Кинезиотерапия для детей с синдромом дауна

В последнее время большим успехом стало пользоваться тейпирование. Его активно предлагают для использования детям с синдромом Дауна. Насколько это эффективно? С таким вопросом мы обратились в Научно-исследовательский детский ортопедический институт имени Г. И. Турнера – крупнейшую государственную клинику России. Предлагаем вашему вниманию подробный обзор данного метода.

Никита Хусаинов, кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения патологии позвоночника и нейрохирургии ФГБУ «НИДОИ им. Г. И. Турнера» Минздрава России

Среди всего спектра ортопедических проблем у пациентов с синдромом Дауна выделяется одна основополагающая – это гипермобильность суставов, обусловленная дефектом структуры коллагена. Следствием этой гипермобильности и дисплазии соединительной ткани являются атланто-аксиальная нестабильность, вывих надколенника, плано-вальгусная деформация стоп и даже нестабильность тазобедренного сустава, которую можно наблюдать, пожалуй, только у пациентов данной группы. Выраженность этих проявлений может быть различной: от почти незаметной до очень значимой, снижающей качество жизни ребенка. Некоторые из описанных патологических состояний приводят к нарушению функции передвижения, болям, трудностям в подборе обуви. Отсюда становится понятным желание родителей найти решение проблемы и помочь ребенку. А там, где есть спрос, всегда будет и предложение.

Традиционно в отечественной ортопедии принято смотреть на пациента через призму условной нормы, и всех, кто от нее отличается, – лечить. При этом мало кто интересуется, а причиняет ли это несоответствие «стандартам» неудобство самому пациенту. Наличие плоского свода стопы, выявленное при беглом осмотре, выливается в назначение громоздкой и неудобной ортопедической обуви. Незначительная асимметрия туловища приводит к необходимости носить корсет – реклинатор. Понятно, что при таком подходе естественным исходом для ребенка с синдромом Дауна явится применение практически всего известного арсенала ортопедических устройств, применяемых для коррекции деформаций. Наверное, одна из немногих причин, почему таких детей, к счастью, не заковывают во всевозможные ортезы – это выглядело бы слишком агрессивно. Но в последнее время на фоне всеобщего увлечения ЗОЖ возродился метод, который подкупает своей простотой – кинезиотейпирование. Выглядит все очень здорово: яркие полоски ткани, закрепленные на коже причудливым образом. Звучит еще лучше: «кинезиотейпирование улучшает восстановление травмированных мышц и сухожилий, улучшает лимфодренаж, поддерживает суставы, воздействует на внутренние органы (!)». Масса атлетов, включая олимпийских, выходят на соревнования в тейпах; спортивные и реабилитационные центры предлагают услуги своих «мастеров кинезиотейпирования», которые прошли курсы у других «мастеров кинезиотейпирования», потому что самостоятельная аппликация тейпов не будет такой же эффективной (если только вы тоже не прошли какие-нибудь «курсы»). Как тут не поддаться столь агрессивной рекламе родителю, который ищет способ помочь своему ребенку? Ведь это выглядит отличной альтернативой жестким берцам и неудобным стелькам в качестве метода исправления плоскостопия, туторам и фиксаторам при нестабильности надколенника, а также корсету при наличии у ребенка проблем с осанкой.

Метод, как водится, далеко не новый. На самом деле, атлеты используют тейпирование еще с 1882 года – в то время его предназначение заключалось в простом ограничении амплитуды движений в суставах для профилактики спортивного травматизма. В 1973–1979 гг. японский хиропрактик Кензо Касе представил методику в качестве альтернативы временной иммобилизации, т. е. создания неподвижности (покоя) какой-либо части тела ортезами для спортсменов. В 1982 году тейпы начали приобретать тот коммерческий дизайн, который позволил им завоевывать рынок, и уже в 1988 году на Олимпиаде в Сеуле олимпийцы сборной Японии продемонстрировали тейпы миру.

Как это часто бывает, любой новый метод поначалу имеет ошеломительный успех и широкое распространение (как, например, героин, когда его впервые синтезировали и начали применять при кашле). Но проходит время, и люди, склонные анализировать происходящее, начинают задумываться, а так ли этот метод хорош. Вот и с кинезиотейпированием очень быстро случилось то же самое: на данный момент сообщество спортивных врачей, реабилитологов, ортопедов и прочих причастных к лечению патологии опорно-двигательного аппарата лиц разделились на два лагеря: за и против. Нужно отметить, что первые не могут представить никаких доказательных данных о том, что методика является более эффективной, чем плацебо. Последние же проводят сравнительные исследования и пытаются понять, на чем может быть основан положительный эффект кинезиотейпирования. Сразу стоит сказать, что способность воздействия на внутренние органы, заявленная как одно из лечебных качеств, мгновенно дискредитирует метод в глазах любого грамотного врача. Тем не менее, существует несколько работ, посвященных изучению изменения функции проприоцепции (мышечно-суставного чувства) у спортсменов, использующих тейпы [1-5]. Пожалуй, это единственный ожидаемый и объяснимый эффект их применения: попробуйте наклеить пластырь себе на область стопы, коленного или локтевого сустава – вы внезапно поймете, что в течение дня эти суставы используются необычайно часто. То есть, тейп просто заставляет лучше концентрироваться на том сегменте, где он нанесен, и, как следствие, лучше его контролировать. Также эффект от тейпирования некоторые врачи связывают с тем, что для многих спортсменов сам процесс аппликации тейпа носит характер «ритуального» и тем самым позволяет правильно настроиться на выполнение упражнения с большей эффективностью.

Заявленная способность тейпов создавать резервное пространство между кожей и фасцией, обеспечивая таким образом лучшие условия для циркуляции крови и лимфы, не подтверждены ни одним методом объективного инструментального исследования. Да и сам механизм этого свойства больше похож на то, как барон Мюнхгаузен описывал свое чудесное спасение из болота – каким образом клейкая лента способна приподнять что-то, на чем она же и закреплена, остается неизвестным.

Нужно понимать, что фразы пациентов «Мне стало легче после нанесения тейпа» или заявления тех, кто активно зарабатывает на тейпировании, отражают их субъективное мнение и могут быть ошибочными. Во-первых, «после» не значит «вследствие»: солнце встает не потому, что петух прокукарекал. Во-вторых, мнения адептов любого метода заведомо лишены объективности (так называемый «bias»). И, в-третьих, любой метод лечения для доказательства своей эффективности нуждается в проведении высококачественных рандомизированных клинических исследований. Для кинезиотейпирования таких исследований просто нет. Ряд авторов проводили литературные обзоры в попытке найти достаточное количество данных, подтверждающих эффективность кинезиотейпирования, но эти попытки оказались безуспешными [6].

Касательно кинезиотейпирования у пациентов с синдромом Дауна, поиск в медицинской поисковой системе «PubMed» не дает по данному запросу никаких результатов. К сожалению, нет оснований предполагать, что данная методика может принести этим пациентам ощутимую пользу. Дефект структуры коллагена не исправить нанесением липкой ленты на кожу, так же, как невозможно стабилизировать сустав, который с рождения лишен естественных стабилизаторов (костных площадок, крепких связок). К счастью, эти пациенты не нуждаются, в том числе, и в усиленном дренировании лимфы и крови. Гораздо важнее создать для них комфортную среду и условия для двигательного развития, не осложняя жизнь неэффективными и обременительными действиями.

На данный момент к этой методике стоит относиться настороженно, не приписывая ей те чудесные свойства, которые мы сами или те, кто ее пропагандирует, хотели бы видеть.

Литература

1. Lee M.H., Lee C.R., Park J.S., Lee S.Y., Jeong T.G., Son G.S., Lee J.Y., Kim E.C., Kim Y.K. Influence of kinesio taping on the motor neuron conduction velocity. J Phys Ther Sci. 2011; 23(2): 313–315.
2. Soylu A.R., Irmak R., Baltaci G. Acute effects of kinesiotaping on muscular endurance and fatigue by using surface electromyography signals of masseter muscle. Med Sport. 2011; 15(1): 13–16.
3. Fu T.C., Wong A.M.K., Pei Y.C., Wu K.P., Chou S.W., Lin Y.C. Effect of kinesio taping on muscle strength in athletes – a pilot study. J Sci Med Sport. 2008; 11: 198–201.
4. Chang H.Y., Chou K.Y., Lin J.J., Lin C.F., Wang C.H. Immediate effect of forearm kinesio taping on maximal grip strength and force sense in healthy collegiate athletes. Phys Ther Sport. 2010; 11: 122–127.
5. Aktas G., Baltaci G. Does kinesiotaping increase knee muscles strength and functional performance? Isokinet Exerc Sci. 2011; 19: 149–155.
6. Drouin J.L., McAlpine C.T., Primak K.A., Kissel J. The effects of kinesiotape on athletic-based performance outcomes in healthy, active individuals: a literature synthesis. J Can Chiropr Assoc. 2013; 57(4): 356–365. [PMC free article.]

© НО «Благотворительный фонд «Даунсайд Ап», 2008

Введение

Физическая терапия и кинезиотерапия

Всем нам знакомо слово физиотерапия. В привычном российском понимании оно связано с электро-, свето-, гидро- или теплолечением. Часто наши медики, кроме физиотерапевта, рекомендуют обратиться к врачу ЛФК (специалисту по лечебной физкультуре), который, в свою очередь, назначает пациентам лечение, основанное на использовании физических упражнений.

В настоящее время более чем в 70 странах мира существует специальность «физическая терапия», и это понятие объединяет и физиотерапию, в привычном для нас понимании, и лечебную физкультуру. Физическая терапия занимается лечением функциональных, прежде всего, двигательных нарушений. Физический терапевт – это специалист, который применяет для работы с пациентом не медикаментозное лечение, а физические (естественные или природные) методы, основанные на движении, мануальной терапии, массаже, рефлексотерапии и использовании воздействия тепла, света, ультразвука, воды и т. д.

Когда дело касается использования физических упражнений, речь идет о разделе физической терапии, который называется кинезиотерапия, то есть лечение движением, а специалист в этой области – кинезиотерапевтом.

Поскольку двигательные ограничения могут возникнуть по разным причинам: вследствие травмы, заболевания, врожденных особенностей и т. д., – кинезиотерапия использует довольно широкий спектр методов и подходов, оказывая специализированную помощь спортсменам, людям после инсультов, различных травм или операций на головном мозге, ампутации конечностей и т. д. Кинезиотерапевты, естественно, работают не только со взрослыми, но и с детьми. Детская кинезиотерапия – это отдельное направление, в котором выделяется работа с детьми раннего возраста, поскольку в целом ряде случаев младенцам нужно не восстанавливать, а формировать двигательные навыки, развивать и совершенствовать их. Детский кинезиотерапевт помогает родителям маленького ребенка заниматься с малышом по программе развития, которая решает следующие задачи:

• сенсорное развитие и формирование представления малыша о его теле;

• нормализация мышечного тонуса;

• тренировка реакций равновесия;

• освоение и совершенствование отдельных движений и двигательных последовательностей;

• увеличение объема двигательной активности;

• формирование навыков внимания и коммуникативных навыков.

Программа кинезиотерапии для маленького ребенка с особенностями двигательного развития нацелена не только на обучение двигательным навыкам, она обязательно держит в поле зрения тот факт, что уровень двигательного развития напрямую связан с первичной исследовательской деятельностью ребенка, а также учитывает его потребности в коммуникации и включение малыша в обычную жизнь. Помогая ребенку освоить двигательные навыки, кинезиотерапевт вместе с родителями фактически работает над тем, чтобы обеспечить малышу определенный уровень независимого существования, который позволит последовательно научиться всему, что делают обычные дети: сидеть, ползать, ходить, бегать и прыгать, есть, играть, ходить в детский сад и школу, общаться с близкими и друзьями и т. д.

Задача кинезиотерапевта при работе с маленькими детьми заключается в том, чтобы в процессе общения и совместной игры, привлекая внимание ребенка интересными игрушками, помещать его в определенные положения тела и оказывать ему необходимую физическую поддержку, создавая таким образом условия для совершения того или иного движения или двигательной последовательности. По мере того, как малыш осваивает каждый двигательный навык, можно приступать к следующему шагу, не забывая закреплять и совершенствовать то, что уже достигнуто. При этом постепенно меняется и стратегия взаимодействия: сначала взрослый оказывает малышу максимальную физическую помощь, затем эта помощь постепенно снижается до тех пор, пока ребенок самостоятельно не научится совершать необходимое движение.

В этой книге речь пойдет о двигательном развитии детей с синдромом Дауна и о той специальной кинезиотерапевтической помощи, которую можно и нужно оказывать им в период развития основных двигательных навыков.

Содействием двигательному развитию детей с синдромом Дауна много лет занимается Петер Лаутеслагер – детский физический терапевт, возглавляющий подразделение голландского института ‘s Heeren Loo Midden – Nederland. С 1990 года он занимается проблемой двигательного развития и специализированной помощи детям с синдромом Дауна.

В результате многолетней научно-исследовательской деятельности П. Лаутеслагер разработал метод оценки и развития двигательных навыков у детей раннего возраста с синдромом Дауна. В 2000 году он защитил диссертацию на эту тему и получил ученую степень в Утрехтском университете. В настоящее время его метод стандартизирован и рекомендован к практическому использованию. За эти годы была написана книга «Двигательное развитие детей раннего возраста с синдромом Дауна. Проблемы и решения», которая переведена на русский язык и издана в России.

В рамках совместного проекта Благотворительного фонда «Даунсайд Ап» и голландского института ‘s Heeren Loo Midden – Nederland с ноября 2002 года Петер Лаутеслагер вместе со своим коллегой Бертом Баккером провел специальный курс обучения трех специалистов Центра ранней помощи Даунсайд Ап и в 2007 году выдал им лицензию на право преподавания его метода на территории России и стран ближнего зарубежья.

Данная брошюра, составленная специалистами Даунсайд Ап, в конспективной форме излагает основные положения метода доктора Лаутеслагера. При составлении брошюры использовались авторские материалы нашего голландского коллеги, а также отдельные выдержки из его книги.

Мы надеемся, что кинезиотерапевты и специальные педагоги, а также и родители наших малышей найдут информацию, представленную в этом издании, интересной и полезной как для двигательного развития детей с синдромом Дауна, так и для выполнения той роли, которую они – специалисты и родители – играют в жизни наших детей.

Специфичность моторного профиля детей с синдромом Дауна

Основная задача, которая стоит перед специалистами, изучающими двигательное развитие ребенка с синдромом Дауна, – наблюдение за двигательным поведением малышей, оценка их возможностей и выбор методов помощи для наиболее эффективного развития. Даже в самом раннем возрасте ребенок с синдромом Дауна демонстрирует двигательное поведение, свойственное только детям данной нозологической группы. Как любой ребенок, малыш с синдромом Дауна хочет двигаться и старается это делать, используя свои возможности. Однако большинство детишек испытывают трудности с поддержанием позы и сохранением равновесия. Они компенсируют свои проблемы, используя руки и ноги для дополнительной опоры, всегда стремятся использовать максимально большую площадь опоры и образцы движений, почти не включающих реакций равновесия. Такая компенсация приводит к возникновению специфичного моторного профиля и развитию характерных для синдрома Дауна образцов движения.

Для примера приведем несколько рисунков характерного моторного поведения младенцев с синдромом Дауна, на которых видно, что в первые месяцы жизни они очень пассивны. Очевидно, что им сложно преодолевать силу тяжести и поддерживать свое положение в пространстве.

Младенцы с синдромом Дауна

Левый рисунок изображает младенца с синдромом Дауна в положении лежа на животе. Мы видим «плоскую позу»: грудная клетка, ручки, животик и ножки полностью лежат на опорной поверхности. Ребенку трудно распрямить и вытянуть спинку, он пока не может поднять голову, опираться локтями и удерживать такую позу.

На среднем рисунке показана реакция Ландау у малыша с синдромом Дауна. Обычно развивающийся ребенок в таком положении поднимает голову, выпрямляет туловище и ножки. Младенец с синдромом Дауна «складывается пополам», его голова, ручки и ножки висят.

На правом рисунке видно, как во время теста на тракцию голова младенца с синдромом Дауна остается запрокинутой назад, поскольку он не может приподнять голову и удержать ее хотя бы на одной линии с туловищем. Малыш не может подтянуться ручками, согнуть туловище и «присесть». Этого никогда не наблюдается у обычно развивающихся детей такого же возраста.

Тоддлеры с синдромом Дауна

В тоддлеровском возрасте специфические особенности двигательного развития тоже заметны. На левом верхнем рисунке видно, что ребенку с синдромом Дауна трудно стоять на четвереньках. Во время ползания его ноги «разъезжаются», они скользят по поверхности, он не может удержать их в нужном положении и правильно распределить вес тела.

Когда ребенок с синдромом Дауна начинает ходить (правый верхний рисунок), он передвигается с «широкой базой» – его ножки широко расставлены, колени выпрямлены. Корпус малыша при ходьбе неподвижен, отсутствует ротация, ему сложно удерживать равновесие, и, балансируя, он высоко поднимает ручки.

Левый нижний рисунок изображает ребенка с синдромом Дауна во время вставания. Он испытывает трудности с удержанием равновесия при переходе из одного положения тела в другое и компенсирует это тем, что во время вставания опирается на руки, причем ставит ладони близко к стопам, тем самым смещая вес тела на ноги.