Клинические рекомендации по двс синдрому

¬Y·š‹i¼”v„µB sr3KP‘xôuž&«ÏNâ‹(¢m0(±,ª8Ò¢rYT©ÿ4â{Qõ(¯¶¸Ë„,6+D)í¹Òˆò¥Ëÿ^N‚y‘±·9ºPø â쏒¤U f…¼ë1yì±PD+±”&„=
…k ÉÂó–ÎъPJ¨$¤w€‚Þ¥ñ˜¥^>8 rÖw^ò‹—ÌQT¡¨ø͝&Ds2Çd”`2A]å²}‚º*‹ß
¤xRj¿U”¦¦¹Ûñ’u?tþn¸Mts±Ö
3^ 8Å~~»ÞÜî˜q}•ÿDG‘
endstream
endobj
4440 0 obj
>stream
H‰Œ“M‹Ü0†ïü·…ñȲd;™dZXè!·¥ÇnO{éÿ?¬’“f³až8Ö#ù}%€B£QŒÓJ0WÊÐV‰…J€âí{YÀóKpýu}}it@ܺn}Yïš2ôoe¡ãOƒ¥ã–q¬lý{Y ü-‹×ÑùðúŸeñÜï±íŠ-;ì*ëWì×’øvÄt+&í0’fdÄMà¸X.&­·ñ¡ø˜`§-F’ÉUˆhÂE,.‚ä–W—äž‚‚O’ÚpIxiÇm—³¹0Ä5cÜD¿,%æ“.hœ-åE_$!pùa.ÓE3š*›ñªÓ}®mú¨iZ×#Ô­*â|®Ãh– ™µ‹Ê´÷TBÂÌVêÔ4£7ì”1@DJ=úI‡ú…ãËª%·î™tϒNêú,—?¼îòÊ®¦«ðC§ø–î=h5àRRþß7›Eš*j§ó
ð9anÇ{LÚ4‡ãU­FA!QÖ,uúb¼n™¢*»fêJad+Ö§˜úë:3S;RD§˜´eÒ.P¼B{
hvºl¢0+âS> ˜hÂ9ŠPâ´Øs{@ARþÅ}NñÕàã{ .QMi
endstream
endobj
4441 0 obj
>stream
H‰´”M‹Û0†ïÿ‡9nVô9²Àہºèaé±½µÐþÿCG+‘vSØÒ4AÑ׌fæÑ« tÏðîœ?öÝvî;Ø ÏáLÓáqù°‚c„ãºÀ‘ö’
JÃù[ß)ôU ½Á ý¦ï}÷

+TGÚ
endstream
endobj
4443 0 obj
>stream
H‰¬TMkÃ0½òtÜu#˟išÂƒ
;Œ·ÛÛÿ?L¶“.iCkHÓGlYïYz6 Àþ¡,º}Yc@’ÞJø~+‹—;ø,‹
‡¯w¨D¥`ÿ^?ÈëPÄ/’>ÊâõFܖæPB») LIøÝcLFèù1Ù9¬Ÿ ®×íý† ›íŸ×frF’IÖ©*Œr“κ’ª ŠA7aEŒfÓ¿&èøéÒ¬iÃ*aÑ;Fb°ÕªŠx­÷q^ž4!BZ£bº”91å¨i>Pæ‘Ó..Ri­ u,ŽÙöUé÷¯Û€Õ =j¬‚ŸÝ±,úXi]*n¯Š3RyœH=õÛ.®¾Ä‘=qªüSͅfhÊü:Õg/NíýbºÔ.úJFÔ¹ø&ÁБ!–RP´b=x²÷¶ ~œ’„àFC©Å”2qd®èìܾ•#¾‰N÷Íô:o%Ãtfì¨ñ¸äcs… ¹«M“åø±ž«œv©×ÌD“[ia’‚ÎhŽ¾8o6ãàG€ 1qI:
endstream
endobj
4444 0 obj
>stream
H‰¬“]KÃ0†ïùçRžåûJ`ë6P(¼/W
úÿ/LÒ¸´«Î9F›¦mޜ󜷧 Ý%뎒J>(‘Ü£ôÀFc@H‡¸pèáó…’ǼS²ŒêùFWÈt;J8°xpÆ çq›Eé {£äé
®ŸÏÎa~Êa
;ÊÑ0a|¸iváF6Œ1Ʉ^ÎÒ;Û¯éM¼_ÆÑÿýÈãÁô;/ª”A«& :ÈÊ)ô*è&O 3£‘æI¡Pk‚£¬²É†¹_HÓûµHÖUôX ¿–r>zl,ÞŒ½ŒÌÎÑû*ž°Þ¶ ó{hšù¶½]’!ÀrÕƯ”XÊ(Ñm¡réb½wa7;UâÕ^’êðv”’Ü¥ÿ ÆÉ«SU¶djIk‡:ITj+ ×Vý?p·/Þ±ØEÿ“$Š¤ú3*K&ã4Ü
«:ˆ´o«’nš­·çh²*9’ë$QnÂԌ _ ˆ6 ¾
endstream
endobj
4445 0 obj
>stream
xœì `Wÿ¿²Î¹G3’F£[²K¶eG¶Ûq.çrR’i›4méAÓ¦m€¶„¶”rîX ðï.÷Q
,[ ,lºì.ýs¶»Ü7”›
-,…r/Píï_›È•÷‘ßwÞhžFo4ã÷~ï7a€MâÁË·íßµ3siõ|îÃ@ò_wnÛ¾#øòÈgá~Ý1À=ºóô}ûµìWÞ
÷ÍÂuÿîûÏ$=!Á{Ã0pÃm»÷ØqeåI>ø:~H{MMØ?qôGbÀÖo Æûö÷ÕbÏ>ëV #JÛ/:}ëäçX/ü#íÿzZ_{p۞sö¿÷*8Ø_}ɕ‡ŽÚp¿é úþû/¹îÚ̵?øÛÐ1Fûôvôò+×½ùzý€oÓ凮9ŠÚßڟ~ùϼìï¸ÐBÇvðзŽ¾òú‡?_~’ïɑK~0Î3×-ìûÐ¦’ò>Zÿ*­çyíõÛÿ1wå—ò·å§zõU7|ýe×Ã}îs éî+žzÉ¡Ýóˆ ÷པü–+]4~8ô
úüïéó™+/½öû-^ö{zØñ^uèÊKûé›.‚ûÒÀšß}ê5×Öóøåw‚¥?zõ¥G;žxQ:ÊGóعñ‰«.ì~¢6öۀ ãm÷
í`Ë»_ø‹¾ñ‘C:WSZÁIÏ ¥?{|;ÎÖñð”tÌl™F½˜½cìÁ[ ãl¸ÑAË>¤_õô½´Õí~rLJàEÀ{³w€vP˜Zºß‚Ë:—·£#àö{½nϽ¨ÖïÄõçÑn¶ï{¶f@¯‡=Þ§ßáðg]ÜW½^§O¿Ã;Ɏa߈+ÁRwœ·áŸ=OÃ14€¶IÁ¦ñêéόÓz–OèA½¿›Â‹)Ô(d)P`’}rz9AaûŽ…û¦÷ŸË–ÞO@÷D7-Ï §xùDߺÝI”)mÄI{EÿMSÛiÛéžû08½¢ç±O:c-Õ9Çr÷ôrë‚|œOŸív߄½´ÜGË}”fœÞßCë;è8+Nºk°âݾÛèØè}çدA‰m£ÏœFùÇò±‰¶™ÓûíáF¿/§1ô›å)ÿüöúC§²×Áã/ž÷¹k°žÂÚǚ¿…œ¸Fæ½w•/œÇ„ך-8ÎêÆ{%&O9-³+v#çØTŽxop쇲ÿ’H{FP&û!ã¤û*ÞßAfv³7˜]A¡ÌlÇ&!›Â{ß=8ÙlûàSÌj›ÂÿmtNç],îØÀ.ϙØå~ÙA²c’ì£ï“Ýë÷ÜB6ÄTØéy.dï5”ö–i»‚-ɶ`6‰ûç(0Â{#Îtì ¶íô݅,°ïòm”Ûe=ö¸ŸŽ„/IöɁ©üœ€Þßõ˜|ΒÀõÚúڝ‡SÅsÿòÉ+‡Ãá´êPÐÁËM‡Ãáp8‡Ãáp8ÎÊ ã¶úڝ‡Ãáp8€ç.Öî

}4è_Äap8œe‹nçßëv³bQïƒÒø} Ž „úqIEG%H¤2äú#Tz1U¡’jŽêÐêBÐQ:©‰`ýa„`†a’F”µ”Lj#J#ý#â°Iˆ‘&M!QÿÒH’fÍ”EšCš´™úï‘G–´€i¤%ÒÿAò¤eI+(‘v£‹´åúïЋ
iݤ}Žö£§þ[¬A/i
UÒô‘¢¿þa
éZÔH×9:ŒÒ‘Žbmý×Xïè֑nÀ0éFG7a´þ+lÆzÒ-ŽŽcŒt+6Ô‰mØHº›Hw`3éNl©ÿŽîÂVÒÝØFz¶“N:º;êa/v’îîúÏq:éC8»)~&N#Ýïèì!={Ib_ýg8ÛÑsp:é¹8ƒô ØOzéƒ8H/ÀY¤:úDœ]ÿ).Â9¤‡p.éŎ^‚’ÆùõÿÆ¥¸€ô2G/Dž¤GðDÒ’‘þOÆ!Ò§àbÒ+p 镤?ÆU8LúTFz—×ÀÓHŒ«q„â×àI¤×:út®¤øõŽ>W‘>GIŸ§Õ„ç8ú\Múq®#}>žAúG_ˆëIÿϪ߇áÙ¤/vô%xéxnýx)žGú2üéÿÃ_“Þ„êßÇß:úwx>éËñBÒWàoê÷╎¾
/ªßƒWãÅ
^BúZÜHï¼/%}=^FúGoÆMõïáø[Šß‚¿£ø›}3^Nú÷xé[ðÊúwñV¼Šômx5é?à5¤owôñºúwp+^Oú¼ôŽ¾7“Þ†7Ö¿wãM¤ÿäè{ðæú·ð^ü=é?;zo­·ãmÿüÅßçè¿âí¤ÿ†[Iÿï }?é7pÞIúÿñ.Ò8úA¼»þu|ÿDúa¼‡ô#Ž~ï%½ÇHïÂíõ»ñŽ~ÿBúq¼ô?I¿†ÿ¿‘~ÿNúI¼ŸôSŽ~wÔ¿ŠÏटÅI?çèçñ¡úWð|˜ô‹øé—ðÑú—ñeÜIñ¯à.ŠÕѯá?HéÛH¿Žÿ$ýé—ðMüé·ð Òo㓤ßÁ§ê_ÄwñiÒïá3¤÷8z/>Kú}|¾þü _ ½ÏÑ⋤?—HïǗëŸÇø
éñUҟàk¤ÿMú9üw“>ˆoþß$ý¹£á[õÏâø6é/ñÒ_á»õÏà×øŃ{(þ[G‡ï“þ~@ú{ÜWÿ4þàèñC҇ñ#Ò?á~ÒGð@ýS8Ž“ÖñR^¦ó2—é+¯L¿…—é¼L_ñezÏ
,Óâe:/Ó¹¾Ëô¯·±L•¸0N—”ÜnÏT-Ý·{¶·{þ|„ %h»Ÿ
?~zSö³yÂYŸÏKi}~üÑïóÁëõø½Nï¡ÖñèÞ>ì0~£´ži%
¿j•1ç7þ€Oô Qð¾€èÈ$ ÛÀ/³ÓO—EÀCKJ7½FA€à÷²
ÞÇÿ :N=)?ß­Ã%Eڝ‡Ãiž–[œ¥Çʪí›0s8I¼>¯ÓBò:/Š
Ç$öúüÔü”k˜µ—¼Óò¢¿ÌÝlææ®øgdsòâXð^Áˆƒü~?;?½èX(Ó¢Ú†µ8Ϊ@Ž:þ¤©Räÿò’ þi’äø“¤À*ó’Z½ÃeÈœß ÀðË>‚ 9þ¤€ ’Œ€zŸDõß`­ >¿_™?‰]Pܟ´j萣í·Ãá4÷’­VVmÏýIKfõžhMÍD˜
Ììc²‰ý~×Ïü3Ô¶bþá±´šš-¨íOZØÆYàO¢üMÛóÎ$#þÀ´=ïóIþÆþ¤f´q8œåŠçú“ü̟äñÏà”O~´?ɏ€1 !@AfýIN!IÉSþ$¶ÖjÒ ÏÑl½ÏýI?œ¨ ¿ì ˆÌŸ¢,l2Q‚Ÿs÷BtêE}3þ$ºHDvâZy}œ”MÜÂáç»ut(±vgÃápš‡û“V+«¶o¶§
ç/Ĕ‰Œ_jù‹˜”QbMÖm?ðx>¢p‰þÆMšS¢Ù‚jžýíüRÌÉs!1{> {>°C¡|û%ÖÅÀÿçüIM?Z€Ãá,S´”Lŀwª.õÒÒãõx38þë $Bd_ ¢Y€!ª”sp³$T¨P±H&+ýé
¶ÞwÏyw>N¹ÚòÎ/b«w¸™óH¢$Š¢éúÐdYè
U”a°9°Å ]ì²}Ìïäx›è2i!ː>Ö»m‰û“Ö­œÅÓ¡¥Ú‡Ãiž6t£åÌäôç¡Ö³€¦’@60ëß/øý‚àñ Ì.öC`‰œöÓbi֟4Ïsåü,lã̏àwÆ#°q¬‡­2{^Q¨=P„é¡}ó™}„)‡ÃYáèǟ4U—þ_þ$ù„?Igþ$Y!iÒ ’ã8ð>ڟàþ¤•†4’*1’!Ëú”?IV%ǟ¤C2Ø(IV?2’ Mù“¨¶X]ªP½Ä®¹6ô1oÂÐâç»utè™vgÃápš‡û“V+«¶çþ¤%³z§ñ9qǟ¤(pf øÑë’ÀF}øÙÝÖÇâOj¶ šg;ÿ ҂s¼¬,ï”?¿(’=/ŠÌ•$HQPUY¯þ’±˜ãàp8ː`N™õ’ù|Z›Áñ dY¦‚F¡í’Ešò’é2ë`’°’%àeɟ*°ùÙü>¡Õþ$aºh›-áÜsޝoFZɲv52gz=I’é¥
dEWE’EY•Vƒ!›`ÕåTý#Š2›°;ÀüI¢Hõ”øîOZMtsí·Ãá4OºÑroVVmÏýIK„)’ÀœG>Ái(Q„ÙÀl¾1@ö°×/dQ
€­ ŠÐ¸IsJ4ëOšç¹:™?əߔ LÛóҔ?IEM#{^ÐDø s1ÇÁáp–!fQcnå©RÄçÁžD Îà”O”EU@õ‹
h2TIb*’üI”óøXrÉ«Ñǘ’IdÓ4·rLº8]áÏÖûî9ïÎÇÉwË­@þ¨Ì^OQYQLQ…ªª¦Êª¢aº¬ „éÔ°ËB °Ñ’
ëÊD’”HÕ?šÐ؉kÜMt æç»ut˜ÅvgÃápš‡û“V+ën!Ÿòk‰ÀüG&Š~fÓKô2˜Ùǒd_@əEDD§ý´Xš-¨æÙߎ¹»púì9ya]’DA›²çÙx:E”%]‡*ŠA©±?)¼˜ãàp8ːpE‡×ëŸj9ûý¼~¯OšÁé?”A#T@§íª ]…&+ÐBë`’8Ÿü’ÄüIAú Çfi[9&]š®ðgë}VgÊ
ýŽ?©å_ø£
0wz=MÕU
K:4ÝÔuV5SÓaÑe5:=NPÕ#«¬+Õ?š(ËÁ tIÐÙylÜMZü|·w¸Òî,p8Nó¬¬Gq²²îqҁùD6Ó(µ¦˜=L/ÉËlà©YDYñ ²¨ÊŠÈF}Ȓ.I‹÷l6ëOšg;æîÂé³çÏo!H¢.(
Ù󊢈ÎüŠldÏK†Xk€Ãá¬
¢ý&{×TË9áøüòŽÿZFPuÀdèL
A…‚¥37K”+’”ùeÅÅo*²I°Qqr+ý’«3•†þ†¾|Ìh­Þá2DŸu]ê–b”hX¦ijAÍë&âtYAÓ S$Y
Šªª*:ë½DõgPVÕp¦,ìĵ¡y]‚ùùnîh»³Àáp8ͳ²ýÅiÈÊzŸòk‰ ‹²4՘RNŒ‚_5MjºÈŠ*IªæUIWœQ’ªŠ²xÏf³Žïyž+ÇÜÕ¤˜;ò®H¦¨iŠªkšÆZ}”o…ìyCVÂ*
¬/‡³Zˆ¯
Ãï¦Z΂ ‚=RÁñ©0PÈ Â¢
ÃF8ˆfÀL˜ÌÁ͒¨š¬É‚¢ “šªA–M…¢´²±:]áÏÖû¬ÎÔ6ú>úò1lõ—!s¦×3
#h15ŒPȇÃÁŠša¤è²‚‘¢¦Éª’t]םª ªR
E×”„U9ÌNî 6ahñóÝ:Üñµí·Ãá4ÏÊzô§!z»3ÐR¸?i‰Àæ„P•M”¨ŠóR:ÙÀd«º”ëÁ€¤+†TبM
«êâ=›Í:¾çÙߎ¹»púì9y¡ŒÉš&{^ӌ`0H‡¢dÖ[BªÕ 4 ü±¾Îj!9j1’¢¿èh38ýG4„Bá° X´ÝLÀ2Ö
„âaÖÁ„%¡rQWDMgþ¤¨®ê%QgÓê´Ò_pÂs4ë@buf°a£ß)W[Þù…?ª ͉š!#d&4áH²,#l„í°…@(V]jJH¦ªGÕ N5iˆÑ(,M‰èhˈ²&ºóóÝ:AËb
-¨*A# Րn¨ÐY¿ŸˆÖøù)Ѭ?ižý혻§Ïž“ʘ¢«–lz0dlÊTÝÔݶÑt[‡Ø Öàp8«‚Ìf€4Õr–$) è38ý‹tXË
6m§a‡`aX‹u˜dI¨04TY7…¸¡TˆJ†]k¥¿@ק—3ï0’ÙðùÎ
ŖO°:y’Od6j…#¡H8´aEÓ¶m‡¬°·l€4″y:aAê…ª#BWU@Z˜ñ8ì eö[ú˜7ahñóÝ:‡Ãá4Ïʚª™Ó•õ *îOZ”°Žùô”‚’³¤ ˜±›/”hjªS‹!d A;Øøù)ÑlGÊyö·cî.œ>{N^‚º®5[1M²çC¡Î淚̞êÁ„©èÌqp8œeHvtüIÁC*+F€˜D$ƒXQ#+õ’i†&§ýIAš”APùÓ¬ž(fgK8Vg>žþ$þ¨‚ùþ¤H$lE²Á¢v&‹…¢‘h2cþ¤”èACjÕ?¦1©âa³-é¦IõO,¨Úìškƒ?©‰!æܟÔ:+«¶çSÈ/’¤¿ $˜BP0cqÖ 1L]3C¢bê󒙚n>6R³)çõ„rþ”RÌé£OÓ=¦†B†i1’¡‘`ÈH$`¤Ù؟”_Ìqp8œeHaw‚ MyJdل ¢9ƒ3^ÍD܎Çm ©˜°óHZˆ‡mÄq6 —%1ÃzXWÌ°SL†0¢r؀a´Ò_pÂs4ë@bþ¤pC’S®¶|ržh«w¸±g£ñ¨µíb(‰x”ŸL&-ºLÒñ$º@•ˆ]a³nM=®… ›®Š°n6-Òi$M=Áª/ýñ?€&-þhŠÖá-ìnw8§yVÖ£¿8
Yؒ^ÞpÒÁЍ a˜ôRØMU
¦I¥œù”ÂA=lIZ$h‡Ù,”A#J˜o‘ŸÍ:¾õ¹+Ž¹»°3o~S“Z$BöÎd0C™0ä ¼ˆÃàp8ˑʁ,$Ij9«j’*ÉáP©d*• ²z‰.dm¤¬R•ë`’„-Ó2Õ°%#*笐SW#!„­ìC|Âs4ë@bu¦Õ°Ñï€-ïüoõ—!‰Ùh*™Œ’åH©tW6›µS‰t!•E¨Iô!²Ì°™
F‰d4µ¨þL…¢ÑÙ°ÁFK¶c†¢&†˜óGS´oå@»³Àáp8ͳ²ýÅiˆ}ò$ËþHÂ%BȅÂ쎨áé˜l“
ŒH8
™Ñ˜Œ†’ÑXQ3d”‘Å{6›u|ÏkŸ9ænbAŠ9y‰„æÊmۊ&c±X8²;šÏƒ2]ˆBm ª‹9‡³©žŸ‡,kS-gM³ k²bÍàô‡´Mg³i oXHw#G6–F¶šc&Y’ˆ²Cªeþ¤|Ô²©Õ¢”V+ýI’

@%‹R*ÒP‰
XbI¨LFƒñ¤†¤ÖŒ%©5’qÄ⭜&>]´Í–pìL²a§!§mù`ªÜɓ¬x
³ÑR>Ÿ+䇒”º*•J¶”ïê+U°Ba°$U9¥U=©B:–NFãñB,êíE%a•Ù‰kÃEM1_X·ríí·Ãá4O†eso2íÎ@KáSÈ/bV̎ÇèOšq³ãq-ÓÝCM—x2mGÓY=’¶©léh,•,’ß”?%ô&ÓÏë 嘻§ÏžÓ¼J&âѤ]‰d³©t!›ÍƓ±T>‘MU«(‘’}i
`­‡³*½¶šffœÓLB35=9ƒ3^-‰J©R)½V¥aôæQɔP­°¸,I2ËÄBÉ´Ž´ÞŸNd¨5ÓI$’­œÁú„çh¶„c÷`²
ýºs8-ür‡Âɓ¬xJ³ÑJ±Tè*¤{QéîííÍWJÝk*½ØŒ ´…NX:–ŒU,ªz²]ÙD6K$»Ùl?zSv»Ò†9šbÎMÑ:ü£×¶;‡Óéd:åòÁh.Þ•É’‘%²éžTjñ=åšíH9¯’”cÓG?JÆ2ñÞhgg&ەÏç“ÔÒ+¦:3µzRé,Ì`ó”ƒÃá,G¶¾hÁ 5å)‰DrF‚fn§?dý½ýý½À`,‡ÞM,£¿Ð‹þñ>Öa’%ÉR…”•+˜è4×r¤b‘BÙ+ûç¦+üÙzŸÝƒ)4tò8`ËSu·z‡ËÞÙhOowµwKç ÖÔ6
–û{׌ö
b0ŽÞÓè„åS¹T¼T*«¥©ÊæªÙRqdƒùä «¾Ú0#UCÌù£)ZG`ë‹Ú‡Ãiž•õè/NCºÚ–ÒìL:œ¿™d&Íä²Ù§•Kç2rfih-Й˗2©R9/eªÅrÅT¦˜èììô—5;é¼ö™cîö,H1çžjg.—*d]]…bµ.gó™BOg™Ùó¹üú”µ
k
p8œUÁi¯…iÚgŶ‹0m3œÁé?RÄځµkkÀh²ˆÚF«X[©ah÷ë`’ÊÙrÖ.–Ãè
•ed“v¹€R±•#†ŠÓ®óY:«3+•Fiy›ZÞù¥¿Õ;†ÌF×Öúk»»F±vxbtt´º¶¶nóÐ(Îvcà
År®˜]›êîî®tº©*–º+7b´+3ª¯Ìã M1珦hÂi¯mw8§yVÖ£¿8
é=y’eŸB~‰Ïä;ùb¡PìŠ;‹y
ÅpÏØ «ØÕәí©FÒ=•jݹ|¥k´T*|¯†fßóÚgŽ¹»púì9^Ö®b1[îM÷öVºªÕj¡+_®•z+›7c¤Ô5Þ
»¬5ÀápVûo݂p8>ÕrN$*’ÂVeg$ocÃccë€-™
֝Ž-«®ÃØþ1öL –„
Ãj!Q©Z赶V+U2‰jåJ+GˆðÍ:Ø¬Û}}Ò:óò´üñC­Þá2dx6:¶nxhdÝ=[0¶ñô-[¶Œ­Û°slÎU”ÃÐ ë-V
ë³ýýý}#ý•þj¡»2RîïÛ¹[zò›˜ýֆeú©’8yÎ)”ÝYàp8œæáú¬iwZ
ŸB~‰ÐÕÙU*wUºÊ•žd¥Tébs‡XkÆ·=•žþR¡ šë/TÊè+tõõlîî^ü8ˆfç™×>sÌ݅ÓgÏé¯ÔS©zK[:kµjÿÈÀÀ@¹§«º®»V%{~SwÏ®>j?>Öàp8«‚óe¥§ZÎétVڊUgpFÏV1¾q||0‘¯bÃ٘ÁøÀŒŸ?Άײ$T”3Ձb{ª(çÓUôV[ه¸:Ý]d¶×»38Ø(­3.¸åçâSËg£ãc×oÚpîš lÝ~öÄÄÄÈø†m{Ç’p ðl

ïœ5§}Ÿ…î—;g·²†®úŽ,âµïsÒ¡«´2Ñ*EÅ)*ЂäèA¦UäÓöÉ ½
WR”ú‚0‚Ò¦½Ø†° Ìbm–ØD^e”™r†a)Ƒ/JKÔ¦µõƤsG¥µÄ±Î~`”ÏÌØGœ
³Û¯ô%È:
 Î ³¥D¶ÞXR”= R¤Îp8Ò!d0ù
Æ’ûÒ>”ët˜ë,’
z ˜ ×Ì#à
F%[ðæ9LdUŒÜ#×ÇÈìùœ%ÑAÉJ¶ûEs(ÎàïT«ukpN‰§“¬t¥9+̊Ñ`[‰Ân£Xab¬5ÔØëUk®®*qÔeQÝI ¬ ØEp†@MÚ[¡ˆ Ÿ J )5!·‘à^‚§„¬2š¶Ä—&YˆcQÖn!KY¨…ÖÞ%éhí›%-YEÓ vH¤¸ ,sì£Ax¨Iє‡|…

æŽñ+Œ`jºÿ ÝÈÛ Ô€Á¤4…ÁúúѸŠX!”Wà?YGÙÀi&Q®E©Ò+”[è?sˆêÈ#`F­üBȒ@³ñ‘9Þ/×Yø¿¡€A€À ƒåül$`$¾+X0VLÄw…âL~ɟ’A/‡„Q©ËBþt(>IÿEÐlUú—Æ
!‹ÝßV—À“>oò?ü¢™Dß JŽÇ_ç £¢çS!³ÅßKó=IâOòu0†ØOóõà’úß iŠØ߂¦Øææùëâø³üVEd5_ ¥D—ñ¥A¿Ãy€?%ü‘Òé…~ß-‰þƒü+¾Hjˆ¤’æƒü(“+ ‡tF‡i™a2‹ƒtDØ¡`™ÿ)HÑ|¿á½D¼#|$}žßLtàÿRÄ΋Qh¾’Èc MþÁ:Bxÿ’YüŸÊlgCÞ
?ÔyùÝPLÀȨŸRéS*YøwTúŽ¶é;ښïhk¾#-¾#§>Lœa’)â’`ÿú vPY¢!×ɂû”BV®¿ßJ–° Û!µnéLB³[ƒ¶xEìVàµù0€‘òÇDD.?À¡,¥?dOþÔÈt·Äö‚:®{p÷òÛKlR,x•ªäÿü¥s4d°ú7ÒîϦêrÂ÷%8M ‘ØlZÃl˜GÀI¼-d2ûÍø¥óä ©ÄqO¢¥OR¬5)˜èVtž8ZÌÁ´Lÿ«¢ tæù%“¤9fà-ä?Óù´àBé>#H㊎ÓBUþâ|šb‹iA‡’֌OQ
ÍA]̯BqV¡I£”èjMJ³o4$y^(!Ùï ?­RV[¢¼Ï•Óö•Ó֔Sœ”(›áYläý¹_Y‘ºv$Úc?‰ûiýpJi1óq´Üq%à´·ãà5|,ÔÜKpˆàJií”`Ô^L3tî’`4bÕ-„e‚.‚^‚ƒg4p„Ð$]L¸— @p’@¢½Ê’=ò‰gãNъ?Ë»‘m“«p#lčl#ß(mTm´l´jå²ì|¿|½@…å*ïÒ­Ðõêx±NÖµé¸EçÔ±pt0¨©*!”ÛÔU%¶~Ýú}+·•÷«û5ìH­p’à4‡#h¡š…jy?Rs²æt
?Òz²õt+?râä‰Ó’ø‘‚“§¸ÜšVå/Ÿ‡Ëq#ދ’‹°§£4/çù½rð”^K¾ uéWè{õ¼X/ëÛôÜ¢wêY¿~§> ÔÕ«êAõQõ)õµªMÝ¥^¡îU÷«wªÕM‘¦V#«¥3u
ì#2êN½„û•’Eá>ªÔû•záJ]&ܦ”‹:‡N÷¿QÛ
ÂýŒýMNwgÉY̒åÌb…g²ðhÖ©,ÈÌbƒuU옢å1Òò˜¢å1êyL™ûK%iû”÷É} È}@r¢ôŸÚº¯PJ2á6¥ä!,J샠§Ü—Ì¡çÞAp’€CáZ‚åJÍ!$Ø#„e¶=”“O>ÛôÒIÄ#™1’®PJª^™”’ 8ˆšƒ VÔ¢ƒl[°QÈnNˆ‘ª’“u•t‹
U¶Á.Ó ïPJE„k•Ò.EÆ|© |J)­ ¼óR¿yJIÈ9.ö—Øvz¶QÉÌÖSëzYÏ IüCw6«ÖfûƒKlŽ0Û̵ ÅHPºxÆÉþFüNÁ¿Uð? àkl–õã¿=ÆÿòŸõëâØÈ¢æ3
þJÁ×˦,ã—YÆ׳ŒOfŸÈ2ÀOÁM—œê6~æ6þÝm|Ùm|Þm¼ßmœë6Îp§ºÅP¹à#˯Spºœì4^p?vßrÿà4>î4v8UNÇҝjÄGü+—½jt”3JûÙ¯
šAw€1¼Œ

sB˜+ؚM$=ØZG$-Ø:“Hj°u‘ø`ëýŽ:3ã %,f­ †`Þ&bëcDÌ»Žˆ*˜Wéc$˜ç!òC°’ƒÈ÷ÁžL”çƒ=¥DÎ ò
þ7ôP
ìÀ{£áñkÈÃâàe/
[kIúåØì¸j0›šéNh/óH9|.˜—KäÙ`^‘gbäÉ`žƒÈãÁžB”{î’òë`ϑíÁÜeb¼m«Œó0xº:ؚFì•ÁV1Š`k‘åÁÖ2″Kƒ5ïY¬]‚Hލ=§h:?ؓGìy£é„…=ʔ‘'[…IšÅ uFl]H#6ˆ¼ëq@Eæ“XM0ÏKdBÌrÕÁ‘Š`.Ù˃¹‘åƍN0FìÏ+˜EjˆHÈìC$3ØÓD$Mô$¥âGgµA¢”5˜’¤,Áxqû^ǍûCM¯:¾—ÃZ:þ•Kd¯ãÛÖnÇ7­aÊz_S¿°×q’DOÔPQÖ;Žç
9>êq;þ˜GršãͼBÇkÞuŽpîG¨5Ó1@Šzº»z”~ë¥nAÇs¹a†Ô{gÏTÇÃy>ǯ¼a¡Ã}$¼EÌAmÎ[ç¸Ý»Éq#¹ÂšÖ»«ó2+r¯sŸ+&Jv,ɛéXLù õYÔóÇü¼û]eŠÆ×å½ã˜U¦¬¡¥GYÑä…1©g¦£™4 F­`ãÉ/ýÔµ°ì€°e+
¡wW•¿Âè&Æ^‚Ur¡æ fƒ¦[3[SOwNŽ&[ãÒdj´6­EkÒ´qZ­V­•´LKïz,!=%ûČ j‹ jI`I)[˜À,öý#C-£—­@

徖°&:3Pák hÛ®m@üE¶@K·3p~–’ŒqôÆ­òÔcÀÖ-³ëí$`wÒ»ëìö0FEÍiâk¬}€˜¿ùž4A›7ßÓÑIkkíµ¶kesã@]£¸©Ñwùc÷ù~TËñU×>¶Œ]ßÔ¸-¤£}.f˚fŠvÜØAbã1¨aKIZ!16j„µÏ½B¨¹q ¦&&4„ÍtEhNL¨áJ!¾¡¾Uz,6aéAʂ˜jä)橖)bv!6àõÒH=^!2à÷’À€×¯°gfçÆØ/ÅØ/ vñ2¿ÌÓ6¼Ê^–K2¾ÿŸEõÿ04aí
íâ+Ê.OÓ”‚®ÀÖµ‹íÞn§sà†µ£ß]z»º,tþ¢ÀZÏ¢ÆÀ
žFçÀ„öÿÀnì žÆhošÝ>Ð./jN’4yæ7v„¦mªXù£¹îº4WŦÿ0Ø&1X…˜kÚÊÿÀ^)ØÓÄ+Å+ÅÓäiÊ-3ë±¥­}@õ
sc4Äôq-]i®Žú$ˊ%tÆ»ìÒöK€ÏÞ×0xêFÁ*¨+¨,
iÁ2‰¯¡GYö
ã]iûñ¹Q–…š­žzXcoZÒH?«é³f͍ô!¯^³µ=ÆXãkRø$°†Jk”IRYÀj¥u”¿n¼üñùb²°Ú×Ð>ÐÚÚd_ҘF‰|HäÞ¾ŽÕàóÅ&ôù€æ¤U+É~’’ìëÕI%iý¬õ+T²ü£§”,2ü£§(ËÏäƒ5GkNÕðÁÖ£­§HöÄѧNðÁ‚£§
xù¨bª$
/?7úVß(š}¨¬VY·P„”¦‚XõE3¬VkÃÐ’Ö®tõÑ@¾KÝ}—«c̕.±Ö՗}˜bø57úþ÷O¬•’Ûû|ª_€C5Utþ€øûFя †¾ŒL‰^P-Oäúè)OGvVF?Ùð3Jö¾„‡àtÂ[”;6a!´ƒ„vH¡Ã½ZȄɠ¢+6—2ÇhƒD:ï?C#삱ð56Ã&º §Ã£”N£—õ:ø%ìĉѯ`¼KàêýʐSqRô$̀¶èË(þ½ˆñð+؎&º°¦bz¢’h„Õ°öÃ_!
sàaÕN¥

їa.¼‡sðÚh:L†`ÃAÂ;qPRE» ºaj0sùíÑç BuL·’úûèQ°üã4ê·Ì’5G¿¾”0º˜$J蹞€½píXÆÀD)è²Å­°‹ç’Ž“à.ZÛ~¼wqSô)ZM9,€äV7ã s©Ž©ÎD׃ÖWJšöÁSð;x
¾¡Ñšq6ÿi¤6:îI-ø ‰fúü~K–;LÏïь.œL#ÿOàÇüþ9ü,ÃyøÌÅ%¸Õ²ÛUþ‘MÑ=à¥Ê4Æd¸–Á‹èE¯¥¾²›ØzeÞˏK¹ÒéhEô5P½šÃíð> ýjÆVü+ÛÀCªŸGo!}‹`1­âgð4ìƒs¨B0X‚å´²[p?fÌÃÚy7ߥº;º.z¸ÈW:aõ¼î€Íð2OàÆTêYD=k±
ï¡Wåß³#ü>—?$ÉÒCÒÒaé‚ʪ:y/rŠ¬.Æ)†Vz:¡Ö“­Ãô¼”Ç4̤‘&àiöà­Øâ“øîÅ7ð(~…§ñßÌÎîf°ì¿Øv”gðõEK¢ýÑG£E‡•]H’¯…ò®¥ÐK«ï‡á×dóÝðü…üî¤òÁڃPMޔB¹Ñƒ9˜O«»Ûñ&ìÃûñ)|?Æ!¼À€˜›ž¯ã7ó_ñ?ñï¥u*?=/¨ö¨Î¨‡4ÙÚ·/‘%‘‡”DËÈÕäyñs¥PO>7…vy!¬¤g¬…›ÈFëÉ⏒çì‚ €?ÀÛdû#ðWôÏW´ga”Èh?U¨¥’¦{1íLyK.¢½=·àíx>LÏ#ø>Nö}ÿ„ïãIüÏњ€°:6‘VÔÆ®eôÌcØ&¶•í¦ç]öWöû„}Ï-ÜÊðÝüÏü/’Wª“&IK¥7¤÷hå“T“UóTT[U«žTVýQ5¤ŠªïW?¡«¿ÔÄiÆiÚ(5½KóÍÍqMT›CþÔJÚ_ùw!ïÇk¥”֏Q¦u¿ÊÖð·Øø•¿ÀVõ‘é¥:̲_ßÚÏ?á/²Û¤Øßh™@§ØÛð
¼­z_JT} o°TøŽÎÃø|ö*½nÛq/m–Þ¦Sgéù$;É4lI|C»1®Âø§t5œ&ûQõ‘M›Ù |½N¯Ïpžb€^îa–“va|¿Ä}܉{Éï6ÂQøN]ñëö¢‘zV«¶³µê*Ú¡}8#úý†¢þcÜñïÉ÷¯ÆiXÏÀ§´ëÁRtH)
Þ£“/!¯ýBƒ”²(‚ÎÁ>^
s¤S´çE#oFUkøxžÕÑv&+’÷tqÓü0Uâ5Á.ò:E”ˆþÞA7Yñ}õ‡°î…ý²ùÓ¬—Eù$’ܧøTšõ6:ŸÒ±”Fú),¡u8£ŸGž¢®‡
¨ÀnœÄ™™ÑŸ’æÏÐY$GçF·©:T>x§b”¢ÓËNV|H¥‹“änŠÃ`n…Pd!Ò½bÇlô“7
«ÖªúUÏ«v«^U½£7SÔ>B»ø œ¥[ÉÈ_ÿÈ×ë)zò)~êH‹It‡-cü 4`*¬ 30—Îíz²ÁÚÉÕ4Êíp7ÅÓÓt‡¼gÐBo½¯Â1ŠœdŠó4¿–Æi«h×WÃ3t:ށ!jY™GvúMXÁÖÐ|âœ}ˆÎÙAÒé8|N’GTÑ+ÇÓ«òÕ4Ö¿D,Óã Þ º*é¦läoÃgE·k=ÅèSÔ¯‹|ÃP©úäG¦E+Ø~“è64‘Wͦ›}®$-Ì´ŽHÄéP™H£½@gY›êiº}}t3$²DéÕU¤÷‡t“½«¢í¸]ÓÈ?àg¤t§§Ó§«ÄŸßÒ@ýn†¯©5a®•ãA%½Æ!N#½†¢U«^cü¬mÄÕ`÷YÎWTO³œ­n©†Z*[.[첺¬Ù„0]‚N>xAVÁà”ÅŸKÚýEþa¡“wÃA å¥²û!“ÝÊÐ!„yŠœjœ¬ïÏܙÉ2““S
“SANq”ÂaDåë*£ÁœêHe©ùfƒÃÀaŒ—u‡Ô¨NÉ8vÄî#:[‡;‡:m•¾¢aŸexš¥iQãçPÛ:òyíØblnlnœÜˆoNŽ·¬t‰?)1A£QsAÕ·hÃeùšœÒ¢¹S&Í󗥻æÍkh˜wî[õć¿¿ªõºy“§ýpMä½y
§KùBï=¾ŸVf ¯›’§1­-¡”iÓ2Jã$£)Ù
¨Q›’LÌÆõrJB‚­[–’ïHfÉ©iq[œJ)©—ÕŸf9ßÙ:Bvµ¯´VV¢ÕVY)€Ô§äÓÃ/+þãJçØÅ ×LhžfÇ^ÿ”{GÍĖTönj©¬¹æÚ²‚ë”›°·½¸ªýº±žÅâ}}f¤‡ÝGZÛ MÎÝbzÙÌÊ¥‡ÙºçØÓ:n8lŒ7$[œ`ֈ粒&̔u²-WÇ/H8Bçp’yƒ…¨®[Ø‰‰j
=V‹-9)9ÑV°ûmô_ÓRÚùÈ NS–l¬›sÏ®Èë‘c‘ð¢æ2ÿüoŠÅíœBºu(ºÍ”Ýã¤-ª;Ía³ôÛ¦{†ýF’‘vñ¤y­EãÕÊ:]h• ˆƒ±8~æ]¤ÝYE1EÉ+´‹/WNÕÂr¼9eIB»”ÅcrbÊáôÈ@¤§°©nÎݬ¢Ük¢¢Äy%ò»ˆH›a[ÄAÚµÀW²1ή«o_/9ã1>ÌÖïMIq8’âăl=Ôq+TC.·îRK)+
cóîê£Ô„q¹œ@éî3…ÏÀáÕx²«5§â0N¸yŠÑZWg:Mn!SQªƒ$¹ª,iÄÔ(¸æª²ÆMt˜:WΦ¶½ù…¥ý٘ÆzYW.SmG9–¢SÐ …,¦ÂŸ±„Â6År>ux•OüÐǞjâ³ùV
€ÚUÃ)ç>³TۇWYF:‡,g‡WZ„’ÙVb!»èijµfÙ¯d4fr¼·&“%FPŽ×›CêX4Õ°ò·f4²¨Grsk]]Ž¯¶Æªª(.ª­Ê¯ž2>¡ÄžžÝâ+^›_5Æ×dÔÆ;IZc}þ˜ñë
󗦧ŒOªœ4¾ vÕÎOUUoð6וŽY3¡:Ùío¨ÊõÕs”ÆfW»Sr|ã’^;~iYÕ¸k+rrkÜù4ÒÍF«Ø½úÈ6

/V_žoÓ&褻„^TLLs)—ù…¼-Չ ¶˜-â~å‡÷|´Ñ“ŸQWÿð[7üqõm¾é#¼?ò¦¶¬ÐUP8©Á79Wµ8½ð—G¶eêþ~èç§Ö߅ÚG†ð®¯Fnè“û”‘Òì¥Oa’ÆÑh8BÑÉzÐ¥¨˜ZK¡ÆÇds, ã¸NƒZ¸O6′;Ä0cŒÜ|¯N§•À ³·ä8]ª¡ŸÞ&ÎëÏíÃ_Š{óóNa3q¥TÓ¥s&|Œ cÂÇØ%DzÅÜi‹â^“[’ר5žxâRùâéYU^o7ύT¦Kó|™³ðéïßL¢•„ÿaßçDuö=çL2—d’L®3¹Of2É&³¹ì&{Éî²;¹,UäR”à…k•]ÔEP
¥Vð
Š­èOñú…ÛJ­·Vߊ­·¾?«´¥¶úv­ýÜ¢-&û3ɾo¿~@Î93™ÍΜçöÿ?ç9Á|)ҋ8B´³ô’3¹œÇÝË-O¬KÐ*h.j^kÚ·øïµí‰?n{ÄòpOQ¸JXXÒëH7ÉAN ®XÀ)Š«02Ì¢î)Êf@¯3ŠÔ[4¢‡(räŸz)w·™0«œÍÖ,ÆãçÕ&™ð9ÝÁÃ9ªˆœ%åjñ8^[³]â¤ÜlkrØâ ÙDó˞¦lÁzD‘„öæ›Þ×É>r/I’b
|¾ïȧuÖVLã+ì;XÀbµeý¬¶„k8º 2Rь{¯ÝzÀo³gµmö
5KÖði|ÖU¢í|×6;ÿ⋘Î¯ShßY ߖ8Ë1è1êTÔGbžåõÔÃoýüýw>ðÍ?ýü…7~¦ÆÛÓÓ&^¼”µy¤üüÜÔË`uųׇ7-¾ƒi¾~Ú
½-K¦Lý~õՐ lzñÆöUå0žïAR>làù☴2M’»ÙGÙ!öUÎ4‰1Š™¢Iðœañ¸÷`2Ià‰Õ9‡™° o~ÞýØÊ]î@Zyßú&À³ü©3Æ^ãu0T3ö¯Ûzs Áºbª-áTƒP )5!ٕKˆï¿$X4’¹è% àBMܒ”ÒÛêÌԈé.¯š€1£5íå±Ù÷ìûÓ¶`÷Üü½ÿ¹ú—«×¾õíÿ¬®)KZÌùšCÉ ÚÔd(”¸ó¿n•üütë‡×ÝT­>üNõÚaxSÿœCߟ›òiûªÿÌÝÈzý |E¾€X›@4!ü˜ß»ÜEj*AsS]V9•m|Þ¼~ñLh¤2–KAŒàç>—Ó]d¹%K&Õ¹ù’·[RYs–åAbÃèÉï!–’Yb‹î¢ƒBî²ö‡°×8Jú L:”²â4[㘤ûˆŸ€¸‘›¦ÄV‚â)Há·lÑp.Ü>6…¿Ì;‡€ò,!ðÿt¹zšÁ 8ç2R¨ Y=•zÊÆó`X¥$ÆpR]áì#Õõ›¢èsŸó£ô¯ˆ-?¯U
¹µ‰ÍíÓ_?üÂkËﺬÇ5ñâ‹’¢8ºúʟ^sэßûD^žÑÚ4aÖøÁ§l^ôÀ%–}….ÁYº‹qí$A˜ MŽq×ïy««g)?ȯU¶ñ[•Çm‡yúnÛAq²¢Ä,vkØ”ÄÄ°`E†™0ëszÃ>¤]„ì»Jqð’BÄøŒ)0–qò§“W ƒ
v‡ÇnwÀA;°[Ö;AÌÉ;L>%æ´#]‡o@^€“¼Î;H”-–qø€ï(¸‰”«+’ÅŸOô£¹ß›8ž8‘ T, =чÎìLHÐ;®@ª2À—Gü•á2°F¢«§+€ùRá¶3.³Œx€áxäãQ/âAùE
ӄRI$øaÀ«µåsh¾«‹îêª;#
ÄjÒéBtR_í SNÃ|’ÈM^X•BÙàÊ긩÷‚?ºÁǓ3rw¥?8KòQ0´òÇÁ
[&h¥ ϨªõÒ=¦ŽÓþ 5«ª¸Üì„ÏÁ¯«[4$+;Š’A[šÀý¶Ýp]„ƒùGÄ’FŽ6¾N¿ŸùGÎÒ ÚÁ058Î^·Â-ùGÁ+o5~ù³|*ò¥Œ´t
“PCñxÒ.…YYvHa¬äÕ’²R¾)M¨‘xAO(«ª¬’žõ”§Î2Ë/Aéÿ÷]¦@!ÞäHF“0™qØýͅ!`:7OÔ´™8
^>‰ØÄy‡ˆ,Ÿ…Ù—ƒOegÏÁ™Ç.~¿œØ±ùqkø¶:KC2BBóö.Í´ Ê A¥ªâ“r@ƍFgs &Æq£ sJƜÎ!WÇwÃÙÕÜÿ®õù30ѨåKòüÆ­ïДePãˆháÝ3X!eÆgÐ Úé¤=¾BýˆÜñәý×íªž¨Ìºxb08©·üBÿ­•ßݺmÊy[nm­}ۦ̻¾‘Ñ¿yÛ=—­S•ö+Éþ+K²zÁÃåKîqéW/XpU¨ÜWÑÜÚvÞ¶íêÂröèïÌs‘ŠƒðÂ7ºé k)††j=Uïm¨×ç£`ƒ­î­¾ïvo1«œ«ëœë7;¡µ=,¼”¼´PȇMômòÝ(l
n 6=±äË£k©AÛ`p«û¨ƒn³;]ñ0± †¢¦
c9]vóÊ0i_éeÁ¢œ8ý p©W͍œ8Og–¨Zføý#XÐk£áù3ùò©2F_³”JA†4~þëžjfxã¾eã`–f!LØ|• B¨±Šv•`fԄ™Æ¢å!}#-äTp¦ƒÂ¦èÂRióâ`70+¦£ø”yn²ñ³ÝßjêYøâ}›ÞóÅÿ©î?ü˜ÿŽûú¥m^UM½xûà®#‡ªoßÓó5kWýLz,ÏpÔ”û0ìOV}a`šx7

ÞɈâåAòzt×Dá
yŒ,‹8 âu{[¨‡yq¯Hb)
Áߖ›¥pZ–;ðÛnt]‡Ž®qtD;öw¤pºæLãO Ï|ÍÓ{iHa‚│¬¤Æ>!e|B*šÚŸ”$ut~±RÂ%Y‘c
EŒ$èt*%Šì(•†fb?Nènv ú·ÉqÑ»¸ê½}½{{ôšz¥Zþ·ÛIð ýëã¿aÒ¸Áºý¯©;€òÀ©±bÔàÖUB¯`«4ìÐhςå±lÏÍ
·kª^8‘çtÆþיÿù0/ ³­tքj˜ðKx찂}“JðÅÆ.áq¥«6†·TbKðÙquØtöè«-gÇà!¢fÛðS³Gl×31, ‹†²Â.YJaå­RØ)+.’„€ 8‚Ñ v[ÅBq²ÒsÂòÝÒo9f1-B
´ø¥~3OÄ@ìXæczlQlSì : ŒyG­s¯ÍwOžQÌ;Ô3xºà§ÿjzд©ÿbŒgFOêý9‚ž4MÌÕ-µ‡L Ç‚oé¢âõ: €±› T^…j·å~+°K6†‘¾ƒ¥]³´GÀ ƒb—rˆcԒ•( O`Üø¹·IK,¢,øÎ. ¾ÙØ÷;¬3_¹å‰__Ô=îÚÔHŒÓÚô汛¯,ÿÙSkŸ¹bòܙ¥×2Ûp‡ËoÁ·ñ#¡gJ HiCϤ;ôÖKÀZpÒŸ4íTvÆ÷Åɳ‚œ.×DWd2¨Ä üˆýê&u¯jV‡À—b
É0QE|MÊ~ÝwVÔþD>©’÷&I9g–ë>qd¤‚¼ Îõt”»p²V(4@;ùïD(®Á[áôôs$ùëNC’¢â_´‚YúšfUÖ`#×E`¾½·µ¯ýâU¬†ZÁZbmhmx+±-´-|OøÑð’ᆹþöí0ꊺ£>Ϋf‡ËávxìWÙVêCÈv„r}£aUVrR¸EV†FoҒᐢ!ô„BA¢µ• 2ሒŽ 5″£ @´¶ ýJ¨áËÉD[{€@·å
ë‡Vh
´c{aC‘¢qCím²^_±=mÈeñ{Nü^öDËGßßÖ>.D`©f㍘”
CBJ[£!ÕÄ2оˆ,ÿÁmñ3Û²š2ԋÆ`loæÈå5ò ÿoäéð>çk=WÊäqÐjº=æ¢ð¸ò¥XùÌl›[®æ홙
VˆÞÔ`ü’ü6’jL¼ü«Îñ`ç5Óë_õ^&4÷¨*ˆsÖo’–’*Ƈ}±†»ˆ€’ôÂr~¹{·å]×»þ÷ï…Þ
ÿÉÅÒ” È !”ä“!`‰`à(àÆ[‡õŽsà=î¸qíwÃ{¨{˜»¹]¶}p÷Šùöåð»à]›
šh†b)‹ (p‚Íf—ú—†®5¯åýƒá]ŽCâ¡ð»ÁÏëEv{AúZhÖeõG¯œgÄDØt?䑍ÍÐI@rR”|WÔ]ubÌ1€Ñ§îøÚ.¤ƒß[Æ(t6F¡] «ᄒÁªæ„? å°¹T4OAx4(4rrvØBµÀmñ©DÀ„MëBÏ$­üH0{†¡%óÐèˆnu• è*qè‡Fÿü´³Ä
þuf|d+±èè)[‰#ƒóÏÐB0PqÂÉÓ0&%Nž0Ë´±nŒuÊÕÂÃ) Ìy×®W«wToõ`h?ºdÖú9÷,ëwÉe{̋¸ê•Õ_U«/V¿úòE`YpÇôŸÜW}¿ú𾫛uàÿ=:g½ëGáՇ‘O C~ã!~ù4W’ðŠÁBkiVìO §¤Ȧ4″ ‡Ðˆ,#LBɊ
»Ìºˆl(D¹]Z3|Ä>XìÛ仁Äí9Äǂ50‘±ÏÁ>n1¹
jâG 1b  ±fc¨³†²àjq2„;UQðRˆP#{ǖ„&×X”u€[ô~5KµÔé¬/*0ì]x†&ÏñêC;—ü)æ¿eËf¸´z&Ågéññû¶üHáîÊ!xÛî]·àÄqå7h”®Õ{æÖv{IF•óç…Γ—„.•ia&(ÞÌS¦|nYpmp­|“òzð5åxŽ¹Ç÷Vàâiÿé€9ÇpCðígŒ96xšÑ@/á©FîÒ0€Œ”{EÞ¨|W
‘Å‚›ä“òˆLòrŸ|&Ë@Ò!YI¨Ùàø½.(´Æ3Y7’ô«XL–)Šfð fåˆ4Ÿ†é„!ê>.®”·Q—ÇõـmCvÜà7By¯UÔ*µ*Ãe¾2†üŒ¬IK¬k¸ÒUO—¬)—pz«TÆI­²ùNÑð›HR²ÑðªþDƒÚèIç@2€Í—Ɂ”˜ÈàÙ,IMšµeõ¤–V®¤1)$º½Ý@36àå¿u}ٜ®’À 鬧G(!YW¦Õe>xêäÎoõ^&ëÁTkuNõüù¥ïnŸuÛpeuË×¥?éðuw_Ò­¶Ì÷EI®„÷T~X¸q՞;1¾X9zÂCž¶2zIÌÏM­‘”°Z£ò¢CÐ2O9s²¤Å[Ó­Ú²ÔÍ©›Ó‡ÒG‹îҙôÆTÝK,p´F[aëcM(..ÂQ)
¢CH»&G> ySšƒI8¬GÈr˜ƒ©=Ž‡­ÏZ_tPZÊa5)æ–&Riñ²³ÀØVx3˜[£ìC€×í®@§nµ;LAtê™hSÖß1JOÕ}îÉaäWµSF™f-U” Bg,’”þ/xy¾ž6ÁccX_1’H+é€j*¡­´®p¬·®slMݨÝåxÒúœõÖ_8lDyÀX>@èÇ]˕IKã¯×c2
hpEqÆÖîÉze[m5¿|Áš
ÿaËÒµÞ°ž{üÓ¾Qýâu}ÍEùh Ã¥ª§o뿱°|ˑç~úì„îܶ` b3¯ªv=þÆçe”6vá5˗o}ü§!‰÷þ°~v~ÁìñßÜôƒEžä¹ñÒ8,ÕiȺ9dÝñäB=vPeŒ2:yWQ’udrÇdS
ø-M…d(Ja^–Y)ì@ø緁ÀW‘p”4äÑ°ÓºÌ8Ø(Ùn?/IìwŠ¤(ñQ Eû¢£;£¦èQ&DøÃ1ùS8ù‚hFÒ#uPéãÍcÄÁ’r=…éðÿ‚#LQœf..͜”Xt¹0±#S騱‚Knîž+$ÌÓ«·msþä,È0ù:fß
V;I¢xÍHç 4xñ¸
¦]^È+ ] %a…ð˜0$˜|‚àý~¼)Lø‘3ñÚÃ6Ž±†¹˜_
Çô¡Ñ[ôV¦$Ó]HÓ©à5STƒàG#¿—¡)gö#§ïeÌf:fãiX„&ÎL-*‚ Ž‚,!€t—ÄéèÜbp~YùVlÇg!ŸðϨTę¸ÊX3&¯«§”ðŠŸPÚ6#«aeÆ0ÏnäÝ_K¹-ñ¾·wáWMۋã,”dC”5¬ÔkðŠ¿V+­Eè ¢è½Í`ø $›óÓÓ:ÒT3±jîÂÒ,¸Ý7Oø,ˆ.Úyæé*7±ùÈéSëÏ&±ªês„]M«*e8ÿŠiH–sªX®Ñßј•6AJ?¸ƒý2§Š+ü‰Câ«þý§è’èFñžVbVó¢æ¾Â*‚q4óœiê/l*ì,ì-(°/€7šÿ@|NŒ6›¯b¯ò_Ýp#»Ù¿—xÄ{€øÁŠþ‘lÈJÄTirÓb
` >È÷l” ë÷Ó,kñûÅ@€±AÿhBòF Æ ‚+ì”ba‰àÏ9Â|4€ì¡)7馔‰°n9(Z-s§¯H1´¨Ã0™Tƒ’•jà+p¿5#
QXËXD?û)šnH¥ÑEi³ZL|CÀ¿ÄP¤æ¤A:•N5àï8äê´6IQÚlµ04[À*3Þ~ŒŒ:»Yó£Çñď×ಃçj¡±ð×5È
5²PS¢5X‹ÿC‘˜¯iÔ9º¥F,ý;÷àïåmßÊZ]íÒk+J
uµC1²À5ÝuÍ;£|¥nä@1·¬­EnwM[èOEUªÎMVToU«&µêpúy¹&`y»=ÛÞÖñŠ™/~«ðí³V’q•ÛqúråWw›.xd2¥ª0NW¹Âƒ³PÄ:æ+߆½&„R9hhªùÒ#HS{Àmú+®©¶)üÔÈ´è6ðqTª-Õ>
,K³ë¥õ±ksw7>&†G¤çcG³GóG{>ïôðžˆ?O: ›tä¢ hŠæ¨|4E¢’½)âì==

Источник

ДВС является приобретенным синдромом, характеризующимся активацией коагуляционных путей, что приводит к образованию внутрисосудистых тромбов и истощению тромбоцитов и факторов свертывания крови. Тромбы могут привести к сосудистой обструкции/ишемии и полиорганной недостаточности. Может развиться спонтанное кровотечение.

Генерализованное кровотечение, как минимум из трех источников, с высокой степенью вероятности предполагает наличие ДВС. ДВС может быть вызвано основной травмой, разрушением органа, сепсисом или тяжелой инфекцией, тяжелыми акушерскими расстройствами, некоторыми злокачественными новообразованиями, значительными сосудистыми расстройствами и тяжелыми токсическими или иммунологическими реакциями.

Заболевания, которые вызывают системную активацию коагуляции, могут привести к ДВС. Причины включают:

  • Сепсис/тяжелую инфекцию, большую травму и ожоги
  • Некоторые злокачественные опухоли (острая миелоцитарная лейкемия или метастатическая муцин-секретирующая аденокарцинома)
  • Акушерские заболевания (эмболия амниотической жидкостью, эклампсия, отслойка плаценты, синдром оставленного мертвого плода)
  • Тяжелую деструкцию органа или недостаточность (панкреатит, острая печеночная недостаточность)
  • Сосудистые заболевания (Касабах-Мерритт синдром или гигантские гемангиомы, большие аневризмы аорты)
  • Тяжелые токсические или иммунологические реакции (реакция на переливание крови или гемолитическая реакция, трансплантация органа, укус змеи).

ДВС, вызванный этими причинами может быть острым или хроническим. Острый ДВС чаще встречается в сочетании с быстро развивающимися основными состояниями, такими как серьезная травма, сепсис / тяжелая инфекция и массивное переливание крови.

Читайте также:  Аудиокнига дина рубина синдром петрушки скачать бесплатно

Хронический ДВС является более распространенным с менее острыми расстройствами, такими как злокачественные опухоли, пароксизмальная ночная гемоглобинурия и болезнь Рейно.

Локализованный ДВС (характерны кровотечения или тромбоз, ограничение определенного анатомического расположения) связан с основным расстройством, таким как аневризма аорты, гигантские гемангиомы и отказ почек, реакция отторжения аллотрансплантата.

Патофизиология

Двумя важными признаками ДВС являются непрерывная генерация внутрисосудистого фибрина и потребление / истощение прокоагулянтов и тромбоцитов. Повышение свертывания сопровождается снижением фибринолиза. Производство тромбина увеличивается за счет активации путей внешнего тканевого фактора (VIIa). Тромбин, протеолитический фермент, расщепляет фибриноген с образованием фибрина. Без функционального противодействия антикоагулянтным путям повышенный тромбин непрерывно усиливает коагуляционный каскад через его положительную обратную связь и истощение прокоагулянтов при потреблении и тромбоцитах, что в конечном итоге приводит к широкомасштабному осаждению фибрина, что приводит к множественной органной недостаточности.

Другой сосуществующий механизм в развитии ДВС относится к нарушенной фибринолитической системе, которая включает ингибитор пути тканевого фактора, антитромбин III и систему белка С. Плазмин, который преобразует фибрин в измеримые продукты разложения, является ключевым компонентом фибринолитической системы. Нарушенная фибринолитическая система, вероятно, связана с уменьшением продукции плазмина из-за устойчивого повышения уровня ингибитора активатора плазминогена типа I (PAI-I) в плазме. Еще один механизм включает взаимное потенцирование между воспалительным путем и путем коагуляции. Системный воспалительный ответ может активировать пути коагуляции, активировать цитокиновую сеть.

Фактор некроза опухоли и интерлейкин-6, цитокины, активируют пути коагуляции. Так как активированный белок C оказывает противовоспалительное действие за счет ингибирования продукции цитокинов, депрессия белка C способствует воспалению, что способствует коагуляции. Кроме того, продукты, полученные путем коагуляции, такие как фактор Ха, тромбин и фибрин, активируют эндотелиальные клетки для высвобождения провоспалительных цитокинов. Таким образом, как коагуляция, так и воспалительные пути положительно усиливают друг друга, образуя порочный круг и вызывая неконтролируемую активацию системы коагуляции.

Классификация

Подтипы ДВС
  • Острый ДВС характеризуется внезапным генерализованным кровотечением и микроциркуляторным / макроциркуляторным тромбозом, что приводит к гипоперфузии, инфаркту и повреждению органов.
  • Хронический ДВС характеризуется подострым кровотечением и диффузным тромбозом.

В дополнение к вышеуказанной клинической классификации на острый / хронический подтип, Международное общество по тромбозу и гемостазу рекомендует классифицировать ДВС на явный или скрытый. Явный ДВС связан с декомпенсацией системы гемостаза, а скрытый ДВС относится к стрессовому, но компенсированному состоянию системы гемостаза.

Диагностика

Не существует единственного диагностического теста для ДВС. Факторы риска, клинические проявления и все доступные лабораторные результаты должны рассматриваться при постановке диагноза.

Клиническая оценка

Дополнительно к симптомам и признакам основного заболевания общие признаки включают тромбоз, кровотечение или то и другое. Микрососудистый тромбоз часто приводит к мультиорганной ишемии и недостаточности. Ишемические признаки включают фульминантную пурпуру / гангрену / акроцианоз, делирий / кому, олигурию / азотамию, гипотония / тахикардию / нарушения кровообращения, одышку / гипоксию, язвы ЖКТ и дисфункцию надпочечников. Геморрагические признаки включают петехии/экхимозы, просачивание, внутричерепное кровоизлияние, гематурию и массивные ЖК кровотечения. В общем, ишемические признаки считаются более ранними признаками ДВС, в то время как кровотечения являются поздними, но явными признаками.

Первоначальная лабораторная оценка

Первоначальные лабораторные исследования, необходимые всем пациентам:

  • 1. Количество тромбоцитов: показывает тромбоцитопению
  • 2. Протромбиновое время: удлинено
  • 3. Фибриноген: низкий уровень
  • 4. Продукты деградации D-димера/фибрина: повышены

Сочетание результатов этих 4-х исследований может использоваться для диагностической оценки. Активированное частичное тромбопластиновое время (aPTT) полезно при мониторинге прогресса заболевания у пациента.

Читайте также:  Синдром висцеральных дисфункций мкб 10

Дополнительные тесты

Последующие тесты должны включать определение удлиненного тромбинового времени и низких уровней факторов свертывания крови (V, VIII, X, XIII). Поскольку эти тесты не требуются для диагностики ДВС, они не должны выполняться регулярно. Однако, если подозреваются определенные или множественные недостатки факторов свертывания крови, измерение факторов коагуляции помогает в выборе конкретной заместительной терапии. Новые тесты включают позитивный результат определения D-димера, низкий уровень ингибиторов свертывания (антитромбин III, протеин C), и повышенный фибринопептид (FPA) и протромбиновый фрагмент 1 и 2.

Визуализационные исследования и другие тесты

В зависимости от основного расстройства и зон тромбоза и кровоизлияния необходимо выполнить дополнительные исследования, чтобы помочь в диагностике основного расстройства. К примеру КT/МРТ поджелудочной железы с определением амилазы и липазы в сыворотке крови и липазы помогает подтвердить острый панкреатит.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Тяжелая печеночная недостаточность
  • Наиболее распространенный дифференциальный диагноз и известная основная причина ДВС.
  • Отсутствие симптомов и признаков, связанных с тромбозом у пациентов без ДВС.
  • ФПП: повышены; варьируют в зависимости от этиологии.
  • МНО > 1.5.
  • Продукты деградации фибрина (НПЛ), тест на D-димер и количество тромбоцитов может помочь отличить это от ДВС.
  • Продукты деградации фибрина: нормальный уровень; тест на D-димер: отрицателен.
  • Гепарин-индуцированная тромбоцитопения
  • Анамнез использования гепарина в сочетании с низким количеством тромбоцитов, а также отсутствие срабатывания факторов для ДВС
  • Исследование агрегации гепарина: наличие агрегации тромбоцитов при воздействии гепарина (вызывается антителами к фактору 4 тромбоцитов).
  • ОАК: низкое число тромбоцитов; продукты деградации фибрина: нормальный уровень; исследование D-димера: отрицательный результат.
  • Идиопатическая фульминантная пурпура
  • Поражение на коже в виде пурпуры с характерным четким краем.
  • Обычно ассоциируется с сепсисом и является известной основной причиной ДВС.
  • Идиопатическое разнообразие часто касается кожи.
  • ПДФ и тест на D-димер помогают исключить ДВС, но у многих пациентов может развиться ДВСсиндром.
  • Продукты деградации фибрина: нормальный уровень; тест на D-димер: отрицателен.
  • Дефицит витамина К
  • Положительные симптомы и признаки кровотечения, но негативные симптомы и признаки тромбоза.
  • Связаны с плохой диетой (булимия, анорексия, алкоголизм) и условиями, которые влияют на абсорбцию в ЖКТ (например, муковисцидоз, воспалительные заболевания кишечника, первичный билиарный цирроз).
  • Уровень витамина К: снижен.
  • МНО: повышено.
  • Продукты деградации фибрина: нормальный уровень; тест на D-димер: отрицателен.
  • HELLP синдром
  • Обычно наблюдается после 28-й недели беременности; также может наблюдаться после родов.
  • Ключевые признаки клинической картины: тяжелая артериальная гипертензия, вызванная беременностью, повышенные уровни ферментов печени и низкое число тромбоцитов.
  • Также известна как основная причина ДВС, но симптомы и признаки тромбоза отсутствуют.
  • ОАК: низкое число тромбоцитов, может быть анемия.
  • ФПП: повышены уровни АЛаТ и АСаТ.
  • ПДФ: нормальный уровень; тест на Dдимер: отрицательный (в противном случае прогрессирует до ДВС).
  • Тест Кумбса: положительный.

Диагностические критерии

Алгоритм диагностики для диагностики явного ДВС

Оценка рисков: любое известное лежащее в основе расстройство?

Если да, рекомендуется продолжить по алгоритму. Должны быть выполнены глобальные тесты на коагуляцию: количество тромбоцитов, продукты разложения мономеров/фибрина, растворимый фибрин, протромбиновое время и фибриноген. Каждому из тестов присваивается конкретный балл, отражающий тяжесть аномалии:

  • Количество тромбоцитов:
    • > 100 x 10 ^ 9/Л (> 100 x 10 ^ 3/мкл) = 0
    • < 100 x 10 ^ 9/Л (< 100 x 10 ^ 3/мкл) = 1
    • < 50 x 10 ^ 9/Л (< 50 x 10 ^ 3/мкл) = 2.
  • Повышенный уровень фибрин-связанных маркеров, такой как растворимые мономеры фибрина и продукты деградации фибрина:
    • Не увеличены = 0
    • Умеренное увеличение = 2
    • Значительное увеличение = 3.
  • Удлиненное протромбиновое время:
    • < 3 секунд = 0
    • > 3 секунд, но < 6 секунд = 1
    • > 6 секунд = 2.
  • Уровень фибриногена:
    • 2.94 мкмоль/л (1 г/л или 100 мг/дл) = 0
    • < 2.94 мкмоль/л (< 1 г/л или < 100 мг/дл) = 1.
Читайте также:  Презентация нейроэндокринные синдромы в гинекологии презентация

Подсчет баллов: общее количество ≥ 5 совместимо с явным ДВС. Рекомендуется повторять оценку ежедневно. Общее количество < 5 предполагает не явный ДВС и тесты должны повторяться в течение 1-2 дней.

Лечение

Лечение основных заболеваний Наиболее важным в лечении ДВС является остановка процесса инициирования, активное лечение основного заболевания. В некоторых случаях, таких как отслойка плаценты, ДВС будет разрешаться быстро после ликвидации основного заболевания. Однако в других случаях, таких как сепсис, ДВС может стать более серьезной проблемой, даже после того, как начато эффективное лечение. В этих случаях следует рассматривать другие меры поддержки, включая заместительную терапию и восстановление нормальных путей коагуляции.

Восстановление физиологических путей коагуляции

Цель этой терапии заключается в том, чтобы восстановить баланс между системой коагуляции и антисвертывающей системой. Нормальная свертывающая система может быть восстановлена путем ингибирования путей сверхактивной коагуляции и ликвидации подавления антисвертывающей системы.

Различные агенты были использованы для этой цели:

  • Гепарин: применение гепарина при ДВС является спорным. Основной риск заключается в том, что гепарин может усугубить кровоточивость, связанную с ДВС. Она может быть показана больным с доминирующими симптомами и признаками тромбоза без признаков значительного кровотечения, особенно в случае хронического ДВС. Гепарин угнетает каскад коагуляции и предотвращает дальнейший тромбогенез путем усиления эффектов антитромбина III. Таким образом, нормальные уровни антитромбина III предварительно необходимы до назначения гепарина
  • Дротрекогин альфа был использован в прошлом для лечения сепсиса; однако препарат был изъят с мирового рынка из-за отсутствия эффективности в клинических испытаниях.

Заместительная терапия

Замещение тромбоцитов и факторов свертывания показано только больным:

  • С активным кровотечением
  • Которым требуются инвазивные процедуры
  • С риском геморрагических осложнений
  • С подтвержденным дефицитом тромбоцитов и/или факторов/ингибиторов коагуляции.

Считается, что пациент с ДВС имеет высокий риск кровотечения; если установлен общий риск развития кровотечения и пациент должен пройти инвазивную процедуру или зарегистрирован дефицит тромбоцитов и / или факторов свертывания крови. Оценки риска при ДВС может использоваться в качестве косвенной меры риска кровотечения. Должны быть проведены глобальные тесты на коагуляцию: количество тромбоцитов, продукты разложения D-димера/ фибрина, протромбиновое время и фибриногена. Специфическая оценка, отражающая серьезность отклонений, дается каждому из тестов.

  • Общая оценка ≥ 5 совместима с явным ДВС-синдромом. Рекомендуется повторять оценку ежедневно.
  • Общее количество < 5 предполагает не явный ДВС и тесты должны повторяться в течение 1-2 дней.

Цель заместительной терапии при ДВС — восполнить дефицит тромбоцитов и факторов свертывания крови. Свежезамороженная плазма (FFP) и концентраты тромбоцитов являются 2- мя обычными компонентами крови. Свежезамороженная плазма может обеспечить факторами свертывания крови и фибриногеном, а также ингибиторами коагуляции в сбалансированных количествах. Другие продукты крови, такие как криопреципитат и концентрат фибриногена, могут рассматриваться, но свежезамороженная плазма предпочтительней при ДВС, потому что она обеспечивает сбалансированное количество свертывания факторов и ингибиторов.

Антифибринолитические агенты

Антифибринолитическиа агенты, такие как аминокапроновая кислота и транексамовая кислота, следует использовать с особой осторожностью, потому что они подавляют фибринолитические пути, которые могут ухудшить симптомы и признаки тромбоза. Они иногда используются у пациентов с тяжелым рефрактерным кровотечением, устойчивым к обычной заместительной терапии, или у пациентов с гиперфибринолизом, связанным с острым промиелоцитарным лейкозом и другими формами рака.

Источник