Клинические синдромы при интоксикации нейротропными ядами

К нейротропным ядам относят вещества, токсическое действие которых проявляется прежде всего поражением центральной и (или) периферической нервной системы.

Клиническая картина отравления этими ядами довольна типична, порой даже специфична, морфологические же изменения в органах весьма скудны, носят общий характер, иногда вовсе не выявляются. В связи с этим диагностика отравлений нейроторпными ядами базируется в основном на изучении обстоятельств происшествия, клинических проявлениях отравления и результатах лабораторных исследований (прежде всего судебно-химического).

Наибольший практический интерес среди этой группы ядов представляют отравления наркотическими средствами, психотропными и снотворными веществами, а также психофармакологическими препаратами.

Отравления наркотическими средствами и психотропными веществами

К наркотическим средствам (наркотикам) относят вещества естественного или синтетического происхождения и лекарственные препараты, содержащие наркотические вещества, оказывающие специфическое (стимулирующее, возбуждающее, угнетающее, галлюциногенное) воздействие на нервную систему человека, Перечень которых утвержден постановлением Правительства РФ от 30 июня 1998 г. №681.

К наркотическим средствам, внесенным в Список I данного Перечня, отнесены те из них, оборот которых в Российской Федерации запрещен в соответствии с законодательством России и международными договорами (Единой конвенцией о наркотических средствах 1961 г.). Это, в частности, гашиш (анаша, смола каннабиса), героин, каннабис (марихуана), кокаин, лизергиновая кислота и ее производные, маковая соломка, мескалин, метадон, млечный сок различных видов мака, содержащих алкалоиды, морфин, метилбромид, эфир, опий, опийный мак, фенадон, эфедрой и др.

Список II включает наркотические средства, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых установлены меры контроля в соответствии с законодательством России и ее международными договорами, — амфетамин, кодеин, морфин, омнопон, тебаин и проч.

К психотропным отнесены природные или синтетические вещества, оказывающие стимулирующее или депрессивное действие на центральную нервную систему человека и включенные в качестве таковых в соответствующие списки Венской конвенцией о психотропных веществах 1971 г. и Конвенцией ООН о борьбе против незаконного оборота наркотических и психотропных веществ 1988 г. Перечень этих веществ, оборот которых в Российской Федерации запрещен или ограничен, также утвержден постановлением Правительства РФ от 30 июня 1998 г. № 681 (Списки I, II и III).

Употребление наркотиков и психотропных веществ влечет развитие соответственно наркоманий или токсикоманий — заболеваний, проявляющихся неудержимым влечением к постоянному приему наркотических средств или психотропных веществ в возрастающих количествах вследствие стойкой психической и физической зависимости от них и развитием абстинентного синдрома при прекращении их приема. В связи с причинением непоправимого вреда здоровью человека незаконный оборот наркотиков и психотропных веществ преследуется в уголовном и административном порядке.

Острые отравления наркотиками и психотропными веществами встречаются при введении их с суицидальной целью, по ошибке (вместо других лекарственных средств), при сознательно допускаемой передозировке в связи с тем, что эйфорическое действие наркотиков наступает обычно лишь при превышении терапевтической дозы либо при нарушении способа их введения.

Порядок и организация медицинского освидетельствования для определения состояния наркотического опьянения, оформление его результатов регламентированы Временной инструкцией о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения, введенной в действие письмом Минздрава России от 1 сентября 1988 г. № 06-14/33-14. В случаях отстранения от управления транспортным средством лица, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что оно находится в состоянии опьянения, — одноименными Правилами (утверждены постановлением Правительства РФ от 26 июня 2008 г. № 475) и Инструкцией (утверждена приказом Минздрава России от 14 июля 2003 г. № 308, с изменениями и дополнениями от 14 июля 2009 г.).

Заключение о наличии наркотического опьянения дается с учетом результатов химико-токсикологического исследования. При этом, если клинические проявления наркотического опьянения присутствуют, а психоактивные вещества в пробах от освидетельствуемого не обнаружены, делается вывод об опьянении (одурманивании) неустановленным веществом. В тех случаях, когда клинические признаки опьянения (одурманивания) отсутствуют, а при химико-токсикологическом исследовании наркотическое вещество или продукты его биотрансформации выявляются, делается вывод об установлении факта употребления выявленного вещества.

Наиболее часто встречаются отравления наркотическими средствами алкалоидной группы (широко используемыми в медицине опиатами и кокаином, а также производными конопли — каннабинолами) и производными амфетамина.

К опиатам относят сам опий (высушенный на воздухе сок снотворного мака, содержащий более 20 различных алкалоидов) и выделенные из него в чистом виде морфин, кодеин и их синтетические аналоги, а также папаверин, героин и др.

Наибольшее распространение у наркоманов получили опий-сырец, героин и метадон. Их принимают внутрь, курят, вдыхают дым, образующийся при разогревании наркотика над пламенем. В виде растворов используют для инъекций или пропитывания тампонов, вводимых в ноздри. Для усиления эффекта опиаты часто употребляют в комбинации с этиловым спиртом, барбитуратами и транквилизаторами.

Опий-сырец представляет собой застывший в виде темно-коричневых лепешек сок маковых коробочек (на жаргоне: ханка) либо мелко размолотые сухие части листьев, стеблей и коробочек мака (маковая соломка). Героин (на жаргоне: герыч, Джеф, эфенди) встречается в виде соли и основания — горько-вяжущего, похожего на питьевую соду кристаллического порошка соответственно белого (серого) или коричневого цвета, а также в ампулах в виде прозрачного раствора. Метадон — в виде коричневого кристаллического порошка.

При любом способе поступления в организм опиаты быстро поступают в кровь и оказывают свое действие уже через 10—15 мин после подкожного введения и 20—30 мин после приема внутрь. Оно обусловлено прежде всего понижением чувствительности сосудистых рецепторов и дыхательного центра продолговатого мозга к углекислоте, приводящим к ее накоплению в крови и развитию дыхательного ацидоза, который, в свою очередь, вызывает расширение мозговых сосудов, увеличивает их проницаемость, обусловливает повышение внутричерепного давления, развитие отека мозга. Отравление метадоном характеризуется также поражением почек с развитием острой почечной недостаточности.

Отравление опиатами проявляется возбуждением и эйфорией либо эйфорией в сочетании с успокоением и расслаблением, сменяющимися помрачением сознания. Характерны миоз (при тяжелой интоксикации возможен мидриаз), повышенная потливость, кожный зуд, тошнота, рвота, одышка, покраснение кожного покрова, сменяющееся бледностью и цианозом, снижение артериального давления, гипотония (нередко сменяющаяся гипертонусом и повышением сухожильных рефлексов, развитием судорожных приступов). В тяжелых случаях наступает потеря сознания и арефлексия. Течение отравления зависит от того, каким конкретно опиатом произошло отравление и какова была его доза. Продолжительность отравления колеблется от нескольких часов до 1—2 суток. Смерть пострадавшего наступает обычно от паралича дыхательного центра.

Смертельная доза сухого опия при приеме внутрь составляет 2—5 г, морфина — 0,3—0,4 г, при парэнтеральном введении морфина — 0,1—0,2 г.

У наркоманов в связи с привыканием смертельная доза опиатов может возрастать более чем в 100 раз и составлять, например, для морфина 5—10 г. Наряду с этим при индивидуальной гиперчувствительности наступление летального исхода возможно даже после первой инъекции.

При исследовании трупа характерны миоз (сохраняется не всегда), резко выраженный цианоз кожи и слизистых оболочек, типичный запах от содержимого желудка (при приеме опиатов внутрь), признаки быстро наступившей смерти по гипоксическому типу. Решающее значение имеют данные судебно-химического исследования (результативно при проведении даже через несколько месяцев после захоронения трупа) и судебно-биохимического исследования, которым выявляется значительное повышение активности сывороточных амилазы и холинэстеразы в трупной крови.

В случаях длительного систематического употребления опиатов характерны резкое падение веса, желтушность и сухость кожи (часто морщинистая, шелушащаяся), постоянный миоз, ломкость ногтей и волос, выпадение зубов, неряшливость, деградация личности, ослабление памяти, внимания.

Абстинентный синдром проявляется агрессивностью, мидриазом, повышенным слезоотделением, гиперсаливацией, ознобами с проливным потом, гепере- стезией, тахикардией, интенсивными мышечными болями, судорогами, болями в животе, поносом, рвотой.

Кокаин (на жаргоне: кока, крек, марафет) — алкалоид, извлекаемый из листьев южноамериканского кустарника Erythroxylon coca. В чистом виде он представляет собой похожий на питьевую соду белый легкий кристаллический порошок, горький на вкус (при пробе вызывает онемение языка). Встречается также в виде кокаиновой пасты, содержащей от 40 до 50% кокаина. С наркотическими целями кокаин нюхают, курят или используют для внутривенного введения.

Отравление кокаином характеризуется психомоторным возбуждением («кокаиновый психоз»), мидриазом, гиперемией лица с бледностью кончика и крыльев носа, тахикардией, гипертензией, сменяющимися помрачением сознания, одышкой, затруднением глотания, упадком сердечной деятельности. При интраназальном употреблении характерны носовые кровотечения. Смерть пострадавшего наступает от паралича дыхательного центра или внезапной остановки сердца.

Смертельная доза кокаина при подкожном введении составляет 0,1—0,3 г, при пероральном — 1—1,5 г.

Посмертная диагностика отравления кокаином затруднена его быстрым разложением в организме, делающим судебно-химическое исследование не всегда эффективным.

Злоупотребление кокаином приводит к снижению интеллекта, нарушению сна, памяти, анорексии, некрозу носовой перегородки (при вдыхании).

Абстинентный синдром характеризуется сухостью слизистой оболочки носоглотки, головными болями, снижением остроты зрения, депрессивным настроением и суицидальными мыслями.

Каннабинолы (марихуана, гашиш и гашишное масло) — наркотические средства, получаемые из различных видов и сортов индийской конопли (Cannabis sativa), действующим началом которых является алкалоид тетрагидроканнабинол (ТГК).

Марихуана (каннабис, на жаргоне: травка, дурь, план, сено, Мери Джейн, нот, грае, хей, виид, шмаль) — мелкоразмолотые, чаще высушенные верхушки растения с листьями без центрального стебля, имеющие окраску от светло-зеленой (желто-зеленой) до серо-коричневой. Содержание в ней ТГК варьируется от 1 до 20% в зависимости от условий произрастания конопли. Как наркотик марихуану используют для курения (в чистом виде или в смеси с табаком) либо принимают внутрь.

Гашиш (анаша, на жаргоне: план, банг, хурус, хэш, опилки, дурь) — спрессованная смесь смолы, пыльцы и мелко измельченных сушеных верхушек растения, имеющая вид похожей на пластилин различных оттенков коричневого цвета массы, оставляющий на бумаге жирные пятна. Может встречаться также в виде таблеток, пилюль, спрессованных плиток, пасты и т. п. Содержание ТГК в гашише составляет от 5 до 25%. Гашиш употребляют для курения или жуют, реже добавляют в еду и напитки.

Гашишное масло — зеленый маслянистый раствор или вязкая масса, получаемая из конопли путем экстрагирования различными растворителями или жирами. Используется для пропитывания табака.

Признаками острого отравления каннабинолами являются жажда, сухость во рту, гиперемия кожного покрова, мидриаз, нистагм, перескакивание мыслей, галлюцинации (особенно при закрытых глазах), нарушение ориентации во времени и пространстве, также тахикардия, гипертензия, одышка, тремор, дискоординация движений, сменяющиеся мышечной слабостью, адинамией, гипорефлексией, переходящими в сон. В тяжелых случаях возможно наступление смерти вследствие внезапно развивающегося коллапса.

Систематическое употребление каннабинолов приводит к снижению концентрации внимания, ухудшению памяти, работоспособности и обучаемости, возрастанию риска развития психических расстройств. При длительном злоупотреблении происходит деградация личности, возникают психозы со зрительными и слуховыми галлюцинациями, манией преследования.

Абстинентный синдром проявляется подавленностью настроения, общей слабостью, вялостью, повышенной потливостью, повышением артериального давления.

Производные амфетамина — фенамин, первитин, МДМА (другие названия: экстази, клубный яд, яд дискотек), АДАМ, ЕВА, ХТС, джеф — разноцветные таблетки с рисунком на поверхности, порошок, капсулы, а также раствор — используются наркоманами путем приема внутрь, сосания под языком, а также для внутривенного введения.

Употребление субтоксичных доз амфетаминов приводит к появлению непродолжительного чувства эмоционального комфорта (снятие психического напряжения, подъем настроения, прилив энергии) за счет высвобождения большого количества серотонина, сменяющегося опустошенностью, депрессией, иногда развитием параноидальных состояний, обусловливающими повторные приемы этих веществ. Их повторный неоднократный прием в течение короткого промежутка времени может провоцироваться также тем обстоятельством, что действие амфетаминов нередко начинает проявляться лишь спустя 30—45 мин после их поступления в организм.

Отравление проявляется резким психомоторным возбуждением, эйфорией, тахикардией в сочетании с нарушением ритма сердечной деятельности, гипертермией (до 39—40 °С), гипертензией и неукротимой жаждой. Возможны судороги. Смерть наступает от внезапной остановки сердца (характерна для лиц спортивного телосложения) либо бывает обусловлена развитием внутричерепных кровоизлияний или отека мозга.

Регулярное употребление амфетаминов приводит к развитию психозов со зрительными и слуховыми галлюцинациями, идеями преследования, ускоряет процессы старения организма, приводит к нарушению памяти, появлению симптомов, свойственных болезни Альцгеймера, поражению почек.

Абстинентный синдром проявляется в виде чувства усталости, голода, раздражительности и депрессии.

Из прочих наркотических средств заслуживают внимание эфедрин и эфедрой, а также психодислептики (психотомиметики) — вещества, вызывающие галлюцинации и искажение восприятия действительности.

Эфедрин — горький белый порошок или кристаллы продолговатой формы и эфедрой — прозрачная или мутноватая жидкость, в зависимости от способа получения бесцветного, светло-желтого или коричневато-красного цвета с запахом уксуса или миндаля (на жаргоне: «Белое», марцефаль; изготавливается кустарным способом из эфедрина), обычно вводят в виде раствора внутривенно. Клинические проявления и морфологические признаки отравления напоминают отравление кокаином.

Эфедроновая наркомания отличается быстрой социальной деградацией личности, утратой прежних интересов и привязанностей, неряшливостью и нечистоплотностью.

Абстинентный синдром характеризуется прежде всего дисфорическими проявлениями (мрачность, озлобленность, неприязненное отношение ко всему окружающему).

К психодислептикам относят производные d-лизергиновой кислоты (ЛСД, ДЛК), триптамина (диметилтриптамин, псилоцин, псилоцибин, а также содержащие псилоцин и псилоцибин маленькие коричневые грибы на тонкой ножке со шляпкой фиолетового оттенка, напоминающие поганку), фенилэтиламина (мескалин, ДОМ), гликолевой кислоты (препарат BZ), сернил, фенициклидин (РСР) и некоторые другие вещества.

Эти вещества могут инъецироваться, вдыхаться или выкуриваться (подчас в смеси с другими наркотиками), а грибы — съедаться в сыром, вареном или жареном виде.

Наиболее популярный из этой группы наркотиков ЛСД чаще всего встречается в виде маленьких пилюль или небольших пропитанных им разноцветных иногда с рисунком бумажек (марок).

Механизм действия психодислептиков на организм человека до конца не изучен. Считается, что их действие на центральную нервную систему обусловлено влиянием на синаптическую передачу и метаболизм медиаторов.

Отравление этими веществами проявляется прежде всего развитием вегетативных (мидриаз, тахикардия), сенсорных и психических расстройств в виде маниакального или депрессивного эффекта, бредовых и галлюцинаторных нарушений.

Действующие дозы этих веществ чрезвычайно малы. Доза ЛСД, вызывающая нарушения психики продолжительностью 5—10 ч, составляет всего 0,5— 1,0 мкг/кг. Смертельная — превышает действующие в 100 раз и более. Поэтому отравления психодислептиками с летальным исходом встречаются относительно редко, в основном при введении их с суицидальной целью. Вместе с тем их употребление чревато возможным совершением в период психотических нарушений действий, опасных для жизни как самого пострадавшего, так и окружающих его лиц.

Морфологические изменения при отравлении наркотиками включают, как правило, острые нарушения гемоциркуляции, полнокровие, отек и набухание вещества головного мозга, нарушение микроциркуляции и множественные диапе- дезные кровоизлияния в субкортикальных отделах и в стволе, а также фрагментацию контрактурно поврежденных кардиомиоцитов.

В местах инъекционных повреждений обнаруживают лимфомакрофагальную инфильтрацию дермы с примесью нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов, ее фиброз, острые (в виде скоплений негемолизированных эритроцитов) и старые (в виде внутри- и внеклеточно расположенных глыбок гемосидерина) кровоизлияния.