Клинические рекомендации по двс синдрому
¬Y·i¼”vµB sr3KPxôu&«ÏNâ(¢m0(±,ª8Ò¢rYT©ÿ4â{Qõ(¯¶¸Ë,6+D)í¹Òò¥Ëÿ^Ny±·9ºPø âì’¤U f
¼ë1yì±PD+±”&=
k ÉÂóÎÑPJ¨$¤wÞ¥ñ¥^>8 rÖw^òÌQT¡¨øÍ&Ds2Çd`2A]å²}º*ß
¤xRj¿U”¦¦¹Ûñ’u?tþn¸Mts±Ö
3^ 8Å~~»ÞÜîq}ÿDG
endstream
endobj
4440 0 obj
>stream
HMÜ0ïü·
ñȲd;dZXè!·¥ÇnO{éÿ?¬’f³a8Ö#ù}%B£QÓJ0WÊÐV
Jâí{YÀóKpýu}}it@ܺn}Yï2ôoe¡ãO¥ãq¬lý{Y ü-×ÑùðúeñÜï±í-;ì*ëWì×’øvÄt+&í0’fdÄMà¸X.&·ñ¡ø`§-FÉUhÂE,.äWäO’ÚpIxiÇm³¹0Ä5cÜD¿,%æ.h-åE_$!pùa.ÓE3*ñªÓ}®mú¨iZ×#Ô*â|®Ãh µÊ´÷TBÂÌVêÔ4£7ì1@DJ=úIú
ã˪%·îtÏNêú,?¼îòÊ®¦«ðC§øî=h5àRRþß7E*j§ó
ð9anÇ{LÚ4ãUFAï!QÖ,uúb¼n¢*»fêJad+Ö§úë:3S;RD§´eÒ.P¼B{
hvºl¢0+âS> hÂ9Pâ´Øs{@ARþÅ}NñÕàã{ .QMi
endstream
endobj
4441 0 obj
>stream
H´MÛ0ïÿ9nVô9²ÀÛºèaé±½µÐþÿCG+vSØÒ4AÑ×fæÑ« tÏðî?öÝvî;Ø ÏáLÓáqù°cãºÀö’
JÃù[ß)ôU ½Á ý¦ï}÷
+TGÚ
endstream
endobj
4443 0 obj
>stream
H¬TMkÃ0½òtÜu#ËiÂ
;·ÛÛÿ?L¶.iCkHÓGlYïYz6 Àþ¡,º}Yc@ÞJø~+;ø,
¯w¨D¥`ÿ^?ÈëPÄ/’>ÊâõFÜæPB») LIøÝcLFèù1Ù9¬ ®×íý í×frF’IÖ©*rκª A7aEfÓ¿&èøéÒ¬iÃ*aÃ;Fb°Õªx÷q^4!BZ£bº91å¨i>PæÓ..Ri u,ÙöUé÷¯ÛÕ =j¬Ý±,úXi]*n¯3RyH=õÛ.®¾Ä=qªüSÍ
fhÊü:Õg/NíýbºÔ.úJFÔ¹ø&ÁÐ!RP´b=x²÷¶ ~’àFC©Å2qd®èìܾ#¾N÷Íô:o%Ãtfì¨ñ¸äcs
¹«Måø±«v©×ÌD[iaÎh¾8o6ãàG 1qI:
endstream
endobj
4444 0 obj
>stream
H¬]KÃ0ïùçRåûJ`ë6P(¼/W
úÿ/LÒ¸´«Î9F¦mÞó·§ Ý%ëJ>(Ü£ôÀFc@H¸pèáó
ǼS²êùFWÈt;J8°xpÆ çqEé {£äé
®ÏÎa~Êa
;ÊÑ0a|¸iváF61É^ÎÒ;Û¯éM¼_ÆÑÿýÈãÁô;/ªA«& :ÈÊ)ô*è&O 3£æI¡Pk£¬²É¹_HÓûµHÖUôX ¿r>zl,Þ½ÌÎÑû*°Þ¶ ó{hù¶½]!ÀrÕƯXÊ(Ñm¡réb½wa7;UâÕ^êðv”Ü¥ÿ ÆÉ«SU¶djIk:ITj+ ×Vý?p·/Þ±ØEÿ$¤ú3*K&ã4Ü
«:´o«n·çh²*9ë$QnÂÔ _ 6 ¾
endstream
endobj
4445 0 obj
>stream
xì `Wÿ¿²Î¹G3F£[²K¶eG¶Ûq.çrR’i4méAÓ¦m¶¶rîX ðï.÷Q
,[ ,lºì.ýs¶»Ü7
-,
r/Píï_È÷ßwÞhFo4ã÷~ï7ï½MâÁË·íßµ3siõ|îÃ@ò_wnÛ¾#øòÈgá~Ý1À=ºóô}ûµìWÞ
÷ÍÂuÿîûÏ$=!Á{Ã0pÃm»÷ØqeåI>ø:~H{MMØ?qôGbÀÖo Æûö÷ÕbÏ>ëV #JÛ/:}ëäçX/ü#íÿzZ_{pÛsö¿÷*8Ø_}ÉÚp¿é úþû/¹îÚ̵?øÃÐ1Fûôvôò+×½ùzýoÓå®9ÚßÚ~ùϼìï¸ÐBÇvðз¾òú?_~’ïÉK~0Î3×-ìûЦ’ò>Zÿ*çyíõÛÿ1wåò·å§zõU7|ýe×Ã}îs éî+zÉ¡Ýó ÷à½ü+]4~8ô
úüïéó+/½öû-^ö{zØñ^uèÊKûé.ûÒÀß}ê5×Öóøåw¥?zõ¥G;xQ:ÊGóعñ«.ì~¢6öÛ ãm÷
í`Ë»_ø¾ñC:WSZÁIÏ ¥?{|;ÎÖñðtÌlF½½cìÁ[ ãl¸ÑAË>¤_õô½´Õí~rÇàEÀ{³wvPZºßË:·£#àö{½nϽ¨ÖïÄõçÑn¶ï{¶f@¯=Þ§ßáðg]ÜW½^§O¿Ã;Éaß+ÁRw·á=OÃ14¶IÁ¦ñêéÏÓzOèA½¿Â)Ô(d)P`’}rz9Aaû
û¦÷ËÞO@÷D7-Ï §xùDߺÝI)mÄI{EÿMSÛiÛéû08½¢ç±O:c-Õ9Çr÷ôrë|Oívß½´ÜGË}fÞßCë;è8+Nºk°âݾÛèØè}çدAm£ÏFùÇò±¶ÓûíáF¿/§1ôå)ÿüöúC§²×Áã/÷¹k°ÂÚÇ¿
¸Fæ½w/Ç×-8ÎêÆ{%&O9-³+v#çØTxopì²ÿ’H{FP&û!ã¤û*ÞßAfv³7]A¡ÌlÇ&!Â{ß=8ÙlûàSÌjÂÿmtNç],îØÀ.ÏØå~ÙA²c’ì£ïÝë÷ÜB6ÄTØéy.dï5öi»-ɶ`6ûç(0Â{#Îtì ¶íôÝ
,°ïòm”Ûe=ö¸/IöÉ©üÞßõ|ÎÀõÚúÚSÅsÿòÉ+Ãá´êPÐÁËMÃáp8Ãáp8ÎÊ ã¶úÚÃáp8ç.Öî
}4è_Äap8ençßëv³bQïÒø} úqIEG%H¤2äú#Tz1U¡jêÐêBÐQ:©`ýa`aF”µ”Lj#J#ý#â°I&M!QÿÒHfÍ”EC´úïG´i¤%ÒÿAò¤eI+(v£´åúïÐ
iݤ}ö£§þ[¬A/i
UÒô¢¿þa
éZÔH×9:Òbmý×XïèÖnÀ0éFG7a´þ+lÆzÒ-ct+6ÔmØHºHw`3éNl©ÿîÂVÒÝØFz¶N:º;êa/vîîúÏq:éC8»)~&N#Ýïèì!={Ib_ýg8ÛÑsp:é¹8ô ØOzé8H/ÀY¤:úD]ÿ).Â9¤p.éÅ^’ÆùõÿÆ¥¸ô2G/Ç
¤GðDÒ’þOÆ!Ò§àbÒ+p é¤?ÆU8LúTFz×ÀÓH«qâ×àI¤×:út®¤øõ>W>GI§Õç8ú\Múq®#}>AúG_ëIÿϪßáÙ¤/vô%xéxnýx)Gú2üéÿÃ_ÞêßÇß:úwx>éËñBÒWàoê÷â¾
/ªßWãÅ
^BúZÜHï¼/%}=^FúGoÆMõïáø[ß¿£ø}3^Nú÷xé[ðÊúwñV¼ômx5é?à5¤owôñºúwp+^Oú¼ô¾7Þ7Ö¿wãM¤ÿäè{ðæú·ð^ü=é?;zo·ãmÿüÅßçè¿âí¤ÿ[Iÿï }?é7pÞIúÿñ.Ò8úA¼»þu|ÿDúa¼ô#~ï%½ÇHïÂíõ»ñ~ÿBúq¼ô?I¿ÿ¿~ÿNúI¼ôS~wÔ¿Ïà¤ÅI?çèçñ¡úWð|ôøéðÑúñeÜIñ¯à.Õѯá?HéÛH¿ÿ$ýéðMüé·ð Òoã¤ßÁ§ê_ÄwñiÒïá3¤÷8z/>Kú}|¾þü _ ½ÏÑâ¤?ÂHïÇëÇø
éñUÒàk¤ÿMú9üw>oþß$ý¹£á[õÏâø6é/ñÒ_á»õÏà×øÅ{(þ[Gïþ~@ú{ÜWÿ4þàèñCÒñ#Ò?á~ÒGð@ýS8ÖñR^¦ó2é+¯L¿
é¼L_ñezÏ
,Óâe:/Ó¹¾Ëô¯·±L¸0N”ÜnÏT-Ý·{¶·{þ| %h»
?~zSö³yÂYÏKi}~üÑïóÁëõø½Nï¡ÖñèÞ>ì0~£´i%
¿j1ç7þOô Qð¾èÈ$ ÛÀ/³ÓOEÀCKJ7½FAà÷²
ÞÇÿ :N=)?ßÃ%EÚÃi[¥Çʪí0s8I¼>¯ÓBò:/
Ç$öúüÔü”kµ¼Óò¢¿ÌÝlææ®øgdsòâXð^ÁËü~?;?½èX(Ó¢Úµ8Ϊ@:þ¤©Räÿò’ þiäø¤À*ó’Z½ÃeÈß ÀðË> 9þ¤ zÂDõß` >¿_?]PÜ´jè£íÎÃá4÷’VVmÏýIKfõhMÍD
Ììc²ý~×Ïü3Ô¶bþá±´-¨íOZØÆYàO¢üMÛóÎ$#þÀ´=ïóIþÆþ¤f´q8åçúüÌäñÏàO~´?É1 !@AfýIN!IÉSþ$¶ÖjÒ ÏÑl½ÏýI?¨ ¿ì Ì¢,l2Qs÷BtêE}3þ$ºHDvâZy}”MÜÂáç»ut(±vgÃápûV+«¶o¶§
ç/Ä_jù”QbMÖm?ðx>¢pþÆMS¢ÙjýíüRÌÉs!1{> {>°C¡|û%ÖÅÀÿçüIM?ZÃá,S´LÅwª.õÒÒãõx38þë $Bd_ ¢Y!ª”sp³$T¨P±H&+ýé
¶ÞwÏyw>N¹ÚòÎ/b«w¸óH¢$¢éúÐdYè
Ua°9°Å ]ì²}Ìïäxè2i!Ë>Ö»mûÖÅÓ¡¥ÚÃi6t£åÌäôç¡Ö³¦@60ëß/øýàñ Ì.öC`öÓbiÖ4Ïsåü,lãÌàwÆ#°q¬2{^Q¨=Pé¡}ó})ÃYáèÇ4Uþ_þ$ù?Igþ$Y!iÒ ã8ð>Úàþ¤4’*1!Ëú?IV%ǤC2Ø(IV?2 Mù¨¶X]ªP½Ä®¹6ô1oÂÐâç»utèvgÃápûV+«¶çþ¤%³z§ñ9qǤ(pf øÑëÀF}øÙÝÖÇâOj¶ g;ÿ Òs¼¬,ï?¿(=/Ì$HQPUY¯þ±ãàp8Ë`Nõ’ù|ZÁñ dY¦F¡íEò’é2ë`°%àeÉ*°ùÙü>¡Õþ$aºh-áÜsÞoFZɲv52gz=Ié¥
dEWEEYV!`ÕåTý#2°;ÀüI¢Hõ”øîOZMtsíÎÃá4OºÑroVVmÏýIK)ÀG>Ái(QÙÀl¾1@ö°×/dQ
иIsJ4ëOç¹:?Éß” LÛóÒ?IEM#{^ÐDø s1ÇÁáp!fQcnå©RÄçÁD ÎàO”EU@õ
h2TIb*’üI”óøXrÉ«ÑÇ’IdÓ4·rLº8]áÏÖûî9ïÎÇÉwË@þ¨Ì^OQYQLQ
ªª¦Êª¢aº¬ éÔ°ËB °Ñ
ëÊD”HÕ?ÐØkÃMt æç»utÅvgÃápûV+ën!òkÀüG&~fÓKô2ÙÇd_@ÉEDD§ý´X-¨æÙß¹»púì9ya]DA²çÙx:E%]*A©±?)¼ãàp8ËpE×ëj9ûý¼~¯OÁé?”A#T@§íª ]
&+ÐBë`Â8üÄüIAú Çfi[9&]®ðgë}VgÊ
ý?©å_ø£
0wz=MÕU
K:4ÝÔuV5SÓaÑe5:=NPÕ#«¬+Õ?(ËÁ tIÐÙylÃMZü|·w¸Òî,p8Nó¬¬Gq²²îqÒùD6Ó(µ¦=L/ÉËlà©YDYñ ²¨ÊÈF}È.I÷l6ëOg;æîÂé³çÏo!H¢.(
Ùó¢ÎüldÏKXkÃá¬
¢ý&{×TË9áøüòÿZFPuÀdèL
A
¥37K”+”ùeÅÅo*²I°Qqr+ý’«3þ¾|ÌhÞá2Du]êb”hX¦ijAÍë&âtYAÓ S$Y
ªª*:ë½DõgPVÕp¦,ìĵ¡y]ùùnîh»³Àáp8ͳ²ýÅiÈÊzòk ²4ÕRN_5MjºÈ*IªæUIWQª²xÏf³ïy+ÇÜÕ¤;ò®H¦¨iªkÆZ}o
ìyCVÂ*
¬/³Z¯
Ãï¦ZÎ =RÁñ©0PÈ Â¢
ÃF8fÀLÌÁͨ¬É¢ “ªAM
¢´²±:]áÏÖû¬ÎÔ6ú>úò1lõ!s¦×3
#h15PÈÃÁa¤è²¢¦Éªt]ת ªR
E×”U9ÌNî 6ahñóÝ:ÜñµíÎÃá4ÏÊzô§!z»3ÐR¸?iÀæPM”¨óR:ÙÀd«º”ëÁ¤+TبM
«êâ=Í:¾çÙß¹»púì9y¡É&{^Ó`0H¢dÖ[BªÕ 4 ü±¾Îj!9j1¿èh38ýG4Bá° X´ÝLÀ2Ö
âaÖÁ%¡rQWDMgþ¤¨®ê%QgÓê´Ò_pÂs4ë@buf°a£ß)W[Þù
?ª Í!#d&4áH²,#lí°
@(V]jJH¦ªGÕ N5iÑ(,Mèh˲&ºóóÝ:AËb
-¨*A# Õn¨ÐY¿Öøù)Ѭ?iýí»§ÏÊ¢«lz0dlÊTÝÔݶÑt[Ø Öàp8«Ìf4Õr$) è38ýtXË
6m§a`aXudI¨04TY7
¸¡TJ]k¥¿@ק3ï0ÙðùÎ
ÅO°:yOd6j
#¡H8´aEÓ¶m¬°·l4″y:aAê
ª#BWU@Zñ8ì eö[ú7ahñóÝ:Ãá4ÏʪÓõ *îOZ”°ùô”³¤ ±/”hjªS!d A;Øøù)ÑlGÊyö·cî.>{N^º®5[1M²çC¡Îæ·ÌêÁ©èÌqp8eHvtüIÁC*+FD$XQ#+õ’i&§ýIA”APùÓ¬(fgK8Vg>þ$þ¨ùþ¤H$lE²Á¢v&
¢h2cþ¤”èACjÕ?¦1©âa³-é¦IõO,¨Úìk?©!æÜÔ:+«¶çSÈ/¤¿ $BP0cqÖ 1L]3C¢bêó’n>6R³)çõrþ”RÌé£OÓ=¦Bi1¡`ÈH$`¤ÙØ_Ìqp8eHaw MyJdÙ ¢93^ÍDÜÇm ©°óHZmÄq6 %1ÃzXWÌ°SL0¢rØa´Ò_pÂs4ë@bþ¤pC’S®¶|rh«w¸±g£ñ¨µíb(x”L&-ºLÒñ$º@]a³nM=®
®°n6-Òi$M=Áª/ýñ?&-þhÖá-ìnw8§yVÖ£¿8
YØ^ÞpÒÁÐ aôRØMU
¦I¥ù”ÂA=lIZ$hÙ,”A#JoÍ:¾õ¹+¹»°3o~SZ$BöÎd0C0ä ¼Ãàp8ËÊ,$Ij9«j*ÉáP©d* ²z.dm¤¬Rë`Â-Ó2Õ°%#*ç¬SW#!ÂìC|Âs4ë@bu¦Õ°Ñï-ïüoõ!Ùh*’åH©tW6µSt!E¨Iô!²Ì°
Fd4µ¨þL
¢ÑÙ°ÁFK¶c¢&óGS´oå@»³Àáp8ͳ²ýÅi}ò$ËþHÂ%BÈ
Âì¨áél
H8
ÑÑXQ3d”Å{6u|Ïk9ænbA9yæÊmÛ&c±X8²;Ï2]Bm ª9³©,kS-gM³ k²bÍàô´Mg³i oXHw#G6F¶c&Y²Cªeþ¤|Ô²©Õ¢”V+ýI’
@%R*ÒP
XbI¨LFñ¤¤Ö%©5qÄâ&>]´ÍpìL²a§!§mù`ªÜɬx
³ÑR>+äº*J¶ïê+U°Ba°$U9¥U=©B:NFãñB,êíE%aÙkÃEM1_X·rííÎÃá4Oeso2íÎ@KáSÈ/bVÌÇèOq³ãq-ÓÝCMx2mGÓY=¶©léh,,’ß”?%ô&ÓÏë 廧ÏÓ¼J&âѤ]d³©t!ÍƱT>MU«(‘}i
`³*½¶ffÓLB35=93^-J©R)½V¥aôæQÉP°¸,I2ËÄBÉ´´ÞNd¨5ÓI$Áúçh¶c÷`²
ýºs8-ürÂɬxJ³ÑJ±Tè*¤{QéîííÍWJÝk*½Ø ´
NX:U,ªz²]ÙD6K$»Ùl?zSv»Ò9bÎMÑ:ü£×¶;Óéd:åòÁh.ÞÉ’%²éTjñ=åíH9¯’cî¤ÓG?JÆ2ñÞhgg&ÛÏçÔÒ+¦:3µzRé,Ì`ó”Ãá,G¶¾hÁ 5å)DrFfn§?dý½ýý½À`,ÞM,£¿Ðþñ>Öa%ÉR
+è4×r¤bBÙ+ûç¦+üÙzÝ)4tò8`ËSu·zËÞÙhOowµwKç ÖÔ6
û{×ö
b0ÞÓèåS¹T¼T*«¥©ÊæªÙRqdùä «¾Ú0#UCÌù£)ZG`ëÚÃiõè/NCºÚÒìL:¿d&Íä²Ù§Kç2rfih-ÐË2©R9/eªÅrÅT¦èììô5;é¼öcîö,H1çjg.*d]]
bµ.góBOgÙó¹üú”µ
k
p8UÁi¯
iÚgŶ0m3Áé?RÄÚµkkÀh²ÚF«X[©ah÷ë`ÂÊÙrÖ.Ãè
edv¹R±#Ó®óY:«3+FiyZÞù¥¿Õ;ÌF×Öúk»»F±vxbtt´º¶¶nóÐ(Îvcà
År®]êîî®tº©*º+7b´+3ª¯Ìã M1ç¦hÂi¯mw8§yVÖ£¿8
é=yeB~Ïä;ùb¡Pì;y
ÅpÏØ «ØÕÓí©FÒ=jݹ|¥k´T*|¯fßóÚg¹»púì9^Ö®b1[îM÷öVºªÕj¡+_®z+7c¤Ô5Þ
»¬5ÀápVûoÝp8>ÕrN$*’ÂVeg$ocÃccë-
Ö-«®ÃØþ1öL
Ãj!Q©Z赶V+U2jåJ+GðÍ:جÛ}}Ò:óò´üñCÞá2dx6:¶nxhdÝ=[0¶ñô-[¶Û°slÎU”ÃÐ ë-V
ë³ýýý}#ýþj¡»2RîïÛ¹[zòýÖeú©’8yÎ)”ÝYàp8æáú¬iwZ
B~ÐÕÙU*wUºÊd¥TébsXkÆ·=þR¡ ë/TÊè+tõõlîî^ü8fç×>sÌÝ
ÓgÏé¯ÔS©zK[:kµjÿÈÀÀ@¹§«º®»V%{~SwÏ®>j?>Öàp8«óïe¥§ZÎétVÚUgpFÏV1¾q||0¯bÃÙÁøÀ?Îײ$T3Õb{ª(çÓUôV[Ù¸:Ý]d¶×»38Ø(3.¸åçâSËg£ãc×oÚpî lÝ~öÄÄÄÈøm{Ç’p ðl
ï5§}
î;g·²®ú,âµïsÒ¡«´2Ñ*EÅ)*ÐäèA¦UäÓöÉ ½
WRú0Ò¦½Ø° ÌbmØD^e”ra)Æ/JKÔ¦µõƤsG¥µÄ±Î~`”ÏÌØG
³Û¯ô%È:
Î ³¥D¶ÞXR”= R¤Îp8Ã!d0ù
Æ’ûÃ>ëtë,
z ×Ì#à
F%[ðæ9LdUÜ#×ÇÈìù%ÑAÉJ¶ûEs(ÎàïT«ukpN§¬t¥9+ÌÑ`[Ân£Xab¬5ÔØëUk®®*qÔeQÝI ¬ ØEp@MÚ[¡ J )5!·à^§¬2¶Ä&YcQÖn!KY¨
ÖÞ%éhí%-YEÓ vH¤¸ ,sì£Ax¨IÑ|
æñ+`jºÿ ÝÈÛ ÔÁ¤4
ÁúúѸX!Wà?YGÙÀi&Q®E©Ò+[è?sêÈ#`FüBÈ@³ñ9Þ/×Yø¿¡AÀ åül$`$¾+X0VLÄw
âL~É’A/Q©ËBþt(>IÿEÐlUúÆ
!ÝßVÀ>oò?ü¢Dß JÇ_ç £¢çS!³ÅßKó=IâOòu0ØOóõà’úß iØߦØææùëâø³üVEd5_ ¥Dñ¥A¿Ãy?%üÒé
~ß-þü+¾Hj¤æü(“+ tFia2tDØ¡`ÿ)HÑ|¿á½D¼#|$}ßLtàÿRÄÎQh¾’Èc MþÁ:Bxÿ’YüÊlgCÞ
?ÔyùÝPLÀȨRéS*YøwTú¶é;Úïhk¾#-¾#§>La)â’`ÿú vPY¢!×ÉûBV®¿ßJ° Û!µnéLB³[¶xEìVàµù0òÇDD.?À¡,¥?dOþÔÈt·Äö:®{p÷òÛKlR,xªäÿü¥s4d°ú7ÒîϦêrÂ÷%8M ØlZÃlGÀI¼-d2ûÍø¥óä ©ÄqO¢¥OR¬5)èVt8ZÌÁ´Lÿ«¢ tæù%¤9fà-ä?Óù´àBé>#HãÓBUþâ|biA’ÖOQ
ÍA]̯BqV¡I£”èjMJ³o4$y^(!Ùï ?RV[¢¼ÏÓöÓÖS(áYläý¹_Yºv$Úc?ûiýpJi1óq´Üq%à´·ãà5|,ÔÜKpàJií”`Ô^L3tî’`4bÕ-e.^g4pÐ$]L¸ @p@¢½Ê’=ògãNÑ?Ë»m«p#lÄl#ß(mTm´l´jå²ì|¿|½@
å*ïÒÐõêx±NÖµé¸EçÔ±pt0¨©*!”ÛÔU%¶~Ýú}+·÷«û5ìHpà4#h¡
jy?Rs²æt
?Òz²õt+?râäÓ’ø§¸ÜVå/Ëq#Þ°§£4/çù½rð”^K¾ uéWè{õ¼X/ëÛôÜ¢wêY¿~§> ÔÕ«êAõQõ)õµªMÝ¥^¡îU÷«wªÕM¦V#«¥3u
ì#2êN½ûEá>ªÔûzáJ]&ܦ:N÷¿QÛ
ÂýýMNwgÉYÌåÌb
g²ðhÖ©,ÈÌbuUì¢å1Òò¢å1êyLûK%iû”÷É} È}@r¢ôÚº¯PJ2á6¥ä!,Jì §ÜÌ¡çÞApCáZåJÍ!$Ø#e¶=O>ÛôÒIÄ#1®PJª^’ 8 VÔ¢l[°QÈnNªut
U¶Á.Ó ïPJEkÒ.EÆ|© |J) ¼óR¿yJIÈ9.öØvz¶QÉÌÖSëzYÏ IüCw6«ÖfûKl0Û̵ ÅHPºxÆÉþFüNÁ¿Uð? àklõã¿=ÆÿòõëâØÈ¢æ3
þJÁ×˦,ãYÆ׳OfÈ2ÀOÁMê6~æ6þÝm|Ùm|Þm¼ßmë6Îp§ºÅP¹à#˯Spºì4^p?vßrÿà4>î4v8UNÇÒjÄGü+½jt3JûÙ¯
Aw1¼
sB+ØM$=ØZG$-Ø:Hj°uø`ëý:3ã %,f `Þ&bëcDÌ»*Wéc$ç!òC°’È÷ÁL”ç=¥DÎ ò
þ7ôP
ìÀ{£áñkÈÃâàe/
[kIúåØì¸j0éNh/óH9|.KäÙ`^gbäÉ`ÈãÁB”{î’òë`ÏíÁÜeb¼m«ó0xº:ØFìÁV1Â`kåÁÖ2″K5ïY¬]HÞ=§h:?ØGìy£é
=Ê'[
IÅ uFl]H#6¼ëq@EæXM0ÏKdBÌrÕÁ`.Ù˹åÆN0FìÏ+EjHÈìC$3ØÓD$Mô$¥âGgµA¢5’¤,Áxqû^ÇûCM¯:¾ÃZ:þKd¯ãÛÖnÇ7aÊz_S¿°×qDOÔPQÖ;ç
9>êq;þGrãͼBÇkÞupîG¨5Ó1@zº»z~ë¥nAÇs¹aÔ{gÏTÇÃy>ǯ¼a¡Ã}$¼EÌAmÎ[ç¸Ý»Éq#¹ÂÖ»«ó2+r¯s+&Jv,ÉéXLù õYÔóÇü¼û]eÆ×å½ãU¦¬¡¥GYÑä
1©g¦£4 F`ãÉ/ýÔµ°ì°e+
¡wW¿Âè&Æ^Ur¡æ f¦[3[SOwN&[ãÒdj´6EkÒ´qZV´LKïz,!=%ûÄ j jI`I)[À,öý#C-£@
å¾°&:3Pák hÛ®m@üE¶@K·3p~’qôÆòÔcÀÖ-³ëí$`wÒ»ëìö0FEÍiâk¬}¿ù4A7ßÓÑIkkíµ¶kesã@]£¸©Ñwùc÷ù~TËñU×>¶]ßÔ¸-¤£}.fËfvÜØAbã1¨aKIZ!16jµÏ½B¨¹q ¦&&4ÍtEhNL¨áJ!¾¡¾Uz,6aéAÊjä)æ©)bv!6àõÒH=^!2à÷Àׯ°gfçÆØ/ÅØ/ vñ2¿ÌÓ6¼Ê^K2¾ÿEõÿ04aí
íâ+Ê.OÓ”®ÀÖµíÞn§sൣß]z»º,tþ¢ÀZÏ¢ÆÀ
FçÀöÿÀnì ÆhoÝ>Ð./jN’4yæ7v¦mªXù£¹îº4WŦÿ0Ø&1X
kÚÊÿÀ^)ØÓÄ+Å+ÅÓäiÊ-3ë±¥}@õ
sc4Äôq-]i®ú$Ë%tÆ»ìÒöKÏÞ×0xêFÁ*¨+¨,
iÁ2¯¡GYö
ã]iûñ¹Q
zXcoZÒH?«é³fÍô!¯^³µ=ÆXãkRø$°JkIRYÀj¥u¿n¼üñùb²°Ú×Ð>ÐÚÚd_ÒF|HäÞ¾ÕàóÅ&ôùæ¤U+É~ìëÕI%iý¬õ+T²ü£§,2ü£§(ËÏä5GkNÕðÁÖ£§HöÄѧNðÁ£§
xù¨bª$
/?7úVß(}¨¬VY·P¦XõE3¬VkÃÐ’Ö®tõÑ@¾KÝ}«cÌ.±ÖÕ}bø57úþ÷O¬’Ûû|ª_C5UtþøûFÑ ¾L^P-Oäúè)OGvVF?Ùð3Jö¾àtÂ[;6a!´vH¡Ã½ZÈÉ ¢+62ÇhD:ï?C#ì±ð56Ã&º §Ã£N£õ:ø%ìÄѯ`¼KàêýÊSqRô$̶èË(þ½ñð+Ø&º°¦bz¢’hÕ°öÃ_!
sàaÕN¥
fÂ
Ña.¼sðÚh:L`ÃAÂ;qPRE» ºaj0sùíÑç BuL·’úûèQ°üã4ê·Ì’5G¿¾0º$Jè¹½píXÆÀD)è²Å°çà.ZÛ~¼wqSô)ZM9,äV7ã s©©ÎD×ÖWJöÁSð;x
¾¡Ñq6ÿi¤6:îI-ø fúü~K;LÏïÑ.L#ÿOàÇüþ9ü,ÃyøÌÅ%¸Õ²ÛUþMÑ=à¥Ê4Æd¸ÁèE¯¥¾²ØzeÞËK¹ÒéhEô5P½Ãíð> ýjÆVü+ÛÀCªGo!}`1âgð4ìs¨B0Xå´²[p?fÌÃÚy7ߥº;º.z¸ÈW:aõ¼îÍð2OàÆTêYD=k±
ï¡Wåß³#ü>?$ÉÒCÒÒaéʪ:y/r¬.Æ)Vz:¡ÖÃô¼”Ç4̤&àiöàØâøîÅ7ð(~
§ñßÌÎîf°ì¿ØvgðõEK¢ýÑG£E]H’¯
ò®¥ÐK«ïá×dóÝðü
üî¤òÁÚPMÞB¹Ñ9O«»Ûñ&ìÃûñ)|?Æ!¼À¯ã7ó_ñ?ñï¥u*?=/¨ö¨Î¨4ÙÚ·/%”DËÈÕäyñs¥PO>7
vy!¬¤g¬
ÈFëÉâçì ?ÀÛdû#ðWôÏW´ga”Èh?U¨¥’¦{1íLyK.¢½=·àíx>LÏ#ø>Nö}ÿïãIüÏÑ°:6VÔÆ®eôÌcØ&¶í¦ç]öWöû}Ï-ÜÊðÝüÏü/Wª&IK¥7¤÷håTUóTT[U«TVýQ5¤ªïW?¡«¿ÔÄiÆiÚ(5½KóÍÍqMTCþÔJÚ_ùw!ïÇk¥”ÖQ¦u¿ÊÖð·Øø¿ÀVõé¥:̲_ßÚÏ?á/²Û¤Øßh@§ØÛð
¼z_JT} o°TøÎÃø|ö*½nÛq/mÞ¦Sgéù$;É4lI|C»1®Âø§t5&ûQõMÙ |½N¯Ïpb^îava|¿Ä}Ü{Éï6ÂQøN]ñëö¢zV«¶³µê*Ú¡}8#úý¢þcÜñïÉ÷¯ÆiXÏÀ§´ëÁRtH)
Þ£/!¯ýB²(ÎÁ>^
s¤S´çE#oFUkøxÕÑv&+’÷tqÓü0Uâ5Á.ò:EþÞA7Yñ}õ°î
ý²ùÓ¬Eù$’ܧøTõ6:Ò±Fú),¡u8£G¢®
¨ÀnÄÑæÏÐY$GçF·©:T>x§b”¢ÓËNV|H¥änÃ`n
Pd!Ò½bÇlô7
«ÖªúUÏ«v«^U½£7SÔ>B»ø ¥[ÃÈ_ÿÈ×ë)zò)~êHIt-cü 4`*¬ 30Îíz²ÁÚÉÕ4Êíp7ÅÓÓt¼gÐBo½¯Â1dó4¿Æi«h×WÃ3t:Þ!jYGvúMXÁÖÐ|â}ÎÙAÒé8|N’GTÑ+ÇÓ«òÕ4Ö¿D,Óã Þ º*é¦läoÃgE·k=ÅèSÔ¯|ÃP©úäG¦E+Ø~è64Wͦ}®$-Ì´HÄéPH£½@gYêiº}}t3$²DéÕU¤÷t½«¢í¸]ÓÈ?àg¤t§§Ó§«ÄßÒ@ýn¯©5a®ãA%½Æ!N#½¢U«^cü¬mÄÕ`÷YÎWTO³n©Z*[.[첺¬Ù0]N>xAVÁàÅKÚýEþa¡wÃA 奲û!ÝÊÐ!yj¬ïÏÜÉ2S
SANqÂaDåë*£ÁêHe©ùfÃÀauÔ¨NÉ8vÄî#:[;:m¾¢aex¥iQãçPÛ:òyíØblnlnÜoN·¬t?)1A£QsAÕ·hÃeùÒ¢¹S&Íó¥»æÍkhwî[õÄ¿¿ªõºy§ýpMä½y
§KùBï=¾Vf ¯’§1-¡iÓ2Jã$£)Ù
¨QLÌÆõrJB[’ïHfÉ©iq[J)©Õf9ßÙ:Bvµ¯´VV¢ÕVY)Ô§äÓÃ/+þãJçØÅ ×LhfÇ^ÿ”{GÍÄTönj©¬¹æڲ따·½¸ªýº±Åâ}}f¤ÝGZÛ MÎÝbzÙÌÊ¥ÙºçØÓ:n8l7$[`Ö粒&Ìu²-WÇ/H8Bçp’y
¨®[Øj
=V-9)9ÑV°ûmô_ÓRÚùÈ NS–l¬sÏ®Èëcð¢æ2ÿüoÅíBºu(ºÍÝã¤-ª;Ía³ôÛ¦{ýF’vñ¤yEãÕÊ:]h ±8~æ]¤ÝYE1EÉ+´/WNÕÂr¼9eIB»ÅcrbÊáôÈ@¤§°©nÎݬ¢Ük¢¢Äy%ò»Ha[ÄAÚµÀW²1ή«o_/9ã1>ÌÖïMIq8’âÄl=Ôq+TC.·îRK)+
cóîê£Ôq¹@éî3
ÏÀáÕx²«5§â0N¸yÑZWg:Mn!SQª$¹ª,iÄÔ(¸æª²ÆMt:WΦ¶½ù
¥ýÙÆzYW.SmG9¢SÐ
,¦Â±Â6År>uxOüÐÇjâ³ùV
ÚUÃ)ç>³TÛWYF:,gWZÙVb!»èijµfÙ¯d4fr¼·&%FP×CêX4Õ°ò·f4²¨Grsk]]¯¶Æªª(.ªÊ¯2>¡ÄÝâ+^_5Æ×dÔÆ;IZc}þñë
ó¦§Oª4¾ vÕÎOUUoð6×Y3¡:Ùío¨ÊõÕsÆfW»Sr|ã’^;~iYÕ¸k+rrkÜùÂ4ÒÍF«Ø½úÈ6
/V_oÓ&褻^TLLs)ù
¼-Õ ¶-â~å÷|´ÑQWÿð[7üqõm¾é#¼?ò¦¶¬ÐUP8©Á79Wµ8½ðG¶eêþ~èç§Öß
ÚGð®¯Fnèû”Òì¥OaÂÆÑh8BÑÉzÐ¥¨ZK¡ÆÇds, ã¸NZ¸O6′;Ä0cÜ|¯N§À ³·ä8]ª¡Þ&ÎëÏíÃ_{óóNa3q¥TÓ¥s&| cÂÇØ%DzÅÜiâ^[ר5xâRùâéYU^o7ÏT¦Kó|³ðéïßL¢ÿaßçDuö=çL2dL®3¹Of2É&³¹ì&{Éî²;¹,UäR”à
k]ÔEP
¥Vð
èOñú
ÛJ·Vß·¾?«´¥¶úvýÜ¢-&û3ɾo¿~@Î93ÍÎçöÿ?ç9Á|)Ò8B´³ô3¹ÇÝË-O¬KÐ*h.j^kÚ·øïµí?n{ÄòpOQ¸JXXÒëH7ÉAN ®XÀ)«02Ì¢î)Êf@¯3Ô[4¢(räz)w·0«ÍÖ,ÆãçÕ&ð9ÝÁÃ9ª%åjñ8^[³]â¤ÜlkrØâ ÙDó˦lÁzDöæÞ×É>r/Ib
|¾ïȧuÖVLã+ì;XÀbµeý¬¶k8º 2RÑ{¯ÝzÀo³gµmö
5KÖði|ÖU¢í|×6;ÿâίShßY ß8Ë1è1êTÔGbåõÔÃoýüýw>ðÍ?ýü
7~¦ÆÛÓÓ&^¼”µy¤üüÜÔË`uų×7-¾i¾~Ú
½-K¦Lý~õÕ lzñÆöUå0ïAR>làùâ´2M»ÙGÙ!öUÎ41¢Iðañ¸÷`2IàÕ9° o~ÞýØÊ]î@Zyßú&À³ü©3Æ^ãu0T3ö¯Ûzs Áºbª-áTP )5!ÙKï¿$X4¹è% àBMÜÒÛêÌÔé.¯1£5íå±Ù÷ìûÓ¶`÷Üü½ÿ¹ú«×¾õíÿ¬®)KZÌùCÉ ÚÔd(¸ó¿nüütë×ÝT>üNõÚaxSÿCßòiûªÿÌÝÈzý |E¾X@4!üß»ÜEj*AsS]V9m|Þ¼~ñLh¤2KAàç>Ó]d¹%K&Õ¹ù·[RYsåAbÃèÉï!’Ybî¢Bî²ö°×8Jú L:²â4[ã¤û¸¦ÄVâ)Há·lÑp.Ü>6
¿Ì;ò,!ðÿt¹zÁ 8ç2R¨ Y=zÊÆó`X¥$ÆpR]áì#Õõ¢èsó£ô¯-?¯U
¹µÍíÓ_?üÂkËﺬÇ5ñâ’¢8ºúÊ^sÑßûD^ÑÚ4aÖøÁ§l^ôÀ%}
.ÁYºqí$A Mq×ïy««g)?ȯU¶ñ[ÇmyúnÛAq²¢Ä,vkØ”ÄÄ°`E0ëszÃ>¤]ì»JqðBÄø)0qò§W
vÇnwÀA;°[Ö;AÌÉ;L>%æ´#]o@^¼Î;H”-qøï(¸”«+ÅOô£¹ß88 T, =ÑÎìLHÐ;®@ª2ÀGüá2°F¢«§+ùRá¶3.³xáxäãQ/âAùE
ÓRI$øaÀ«µåsh¾«îêª;#
ÄjÒéBtR_í SNÃ|ÈM^XBÙàÊ긩÷?ºÁÇ3rw¥?8KòQ0´òÇÁ
[&h¥ ϨªõÒ=¦Óþ 5«ª¸ÜìÏÁ¯«[4$+;A[Àý¶Ýp]ùGÄ’F6¾N¿ùGÎÒ ÚÁ058Î^·Â-ùGÁ+o5~ù³|*ò¥´t
PCñxÒ.
YYvHa¬äÕ’²R¾)M¨xAO(«ª¬’õ”§Î2Ë/Aéÿ÷]¦@!ÞäHF0qØýÍ
!`:7OÔ´8
^>ØÄy,
ÙOegÏÁÇ.~¿Ø±ùqkø¶:KC2BBóö.Í´ Ê A¥ªâr@ÆFgs &Æq£ sJÆÎ!WÇwÃÙÕÜÿ®õù30ѨåKòüÆïÐePãháÝ3X!eÆgÐ Úé¤=¾BýÜñÓý×íª¨Ìºxb08©·üBÿßݺmÊy[nm}ۦ̻¾Ñ¿yÛ=Sö+Éþ+K²zÁÃåKîqéW/XpU¨ÜWÑÜÚvÞ¶íêÂröèïÌsðÂ7ºé k)j=Uïm¨×ç£`î¾ïvo1««ëë7;¡µ=,¼”¼´PÈMômòÝ(l
n 6=±äË£k©AÛ`p«û¨n³;]ñ0± ¢¦
c9]vóÊ0i_éeÁ¢8ý p©WÍ8Og¨Zføý#XÐk£áù3ùò©2F_³JA4~þëjfxã¾eã`f!LØ| B¨±v`fÔÆ¢å!}#-äTp¦Â¦èÂRióâ`70+¦£øyn²ñ³ÝßjêYøâ}ÞóÅÿ©î?üÿÂûú¥m^UM½xûà®#ªoßÓó5kWýLz,ÏpÔ”û0ìOV}a`x7
ÞÉâåAòzt×Dá
yÂ,8 âu{[¨yq¯Hb)
ÁߥpZ;ðÛnt]®qtD;öw¤pºæLãO Ï|ÍÓ{iHa⬤Æ>!e|B*Ú”$ut~±RÂ%Yc
E$èt*%ì(fb?Nènv ú·ÉqÑ»¸ê½}½{{ôz¥Zþ·ÛIð ýëã¿aÒ¸Áºý¯©;òÀ©±bÔàÖUB¯`«4ìÐhÏå±lÏÍ
·kª^8çtÆþ×ÿù0/ ³tÖjðKxì°}JðÅÆ.áq¥«6·TbKðÙquØtöè«-gÇà!¢fÛðS³Gl×31, ²Â.YJaåRØ)+.’ 8Ñ v[ÅBq²ÒsÂòÝÒo9f1-B
´ø¥~3OÄ@ìXæczlQlSì : yGs¯ÍwOQÌ;Ô3xºà§ÿjzд©ÿbgFOêý94MÌÕ-µL Çoé¢âõ: ± T^
j·å~+°K6¾¥]³´GÀ brcÔ( O`Üø¹·IK,¢,øÎ. ¾ÙØ÷;¬3_¹å__Ô=îÚÔHÓÚô汯,ÿÙSk¹bòÜ¥×2ÛpËoÁ·ñ#¡gJ HiCϤ;ôÖKÀZpÒ4íTvÆ÷Åɳ.×DWd2¨Ä üýê&u¯jVÀb
É0QE|MÊ~ÝwVÔþD>©’÷&I9gë>qd¤¼ Îõt»p²V(4@;ùïD(®Á[áôôs$ùëNC¢â_´YúfUÖ`#×E`¾½·µ¯ýâU¬ZÁZbmhmx+±-´-|OøÑð’á¹þöí0꺣>ΫfËávxìWÙVêCÈvr}£aUVrR¸EVFoÒ’á¢!ôBA¢µ 2á’ 5″£ @´¶ ýJ¨áËÉD[{@·å
ëVh
´c{aC¢qCím²^_±=mÈeñ{Nü^öDËGßßÖ>.D`©fã
CBJ[£!ÕÄ2о,ÿÁmñ3Û²2ÔÆ`loæÈå5ò ÿoäéð>çk=WÊäqÐjº=æ¢ð¸ò¥XùÌl[®æí
VÞÔ`üü6jL¼ü«Îñ`ç5Óë_õ^&4÷¨*sÖo*Æ}±»’ôÂr~¹{·å]×»þ÷ï
Þ
ÿÉÅÒ” È !ä!``à(àÆ[õsà=î¸qíwÃ{¨{»¹]¶}p÷ùöåð»à]
hb) (pÍfú®5¯åýá]Câ¡ð»ÁÏëEv{AúZhÖeõG¯gÄDØt?äÍÐI@rR”|WÔ]ubÌ1ѧîøÚ.¤ß[Æ(t6F¡] «á’Áªæ? å°¹T4OAx4(4rrvØBµÀmñ©DÀMëBÏ$üH0{¡%óÐènu è*qèFÿü´³Ä
þuf|d+±èè)[#óÏÐB0PqÂÉÓ0&%N0Ë´±nuÊÕÂÃ) Ìy×®W«wToõ`h?ºdÖú9÷,ëwÉe{̸êÕ_U«/V¿úòE`YpÇôÜW}¿úð¾«uàÿ=:g½ëGáÕO C~ã!~ù4WðÁBkiVìO §¤È¦4″ Ð,#LBÉ
»Ìºl(D¹]Z3|Ä>XìÛä»Äí9ÄÇ50±ÏÁ>n1¹
jâG 1b ±fc¨³²àjq2;UQðRP#{Ç&×X”u[ô~5KµÔé¬/*0ì]x&ÏñêC;ü)æ¿eËf¸´z&Ågéññû¶üHáîÊ!xÛî]·àÄqå7h”®Õ{æÖv{IFóç
Î.ia&(ÞÌS¦|nYpmp|òzð5åx¹Ç÷Vàâiÿé9ÇpCðíg96xÑ@/á©FîÒ0”{EÞ¨|W
ÅäòLòr|&Ë@Ò!YI¨Ùàø½.(´Æ3Y7ô«XL)fð få4é!ê>.®”·QÇõÙmCvÜà7By¯UÔ*µ*Ãe¾2ü¬IK¬k¸ÒUO¬)pz«TÆI²ùNÑðHR²ÑðªþDÚèIç@2ÍÉÈàÙ,IMµeõ¤V®¤1)$º½Ý@36àå¿u}Ù®’À 鬧G(!YW¦Õe>xêäÎoõ^&ëÁTkuNõüù¥ïnuÛpeuË×¥?éðuw_Ò¶Ì÷EI®÷T~X¸qÕ;1¾X9zÂC¶2zIÌÏM°Z£ò¢CÐ2O9s²¤Å[ÓÚ²ÔÍ©ÓÒGîÒôÆTÝK,p´F[aëcM(..ÂQ)
¢CH»&G> ySI8¬GÈr©=ÏZ_tPZÊa5)æ&Riñ²³ÀØVx3[£ìC×í®@§nµ;LAtêhSÖß1JOÕ}îÉaäWµSFf-U” Bg,þ/xy¾6ÁccX_1H+éj*¡´®p¬·®slMݨÝåxÒúõÖ_8lDyÀX>@èÇ]ËIKã¯×c2
hpEqÆÖîÉze[m5¿|Á
ÿaËÒµÞ°{üÓ¾Qýâu}ÍEùh Ã¥ª§o뿱°|Ëç~úìîܶ` b3¯ªv=þÆçe6vá5Ëo}ü︧!÷þ°~v~ÁìñßÜôEä¹ñÒ8,ÕiȺ9dÝñäB=vPe2:yWQudrÇdS
ø-M
d(Ja^Y)ì@øç·ÀWp4äÑ°ÓºÌ8Ø(Ùn?/Iìw¤(ñQ Eû¢£;£¦èQ&DøÃ1ùS8ùhFÒ#uPéãÍcÄÁr=
éðÿ#LQf..ÍXt¹0±#S騱Knî+$ÌÓ«·msþä,È0ù:fß
V;I¢xÍHç 4xñ¸
¦]^È+ ] %a
ð0$|àý~¼)Lø3ñÚÃ6±¹_
Çô¡Ñ[ôV¦$Ó]HÓ©à5STàG#¿¡)gö#§ïeÌf:fãiX&ÎL-* ,!tÄéèÜbp~YùVlÇg!ðϨTĸÊX3&¯«§”ðPÚ6#«aeÆ0ÏnäÝ_K¹-ñ¾·wáWMÛã,”dC5¬Ôkð¿V+Eè ¢è½Í`ø $óÓÓ:ÒT3±jîÂÒ,¸Ý7Oø,.ï¢Úyæé*7±ùÈéSëÏ&±ªês]M«*e8ÿiHsªX®ÑßÑ6AJ?¸ý2§+üCâ«þý§èèFñVbVó¢æ¾Â*q4óiê/l*ì,ì-(°/7ÿ@|N6¯b¯ò_Ýp#»Ù¿xÄ{øÁþlÈJÄTirÓb
` >È÷l” ë÷Ó,kñûÅ@±AÿhBòF Æ +ìbaàÏ9Â|4ì¡)7馰n9(Z-s§¯H1´¨Ã0T’jà+p¿5#
QXËXD?û)nH¥ÑEi³ZL|CÀ¿ÄP¤æ¤A:N5àï8äê´6IQÚlµ04[À*3Þ~:»Yó£ÇñΔ×à²çj¡±ð×5È
5²PS¢5XÿC¯iÔ9º¥F,ý;÷àïåmßÊZ]íÒk+J
uµC1²À5ÝuÍ;£|¥nä@1·¬EnwM[èOEUªÎMVToU«&µêpúy¹&`y»=ÛÞÖñ/~«ðí³VqÛqúråWw.xd2¥ª0NW¹Â³PÄ:æ+ß½&R9hhªùÒ#HS{Àmú+®©¶)üÔÈ´è6ðqTª-Õ>
,K³ë¥õ±ksw7>&G¤çcG³GóG{>ïôð?O: tä¢ hæ¨|4E¢½)âì==
Источник
ДВС является приобретенным синдромом, характеризующимся активацией коагуляционных путей, что приводит к образованию внутрисосудистых тромбов и истощению тромбоцитов и факторов свертывания крови. Тромбы могут привести к сосудистой обструкции/ишемии и полиорганной недостаточности. Может развиться спонтанное кровотечение.
Генерализованное кровотечение, как минимум из трех источников, с высокой степенью вероятности предполагает наличие ДВС. ДВС может быть вызвано основной травмой, разрушением органа, сепсисом или тяжелой инфекцией, тяжелыми акушерскими расстройствами, некоторыми злокачественными новообразованиями, значительными сосудистыми расстройствами и тяжелыми токсическими или иммунологическими реакциями.
Заболевания, которые вызывают системную активацию коагуляции, могут привести к ДВС. Причины включают:
- Сепсис/тяжелую инфекцию, большую травму и ожоги
- Некоторые злокачественные опухоли (острая миелоцитарная лейкемия или метастатическая муцин-секретирующая аденокарцинома)
- Акушерские заболевания (эмболия амниотической жидкостью, эклампсия, отслойка плаценты, синдром оставленного мертвого плода)
- Тяжелую деструкцию органа или недостаточность (панкреатит, острая печеночная недостаточность)
- Сосудистые заболевания (Касабах-Мерритт синдром или гигантские гемангиомы, большие аневризмы аорты)
- Тяжелые токсические или иммунологические реакции (реакция на переливание крови или гемолитическая реакция, трансплантация органа, укус змеи).
ДВС, вызванный этими причинами может быть острым или хроническим. Острый ДВС чаще встречается в сочетании с быстро развивающимися основными состояниями, такими как серьезная травма, сепсис / тяжелая инфекция и массивное переливание крови.
Хронический ДВС является более распространенным с менее острыми расстройствами, такими как злокачественные опухоли, пароксизмальная ночная гемоглобинурия и болезнь Рейно.
Локализованный ДВС (характерны кровотечения или тромбоз, ограничение определенного анатомического расположения) связан с основным расстройством, таким как аневризма аорты, гигантские гемангиомы и отказ почек, реакция отторжения аллотрансплантата.
Патофизиология
Двумя важными признаками ДВС являются непрерывная генерация внутрисосудистого фибрина и потребление / истощение прокоагулянтов и тромбоцитов. Повышение свертывания сопровождается снижением фибринолиза. Производство тромбина увеличивается за счет активации путей внешнего тканевого фактора (VIIa). Тромбин, протеолитический фермент, расщепляет фибриноген с образованием фибрина. Без функционального противодействия антикоагулянтным путям повышенный тромбин непрерывно усиливает коагуляционный каскад через его положительную обратную связь и истощение прокоагулянтов при потреблении и тромбоцитах, что в конечном итоге приводит к широкомасштабному осаждению фибрина, что приводит к множественной органной недостаточности.
Другой сосуществующий механизм в развитии ДВС относится к нарушенной фибринолитической системе, которая включает ингибитор пути тканевого фактора, антитромбин III и систему белка С. Плазмин, который преобразует фибрин в измеримые продукты разложения, является ключевым компонентом фибринолитической системы. Нарушенная фибринолитическая система, вероятно, связана с уменьшением продукции плазмина из-за устойчивого повышения уровня ингибитора активатора плазминогена типа I (PAI-I) в плазме. Еще один механизм включает взаимное потенцирование между воспалительным путем и путем коагуляции. Системный воспалительный ответ может активировать пути коагуляции, активировать цитокиновую сеть.
Фактор некроза опухоли и интерлейкин-6, цитокины, активируют пути коагуляции. Так как активированный белок C оказывает противовоспалительное действие за счет ингибирования продукции цитокинов, депрессия белка C способствует воспалению, что способствует коагуляции. Кроме того, продукты, полученные путем коагуляции, такие как фактор Ха, тромбин и фибрин, активируют эндотелиальные клетки для высвобождения провоспалительных цитокинов. Таким образом, как коагуляция, так и воспалительные пути положительно усиливают друг друга, образуя порочный круг и вызывая неконтролируемую активацию системы коагуляции.
Классификация
Подтипы ДВС
- Острый ДВС характеризуется внезапным генерализованным кровотечением и микроциркуляторным / макроциркуляторным тромбозом, что приводит к гипоперфузии, инфаркту и повреждению органов.
- Хронический ДВС характеризуется подострым кровотечением и диффузным тромбозом.
В дополнение к вышеуказанной клинической классификации на острый / хронический подтип, Международное общество по тромбозу и гемостазу рекомендует классифицировать ДВС на явный или скрытый. Явный ДВС связан с декомпенсацией системы гемостаза, а скрытый ДВС относится к стрессовому, но компенсированному состоянию системы гемостаза.
Диагностика
Не существует единственного диагностического теста для ДВС. Факторы риска, клинические проявления и все доступные лабораторные результаты должны рассматриваться при постановке диагноза.
Клиническая оценка
Дополнительно к симптомам и признакам основного заболевания общие признаки включают тромбоз, кровотечение или то и другое. Микрососудистый тромбоз часто приводит к мультиорганной ишемии и недостаточности. Ишемические признаки включают фульминантную пурпуру / гангрену / акроцианоз, делирий / кому, олигурию / азотамию, гипотония / тахикардию / нарушения кровообращения, одышку / гипоксию, язвы ЖКТ и дисфункцию надпочечников. Геморрагические признаки включают петехии/экхимозы, просачивание, внутричерепное кровоизлияние, гематурию и массивные ЖК кровотечения. В общем, ишемические признаки считаются более ранними признаками ДВС, в то время как кровотечения являются поздними, но явными признаками.
Первоначальная лабораторная оценка
Первоначальные лабораторные исследования, необходимые всем пациентам:
- 1. Количество тромбоцитов: показывает тромбоцитопению
- 2. Протромбиновое время: удлинено
- 3. Фибриноген: низкий уровень
- 4. Продукты деградации D-димера/фибрина: повышены
Сочетание результатов этих 4-х исследований может использоваться для диагностической оценки. Активированное частичное тромбопластиновое время (aPTT) полезно при мониторинге прогресса заболевания у пациента.
Дополнительные тесты
Последующие тесты должны включать определение удлиненного тромбинового времени и низких уровней факторов свертывания крови (V, VIII, X, XIII). Поскольку эти тесты не требуются для диагностики ДВС, они не должны выполняться регулярно. Однако, если подозреваются определенные или множественные недостатки факторов свертывания крови, измерение факторов коагуляции помогает в выборе конкретной заместительной терапии. Новые тесты включают позитивный результат определения D-димера, низкий уровень ингибиторов свертывания (антитромбин III, протеин C), и повышенный фибринопептид (FPA) и протромбиновый фрагмент 1 и 2.
Визуализационные исследования и другие тесты
В зависимости от основного расстройства и зон тромбоза и кровоизлияния необходимо выполнить дополнительные исследования, чтобы помочь в диагностике основного расстройства. К примеру КT/МРТ поджелудочной железы с определением амилазы и липазы в сыворотке крови и липазы помогает подтвердить острый панкреатит.
Дифференциальная диагностика
Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диагностические критерии
Алгоритм диагностики для диагностики явного ДВС
Оценка рисков: любое известное лежащее в основе расстройство?
Если да, рекомендуется продолжить по алгоритму. Должны быть выполнены глобальные тесты на коагуляцию: количество тромбоцитов, продукты разложения мономеров/фибрина, растворимый фибрин, протромбиновое время и фибриноген. Каждому из тестов присваивается конкретный балл, отражающий тяжесть аномалии:
- Количество тромбоцитов:
- > 100 x 10 ^ 9/Л (> 100 x 10 ^ 3/мкл) = 0
- < 100 x 10 ^ 9/Л (< 100 x 10 ^ 3/мкл) = 1
- < 50 x 10 ^ 9/Л (< 50 x 10 ^ 3/мкл) = 2.
- Повышенный уровень фибрин-связанных маркеров, такой как растворимые мономеры фибрина и продукты деградации фибрина:
- Не увеличены = 0
- Умеренное увеличение = 2
- Значительное увеличение = 3.
- Удлиненное протромбиновое время:
- < 3 секунд = 0
- > 3 секунд, но < 6 секунд = 1
- > 6 секунд = 2.
- Уровень фибриногена:
- 2.94 мкмоль/л (1 г/л или 100 мг/дл) = 0
- < 2.94 мкмоль/л (< 1 г/л или < 100 мг/дл) = 1.
Подсчет баллов: общее количество ≥ 5 совместимо с явным ДВС. Рекомендуется повторять оценку ежедневно. Общее количество < 5 предполагает не явный ДВС и тесты должны повторяться в течение 1-2 дней.
Лечение
Лечение основных заболеваний Наиболее важным в лечении ДВС является остановка процесса инициирования, активное лечение основного заболевания. В некоторых случаях, таких как отслойка плаценты, ДВС будет разрешаться быстро после ликвидации основного заболевания. Однако в других случаях, таких как сепсис, ДВС может стать более серьезной проблемой, даже после того, как начато эффективное лечение. В этих случаях следует рассматривать другие меры поддержки, включая заместительную терапию и восстановление нормальных путей коагуляции.
Восстановление физиологических путей коагуляции
Цель этой терапии заключается в том, чтобы восстановить баланс между системой коагуляции и антисвертывающей системой. Нормальная свертывающая система может быть восстановлена путем ингибирования путей сверхактивной коагуляции и ликвидации подавления антисвертывающей системы.
Различные агенты были использованы для этой цели:
- Гепарин: применение гепарина при ДВС является спорным. Основной риск заключается в том, что гепарин может усугубить кровоточивость, связанную с ДВС. Она может быть показана больным с доминирующими симптомами и признаками тромбоза без признаков значительного кровотечения, особенно в случае хронического ДВС. Гепарин угнетает каскад коагуляции и предотвращает дальнейший тромбогенез путем усиления эффектов антитромбина III. Таким образом, нормальные уровни антитромбина III предварительно необходимы до назначения гепарина
- Дротрекогин альфа был использован в прошлом для лечения сепсиса; однако препарат был изъят с мирового рынка из-за отсутствия эффективности в клинических испытаниях.
Заместительная терапия
Замещение тромбоцитов и факторов свертывания показано только больным:
- С активным кровотечением
- Которым требуются инвазивные процедуры
- С риском геморрагических осложнений
- С подтвержденным дефицитом тромбоцитов и/или факторов/ингибиторов коагуляции.
Считается, что пациент с ДВС имеет высокий риск кровотечения; если установлен общий риск развития кровотечения и пациент должен пройти инвазивную процедуру или зарегистрирован дефицит тромбоцитов и / или факторов свертывания крови. Оценки риска при ДВС может использоваться в качестве косвенной меры риска кровотечения. Должны быть проведены глобальные тесты на коагуляцию: количество тромбоцитов, продукты разложения D-димера/ фибрина, протромбиновое время и фибриногена. Специфическая оценка, отражающая серьезность отклонений, дается каждому из тестов.
- Общая оценка ≥ 5 совместима с явным ДВС-синдромом. Рекомендуется повторять оценку ежедневно.
- Общее количество < 5 предполагает не явный ДВС и тесты должны повторяться в течение 1-2 дней.
Цель заместительной терапии при ДВС — восполнить дефицит тромбоцитов и факторов свертывания крови. Свежезамороженная плазма (FFP) и концентраты тромбоцитов являются 2- мя обычными компонентами крови. Свежезамороженная плазма может обеспечить факторами свертывания крови и фибриногеном, а также ингибиторами коагуляции в сбалансированных количествах. Другие продукты крови, такие как криопреципитат и концентрат фибриногена, могут рассматриваться, но свежезамороженная плазма предпочтительней при ДВС, потому что она обеспечивает сбалансированное количество свертывания факторов и ингибиторов.
Антифибринолитические агенты
Антифибринолитическиа агенты, такие как аминокапроновая кислота и транексамовая кислота, следует использовать с особой осторожностью, потому что они подавляют фибринолитические пути, которые могут ухудшить симптомы и признаки тромбоза. Они иногда используются у пациентов с тяжелым рефрактерным кровотечением, устойчивым к обычной заместительной терапии, или у пациентов с гиперфибринолизом, связанным с острым промиелоцитарным лейкозом и другими формами рака.
Источник