Клинические рекомендации острый коронарный синдром

Одними из рекомендаций, представленными на Европейском конгрессе кардиологов в этом году, стали рекомендации по диагностике и ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [1]. Далее мы кратко остановимся на ключевых изменениях, сделанных экспертами в этом руководстве.

Так, в отличие от новых рекомендаций по фибрилляции предсердий [2], большинство изменений в которых являются, скорее, визуальным переосмыслением прежнего руководства, в рекомендациях по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST появилось несколько принципиально новых позиций [1, 3].

Во-первых, авторами предложен новый алгоритм обследования таких пациентов, основанный на измерении концентрации высокочувствительного тропонина при поступлении и через два (один, три) часа после поступления. Авторы отмечают, что нормальные значения высокочувствительного тропонина с большей точностью позволяют исключить диагноз инфаркта миокарда, тогда как его увеличение более 5 верхних границ нормы свидетельствует о наличии инфаркта миокарда с вероятностью >90%. При этом оценка других маркеров повреждения миокарда (MB фракция креатинфосфокиназы и др.) в дополнение к высокочувствительному тропонину не рекомендовано (класс III).

Касательно биомаркеров, еще одной новой рекомендацией (класс IIa) обозначена необходимость оценки натрийуретических пептидов с целью определения прогноза таких пациентов.

Определенные изменения произошли и в фармакологической терапии пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Так, принципиально новой рекомендацией (класс III) стал отказ от рутинного использования ингибиторов P2Y12 рецепторов на этапе претерапии у пациентов с неизвестной коронарной анатомией и планируемым ранним инвазивным вмешательством. Одним из оснований для подобной рекомендации являются результаты исследования ISAR-REACT 5, представленные на Европейском конгрессе кардиологов в прошлом году [4]. Целью исследования была оценка эффективности и безопасности тикагрелора в сравнении с прасугрелем у пациентов с острым коронарным синдромом. При этом в случае острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST прасугрел назначался только после диагностической коронароангиографии. В исследовании было продемонстрировано преимущество прасугрела относительно ишемических событий и его сопоставимая с тикагрелором безопасность для геморрагических событий. Последнее, кроме того, стало основанием для появления рекомендации (класс IIa) по предпочтительному выбору прасугрела для пациентов с острым коронарным синдромом, которым запланировано выполнение чрескожного вмешательства.

Как и в рекомендациях по фибрилляции предсердий, изменились сроки тройной терапии после чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с сочетанием фибрилляции предсердий и острого коронарного синдрома. Так, минимальным и рекомендуемым сроком тройной терапии теперь является 1 неделя (возможна пролонгация до 1 месяца), тогда как продолжительность двойной терапии в большинстве случаев должна ограничиваться 1 годом, после чего рекомендуется монотерапия антикоагулянтом.

Учитывая обсуждающуюся выше большую негативную прогностическую ценность нормальных значений высокочувствительного тропонина, позволяющих надежно исключить острый инфаркт миокарда, такие пациенты будут отнесены в группу низкого риска, а инвазивная стратегия для них рекомендована только после ишемического стресс-теста или выявления обструктивного поражения при компьютерной томографии коронарных артерий.

При этом отдельно были выделены критерии высокого риска, являющиеся основанием для выполнения коронароангиографии в течение 24 часов от поступления. Ими являются диагноз инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, динамические изменения сегмента ST/зубца T, свидетельствующие о продолжающейся ишемии, транзиторная элевация сегмента ST и количество баллов по шкале GRACE > 140. Тогда как инвазивная тактика в течение 2 часов от поступления рекомендована для гемодинамически нестабильных пациентов, при продолжающемся болевом синдроме, несмотря на проводимую терапию, жизнеугрожающих нарушениях ритма сердца, механических осложнениях инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, явно связанной с острым коронарным синдромом, а также элевация сегмента ST в отведении aVR и его депрессия в ≥6 других отведениях (свидетельствует о высокой вероятности стволового поражения).

Как и для больных с подъемом сегмента ST, для пациентов без подъема в случае инвазивной стратегии теперь рекомендовано (класс IIa) выполнение полной реваскуляризации миокарда. Основанием для последнего стали опубликованные еще в 2016 г. результаты исследования SMILE [5].

Несколько менее заметными изменениями является повышение класса (с IIa до I) рекомендаций по мониторированию сердечного ритма до 24 часов или инвазивного вмешательства у пациентов с низким риском аритмий и >24 часов у пациентов с высоким риском аритмий.

Интересно, что теперь отдельный раздел рекомендаций посвящен обсуждению инфаркта миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий, распространенность которого составляет до 5-10% от всех случаев инфаркта миокарда.

Таким образом, наиболее значимым для клинической практики новшеством является, по-видимому, изменение алгоритма диагностики острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. При этом ведущая роль в этом алгоритме принадлежит оценке концентрации высокочувствительного тропонина, нормальные значения которого позволяют надежно исключить инфаркт миокарда. Вероятно, именно с этим будут связаны и основные трудности в реализации предложенного алгоритма на практике в нашей стране ввиду низкой доступности возможности определения высокочувствительного тропонина у пациентов с острым коронарным синдромом.

Источники:

1. Collet JP, et al. Eur Heart J. 2020;ehaa575. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575

2. Hindricks G, et al. Eur Heart J. 2020;ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612

3. Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016;37:267–315. doi: 10.1093/eurheartj/ehv320.

4. Schüpke S, et al. N Engl J Med. 2019;381(16):1524-1534. doi:10.1056/NEJMoa1908973

5. Sardella G, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67(3):264-272. doi:10.1016/j.jacc.2015.10.082

1. Краткая информация

1.1. Определение

Острый коронарный синдром (ОКС) – предварительный диагноз, объединяющий клинические признаки, подозрительные на острый инфаркт (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС).  

1.2. Этиология и патогенез

Как правило, ОКС – следствие тромбоза (1) на разрыве атеросклеротической бляшки (АБ) коронарной артерии (КА), (2) дефекте эндотелия или (3) в месте незначимого стеноза.

Провокаторы ишемии миокарда: анемия, гипоксемия, воспаление, инфекция, лихорадка, метаболические нарушения, применение кокаина и некоторых запрещенных веществ. 

1.3. Эпидемиология

В РФ ежегодно 520 тыс. ОКС: ИМ – 36,4%; НС – 63,6%. 

ОКС до 60 лет у мужчин в 3–4 раза, после 75 лет – чаще у женщин.

1.5. Классификация

Предварительный диагноз: ОКС с подъемом ST; ОКС без подъёма ST.

Диагноз после подтверждения/исключения ИМ: ИМ с подъёмом ST; ИМ без подъёма ST; нестабильная стенокардия.

Классификация ИМ:

1. по изменениям на ЭКГ: с патологическими зубцами Q; без патологических зубцов Q. 
2. по глубине поражения мышечного слоя: субэндокардиальный; трансмуральный. 
3. по локализации очага некроза: передней стенки ЛЖ (передний ИМ); боковой стенки ЛЖ (боковой ИМ); верхушки; нижней стенки ЛЖ (нижний ИМ); задней стенки ЛЖ (задний ИМ); межжелудочковой перегородки; правого желудочка; предсердий; сочетанные локализации (задненижний, переднебоковой и др.).
4. по анамнезу ИМ: повторный (через 28 суток); рецидив (в течение 28 суток).

Классификация типов ИМ:

• 1: при разрыве/эрозии АБ в КА, с атеротромбозом;
• 2: при ишемии без тромбоза, из-за повышения потребности/снижении доставки кислорода;
• 3: с новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, смерть до повышения маркеров некроза или ИМ на аутопсии;
• 4а: при ЧКВ или в течении 48 часов после неё;
• 4б: из-за тромбоза стента или документированный при КГ/аутопсии;
• 4с: при рестенозе после ЧКВ, без тромбоза и других поражений инфаркт-связанной артерии;
• 5: при коронарном шунтировании. 

1.6. Клиническая картина

• Более интенсивный и продолжительны приступ стенокардии;
• Полностью не купируется нитроглицерином и повторными инъекциями анальгетиков;
• Боль разной интенсивности;
• Возможен волнообразный характер;
• Продолжительность от 20 мин. до нескольких часов.

Варианты нетипичной клиники: астматический, абдоминальный, цереброваскулярный, аритмический, малосимптомная (безболевая) форма. 

2. Диагностика

Диагноз ОКСбпST: клиника ишемии миокарда без 20-минутного подъема ST в 2-х смежных отведениях ЭКГ и без остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса. 

2.1. Жалобы и анамнез

В диагностике ОКСбпST опираются на клинические проявления, анамнез, факторы риска, ЭКГ.

Дополнительное обследование – при неинформативной ЭКГ для исключения иной патологии. 

2.2. Физикальное обследование

Для выявления заболеваний, усугубляющих течение ОКСбпST, и осложнений ОКС. 

2.3. Лабораторная диагностика

• Динамика концентрации сердечного тропонина Т или I.
• Биохимический анализ крови– предпочтителен в 1-е сутки госпитализации. 

2.4. Инструментальная диагностика

• ЭКГ в покое в 12 стандартных отведенияхв первые 10 мин.
• Дистанционное мониторирование ЭКГпри продолжающихся/возобновляющихся симптомах.
• ЭхоКГс ФВ ЛЖ.
• Рентгенография легких/КТ органов грудной клеткидля диффдиагностики.
• КГдля уточнения диагноза/прогноза, определения показаний к реваскуляризации.
• Неинвазивный стресс-теств первые 72 часа госпитализации:
• МТР сердца с контрастированием рутинно не рекомендуется. 
• Сцинтиграфия миокардас 99mTc-пирофосфатом при неинформативной ЭКГ/маркерах. 
• КТ-коронарография рутинно не рекомендуется.

2.5. Иная диагностика

Стратификация риска неблагоприятного исхода по валидизированным индексам и шкалам.   

3. Лечение

3.1. Медикаментозное лечение

3.1.1. Обезболивание

В/в наркотический анальгетик – предпочтительно 10 мг морфина в 10 мл 0,9% NaCl, первая доза 2–4 мг, повторно по 2–4 мг каждые 5–15 мин.

3.1.2. Коррекция гипоксемии – оксигенотерапия.

3.1.3. Органические нитраты

Не рутинно, сублингвально нитроглицерин 0,3–0,5 мг, при необходимости дважды через 5 мин.; альтернатива – спрей нитроглицерина или изосорбида динитрата.

В/в инфузия органических нитратов 10 мкг/мин. при сохранении/возобновлении ишемии, при неэффективности каждые 5–10 мин. увеличение на 10–15 мкг/мин. до желаемого эффекта, не более 24–48 час.

3.1.4. Бета-адреноблокаторы при сохраняющейся ишемии миокарда, для быстрого эффекта первую дозу можно в/в; длительно при ФВ ЛЖ <40% для снижения риска смерти (метопролол с замедленным высвобождением, карведилол, бисопролол).

3.1.5. Блокаторы кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем) не рутинно, при возобновляющейся ишемии миокарда и противопоказаниях к β-АБ; при вазоспастическом ОКС/стенокардии.

3.1.6. Ингибиторы АПФ, ангиотензина II антагонисты, антагонисты минералкортикоидных рецепторов

• ИАФП при ФВ ЛЖ <40%, АГ, сахарном диабете, хронической болезни почек (ХБП).
• При непереносимости ИАПФ – антагонисты ангиотензина II/ + эплеренон при ОКСбпST и сохраняющейся СН II-IV ФК NYHA с ФВ ЛЖ ≤ 35%.

3.1.7. Липидснижающая терапия: аторвастатин 40–80 мг/сут, розувастатин 20–40 мг/сут. 

3.1.8. Антитромботическая терапия

Тройная антитромботическая: АСК + ингибитор Р2Y12-рецептора тромбоцитов + антикоагулянт с последующим переходом:

• АСК + ингибитор Р2Y12-рецептора тромбоцитов (прасугрел, тикагрелор) или
• апиксабан, дабигатрана этексилат, ривароксабан + один/два антиагреганта или
• непрямой антикоагулянт (антагонист витамина K) + один/два антиагреганта. 

3.1.9. Иное медикаментозное лечение

• Глюкоза выше 10 ммоль/л – сахароснижающие средства.
• Анемия без кровотечения и без гемодинамической нестабильности – гемотрансфузии.
• Устойчивые суправентрикулярные/желудочковые тахиаритмии – наружная электрическая кардиоверсия.

3.2. Инвазивное лечение

3.2.1. Выбор стратегии лечения пациента с ОКСбпST в стационаре   

При риске неблагоприятного исхода – 2–72 часа КГ с планами на реваскуляризацию миокарда: транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование КА; операция КШ; первоначальное неинвазивное лечение.

3.2.2. Способы инвазивного лечения

Реваскуляризация:

• при односоcудистом поражении – ЧКВ на симптом-связанном стенозе сразу после КГ;
• при ОКСбпST – стентирование КА СВЛ (не СБЛП) лучше транслюминальной баллонной ангиопластики;
• при невозможности ЧКВ – операция КШ;

3.2.3. Особенности инвазивного лечения ОКСбпST при сахарном диабете:

• операция КШ лучше ЧКВ у стабилизированных с многососудистым поражением;
• при ЧКВ рекомендуются современные СВЛ;
• до КГ/ЧКВ отменяется метформин.

3.2.4. Особенности инвазивного лечения ОКСбпST при хронической болезни почек:

• при многососудистом поражении и ожидаемой продолжительности жизни более 1 года КШ предпочтительнее ЧКВ (СВЛ, а не СБЛП);
• при тяжелой ХБП возможна профилактическая гемофильтрация.

3.2.5. Особенности инвазивного лечения ОКСбпST при кардиогенном шоке:

• предпочтительна ЧКВ, при неподходящей коронарной анатомии – экстренное КШ;
• баллонная внутриаортальная контрпульсация – при механических осложнениях ОКСбпST и нестабильной гемодинамике;
• у отдельных пациентов – ЭКМО и устройство механической поддержки кровообращения;
• экстренное хирургическое вмешательство при разрыве свободной стенки ЛЖ.

4. Реабилитация

Для всех пациентов после ОКСбпST 8–12-недельные программы кардиореабилитации (КР):

• физическая реабилитация с персонализированной программой тренировок;
• школа для пациентов;
• скрининг тревожной и депрессивной симптоматики, психофармакотерапия. 

5. Профилактика

5.1. Профилактика

• Полный отказ от курения, здоровое питание, нормализация массы тела, поддержание АД на целевом уровне, поддержание целевого уровня гликированного гемоглобина (ниже 7,0%), психологическое консультирование (психотерапия, психофармакотерапия). 
• Ежегодная вакцинация против гриппа.
• Имплантация кардиовертера-дефибриллятора после ОКСбпST при ХСН, ФВ ЛЖ <35% у не подходящих для реваскуляризации.

5.2. Диспансерное наблюдение – определяется клинической необходимостью. 

6. Организация оказания медицинской помощи

Показания для госпитализации: подозрение на ОКСбпST.

Показания к выписке:

• при исключении ОКСбпST перевод в профильное отделение стационара или
• выписка при стабилизации после стратификации риска.

Иные организационные технологии

При подозрении на ОКСбпST – интенсивное наблюдение в БИТ.

Продление мониторирования ЭКГ при повышенном риске аритмий:

• нестабильность гемодинамики,
• серьезные аритмии,
• ФВ ЛЖ <40%,
• безуспешные попытки реперфузионного лечения,
• сохраняющиеся критические стенозы в крупных КА,
• осложнения при ЧКВ,
• по шкале GRACE >140 баллов,
• при подозрении на спазм коронарных артерий без признаков продолжающейся ишемии.