Код мкб хронический пиелонефрит у беременных
Содержание
- Синонимы диагноза
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Патогенез
- Классификация
- Симптомы
- Возможные осложнения
- Диагностика
- Лечение
- Прогноз
- Профилактика
Другие названия и синонимы
Пиелонефрит при беременности.
Названия
Название: Гестационный пиелонефрит.
Гестационный пиелонефрит
Синонимы диагноза
Пиелонефрит при беременности.
Описание
Гестационный пиелонефрит. Инфекционное воспаление межуточной ткани, чашечно – лоханочного и канальцевого аппарата почек, остро возникшее или обострившееся под влиянием уродинамических нарушений при беременности. В острой фазе проявляется болями в пояснице, дизурией, лихорадкой, в хронической может протекать бессимптомно. Диагностируется с помощью лабораторных исследований крови и мочи, УЗИ почек. Базовая схема лечения предполагает комбинацию позиционной дренирующей, антибактериальной, дезинтоксикационной и десенсибилизирующей терапии. При тяжелом течении возможны хирургические вмешательства: катетеризация лоханок, нефростомия, декапсуляция почек, нефрэктомия.
Гестационный пиелонефрит
Дополнительные факты
Гестационный пиелонефрит встречается у 3-10% беременных, является наиболее распространенной урологической патологией, осложняющей течение беременности. Хронические формы заболевания чаще диагностируют при повторных гестациях, острые — у первобеременных, что связано с высоким тонусом передней брюшной стенки нерожавшей женщины и, соответственно, большим давлением беременной матки на мочеточники. У каждой третьей пациентки расстройство связано с гестацией, более чем в половине случаев пиелонефрит дебютирует у беременных, в 15% случаев — у рожениц, до 20-30% — в послеродовом периоде. Актуальность своевременной диагностики и лечения патологии связана с высокой вероятностью развития тяжелых акушерских и перинатальных осложнений вплоть до прерывания беременности.
Причины
Воспалительные изменения в чашечно-лоханочной и канальцевой системах почек беременных возникают под действием инфекционных агентов. В 95% случаев неосложненного пиелонефрита с установленным патогеном из мочи выделяется монокультура возбудителя, у 5% пациенток воспаление поддерживается микробной ассоциацией. Обычно заболевание вызывают условно-патогенные микроорганизмы, колонизирующие периуретральную область: у 80% больных высеивается кишечная палочка, у 10% — сапрофитный стафилококк, значительно реже выявляются клебсиеллы, протей, энтерококки, стрептококки, эпидермальный стафилококк, псевдомонады, кандиды, хламидии, гонококки, микоплазмы и вирусы. По данным исследований в сфере акушерства и гинекологии, у 0,5-30% беременных патогенная микрофлора в моче не определяется.
Специалисты выявили ряд предрасполагающих и провоцирующих факторов, которые способствуют более быстрому проникновению возбудителей и их распространению по органам мочевыделительной системы в гестационном периоде. Группу риска составляют пациентки с аномалиями развития почек, мочеточников, мочекаменной болезнью, сахарным диабетом, а также женщины, принадлежащие к социально незащищенным контингентам населения. Вероятность развития пиелонефрита у беременных существенно повышают:
• Изменения уродинамики при гестации. Под влиянием прогестерона и сдавливания мочеточников растущей маткой у 80% здоровых беременных происходит расширение лоханок, чашечек, уретеральных протоков. На поздних гестационных сроках ослабляется сфинктер уретры. Ситуация усугубляется ускорением клубочковой фильтрации на фоне ослабления перистальтики мочеточников, снижения тонуса мочевого пузыря, гемодинамических нарушений в чашечно-лоханочном аппарате.
• Бессимптомная бактериурия. Из мочи 4-10% пациенток высеивается условно-патогенная флора, но клинические признаки воспалительных процессов отсутствуют. Поскольку моча является подходящей средой для размножения микроорганизмов, на фоне ее застоя и рефлюксов в мочевыводящих органах у 30-80% женщин с бактериурией происходит активация сапрофитной флоры, развивается острый пиелонефрит. Дополнительным фактором риска становятся ранее перенесенные урологические воспаления.
• Инфекционная генитальная и экстрагенитальная патология. Инфицирование мочи с восходящим распространением возбудителя возможно при вульвитах, кольпитах, эндоцервицитах, бактериальном вагинозе. В ряде случаев возбудитель попадает в почечную ткань гематогенно из очагов хронических инфекций при их латентном течении или носительстве. Высокой бактериемии способствует иммуносупрессия, возникающая в конце гестационного периода из-за увеличения уровня глюкокортикоидов.
Патогенез
Основным путем распространения возбудителей гестационного пиелонефрита является восходящее инфицирование. Анатомо-функциональные изменения мочевыводящих органов при беременности способствуют застою мочи, повышению гидростатического давления в мочевом пузыре, мочеточниках, лоханках и, как следствие, возникновению пузырно-мочеточникового, мочеточниково-лоханочного, пиелотубулярного и пиеловенозного рефлюксов. Сначала микроорганизмы колонизируют нижние отделы мочевыделительного тракта — уретру и мочевой пузырь. Затем за счет существующих рефлюксов они распространяются до уровня почечной лоханки, адгезируются к уротелию и проникают в ткань почек, вызывая острый воспалительный процесс. Намного реже инфицирование происходит гематогенным путем.
Классификация
Для систематизации форм гестационного пиелонефрита используют патогенетические и клинические критерии, отображающие особенности развития и течения заболевания. Предложенную классификацию применяют для выбора оптимальной тактики ведения беременности и родов, прогнозирования вероятных осложнений. Акушеры-гинекологи и урологи различают следующие варианты пиелонефрита беременных:
• По патогенезу. Первичный и вторичный. Воспаление считается первичным, если возникло на интактной морфологической основе. Вторичному пиелонефриту предшествуют обструкция при анатомических пороках, дизэмбриогенетические поражения почек, дисметаболические нефропатии.
• По течению. Острый и хронический. Острое воспаление возникает в 2-10% случаев преимущественно при первой беременности и отличается бурной клинической симптоматикой. Хроническое развивается постепенно (латентная форма) или становится продолжением острого (рецидивирующая манифестная форма).
• По периоду. Обострения, частичная и полная ремиссия. Для обострения характерна активная симптоматика, появляющаяся при поражении почечной ткани. При частичной ремиссии отмечается обратное развитие симптомов, при полной — клинико-лабораторные признаки пиелонефрита отсутствуют.
Процесс чаще бывает правосторонним, реже — левосторонним или двухсторонним. В зависимости от характера патологических изменений выделяют серозные, диффузные, гнойные очаговые (деструктивные) и апостематозные формы воспаления. Наиболее тяжелыми вариантами пиелонефрита гестационного периода являются абсцесс и карбункул почки. При систематизации заболевания важно учитывать функциональное состояние почек, которое может быть сохраненным или нарушенным.
Симптомы
У впервые беременных женщин признаки заболевания обычно появляются на 4-5 месяцах гестационного срока, при повторной беременности — на 6-8 месяцах. Наиболее типичным симптомом пиелонефрита является интенсивная боль на стороне поражения по типу почечной колики, которая возникает в области поясницы и иррадиирует в низ живота, пах, наружные гениталии, внутреннюю поверхность бедра. В III триместре болевые ощущения менее интенсивны, превалируют проявления дизурии. Для острого воспаления характерны внезапное начало и выраженный интоксикационный синдром — слабость, значительная гипертермия, ознобы, суставные и мышечные боли. Латентные хронические формы зачастую протекают бессимптомно и выявляются лабораторно.
Высокая температура тела. Лейкоцитоз. Ломота в теле. Недомогание. Нейтрофилез. Озноб.
Возможные осложнения
Возникновение гестационного пиелонефрита осложняет течение беременности и ухудшает ее прогноз. Заболевание предоставляет угрозу как для женщины, так и для плода. Одним из частых акушерских осложнений пиелонефрита беременных во II триместре становится сочетанная форма гестоза с появлением отеков, повышением артериального давления, возникновением протеинурии, изменениями сосудов глазного дна, грубыми нарушениями капиллярной архитектоники и легочной гипертензией. Возрастает риск угрозы прерывания беременности, самопроизвольного аборта, преждевременных родов из-за повышения возбудимости матки на фоне выраженного болевого синдрома и лихорадки. Зачастую развивается анемия за счет угнетения синтеза эритропоэтина в почечной ткани.
Перинатальные осложнения обычно вызваны фетоплацентарной недостаточностью, приводящей к гипоксии плода и задержке его развития. При пиелонефрите чаще наблюдается внутриутробное инфицирование плода, подтекание околоплодных вод, амнионит. У новорожденных становится более вероятным развитие синдрома острой дыхательной недостаточности. Перинатальная смертность достигает 2,4%. Отдельную группу осложнений гестационного периода составляют инфекционно-септические состояния, ассоциированные с воспалением почек, — септицемия, септикопиемия, инфекционно-токсический шок. Развитие беременности обостряет течение хронического пиелонефрита, приводит к учащению приступов почечных колик, провоцирует почечную недостаточность.
Диагностика
Особенностью диагностического этапа при подозрении на гестационный пиелонефрит является ограничение обследований методами, не представляющими опасности для развития плода и протекания беременности. В период гестации для защиты ребенка от радиационной нагрузки не рекомендуется проводить экскреторную урографию, другие рентгенологические и радиоизотопные исследования. Инструментальные методики (катетеризацию мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок, цистоскопию, хромоцистоскопию) применяют ограниченно из-за возможного вертикального заноса инфекции, изменения топографо-анатомического расположения матки и мочевых органов. Ведущими считаются лабораторные и неинвазивные инструментальные исследования:
• Общеклинический и биохимический анализы крови. Характерными признаками острого пиелонефрита являются эритропения, снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. В сыворотке крови определяются признаки гипопротеинемии, диспротеинемии, могут незначительно повышаться концентрации креатинина и мочевины.
• Общий анализ мочи. При остром течении заболевания в материале в большом количестве обнаруживаются лейкоциты и бактерии. Уровень белка в моче составляет до 1 г/л. Возможна микрогематурия. Для хронического пиелонефрита характерно непостоянное выделение бактерий и лейкоцитурия от 10-15 клеток в поле зрения. При необходимости исследование дополняют анализом по Нечипоренко.
• Посев мочи на микрофлору. Метод позволяет идентифицировать возбудителя, оценить степень бактериальной обсемененности по количественному содержанию колониеобразующих единиц (для большинства микроорганизмов диагностически значимым является титр от 105 КОЕ/мл). В ходе бактериологического исследования можно определить чувствительность флоры к противомикробным препаратам.
• УЗИ почек. Эхография считается одним из наиболее простых, информативных и безопасных методов определения размеров почек, толщины их коркового слоя, выявления расширенных чашечек и лоханок. С помощью этого метода хорошо диагностируется сопутствующая урологическая патология — анатомические пороки развития, камни, гидронефроз, доброкачественные и злокачественные неоплазии.
В качестве дополнительных методов обследования могут быть рекомендованы пробы Зимницкого и Реберга, направленные на оценку функциональных возможностей почек, УЗДГ сосудов почек, тепловизионное исследование, жидкокристаллическая термография. При остром пиелонефрите гестационного периода дифференциальная диагностика проводится с аппендицитом, острым холециститом, печеночной или почечной коликой, обострившейся язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, пищевыми токсикоинфекциями, гриппом. По показаниям назначают консультации уролога, хирурга, гастроэнтеролога, гепатолога, инфекциониста.
Лечение
Основными задачами терапии при воспалении коллекторных систем почек являются купирование клинической симптоматики, борьба с инфекционным агентом, вызвавшим заболевание, улучшение пассажа мочи, ликвидация ее застоя, предупреждение возможных осложнений. Стандартная схема лечения беременной с пиелонефритом обычно включает такие группы препаратов, как:
• Антибактериальные средства. До получения результатов анализов на чувствительность флоры назначают эмпирическую противомикробную терапию. В I триместре рекомендованы ингибитор-защищенные пенициллины, со II триместра допускается использование цефалоспоринов, макролидов. В течение всего гестационного периода запрещено применение фторхинолонов, в I и III триместрах — сульфаниламидов. В последующем антибиотикотерапия корригируется с учетом данных бактериального посева. Возможна комбинация с растительными уроантисептиками.
• Детоксикационные и десенсибилизирующие препараты. Для выведения токсических продуктов метаболизма, накапливающихся при нарушении функции почек, активно используют инфузионную терапию с внутривенным капельным введением низкомолекулярных декстранов, альбумина, водно-солевых растворов. Чтобы предотвратить возможные аллергические реакции на введение антибактериальных препаратов, применяют средства с антигистаминным эффектом (неселективные и селективные блокаторы гистаминовых рецепторов, стабилизаторы мембран тучных клеток и тд ).
Важную роль в лечении пиелонефрита играет позиционная дренирующая терапия, направленная на восстановление пассажа мочи – беременной рекомендовано положение на здоровом боку или коленно-локтевая позиция. Для ускорения эффекта возможно введение спазмолитических средств. При отсутствии результатов лоханка катетеризируется через мочеточниковый стент, катетер, чрескожную пункционную или открытую нефростому. Для влияния на отдельные звенья патогенеза назначают ангиопротекторы, салуретики и нестероидные противовоспалительные средства, которые угнетают секрецию медиаторов воспаления и уменьшают болевой синдром.
Оперативное лечение показано при наличии гнойно-деструктивных вариантов заболевания (апостематоза, абсцесса, карбункула). Предпочтение отдается органосохраняющим операциям — вскрытию абсцессов, иссечению карбункулов, декапсуляции пораженного органа. В исключительных случаях при высокой угрозе тяжелых инфекционно-септических осложнений выполняется нефрэктомия. В большинстве случаев беременность при пиелонефрите удается сохранить. Показанием для прерывания гестации служит осложнение заболевания тяжелым гестозом, острой почечной недостаточностью, выраженной гипоксией плода. Оптимальным способом родоразрешения являются естественные роды с прикрытием спазмолитическими препаратами для предупреждения окклюзии мочеточников. Кесарево сечение производится строго по акушерским показаниям в связи с повышенной вероятностью инфекционных осложнений после операции. После родов рекомендовано раннее вставание для улучшения оттока мочи, возможно назначение пролонгированных сульфаниламидов.
Прогноз
Исход беременности определяется особенностями течения заболевания. Наиболее благоприятен прогноз у пациенток с острым пиелонефритом, возникшим во время гестационного периода. Частота основных акушерских осложнений в таком случае не превышает показатели у здоровых беременных, но возрастает риск внутриутробного инфицирования ребенка. При обострении хронического неосложненного пиелонефрита, дебютировавшего до беременности, гестация осложняется на 20-50% чаще, однако при адекватной терапии может быть сохранена. Сочетание хронической формы заболевания с артериальной гипертензией или почечной недостаточностью делает вынашивание ребенка проблематичным.
Профилактика
Профилактика гестационного пиелонефрита предполагает раннюю постановку на учет в женской консультации, своевременное выявление бактериурии, коррекцию диеты и двигательной активности для улучшения пассажа мочи, санацию очагов хронической инфекции.
Источник
Рубрика МКБ-10: O23.0
МКБ-10 / O00-O99 КЛАСС XV Беременность, роды и послеродовой период / O20-O29 Другие болезни матери, связанные преимущественно с беременностью / O23 Инфекции мочеполовых путей при беременности
Определение и общие сведения[править]
Пиелонефрит – неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным первоначальным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением в патологический процесс клубочков и сосудов почек.
Воспалительный процесс в почках, возникающий в течение беременности, называется «гестационным пиелонефритом».
Эпидемиология
Инфекции мочевыводящих путей – наиболее распространенные заболевания во время беременности, в том числе у практически здоровых женщин при наличии нормальной функции почек и отсутствии структурных изменений в мочевыводящих путях в дородовом периоде. Пиелонефрит осложняет от 6 до 10% всех беременностей, который может наблюдаться во время беременности, родов или в послеродовом периоде.
Классификация
Единая классификация этого заболевания отсутствует.
По патогенезу различают следующие формы пиелонефрита:
– первичный;
– вторичный: обструктивный, при анатомических аномалиях, при дизэмбриогенезе почек, при дисметаболических нефропатиях.
По характеру течения различают следующие формы пиелонефрита:
– острый;
– хронический: манифестная рецидивирующая форма, латентная форма.
По сохранности функции почек:
– без нарушения функции почек;
– с нарушением функции почек.
По периодам заболевания различают следующие формы:
– обострение (активный пиелонефрит);
– обратное развитие симптомов (частичная ремиссия);
– ремиссия (клинико-лабораторное выздоровление).
Этиология и патогенез[править]
Виды микроорганизмов, вызывающие инфекции мочевыводящих путей, сходны у беременных и небеременных, что подтверждает общность механизмов проникновения инфекции в мочевые пути.
Этиология гестационного пиелонефрита непосредственно связана с облигатной и факультативной микрофлорой кишечника. Наиболее частые возбудители – бактерии семейства Enterobacteriaceae, из которых Escherichia coli составляет до 80-90%. Значение других микроорганизмов, как грамотрицательных (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia), так и грамположительных (Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp. (saprophyticus и aureus) бактерий существенно возрастает в случае госпитальной инфекции. В качестве редких возбудителей могут выступать грибы родов Candida, Blastomyces, возбудители заболеваний, передающихся половым путем (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae). Вирусы не считаются самостоятельными этиологическими факторами, но они, выступая в ассоциации с бактериями, могут играть роль пускового механизма заболевания.
Патогенез
Возникновению способствуют сдавление мочеточников растущей маткой и гормональные изменения, свойственные беременности. Прогестерон, продуцируемый плацентой, вызывает расслабление гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря и мочеточников. На этом фоне отмечается замедление пассажа мочи, вследствие расширения и искривления мочеточников и увеличения полости лоханок. Происходит нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей и кровообращения в почках. Таким образом создается благоприятный фон для распространения инфекции восходящим путем из уретры, мочевого пузыря по субэпителиальному слою ткани в почечные лоханки на фоне нарушения функции мочевого пузыря (увеличение его объема в результате снижения тонуса). Все это способствует задержке мочи и развитию воспаления в почках. Патологический процесс развивается в интерстициальной ткани почки и завершается ее склерозированием и сдавливанием почечных канальцев, нарушая в начале концентрационную способность почек. У 20% беременных с пиелонефритом может развиться почечная гипертензия, вплоть до появления почечной недостаточности. Инфицирование стенки мочеточника нарушает его перистальтику и приводит к стазу мочи. Инфекция в почечных лоханках также способствует образованию камней, травмирующих эпителий мочевыводящих путей. Образуется порочный круг – на фоне беременности снижается эвакуация мочи, способствуя развитию инфекции, а инфекция мочевых путей усугубляет стаз и тяжесть патологического процесса.
Клинические проявления[править]
Пиелонефрит чаще диагностируют у первобеременных, атаки которого наиболее часто отмечаются во II триместре беременности (22-28 нед).
Клинически гестационный пиелонефрит протекает в острой или хронической форме. Для острого пиелонефрита беременных характерны симптомы общей интоксикации организма, лихорадки с ознобом и обильным потоотделением, артралгиями и мышечными болями, что сочетается с жалобами на боли в поясничной области, нередко с иррадиацией в верхнюю часть живота, паховую область, бедро. Отмечают также дискомфорт при мочеиспускании, дизурию. У некоторых больных симптомы общей интоксикации превалируют над локальными проявлениями, в связи с чем для уточнения диагноза необходимо проведение лабораторного исследования.
Хронический пиелонефрит во время гестационного процесса может протекать с обострениями (клиническая картина острого пиелонефрита), а также в виде бессимптомной бактериурии.
Инфекция почек при беременности: Диагностика[править]
Анамнез
При сборе анамнеза обращают внимание на наличие инфекций мочевыводящих путей, пороков развития почек и мочевых путей, мочекаменной болезнь,воспалительных заболеваний женских половых органов, сахарный диабет.
Физикальное исследование
При объективном обследовании отмечают болезненность при надавливании в костовертебральном углу на стороне поражения, положительный симптом поколачивания. При одновременной бимануальной пальпации поясничной и подреберной областей отмечают локальную болезненность в области поясницы и напряжение мышц передней брюшной стенки.
Инструментальные исследования
• В клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз свыше 11*109/л, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочко-ядерных форм, гипохромная анемия (гемоглобин ниже 100 г/л), повышение СОЭ.
• В биохимическом анализе крови – уровень общего белка, холестерина, остаточного азота при пиелонефрите обычно нормальный; диагностическое значение имеет диспротеинемия (увеличение уровня α2- и γ-глобулина), повышение уровня сиаловых кислот, мукопротеинов, положительная реакция на C-реактивный белок.
• В общем анализе мочи ранним лабораторным симптомом является пиурия. пробе Нечипоренко количество лейкоцитов более 4000 в 1 мл. При микроскопии мочевого осадка параллельно с лейкоцитурией могут выявлять цилиндру-рию, преимущественно за счет гиалиновых или лейкоцитарных цилиндров (обнаружение последних на фоне пиурии с высокой степенью вероятности подтверждает диагноз пиелонефрита), незначительную протеинурию, иногда – микрогематурию. Чаще обнаруживают щелочную реакцию мочи вследствие жизнедеятельности продуцирующих мочевину бактерий.
• В пробе Реберга выявляют нарушение фильтрационной функции почек лишь при тяжелом течении заболевания.
• Обязательным является проведение микробиологического исследования мочи:
– наличие большого количества слущенного эпителия в мазках мочи свидетельствует о контаминации мочи влагалищной флорой, в связи с чем необходимо повторение анализа;
– выявление 1 или более бактериальных клеток в поле зрения микроскопа свидетельствует о наличии в 1 мл мочи 105 КОЕ и более микроорганизмов;
– необходимо проводить определение чувствительности возбудителей инфекции при посеве мочи к антибактериальным препаратам.
Диагностическая ценность бактериологического исследования мочи может быть определена как высокая при обнаружении роста возбудителя в количестве ≥105 КОЕ/мл. Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования служит правильность забора мочи. Взятие мочи для бактериологического исследования производят после тщательного туалета наружных половых органов при исключении попадания в мочу влагалищных выделений. Среднюю порцию мочи собирают в стерильный контейнер с крышкой в количестве 10-15 мл. Мочу для проведения микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. Если пациентка получает антибактериальные препараты, то их следует отменить за 23 дня до исследования. Интерпретацию результатов бактериоскопии и посева мочи необходимо производить с учетом клинических данных. В моче у 10% пациентов с инфекциями мочевыводящих путей могут присутствовать два микроорганизма, каждый из которых можно рассматривать в качестве основного возбудителя заболевания. При обнаружении более двух видов микроорганизмов результаты оценивают как подозрение на контаминацию и требуют повторения анализа.
• Ультразвуковое сканирование почек – вспомогательный метод исследования.
Косвенные признаки острого пиелонефрита – увеличение размеров почки, понижение эхогенности паренхимы в результате отека. УЗИ почек при хроническом пиелонефрите малоинформативно.
Диагностические критерии острого пиелонефрита
– клиническая симптоматика (лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области, дизурия);
– пиурия (10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи);
– бактериурия 104 КОЕ/мл и более.
Дифференциальный диагноз[править]
Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями и патологическими состояниями:
– острым аппендицитом;
– острым холециститом;
– почечной коликой на фоне мочекаменной болезни;
– эктопической беременностью;
– инфекциями респираторного тракта (при лихорадке).
Инфекция почек при беременности: Лечение[править]
Цель лечения:
• Подбор антибактериальной терапии с учетом срока беременности, тяжести и длительности заболевания и купирование основных симптомов заболевания.
• Восстановление функции мочевыделительной системы.
• Профилактика рецидивов и осложнений заболевания.
Немедикаментозное лечение (проводится только в комплексе с медикаментозным)
Рекомендуется уросептическая терапия растительными препаратами. При выборе фитотерапии следует учитывать наличие следующих благоприятных для почечной функции эффектов лекарственных растений: мочегонное действие, зависящее от содержания эфирных масел; противовоспалительное действие, связанное с присутствием танинов и арбутина; антисептическое действие, обусловленное фитонцидами.
Эффективна позиционная терапия.
При тяжелых формах пиелонефрита используют эфферентные методы лечения (плазмаферез).
Медикаментозное лечение
Антибактериальная терапия инфекции нижних отделов мочевыводящих путей у беременных (бессимптомная бактериурия и острый цистит) проводится перорально в амбулаторных условиях.
В случае отсутствия эффекта от двух последовательных курсов этиотропного антибактериального лечения показана супрессивная терапия вплоть до родоразрешения и в течение 2 нед. после родов.
Супрессивная терапия: фосфомицин трометамол 3 г каждые 10 дней, нитрофурантоин 50-100 мг 1 раз в сутки.
Антибиотикотерапия беременных с острым пиелонефритом должна проводиться в госпитальных условиях и начинаться с парентерального введения препаратов.
Длительность терапии не менее 14 дней (5 дней парентеральное введение препаратов, далее per os). В случае отсутствия признаков клинического улучшения в течение 48-72 ч от начала терапии требуется уточнение диагноза с целью исключения обструкции мочевых путей (возможна необходимость катетеризации мочеточников или оперативного лечения мочекаменной болезни).
При выборе антибактериального препарата для лечения пиелонефрита у беременных необходимо учитывать не только антимикробную активность лекарственного средства, но и его возможное влияние на плод, а также особенности резистентности уропатогенов в регионе. У беременных женщин с инфекцией мочевыводящих путей высокую активность в отношении кишечной палочки сохраняет фосфомицинтрометамол, цефалоспорины II-III поколения и амоксициллин + клавулановая кислота.
В начале заболевания проводят эмпирическую терапию до микробиологической идентификации возбудителя, затем возможна коррекция с учетом чувствительности к антибактериальному препарату.
Оптимальные антимикробные средства эмпирической терапии в I триместре беременности по результатам исследований in vitro и in vivo – ингибиторозащищенные аминопенициллины, применение которых позволяет преодолевать резистентность энтеробактерий, продуцирующих хромосомные β-лактамазы широкого и расширенного спектра, а также стафилококков, вырабатывающих плазмидные β-лактамазы.
Во II триместре в качестве средств эмпирической терапии рассматривают ингибиторозащищенные пенициллины и цефалоспорины.
Аминопенициллины не рекомендуется назначать как препараты выбора беременным при данной патологии в связи с доказанными общемировыми и высокими региональными показателями резистентности. Показано, что цефалоспорины I поколения (цефазолин, цефалексин и цефрадин) обладают слабой активностью в отношении кишечной палочки.
При выборе доз антибактериальных препаратов необходимо учитывать их безопасность для плода: нельзя использовать фторхинолоны в течение всей беременности; сульфаниламиды противопоказаны в I и III триместрах, аминогликозиды применяются только по жизненным показаниям.
Доказанная тератогенность тетрациклинов, выборочная чувствительность линкозамидов, рифампицина, гликопептидов (не действуют на грамотрицательные бактерии) исключают эти антимикробные средства из списка препаратов выбора.
Также следует учитывать суммарную функциональную способность почек. При гипостенурии и снижении клиренса креатинина дозы препаратов должны быть снижены в 2-4 раза во избежание кумуляции и развития побочных реакций. Сначала препараты вводят парентерально, затем переходят на пероральный прием. Длительность терапии не менее 14 дней. При отсутствии положительной клинической и лабораторной динамики заболевания на фоне эмпирической терапии в течение 3-4 дней необходимо провести микробиологическое исследование мочи и коррекцию терапии, основываясь на результатах определения резистентности выделенного микроорганизма.
На фоне антибактериальной терапии необходимы инфузионная, дезинтоксикационная, седативная, десенсибилизирующая, метаболическая терапия, растительные и салуретические мочегонные препараты. Необходимо тщательное наблюдение за состоянием плода. В тяжелых случаях при развитии гнойного пиелонефрита и клинической картины уросепсиса на фоне остроты инфекционного процесса, особенно осложненного острой почечной недостаточностью, проводят терапию ДВС-синдрома: антикоагулянты – гепарин натрия подкожно в дозе 10000 ЕД/сут, низкомолекулярные гепарины, дезагреганты. При безуспешности консервативной терапии показано оперативное лечение (нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия).
Сроки и методы родоразрешения
Определяются по акушерским показаниям.
Оценка эффективности лечения
Критерием излеченности является отсутствие лейкоцитурии при троекратном исследовании мочи. В дальнейшем проводят контроль за лабораторными показателями 1 раз в 2 нед.
Оправданы немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений пиелонефрита, которые включают адекватный питьевой режим – не менее 1,2-1,5 л, позиционную терапию (коленно-локтевое положение для улучшения оттока мочи), выявление и лечение бессимптомной бактериурии беременных.
Профилактика[править]
Профилактика гестационного пиелонефрита направлена на раннее выявление бессимптомной бактериурии, нарушений уродинамики, начальных признаков заболевания.
Эффективность фитотерапии в профилактике пиелонефрита у беременных достоверно не подтверждена.
Гестационный пиелонефрит возникает у 20-40% женщин с бессимптомной бактериурией, что позволяет рассматривать это явление как значимый фактор риска.
Прочее[править]
Прогноз
Рецидивы острого пиелонефрита у беременных встречаются достаточно часто – 10-30%, поэтому в качестве профилактики возможно применение либо супрессивной терапии.
В случае острого пиелонефрита беременных при своевременном лечении прогноз благоприятный, при гнойном пиелонефрите – возможно распространение инфекции с развитием уросепсиса.
Источники (ссылки)[править]
Акушерство [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – (Серия “Национальные руководства”). – https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970433652.html
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
Источник