин, который синтезируется из отработанного гемоглобина путем разнообразных превращений. Процесс образования билирубина очень сложный, в нем участвует печень с желчным пузырем, селезенка, лимфатическая система, кишечник.
Следственно и желтухи бывают нескольких видов, а точнее трех. У каждого вида свои причины, механизм развития, особенности клинического течения.Определить вид патологии для выбора правильной тактики лечения помогает дифференциальная диагностика желтух, которая является очень важной частью обследования. С ее помощью удается поставить верный диагноз.
Виды желтух
В гепатологии существуют три вида желтух: надпеченочная (гемолитическая), печеночная (паренхиматозная) и подпеченочная (механическая или обтурационная).
Надпеченочная (гемолитическая)
Само название говорит о том, что проблема находится не в печени, а выше нее. При избыточном разрушении красных кровяных клеток образуется чрезмерное количество желчного пигмента, который и обуславливает окрашивание покровов тела. Факторы, способствующие гемолизу:
- пограничная (физиологическая) желтушка новорожденного ребенка;
- резус-конфликт между плодом и матерью (болезнь новорожденного гемолитическая) – случается при наследовании малышом отрицательного резуса, когда у матери положительный;
- гемотрансфузия крови и ее компонентов, несовместимых по АВО системе или резус-фактору;
- воздействие гемолитических агентов, которые провоцируют нарушение целостности кровяных телец и диффузию гемоглобина в плазму (ртуть, свинец, хлороформ и многие другие).
Для клиники характерна триада симптомов:
- признаки гемолитической анемии – бледность кожных и слизистых покровов с землистым оттенком, головокружение, головные боли;
- желтушность (лимонно-желтый оттенок) без зуда кожи;
- спленомегалия (увеличенная селезенка) развивается по причине того, что она является «кладбищем эритроцитов».
Пигмент билирубин в чрезмерном количестве транспортируется из организма почками и кишечником, поэтому моча и каловые массы становятся темными. Печень при надпеченочной желтухе имеет физиологические размеры.
Печеночная (паренхиматозная желтуха)
Формируется при сбоях в функционировании печени, когда страдает сама структурная единица органа — гепатоцит. Билирубин, который приходит для дальнейшей обработки в паренхиматозный орган, через разрушенные междольковые капилляры печени попадает в общий кровоток и начинается желтуха. Факторы, приводящие к разрушению гепатоцитов:
- все разновидности вирусных гепатитов – А, B, C, D, E, F, G;
- гепатиты невирусной этиологии — алкогольные, алиментарные, лекарственные, токсические;
- цирроз и рак печени (первичный и метастатический);
- острая печеночная недостаточность, вследствие воздействия гепатотропных ядов (соединения мышьяка и фосфора, яд бледной поганки, суррогаты алкоголя и многие другие);
- аутоиммунные процессы;
- диффузно-токсический зоб – заболевание, при котором избыточное количество гормонов щитовидной железы оказывают негативное воздействие на паренхиму печени;
- мононуклеоз и лептоспироз (болезнь Вейля-Васильева) – острые инфекционные заболевания, при которых страдает печень.
Особенности клинических проявлений паренхиматозной желтухи отличаются от симптоматики гемолитической формы, что важно для дифдиагностики:
- в первую очередь присутствуют симптомы основного заболевания (гепатита, цирроза, лептоспироза, тиреотоксикоза);
- желтуха может сопровождаться небольшим зудом;
- при проведении пальпации наблюдается увеличение объемов и плотности печени (гепатомегалия);
- иногда определяется увеличение селезенки;
- характерны боли в области правого подреберья, связанные с приемом пищи или алкоголя;
- моча имеет темно-коричневый цвет, а каловые массы наоборот обесцвечены (весь пигмент проходит в кровь, а не в тонкий кишечник);
- геморрагический синдром в виде спонтанных кровотечений из носа, расширенных вен пищевода.
Подпеченочная (обтурационная) желтуха
Появляется по причине частичного или полного перекрытия просвета желчных путей, когда нарушается продвижение желчи из пузыря в двенадцатиперстную тонкую кишку. Этиологические факторы:
- застрявший в желчевыводящем протоке конкремент вследствие хледохолитиаза;
- забивание просвета паразитами (к примеру, аскаридами);
- обтурация протока опухолью, растущей непосредственно в его просвет или чаще рака головки поджелудочной железы, распложенной рядом;
- сужение устья протока в месте его впадения в тонкую кишку.
- сдавление увеличенными лимфоузлами, расположенными около общего желчного протока
Очень важны симптомы того заболевания, которое спровоцировало синдром. К примеру, яркий приступ желчной колики или острого панкреатита, через несколько часов после которого кожные покровы пожелтели. Желтушка при опухоли протоков или головки поджелудочной железы развивается медленно, месяцами, вместе с ней присутствуют и признаки онкологии. Основные клинические проявления:
- Желтизна выраженная, оливкового цвета с сильнейшим зудом до расчесов кожи.
- Гепато- и спленомегалия не наблюдается.
- Через брюшную стенку пальпируется напряженный и переполненный желчный пузырь.
- Моча имеет темный окрас, а каловые массы ахоличны (обесцвечены).
Таблица дифференциальной диагностики желтух
| Отличительный признак | Разновидности желтух | ||
|---|---|---|---|
| Гемолитическая | Паренхиматозная | Механическая | |
| Механизм развития | Повышенный гемолиз эритроцитов | Нарушена функция печени | Образовалось препятствие для оттока желчи в кишечник |
| Скорость нарастания желтушности | Быстро | Умеренно | При опухоли – медленно, а при обтурации камнем быстро |
| Возраст пациентов | Чаще новорожденный ребенок | В основном, взрослые, злоупотребляющие алкоголем | Взрослые |
| Болевой синдром | – | В правой подреберной области | Приступообразная, невыносимая (приступ печеночной колики) |
| Температура тела | Чаще в пределах нормальных показателей | Повышена | Высокая |
| Зуд | – | Умеренный | Нестерпимый |
| Окраска кожи | Светло-желтый | Желто-зеленоватый | Оливковый |
| Окраска мочи | Чаще темная, но может быть нормальная (соломенно-желтая) | Темная | Темная |
| Окраска каловых масс | Темный (иногда нормальный) | Бледный или обесцвеченный (ахоличный) с обильными жировыми выделениями | Ахоличный |
| Размеры печени | Норма | Увеличена, при циррозе уменьшена | Норма |
| Размеры селезенки | Увеличена | Чаще незначительно увеличена | Норма |
| Общий анализ крови | Снижение эритроцитов и гемоглобина | Увеличение палочкоядерных нейтрофилов, ускоренная реакция оседания эритроцитов (РОЭ) | Завышение нейтрофильных палочек, рост РОЭ. При опухоли – незначительное уменьшение эритроцитов. |
| Клиническая биохимия крови (показатель билирубин) | Умеренно превышена норма непрямого | Увеличен прямой и непрямой | Увеличен прямой |
| Клиническая биохимия крови (показатель щелочная фосфатаза) | – | – | Значительно повышена |
| Клиническая биохимия крови (показатели АСТ и АЛТ) | Значительно завышены | Норма | Значительно увеличены при холелитиазе |
Алгоритм проведения обследования
Исследование пациентов с желтухой должно быть своевременным и проводиться по общепринятому протоколу, позволяющему оценить все критерии заболевания. 
Это необходимый этап, благодаря которому далее разрабатывается оптимальная тактика лечения.
- Опрос пациента. Выясняют жалобы, анамнез жизни и имеющиеся заболевания, проводя их дифференциальную диагностику.
- Осмотр больного преследует цель выявить визуальные признаки желтухи.
- Пальпация живота – важный момент, поскольку она помогает выяснить наличие болезненности, а также гепато- и спленомегалии, уплотнений в органе.
- Перкуссия проводится для изучения топографии печени и селезенки, определения их границ.
- Лабораторная диагностика желтух – неотъемлемая часть обследования. Назначается общеклинический и биохимический анализ мочи и крови. Без перечисленных лабораторных методик очень трудно провести дифдиагностику разных видов патологии.
Дополнительные инструментальные методы диагностики широко применяют при наличии обтурационного типа желтухи. С их помощью уточняют локализацию камня или опухоли, определяют патологию в печени и селезенке.
- ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря;
- холангиография;
- компьютерная томография;
- магниторезонансная томография.
Важно знать! Дифференциальная диагностика желтухи играет особую роль у новорожденных, поскольку очень важно в первые дни жизни младенца поставить верный диагноз для быстрого начала терапии.
Желтушность кожи и слизистых – это важный сигнал организма, говорящий о серьезном нарушении здоровья. Не следует игнорировать данный симптом, иначе состояние больного может значительно усугубится. Своевременное проведение обследования и грамотной дифференциальной диагностики дает предпосылку к успешному излечению.
Источник